Sunteți pe pagina 1din 81

www.referat.

ro

F.E.G. EDUCATION FILIALA VASLUI SCOALA POSTLICEAL SANITAR SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

Rolul asistentei medicale ngrijirea pacientului cu pancreatit acut

As. med. prof. licentiat : Cretu Nela-Mihaela

Absolvent : Nedelea Ana-Maria

Motto Nici cea mai grav boal nu este ntodeauna fr sperant si nici cea mai usoar nu este lipsit de pericole sau surprize neplacute A. Schopenhauer

Argument

Viata e format dintr-o ntreag gam de cicluri care creeaz o adevarat simfonie. Totul in jurul nostru se repet: secundele, minutele, orele, zilele, anii, anotimpurile, somnul, respiratia, btile inimii... Dac reusim s mentinem un ritm corect n interiorul, dar si n afara noastr, "concertul" pe care-l sustinem aici, pe Pamnt, va fi unul lung si melodios. Unul din ciclurile importante ale corpului uman este bioritmul cotidian al organelor interne. Cunoasterea acestor ritmuri biologice ne face s avem ncredere n instinctele noastre, actionnd corect pentru a ajuta functiile organismului. Pancreasul este organul care controleaz nivelul glicemiei, deci, o bun functionare a acestui organ poate mpiedica aparitia unor dereglri ale metabolismului, provocnd boala precum diabetul zaharat. S ne ascultm ceasul interior si propriul corp, pentru a putea cuta o metod proprie, care s ne ajute s depasim, atunci cnd apar, disfunctionalitti n organism, si s ncercm s ne adaptm ritmului su.

www.referat.ro

Cuprins Capitolul I Notiuni de anatomie si fiziologie a pancreasului........6 1.1. Generalitati...............6 1.2. Configuratia extern.......7 1.3. Structura pancreasului.....7 1.4. Vascularizatia si inervatia pancreasului...........9 1.5. Functiile si reglarea secretiei pancreasului.......9 Capitolul II Notiuni despre boal............11 2.1. Pancreatita acut.............11 2.2. Anatomie patologic si patogenie........12 2.3. Etiologie........14 2.4. Simptomatologie.............15 2.5. Tablou clinic.........16 2.6. Diagnostic pozitiv si diferential........17 2.7. Evolutie si complicatii.........18 2.8. Prognostic............19 2.9. Tratament.........19 Capitolul III Prezentarea cazurilor...........21 3.1. Cazul A..........21 3.2. Cazul B...........25 3.4. Cazul C...........29 Capitolul IV Gradul de dependent in satisfacerea nevoilor fundamentale dup Virginia Hederson.........33 4.1. Nevoile fundamentale caz A..........33 4.2. . Nevoile fundamentale caz B........35 4.3. . Nevoile fundamentale caz C........37 Capitolul V Planurile de ingrijire.......38 5.1. Plan de ngrijire caz A........38 5.2. Plan de ngrijire caz B........45 5.3. Plan de ngrijire caz C........54 Capitolul VI Interventii legate de planul de ngrijire........62 6.1. Tehnica ecografiei abdominale...........62 6.2. Tehnica introducerii sondei nazo-gastrice.........62 6.3. Tehnica injectiei intravenoase si subcutanate.....66 6.4. Tehnica recoltrii sngelui pentru examene de laborator.....69 Capitolul VII Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacientului cu pancreatit acut...........73 7.1. Rolul asistentei medicale n recoltarea produselor biologice....74 7.2. Rolul asistentei medicale n pregtirea explorrilor functionale.........79 7.3. Rolul asistentei medicale n administrarea medicamentelor.......80

www.referat.ro 7.3. Rolul asistentei medicale n pregtirea preoperatorie......80 7.4. Rolul asistentei n ngrijirea postoperatorie........81 Bibliografie...........84

CAPITOLUL I Notiuni de anatomie si fiziologie a pancreasului Pancreasul este o gland anex a tractului digestiv cu dubl secretie, endocrin si exocrin; si are originea n peretele duodenului, caruia i este anexat.

1.1.

Generalitti

Este asezat n cavitatea abdominal secundar retroperitoneal, initial fiind intraperitoneal. Se ntinde de la concavitatea duodenului pn la splin, partea inferioar a capului si procesul uncinat aflndu-se n regiunea inframezocolic, iar partea superioar a capului, corpul si coada in regiunea supramezocolic. La dreapta este limitat de partea concav a duodenului; la stnga ajunge pana la hilul splinei; nainte se afl stomacul, iar posterior vine in raport cu coloana vertebral la nivelul vertebreleor L1-L2. Culoare roz-cenusie, devine rosie n timpul activittii; suprafata are un aspect tubular; consistenta relativ ferm dar elastic ceea ce face ca organele din vecintate s-si lase amprenta pe pancreas. Este friabil, se rupe usor.; n sectiune are aspect carnos. Dimensiuni: ~ lungime: 15-20 cm ~ inaltime: 4-5 cm (la nivelul capului) ~ grosime: 2 cm.

Pancreasul este mai voluminos la brbat decat la femeie. Ajunge la dimensiunile maxime pn la 40 de ani, pentru c dup 50 de ani descreste treptat; iar greutatea este n medie de 80 de grame. 1.2. Configuratia extern Pancreasul are forma literei J asezat n pozitie transversal si are o forma caracteristic ce i se descriu patru parti: cap, gt, corp si coad. Capul este partea cea mai voluminoas si are o form aproape oval. El este nconjurat de duoden iar partea inferioar a acestuia are o prelungire, procesul uncinat. Gtul sau istmul pancreasului este o portiune ngust, care leag capul de corp. Pe marginea inferioar are o scobitur, incizura pancreatic. Corpul este portiunea alungit a pancreasului, care are o pozitie aproape perpendicular pe axul vertical al corpului. Are forma unei prisme triunghiulare, prezentnd deci trei fete si trei muchii. Fata anterioara prezinta in vecinatatea capului o proeminenta joasa si rotunjita tuberozitatea omenala, spre stanga prezinta o depresiune larga si putin adanca impresiunea gastrica in care se aseaza stomacul. Fata anterioara este strabatuta de doua santuri, pentru artera si vena splenica. Fata posterioara priveste spre organele etajului submezocolic. Marginile se formeaza prin intalnirea fetelor si sunt: superioara, anterioara si inferioara. Coada este portiunea terminal a organului, care vine n raport cu splina si este partea mobil a pancreasului. 1.3. Structura pancreasului Pancreasul este format din unirea a dou categorii de glande: pancreasul exocrin si pancreasul endocrin. La periferie glanda are o capsula conjunctiva subtire, slab dezvoltata, care continua in interiorul organului formand septuri conjunctivo-vasculare slab dezvoltate, care separa incomplect lobii si lobulii. In structura glandei pancreatice se disting doua parti componente: masa pricipala (cu functie exocrina) si o parte mai mica (cu functie endocrina, formata din insulite de celule dispersate in tesutul exocrin insulele Langerhans). Celulele acinare secreta o solutie apoasa cu electroliti si enzime. Produsul de secretie se varsa in ductele intercalare, unde se adauga bicarbonatul si apa. Din aceste ducte ajunge in

canalul Wirsung si in duoden, la majoritatea oamenilor prin ampula lui Valter, impreuna cu bila. Exista si un canal accesoriu, canalul Santorini, care se varsa intr-o portiune superioara invecinat. Pancreasul exocrin este o glanda tubuloacinoas, care se aseamn ca structur cu glandele salivare. Reprezinta 97-98% din volumul glandei si este format din acini de forma sferica sau ovoidala, asemanatori cu cei din carotida. Pancreasul este acoperit cu capsul fibroas care trimite spre interior pereti ce impart glanda in lobi si lobuli. Lobulii sunt formati din acini glandular, iar acestia sunt formati din celule pancreatice care secreta sucul pancreatic. Fiecare acin prezinta un canalicul excretor; unindu-se formeaza canale excretoare care se deschid in doua canale mari colectoare: canalul Wirsung si canalul Santorini. Pancreasul endocrin este reprezentat de insulele lui Langerhans (ntre acini glandular in special in regiunea capului si a cozi, se gasesc niste celule glandular), raspandite difuz in tesutul exocrine si care alcatuiesc pancreasul endocrin. Constituie 1-3% din volumul glandei si sunt mai numeroase la nivelul cozii. Insulele sunt formate din cordoane celulare intre care se gasesc capilare, la periferie sunt inconjurate de o retea retrico-capilara. In structura lor au: celule A situate predominant in centru insulei (elaboreaza si secreta glucagonul), celule B mai numeroase (circa 80% din totalul celulelor endocrine), asezate in special la periferia insulelor (secreta insulina). Pancreasul endocrin contine si celule D care secreta somatostatina (STS) si gastrina, prima participand la reglarea metabolismului glucidic, prin inhibarea secretiei celulelor A si B. pancreasul endocrin contine si celule ce secreta polipeptidul pancreatic celulele PP.

Mijloace de fixare Pancreasul este unul din organele cele mai bine fixate ale cavitatii abdominale. El este mentinut in pozitia sa prin: conexiunile cu duodenul in care i se deschid canalele excretoare, prin peritoneu, prin fascia de coalescenta retro duodeno-pancreatica Treitz prin vase si nervi. Acestora li se adauga presa abdominala. In cazuri exceptionale, pancreasul poate fi deplasat in torace sau sa formeze continutul unei hernii ombilicale. 1.4. Vascularizatie si inervatia pancreasului Irigatia arteriala este data de arterele pancreatico-duodenale (ramuri din arterele hepatica si mezenterica superioara) si de arterele pancreatice (ramuri ala arterelor splenice). Venele se formeaza n retele paralele cu arterele avnd n general aceiasi pozitie. Se aduna in vena splenic si mezenteric superioar, care se vars direct in vena port. Vasele limfatice dreneaz limfa la ganglionii mezenterici superiori, la ganglionii din lungul vaselor splenice si la ganglionii situati in ligament spleno-pancreatic. Inervatia este dat de filete nervoase simpatico si parasimpatice care vin pe traiectul vaselor splenice si la ganglionii situati n ligamentul spleno-pancreatic. 1.5. Functiile si reglarea secretiei pancreasului n intestinal subtire, chimul venit din stomac intr sub actiunea unui amestec format din trei sucuri digestive : sucul pancreatic, bila si sucul intestinal. Sucul pancreatic poate fi recoltat pur, prin metoda fistulei. Cu ajutorul fistulei pancreatice s-a constatat ca sucul pancreatic este secretat numai n timpul digestiei. O dat cu incetarea digestiei, nceteaz si sectetia sucului pancreatic. Cantitatea de suc pancreatic secretata in 24 ore, la om, este de 500-800 ml. Este un lichid incolor si usor opalescent, are o reactive puternic alcalina (pH=8,4-9), datorita bicarbonatului de sodium pe care-l contine.Secretia sucului pancreatic este reglat atat pe cale reflex, cat sip e cale umoral. REGLARE REFLEX Ca orice organ, pancreasul primeste o dubl inervatie vegetativ: una vagal si alta simpatic. Inervatia vagal stimuleaz secretia atat n timpul unui pranz normal ct si a unui prnz fictiv; iar inervatia simpatic inhib secretia. S-a constatat prin prnzul fictiv c, dupa 2-3 minute de la ingerarea hranei incepe secretia pancreatica. Acest interval scurt arat c este vorba de un mechanism neuroreflex.Punctual de plecare de la nivelul receptorilor senzitivi ai mucoasei bucale, impulsurile ajung la bulb pe calea nervilor eferenti, la pancreas. I.P. Pavlov a demonstrate ca nervul vag este nervul secretor al pancreasului.

Secretia reflex a pancreasului d nastere unui suc foarte vscos ti bogat n fermenti. REGLAREA UMORAL Dup 2-3 ore de la ingerarea alimentelor se constat o crestere a secretiei pancreatice, care se mentine mai multe ore pan se termin digestia. Aceast secretie abundent si de lung durat se datoreaz secretinei (care stimuleaz numai secretia hidromineral a pancreasului) si pancreoziminei (stimuleaz secretia fermentilor pancreatici), care se formeaz in duoden, dup ce chimusul acid a ajuns din stomac n intestin. Sub actiunea chimusului acid, glandele mucoasei duodenale produc secretin si pancreozimin care, trecnd n snge, ajung la pancreas pe care-l activeaz, iar secretia dureaz 2-3 ore. Sucul produs de acesti doi hormoni este abundent, apos, bogat n sruri minerale si srac n fermenti. Cantitatea si calitatea sucului pancreatic sunt n functie de alimentele ingerate; de exemplu: daca seingereaz un aliment care contine o cantitate mare de grasimi, pancreasul va secreta un suc mai bogat n lipaz (descompune grsimile emulsionate de catre bil n acizi grasi si glicerin) dect de obicei. Fermentii sucului pancreatic sunt: tripsinogenul, chimotripsinogenul, lipaza pancreatic si amilaza pancreatic.

CAPITOLUL II Notiuni despre boal 2.1. Pancreatita acut Pancreatita acut este o boal acut, local si general, determinat de procesul patologic de autodigestie, prin activarea n gland a fermentilot pancreatici, normal inactivi la acest nivel. Atunci cand pancreasul este inflamat, organismul nu este capabil sa absoarba toti nutrientii de care are nevoie. Pancreatita poate fi acut (brusc si sever) sau cronic. Ambele tipuri de pancreatit pot cauza sngerri si moartea tesutului din component sau din jurul pancreasului. Crizele usoare de pancreatit dispar de la sine, fr tratament sau ca urmare a schimbrilor dietetice. In cazul recurentei pancreatitei, totusi, este intalnit in mod frecvent deteriorarea pe termen lung a pancreasului, care duce uneori la malnutritie si diabet zaharat. Pancreatita necrozant (in care tesutul pancreatic moare) poate duce la formarea de chisturi. Pancreatita este constituit de un lant de fenomene patologice de intensitate, gravitate si durabilitate variabil. O parte din acestea sunt rezultatul actiunii locale de autodigestie a glandei prin fermenttii tripsina si lipaz, ns fenomenele grave sunt urmarea actiunii toxice a fetmentilor si a altor produsi toxici la distant, pe toate parenchimele si tesuturile ce asigur functii vitale ale organismului: creier, plamni, vase sangvine, tesuturi, cord etc.

2.2. Anatomie patologic si patogenie Pancreatita acuta poate apare atunci factorii implicati in mentinerea homeostaziei celulare sunt alterati. Factorul declansator poate fi orice lezeaza celulele acinare si blocheaza secretia granulelor zimogene, de exemplu: consumul abuziv de alcool, litiaza biliara si anunite medicamente sau toxice. Este inca neclar mecanismul care declanseaza evenimentele din pancreatita acuta. Se presupune ca sunt implicati factori extracelulari: raspunsul nervos, arterial, cit si intracelulari: activarea intracelulara a enzimelor, cresterea Ca intracelular, activarea proteinelor de soc. In plus, pancreatita acuta se poate dezvolta atunci cind lezarea celulelor ductelor biliare duce la absenta secretiei enzimatice cum ar fi mutatia genei CFTR. Odata ce a fost initiata cascada de evenimente patologice, dupa lezarea celulelor acinare pancreatice, traficul membranar celular devine haotic cu urmari dezastruoase: -compartimentele granulelor lizozomale si zimogene fuzioneaza activind tripsinogenul la tripsina activa -tripsina intracelulara determina activarea zimogenelor -veziculele secretorii sunt eliberate in interstitiu, unde vor fi chemoatractante pentru celulele inflamatorii. Neutrofilele activate elibereaza superoxid si enzime proteolitice (catepsina B, D, G, colagenaza si elastaza) . Macrofagele elibereaza citokine care vor media raspunsul inflamator local sau chiar sistemic in cazurile severe. Mediatorii eliberati sunt TNF-alfa, IL-6, IL-8. Acesti mediatori ai inflamatiei determina cresterea permeabilitatii vascularizatiei pancreatice, conducind la hemoragie, edem si necroza pancreatica. Pe masura ce acesti mediatori sunt eliberati in circulatia generala apar complicatii, cum ar fi : bacteriemia, prin translocare din flora intestinala, sindromul de detresa respiratorie acuta, efuziunile pleurale, hemoragiile digestive si insuficienta renala. Sindromul de raspuns inflamator sistemic duce la instalarea socului cardiocirculator si decesului. Se disting doua etape: declansarea procesului de autodigestie urmarile acestui proces

Declansarea procesului de autodigestie poate fi determinata de doua serii de facori: 1. Factori canalari care produc: refluxul de lichid biliar in pancreas prin canalul comun bilio-pancreatic ca urmare a obturari

ampulei lui Vater printr-un calcul mic, un graunte de colesterol sau chiar un spasm; refluxul de lichid duodenalin pancreatic ca urmare a unui defect in tranzitul duodenal si

pancreatito-duodenal; retentia de suc pancreatic cu cresterea presiunii datorita unui obstacol pe partea terminala a

canalului excretor. Un asemenea reflux biliar sau duodenal poate fi capabil sa determine (daca glanda se afla in activitate digestiv) o activare locala a fermentilor (in primul rnd transformarea tripsinogenului inactiv in tripsina activa) avand ca rezultat declansarea procesului patologic. 2. Factori vasculari: ischemia acuta a parenchimului pancreatic printr-un deficit vascular determinat de ateroscleroza sau de tromboza vaselor mici, sau de un proces de vasconstrictie. In acelasi context de intensa activitate digestiva a glandei, aceste modificari vasculare pot deplasaautoactivarea fermentilor, cu toate ca sistemul excretor a canaleloreste normal. Urmarile procesului de autodigestie Dupa deplasarea initial procesului de autoactivare a enzimelor pancreatice, tripsina, lipaza si ceilalti fermenti dau nastere unui proces de proteoliza, silipoliz exercitat in glanda, cat si in jurul ei pe tesuturile si organele din abdomen, dar si pe tesuturile si organele situate la distanta. Urmare a actiunilor fermentilor iau nastere si alte enzime toxice care produc: leziunea chimica, toxica a parenchimelor nobile importante vasodilatatia cu hipotensiune, stare de soc si deficit de perfuzie sangvina a organelor vitale defecte de coagulare a sangelui, cu tromboze intraviscerale si hemoragii. Toate aceste fenomene poarta numele de toxemie enzimatica, accetuindu-se gravitatea si mortalitatea mare in fazele initiale ale pancreatitei acute.

2.3. Etiologie Desi pancreatita are numeroase etiologii, expunerea prelungita la alcool si bolile tractului biliar sunt cele mai frecvente. In 10-30% din cazuri, etiologia este incerta, iar 70% sunt datorate microlitiazei biliare. Bolile biliare sunt cele mai intilnite cauze ale pancreatitei in tarile dezvoltate. Cauza este trecerea unei pietre in ductul biliar si blocarea temporara a scurgerii bilei in vezicula. Riscul ca o piatra sa se blocheze in duct sau in apropierea sfincterului lui Oddi este invers proportional cu marimea acesteia. Pancreatita alcoolica se dezvolta la pacientii care au consumat etanol timp de 5-15 ani. Pancreatita post-ERCP este cauza cea mai comuna de pe locul trei. ERCP este o metoda endoscopica de investigare si tratare a afectiunilor arborelui biliar. Riscul creste daca endoscopistul este neexperimentat, pacientul prezinta afectiuni ale sfincterului lui Oddi sau s-a efectuat manevre de manometrie pe sfincter. Trauma abdominala poate cauza cresteri ale amilazelor si lipazelor si pancreatite acute. Injuria pancreatica apare mai ales la lezarea cu arme de foc sau albe, decit cele cu obiecte mari, netede sau in accidente. Leziunile prin presiune, pot strivi glanda de coloana vertebrala. Medicamentele si substantele toxice, determina intrun procent relativ mic de populatie pancreatita acuta. Cele mai associate medicamente cu afectiuni pancreatice sunt: - tetraciclina, sulindac - sulfonamide, azatioprina - acidul valproic, didanozina - metildopa, estrogenii - furosemid, 6-mercaptopurina - pentamidina, compusii 5-amino salicilici - corticosteroizii, octreotidul. Infectiile determina pancreatite in mai putin de 1% din cazuri, mai ales la copii; simptomatologia tinde sa fie mai usoara decit in cea indusa de alcool. Agentii infectiosi implicati cuprind: - cauze virale: variola, Epstein-Barr, Coxsachie virus, echovirus, varicela-zoster - cauze bacteriene: Mycoplasma pnemoniae, Salmonella, Campylobacter, Mycobacterium tuberculosis

- cauze parazitare, prin migrarea viermilor in ductele biliare: ascarizii - SIDA, neoplasme, lipodistrofia, terapii medicamentoase. Pancreatita ereditara este o cauza in <1%. Este o afectiune autozomal dominanta prin mutatia genei tripsinogenului cationic PRSS1, cu o penetranta de 80%. Mutatia acestei gene determina activarea prematura a tripsinogenului la tripsina. De asemeni mutatia genei CFTR determina alterari in secretia ductala a bilei. Hipercalcemia este o cauza a pancreatitei acute prin urmatoarele afectiuni: - hiperparatiroidism - suplimentare excesivaa vitaminei D - hipercalcemia hipocalciurica familiala - nutritia parenterala totala Anormalitati de dezvoltare a pancreasului: pancreas divisum si anular sunt doua afectiuni congenitale care determina stenoze de ducte si compresii prin benzi fibroase, cu stagnarea si absenta secretiei in duoden a sucului pancreatic. Alte cauze mai rare de pancreatita acuta sunt: - hipertrigliceridemia - tumorile pancreatice, ductale sau duodenale - insecticidele - post-operative - vasculite - pancreatita autoimuna 2.4. Forme clinice Dup aspectul anatomic, pancreatita acuta are trei forme: a)pancreatita acuta edematoas care se caracterizeaza prin: pancreas marit n volum, edematiat, tumefiat; ttesutul gras din jur este infiltrat; ascita in cantitate variabila si nu sunt leziuni necrotico hemoragice. b) pancreatita necrotico-hemoragica care se caracterizeaza prin: pancreas marit in volum; existenta focarelor de necroz unice sau multiple, vizibile la suprafata glandei sau situate profund; tumefactie prin edem si hemoragii subseroase, suprainfectie; leziuni abdominale, ascita hemoragica, citosteatonecroza peritoneala, tromboza arterial si venoas; seroasa visceral peritoneal este asemanatoare cu petele deceara, datorit autodigestiei grsimilor numite pete de citosteatonecroza. Ascita hemoragica se produce datorita faptului ca exista sangerarea subcapilar. Cnd hemoragia este mare si capsula nu poate rezista volumului hematomului se rupe lichidul hemoragic varsandu-se in peritoneu.

Lichidul este foarte iritant, accentud starea de soc. Hemoragia poate fi parcelata sau difuza, glanda aparand de forma unuicoagul rosu violaceu.Steatoza apare ca urmare a saponificarii grasimilor. Consecintele necrozei: - local: autodigestia glandei si continuarea activitatii enzimelor; - general: stare de soc declansat de dureri. Apar tulburari encefalice,renale, hepatice, cardiace, pulmonare. c) pancreatita acuta supurata este de obicei o complicatie a formeiprecedente, zonele necrotice suprainfectandu-se., supuratia difuzeaza peripancreatic. 2.5 Tablou clinic Principala manifestare din pancreatit este durerea, cu localizare n epigastru, iradiere n bar spre hipocondriul stng, debut brusc, intensitate crescut, far fluctuatii, persistent. Greturile si vrsturile sunt frecvente si abundente; sunt la nceput alimentare, apoi bilioase si rar sangvinolente. Meteorismul abdominal este un simptom constant datorit opririi partiale a tranzitului intestinal, uneori putnd chiar exista diaree sangvinolent. SEMNE GENERALE Bolnavul prezinta anxietate, transpiratii reci, dispnee, tegumente palide, oligurie; Pulsul este normal sau tahicardic Tensiunea la inceput este usor crescut, faciesul este rosu, vultuos; apoi tensiunea arterial scade si apar semene de soc; febra moderat: Slbirea se instaleaz repede si este nsotit de topitea musculaturii toracice si pelviene; Tulburrile psihice sunt frecvente, sub form de agitatie, chiar delir; n formele necroticohemoragice apare chiar starea de soc.

EXAMEN OBIECTIV Se constata de cele mai multe ori ca este vorba de un bolnav obez, care obisnuieste sa mnance mult. Adesea este vorba de un vechi litiazic care a avut de curand o masa copioasa.

La palpare, abdomenul este destins, cu meteorism present si prezinta durere la inceput in epigastru, dupa care durerea devine difuza in tot abdomenul. Semnele locale culese sunt in general sarace si neconcludente si aceasta contrasteaza cu starea generala alterata a bolnavului, cu intensitatea durerilorde care se plange.

La percutie, bolnavul prezinta o hipersonoritate.La palpare se pune in evidenta uneori pancreasul corespunzand zone idureroase in bara Pancreasul bombeaza, dand senzatia de formatiune tumorala asezataorizontal, in etajul superior. 2.6. Diagnostic pozitiv si diferential

DIAGNOSTIC POZITIV se pune pe baza : - antecedentelor hepato-biliare, - cresterea valorilor amilazemiei si amilazuriei, - examenul clinic si radiologic. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Un tablou clinic si biologic cu unele variatii in jurul semnelor descrise poatepune in discutie o serie de afectiuni medicale si chirurgicale. Afectuni medicale gastrit acut ulcer gastric sau duodenal infarct miocardic Afectiuni chirurgicale care pot determina cresterea amilazei: apendicita acut cu sediul anormal ulcerul gastric sau duodenal perforat infarctul intestinal torsiuni viscerale diverse colica biliar, colecistit acut, peritonit biliar ocluzie intestinal

Diagnosticul diferential cel mai important trebuie facut cu abdomenul acut chirurgical care reprezint- spre deosebire de pancreatita acut- urgent medical.

2.7. Evolutie si complicatii a) b) c) d) e) In forma acuta evolutia are 3 faze: debut brutal, ocluzie intestinal functional, infectie si In formele edematoase are loc de regul, ameliorarea rapid subiectiv si obiectiv. Daca In formele intermediare evolutia este spre vindecare sau necroza. In formele supraacute evolueaz mortal n primele 1-3 zile, cauza mortii fiind: In formele necrozante bolnavul ramane febril si prezinta hiperleucocitoza in ciuda necroz. Cazurile grave, evolueaz majoritatea in 2-7 zile ctre moarte prin peritonita si colaps. nu se respecta dieta si nu exista supraveghere medicala poateexista pericolul de recidiva.

insuficienta cardiorespiratorie acut sau intoxicatia global cu leziuni grave parenchimatoase. tratamentului cu antibiotice. Necroza se continua, iar in locul pancreasului distrus, apar chisturi mari. Clinic, in formele necrozante, se constata: tulburari de tranzit, dureri abdominale, stare generala modificata,fenomene compresive de vecinatate. COMPLICATII 1. Extrapancreatice: Neuropsihice (encefalopatia pancreatic) Pleuropulmonare (pleurezie, atelectazie) Cardiovasculare (tromboze arteriale, pericardit, soc) Hepatice si biliare (hepatit, tromboz de ven port, icter) Renale (IRA cu necroz tubular ) Splenice (rupture splinei, hematom, infarct splenic, tromboza venei splenice) Ascit pancreatic Steatonecroze sistemice

2. Pancreatice: Abcesul pancreatic Flegmonul pancreatic Pseudochistul pancreatic Fistule externe/interne (stomac, duoden, colon, cavitate pleural) COMPLICATII TARTIVE pseudochistul pancreatic dezvoltat mai ales retrogastric; diabet secundar ( hiperinsulinism ). n 80% din cazuri, leziunile acute evolueaza catre pancreatita cronic. 2.8. Prognostic n formele edematoase prognosticul este bun sub tratament si prinrespectarea regimului alimentar. n formele necrotice prognosticul este grav. Formele clinice: formele dramatice; formele cu durere violenta, dar fara stare de soc, imita colecistita; formele oclusive cu colici abdominale, varsaturi, oprirea tranzitului intestinal; formele gastrologice apar dupa consum de alcool imita gastrita acuta; formele latente se manifesta direct ca pseudochist; formele asociate cu diabet, icter, hemoragii digestive, infarct mezentericsi splenic; formele etiologice aparand in etilism, la vasculari si postoperator 2.9. Tratament Medical

Este aplicat n faza initial a pancreatitei acute, avnd urmtoarele obiective si metode de realizare: a) reducerea secretiei pancreatice prin post absolute, nutritie parenteral total si aspiratie nazogastric prelungit (considerat ca metod de prevenire a abceselor pancreatice) b) substitutia volemic masiv poate determina mbunttirea perfuziei capilare si ca urmare, diminuarea hipoxiei celulare, avand ca rezultat reducerea extensiei necrozei pancreatice. Se face intravenous n functie de starea general, bilantul hidroelectrolitic, si volemic, urmarirea diurezei si a PVC (presiune venoas central). Pentru combaterea socului se folosesc: solutii cristaloide: NaCl, vit. K (n functie de diurez), Ca (la nevoie) solutii coloide si glucozate

c) medictie sedativ: contraindicatie absolut pentru Morfina si sedative cerebrale deoarece provoaca spasm

Oddian determinnd agravarea bolii perfuzie venoas cu Procain (Novocain) diluat sol 1% sau infiltratii retroperitoneale

d) medicatie antienzimatic Trasylol EAC (acid epsilon aminocarproic) cu efect predominant antisoc dect enzimatic

e) antibioterapie pentru prevenirea infectrii zonelor necrozate se recomad antibioterapia cu spectru lung se mai recomnd antibiotice asupra florei intestinale (Neomicin, Metronidazol)

administrare intravenos pe interval scurt f) corticoizi n doze mari 3-4gr/24 ore, administrare parenteral

g) radioterapie local 100-200 R/14 ore sedinte zilnic, cu actiune inflamatorie. Sub acest tratament pacientul poate depsi faza grav a primelor zile evolund spre atenuarea simptomatologiei n special n formele fr necroz ntins. Dup 4-5 zile se poate relua alimentatia lichid, apoi cea solid. Bolnavul trebuie urmarit n spital cel putin trei sptamni, pentru a constata eventuala aparitie a unor complicatii.

CAP. III eu 3 Prezentarea cazurilor 3.1. Prezentare caz A Nume si prenume: C. I. Vrsta: 40 ani Domiciliul : Vaslui Stare civil: castorit Ocupatie: sofer Diagnostic de trimitere: PANCREATIT ACUT EDEMATOAS Diagnostic de internare: PANCREATIT ACUT EDEMATOAS ANAMNEZA Motivele internarii: Durere intens n epigastru cu iradiere in hipocondriu drept si umarul drept Greturi Vrsturi Febr Hipotensiune Tahicardie Inapetent Constpatie Meteorism abdominal Anxietate Transpiratii abundente Astenie Insomnia

Antecedente heredo-colaterale:

Mama: sntoas Tatal: litiaza biliara

Antecedente personale fiziologice si patologice: HVA in copilarie Obezitate 2000 Criza de litiaz biliar 2010

Conditii de viata si de munc: locueste impreuna cu nevasta si cei doi copii ai si, lucreaz ca sofer de 10 ani. Conditii fat de mediu: este fumator (2 pachete de tigri/zi), consum alcool n mod regulat. Istoricul bolii: Boala actual debuteaz n urm cu 2 zile cu dureri epigastrice profunde cu caracter colicativ, iradiere n hipocondrul drept si umar, care nu a cedat la medicatie precum Scobutil si Papaverin; urmat de greturi si vrsturi dup fiecare mas, febr, instalndu-se inapetenta, meteorism abdominal, anxietate, transpiratii. EXAMEN CLINIC GENERAL Talie: 1,75 m Greutate: 95 kg. Stare general: alterat Stare de constient: orientat temoro-spatial Tegumente si mucoase: paloare Sistem osteo-tendinos: integru Sistem muscular: functional Aparatul respirator: Torace normal conformat, murmur vesicular, frecventa respiratorie: 16 resp/min Aparatul cardio-vascular: soc apexian n spatial IV intercostal, zgomotul I ntalnit la aort, T.A. 100/60 mm Hg, P: 90 batai/min Aparat digestiv: abdomen mrit de volum prin stratul adipos, hipersonoritate abdominal, hiperestezie epigastric Aparat urinar: normal, oligurie Ficat: usoar hepatomegalie

Glande endocrine: pancreas palpabil, bombat SNC: orientat temporo-spatial, agitatie EXAMENE PARACLINICE Ecografia abdominal: pancreas mrit de volum, tumefiat; nu sunt prezente leziuni necrotico-hemoragice Colangiografia: nu sunt prezenti calculi biliari CT EKG

EXAMENE DE LABORATOR Snge: -TS = 2/minut TC = 3,15/minut - Hemoglobina = 14g% - Glicemie = 127 mg/dl - VSH = 20 mm -BD=0,6 mg/dl BT=1,5 mg/dl - FA= 115 UI - GGT= 60 UI - Uree = 50 mg/dl - sodiu = 130 mEq/l - calciu= 8 mg/100ml - potasiu = 4,9 - hematocrit = 32,5 - amilaze = 197 UW/ ml ser - LDL = 150 mg/dl HDL = 30 mg/dl - colesterol total = 30 mg/dl - trigliceride 200 mg/dl Urina:

Diureza: 1000 ml/24 h Amilaza: 87 UW/ ml urin Sediment urinar: prezente hematii, cilindri granulosi

Tratament: Montarea sondei nazo-gastrice si aspiratie nazo-gastric prelungit previne abcesele pancreatice; Reducerea secretiei pancreatice prin post absolut, nutritie parenteral total si reechilibrare hidro-electrolitic, urmarim diureza si PVC (presiunea venoas central); Pentru combaterea socului se administreaz solutie NaCl, vit. K, solutii coloide glucozate; Medicatie antienzimatic: Trasylol, EAC Algocalmin 2 f/zi Refen 2 f a 2 ml/zi Fenobarbital 1 f/seara Diazepam 1 f/seara Perfalgan 2 f/zi

Sub acest tratament pacientul si-a depasit faza grav a primelor zile spre atenuarea simptomatologiei. Dupa 4 zile pacientul isi reia alimentatia lichid, apoi cea solid si a ramas internat trei sptmni pentru a constata si trata eventualele complicatii.

Eu caz 1 3.2. Prezentare caz B Sexul: masculin Varsta: 41 ani Domiciliu: Vaslui Cetatenie: ramn Ocupatie: lacatus Stare civila: cstorit de religie ortodox Diagnostic de trimitere: PANCREATITA ACUTA NECROZAT Diagnostic de internare: PANCREATIT ACUT NECROZAT, OBEZITATE GR. III, ANAMNEZA Motivele internrii: Durere violent Febr Greturi Vrsturi Tahicardie Tahipnee Anxietate Tremor Tranzpiratii abundente Insomnia eEEEEEUUUUUUUUUUU Nume si prenume: P.I.

Antecedente heredo-colaterale: Mama: HTA, DZ Tata: sntos

Antecedente pesonale fiziologice si patologice:

Obezitate gr. III 2005 Etilism cronic 2010 Criz de pancreatit acut 2010

Comportament fat de mediu: Fumtor cte 1 pachete tigri pe zi Consum alcool

Conditii fat de viat si de munc: Este de meserie lctus de 15 ani, locueste mpreun cu sotia ntr-un apartament cu 2

camere, este sociabil, nu prezint alergii. Istoricul bolii: Boala actual a debutat brusc, n urma cu 2 zile cu durere violent n epigastru, constant si iradiind n spate; este accentuat de tuse, strenut, inspir adnc. Durerea a fost urmat de greturi, vrsturi, febr, tahicardie, tahipnee; la durere pacientul spune ca lua pozitii antalgice (antebratele pe abdomen apsnd regiunea dureroas) si la administrarea calmantelor (algocalmin, bicarbonat de sodiu) durerile treceau. Pacientul este anxios, agitat, prezint tremor si tranzpiratii abundente. EXAMEN CLINIC GENERAL Talia: 1,80 m, Greutate: 124 kg Tegumente si mucoase: palide Sistem osteo-tendinos: integru Sistem muscular: normoton si normokinetic Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vesicular, 21 respiratii/min Aparat cardio-vascular: soc apexian n spatial IV intercostal, zgomotul I ntalnit la aort, T.A. 130/75 mm Hg, P: 88 batai/min Aparat digestiv: abdomen mrit de volum prin stratul adipos,hipersonoritate abdominal, hiperestezie epigastric Aparat urinar: normal, oligurie Ficat: usoar hepatomegalie Glande endocrine: pancreas palpabil, bombat. SNC: orientat temporo-spatial, agitatie

EXAMENE PARACLINICE -Echografie abdominal: pancreas marit de volum, prezente multiple focare de necroza vizibile la suprafata glandei; usoar hepatomegalie, nu sunt prezenti calculi biliari si nici pancreatici, splina de volum normal - Radiografie abdominal pe gol centrat pe pancreas: tumefactia pancreasului prin edem -CT = pancreas marit de volum cu contur sters - EKG EXAMEN DE LABORATOR RECOMANDATE Snge: -TS = 2/minut TC = 3,15/minut - Hemoglobina = 14g% - Glicemie = 127 mg/dl - VSH = 20 mm -BD=0,6 mg/dl BT=1,5 mg/dl - FA= 115 UI - GGT= 60 UI - Uree = 50 mg/dl - sodiu = 130 mEq/l - calciu= 8 mg/100ml - potasiu = 4,9 - hematocrit = 32,5 - amilaze = 200 UW/ ml ser - LDL = 150 mg/dl HDL = 30 mg/dl - colesterol total = 30 mg/dl - trigliceride 200 mg/dl Urina: Diureza: 1000 ml/24 h Amilaza: 95 UW/ ml urin Sediment urinar: prezente hematii, cilindri granulosi

Tratament: Reducerea durerii prin alpicarea pungii cu gheat pe abdomenul pacientului si administrare de analgezice la indicatia medicului Aspiratia secretiilor pancreatice prin sonda nazo-gastric Reducerea secretiei pancreatice prin post absolut, nutritie parenteral total si reechilibrare hidro-electrolitic urmarind diureza si PVC (presiunea venoas central) Pentru combaterea socului se administreaz solutie NaCl, vit. K, solutii coloide, glucozate Administrare de antitermice, anxiolitice la indicatia medicului, antibiotice n functie de antibiogram. n urma tratamentului pacientul rmne febril, leucocitoz n urma tratamentului cu antibiotice, se constat aparitia chisturilor pancretici mari, multiple focare de necroz si se decide s se intervin chirurgical.

3.3. Prezentare caz C Sexul: masculin Vrsta: 51 ani

eu caz 2

Nume si Prenume: D.N.

Domiciliu: Bucuresti Cetatenie: romn Ocupatie: contabil Diagnostic de trimitere: COLECISTO-PANCREATIT ACUT Diagnostic de internare: COLECISTO-PANCREATIT ACUT SEVER ANAMNEZA: Motivele internrii: - durere intens n epigastru cu iradiere n hipocondriul drept - great - vrsturi - febr - tahicardie - balonare - constipatie - insomnia - inapetent - scdere n greutate Antecedente heredo-colaterale: mama: sntoas tata: litiaz biliara, pancreatit cronic

Antecedente personale fiziologice si patologice: hepatit viral 1980

dischinezie biliar 1995

Comportament fat de mediu: fumtor ( 1 pachet de tigarete pe zi) consum alcool numai la ocazii

Conditii de viat si de munc: locueste mpreun cu sotia si cu fiica lor, ntr-un apartament cu dou camera; este de meserie contabil. Istoricul bolii: Boala actual debuteaz brusc n urm cu 3 zile cu dureri n hipocondriul drept cu caracter colicativ, postprandiale cu iradiere n hipocondriul drept, sunt nsotite de greturi si vrsturi cu caracter bilos, febr, dispnee, tahicardie. Nu a tolerat nici un fel de alimente sau lichide prezentnd vrsturi dup orice aliment ingerat. Nu prezint alergii. EXAMEN CLINIC GENERAL Inltime: 1,65 m Greutate: 60 kg Tegumente si mucoase: normal colorate Sistem osteo-tendinos: integru, articulatii mobile, nedureroase la palpare si mobilizare pasiva Sistem muscular: functional Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonara, respiratii 15 respiratii/min Aparat cardio-vascular: soc apexian in spatiul V intercostal stng, pe linia medioclavicular, in limite normale. TA 110/50 mm Hg, puls 94 batai/minut Aparat digestiv: greturi, vrsturi bilioase, balonari, dureri cu caracter colicativ in hipocordul drept cu iradiere in bar si lombar dreapt, Aparatul uro-genital: mictiuni fiziologice Ficat: usoar hepatomegalie Glande endocrine: marirea n volum a pancreasului SNC: orientat tempero-spatial,

EXAMENUL PARACLINIC - Ecografie abdominal: usoar hepatomegalie, colecistul usor destins, -Colangiografia: prezenta calculior biliari - Tubajul duodenal: sfincterul Oddi inchis, durata tubajului 45 minute, cantitate bila=50 ml. EXAMENE DE LABORATOR Snge: -TS = 4/minut TC = 2,3/minut -hemoglobina = 14,40 mg% -leucocite = 8400 mm3 -glicemie = 1,09 mg/dl -amilazie = 179 UW/ ml ser -VSH = 13 mm/h -Colesterol = 1,25 g% -Uree = 0,30 g% -Creatinina = 0,69 mg% -BD = 0,16 mg% BT = 0,40 mg% -TGP = 12 U/L Tratament: Reducerea durerii prin alpicarea pungii cu gheat pe abdomenul pacientului si administrare de analgezice la indicatia medicului Aspiratia secretiilor pancreatice prin sonda nazo-gastric Reducerea secretiei pancreatice prin post absolut, nutritie parenteral total si reechilibrare hidro-electrolitic urmarind diureza si PVC (presiunea venoas central) Pentru combaterea socului se administreaz solutie NaCl, vit. K, solutii coloide, glucozate Administrare de antitermice, anxiolitice la indicatia medicului, antibiotice n functie de antibiogram. TGO =20 U/L

n urma tratamentului simptomatologia pacientului nu s-a mbuntatit si se decide s se intervin chirurgical pentru extragerea litiazelor din colecist.

CAPITOLUL IV Gradul de dependent n satisfacerea nevoilor fundamentale dup Virginia Henderson

4.1. Nevoi fundamentale caz A caz 3 Nevoi fundamentale Diagnostic nursing Sursa de dificultate

1.Nevoia de a respira si a avea o bun circulatie


1

- tahicardie -hipotensiune arterial

-anxietatea -durerea

/2 dependent -alterarea alimentatiei -diet dezechilibrat -greturi -eliminare neadegvat -constipatie -transpiratii abundente -diureza scazut -vrsturi

2.Nevoia de a bea si a mnca dependent 3.Nevoia de a elimina dependent

4. Nevoia de a dormi si a se odihni dependent 5.Nevoia de a se misca si a avea o bun postur dependent 6.Nevoia de a-si mentine tegumentele corpului n limitele normale dependent 7.Nevoia de a se imbraca si dezbrca

-insomnie

-neliniste -disconfort abdominal

-postur inadecvat

-datorit durerii violente

-hipertermie

-febr 38,8oC

-dificultate de a se mbrca si dezbrca

-durere violent -tremur

dependent 8.Nevoia de a fi curat, ngrijit si de a-si pstra tegumentele curate Independent 9.Nevoia de a evita pericolele dependent 10.Nevoia de a comunica dependent 11.Nevoia de a-si practica religia independent 12.Nevoia de a se realiza Independent 13.Nevoia de a se recrea Independent 14.Nevoia de a nvta si descoperi independent -comunicare ineficient la nivel afectiv -risc de deshidratare

-agitatie -pacientul si efectueaz singur toaleta corporal, poart o tinut decent, tegumentele si mucoasele sunt curate, ngrijite.

-vrsturilor -transpiratiilor abundente -timiditate accentuat -izolare social

-pacientul este crestin ortodox, citeste crti religioase, nu merge la biseric din motivul evitrii contactului cu semenii.

-pacientul prezint motivatie, ambitie, este perfectionist la locul de munc dar si acas, si ndeplineste rolul familial. -pacientul prefer n timpul liber s se plimbe, s aibe iesiri n natur de preferat singur. -neacceptarea bolii si refuzul urmrii cu strictete a tratamentului -dezinteres fata de boal

4.2. Nevoile fundamentale caz B eu caz 1 Nevoile fundamentale Diagnostic nursing 1.Nevoia de a respira si a avea -alterarea respiratiei si o bun respiratie dependent 2.Nevoia de a bea si a mnca
1

Sursa de dificultate -tahicardie -tahipnee

circulatiei venoase

-pacientul este pun in repauz digestiv, este hidratat prin perfuzii cu solutii coloidale, glucozate -alterarea eliminrilor -transpiratii abundente -oligurie -insomnie -treziri repetate

/3 dependent

3.Nevoia de a elimina dependent 4.Nevoia de a dormi si odihni


1

/3 dependent -postur inadecvat -mobilizare la pat -hipertermie -febr -durere vie

5.Nevoia de a se misca si a avea o bun postur /3 dependent 6.Nevoia de a-si mentine tegumentele corpului n limitele normale dependent 7.Nevoia de a se imbraca si dezbrca Independent 8.Nevoia de a fi curat, ngrijit si de a-si pstra tegumentele curate Independent 9.Nevoia de a evita pericolele dependent 10.Nevoia de a comunica Independent 11.Nevoia de a-si practica
1

-pacientul se imbrac si dezbrac singur, nu manifest semen de dependent

-prezint tegumente integre, normal colorate, ii face toaleta zilnic, ii schimb lenjeria zilnic.

-risc de deshidratare

-vrsturi -transpiratii abundente

-pacientul este sociabil, discut cu cadrele medicale despre boala sa si se integreaz usor in discutii cu bolnavii din salon -pacientul este crestin ortodox, citeste crti religioase cand

religia Independent 12.Nevoia de a se realize Independent 13.Nevoia de a se recrea dependent 14.Nevoia de a nvta si descoperi

durerea se diminu din intesitate

-este o persoan sociabil, cu motivatie, i place locul su de munc si, si doreste ce este mai bun pentru copii si -mobilitate redus -durerii

- lipsa de cunostinte referitoare la interventia chirurgicala

-prima interventie chirurgical -dezinteres

4.3. Nevoile fundamentale caz C eu caz 2 Nevoile fundamentale Diagnostic nursing 1.Nevoia de a respira si a avea -alterarea circulatiei venoase o bun respiratie dependent 2.Nevoia de a bea si a mnca
1

Sursa de dificultate -tahicardie -durere

-pacientul este pun in repauz digestiv, este hidratat prin perfuzii cu solutii coloidale, glucozate -alterarea eliminrilor intestinale -insomnie -durere -greturi -postur inadecvat -mobilizare la pat -hipertermie -febr -pancreas inflamat -durere vie -constipatie

/3 dependent

3.Nevoia de a elimina dependent 4.Nevoia de a dormi si odihni


1

/3 dependent

5.Nevoia de a se misca si a avea o bun postur /3 dependent 6.Nevoia de a-si mentine tegumentele corpului n limitele normale dependent 7.Nevoia de a se imbraca si dezbrca Independent 8.Nevoia de a fi curat, ngrijit si de a-si pstra tegumentele curate Independent 9.Nevoia de a evita pericolele dependent 10.Nevoia de a comunica Independent 11.Nevoia de a-si practica
1

-pacientul se imbrac si dezbrac singur, foloseste haine largi, lejere,

-prezint tegumente integre, normal colorate, ii face toaleta zilnic, prezint haine si lenjeria curat.

-risc de deshidratare

-vrsturi -febra

-pacientul este sociabil, discut cu cadrele medicale despre boala sa si se integreaz usor in discutii cu bolnavii din salon -pacientul este ortodox, merge des la biseric impreun cu

religia Independent 12.Nevoia de a se realize Independent 13.Nevoia de a se recrea dependent 14.Nevoia de a nvta si descoperi dependent

sotia.

-locul sau actual de munc il are de mai bine de 15 ani, copii sunt cstoriti si cu serviciu. -mobilitate redus -durerii

- lipsa de cunostinte referitoare la interventia chirurgicala

-prima interventie chirurgical -dezinteres

CAPITOLUL V Planurile de ngrijire 5.1. Plan de ngrijire al pacientului C.I.

Diagnostic nursing Alterarea respiratiei si circulatiei

Sursa de dificultate - dispnee - P=90 pulsatii/minut -TA=100/60 mmHg

Obiective - pacientul sa prezinte o bun respiratie - s prezinte o circulatie adecvat

Interventii Autonome - asez pacientul n pozitie semiseznd -invat pacientul s fac exercitii respiratorii, s respire profund, -aeroterapie: deschiderea ferestrelor -masor functiile vitale si le notez in F.O. Delegate -administrez medicatia prescris de medic

Alterarea alimentatiei

-diet dezechilibrat -great -vrsturi -anxietate

-reechilibrare hidroelectrolitic -sa nu mai prezinte greturi si vrsturi -pacientul s scad in greutate

-pun pacientul in repauz alimentar absolut timp de 3 zile si montez sonda nazogastric pentru -supraveghez permeabilitatea sondei noazogastrice si notez n F.O. volumul si aspectul lichidului aspirat -ajut pacientul n timpul vrsturilor, il intorc in decubit lateral -dup reluarea treptat a alimentatiei intocmez pacientului un regim alimentar echilibrat -il educ despre importanta scderii in greutate, pentru a respecta regimul alimentar -cntaresc zilnic pacientul si notez in F.O.

-administrez medicatia prescris de catre medic: vit. K, Vit. B1, B6; glucoz 5%- 1500ml, Ser fiziologic-500 ml - metoclopramid 3 f/zi

aspirasia secretiilor gastrice Solutie Ringer-1000 ml

Eliminare neadecvat

-constipatie -transpiratii

-pacientul sa nu mai prezinte constipatie,

-schimb lenjeria de corp si

-urmaresc si notez n foaia

de pat a pacientului de 2 ori de observatie numarul si

Caz B Preoperator

5.2. Plan de ngrijire al pacientului P.I. caz 1

Diagnostic nursing Durere vie

Obiective -reducerea durerii

Interventii autonome si delegate -voi aplica punga cu gheata pe abdomenul pacientului n vederea reducerii durerii -voi administra medicatia prescrisa de catre medic: Algocalmin 2f /zi Refen 2ml 2f/zi -recoltez snge prin punctie venoas pentru examenele de laborator -institui sonda nazo-gastrica pentru aspiratia secretiilor pancreatice

Evaluare -pacientul nu mai prezinta durere

Risc de deshidratare datorit transpiratiilor abundente si a vrsturilor

-reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica -ameliorarea greturilor si a varsaturilor

-sfatui pacientul sa-si puna stomacul in repauz total, sa nu consume lichide sau alte alimente -schimb lenjeria de corp si de pat a pacientului ori de cate ori este nevoie -efectuez toaleta corporala zilnica -ajut pacientul n timpul vrsturilor, il intorc in decubit

-pacientul nu mai prezinta deshidratare

lateral -institui solutii perfuzabile la indicatia medicului: Vit. B1,B6; glucoz 5%- 1500ml, Solutie Ringer-1000 ml Ser fiziologic-500 ml Metoclopramid 5 ml/zi -efectuez clisma evacuatorie inainte de interventia chirurgicala, montez o clisma evacuatorie Hipertemie datorita procesului inflamator al pancreasului -pacientul sa prezinte T0 in limite fiziologice -masor temperatura corporala si o notez in F.O. -aerisesc ncperea, asigur lenjerie de corp si de pat curat, o schimb ori de cte ori este nevoie -administrez antitermice: Perfalgan fl. 2/zi Alterarea calitatii si cantitatii somnului datorita surerii si anxietatii -pacientul sa aibe un somn linistit si odihnitor -asigur un microclimat corespunzator (caldur 20-21oC, umiditate 40%) -invat pacientul sa practice tehnici de relaxare, exercitii respiratorii inainte de culcare -intocmesc un orar de somn corespunzator organismului -asigur linistea in salon si creez o atmosfera optima pentru odihna -pacientul prezinta un somn linistit si odihnit -temperatura corporala a pacientei este in limitele fiziologice: T0=36,60 C

-administrez sedative la indicatia medicului Anxietate datorita simptomatologiei accentuate -sa nu mai prezinte anxietate -explic pacientului tehnicile ce urmeaza a fi aplicate si linistesc chirurgical ape care o va suferi ca torul va fi bine -comunic cu pacientul, il sfatuiesc s vorbeasc cu cadrele medicale si bolnvii din salon despre boala sa, sentimentele si ideile sale -educ pacientul in vederea dezvoltrii capacittii de ascultare, de aschimba idei cu ceilalti -administrez anxiolitice la indicatia medicului: Doxepin 2 f./zi Postura inadecvata datorita durerii violente -sa aibe o postura adecvata -informez pacientul despre importanta pstrrii unei posture adegvate, il ajut sa-si asigure o poziie adecvat n pat -administrm la indicatia medicului analgezice Algocalmin 2f /zi Refen 2ml 2f/zi Risc de complicatii -sa nu prezinte complicatii pe timpul spitalizarii -respect cu strictete toate regulile -pacienta nu de asepsie si antisepsie in administrarea medicatiei prezinta complicatii -pacientul prezinta o postura adecvata -anxietatea s-a redus

pacientul cu privire la interventia considerabil

-iau masuri profilactice in vedera -pregatirea imbolnavirilor nozocomiale -supraveghez functiile vitale si vegetative si le notez in F.O. Lipsa de cunostinte referitoare la interventia chirurgicala -acumulare de cunostine privind interventia chirurgicala si perioada postoperatorie - informez pacientul in vederea repauzului digestive, sa nu consume lichide si nici alimente - informez despre natura interventiei, necesitatea unei bune pregatiri preoperatorii, pozitia adoptata dupa disparitia efectului anesteziei - o buna pregatire preoperatorie previne aparitia incidentelor in timpul interventiei chirurgicale si postoperatorii - il educ despre necesitatea mobilizarii precoce in perioada postoperatorie pentru a preveni complicatiile si efectuarea de exercitii respiratorii preoperatorie decurge in conditii optime -pacientul accepta mai usor inteventiile aplicate preoperator datorita cunostintelor accumulate despre perioada intra- si postoperator

Postoperator Interventii autonome si delegate -supraveghez functiile vitale ale pacientului dupa operatie si le notez in F.O. -asigur pozitie adecvata pacientului care sa-i favorizeze respiratia, sezanda sau semisezanda -educ pacientul in efectuarea miscarilor active si pasive, il ajut in efectuarea lor, il educ in vederea efectuarii miscarilor respiratorii Risc de deshidratare -evitarea deshitratarii si reechilibrare hidroelectrolitica -in primele 3 zile institui perfuziile la indicatia medicului: glucoza 5% 1000 ml, solutie Ringer 1000 ml si Ser fiziologic 500 ml -in a 4-a zi pacientul poate consuma ceai neindulcit, supa strecurata, apa plata -din a 5-a zi pacientul -pacientul nu prezinta deshidratare

Diagnostic nursing Risc de complicatii pulmonare si circulatorii

Obiective -evitarea complicatiilor pulmonare si circulatorii

Evaluare -functiile respiratorii si si circulatorii in limite normale

poate consuma ceai indulcit, branza slaba de vaca, iaurt degresat -monitorizez bilantul intrari-iesiri si notez in F.O. diureza Prezenta durerii postoperatorii -ameliorarea sau absenta durerii -administrez medicatia prescrisa de catre medic: analgezice: Tramadol 1 f. a 1 ml la nevoie antispastice -incurajez pacienta sa adopte o pozitie care sai favorizeze si respiratia, semisezand sau sezand Risc de infectie urinara datorita sondei urinare -evitarea infectiei urinare - supraveghez sonda -pacientul nu prezinta -durerea pacientei este ameliorate doar cateva ore dupa administrarea medicatiei -reducerea spasmului pancreasului asigura drenarea secretiilor la locul plagii

urinara si diurea iar, in a infectii urinare in 3-a zi scot sonda urinara urma rezultatelor de de la pacient -recoltez urina pentru sumar de urina laborator

Risc de infectie a plagii

-prevenirea infectiei -identificarea prompta in cazul prezentei infectiei

-masor functiile vitale la -plaga evoluaza fiecare 2 ore si le notez in F.O. iar, temperatura la fiecare 4 ore si o notez in foaia de temperatur -respect cu strictete msurile de asepsie in normal si nu prezinta infectie

efectuare tuturor ingrijirilor, n ngrijirea plgii postoperatorii -schimb pansamentul zilnic, dimineata si respect msurile de asepsie -urmaresc tuburile de dren si anunt medicul daca apar modificri de aspect, culoare a drenajului -notez n F.O. volumul, aspectul lichidului scurs

Pacienta prezint insomnia si nu se poate odihni noaptea din cauza relurii durerii

-pacienta sa se poata odihni noaptea sis a aibe un somn linistitor

-administrez sedative la -pacientul se indicatia medicului: Diazepam 1 f a 2 ml/ seara -favorizez odihna pacientului prin suprimarea surselor care-i pot determina discomfortul si iritabilitatea odihneste noapte, poate dormi cel putin 6 ore pe noapte

Risc de complicatii legat de imobilizare

-prevenirea sau minimalizarea posibilitatii de complicatii

-ajut pacientul sa-si schimbe pozitia la fiecare 2 ore in vederea prevederii escarelor -incurajez pacienta sa

-pacientul a inceput sa se mobilizeze treptat, nu prezinta complicatii

efectueze miscari ale membrelor, sa se mobilizeze precoce si ii explic importana mobilizarii in prevenirea tromboembolia venoasa Deficit in a se imbraca si dezbraca datorita durerii postoperatorii -pacientul s se mbrace singur -ajut pacientul sa-si satisfac nevoia in dificultate -l sfatui sa foloseasc haine lenjere care s-i faciliteze imbrcarea, dezbrcarea Postura inadecvata datorita durerii, miscare limitata -pacientul sa adopte o postura adecvata si sa-si recapete forta fizica -educ pacientul sa sustina plaga cu mana cand tuseste, cand se misca in pat si ii explic necesitatea acetui aspect -educ pacientul sa se mobilizeze trepat, il ajut in efectuarea miscarilor si il sustin in pozitie ortostatica in primele zile dupa interventie -sfatui pacientul sa adopte o pozitie antalgice Pierderea demnitatii si autonomiei -redobandirea demnitatii si -asigurarea intimitatii si implicarea pacientului -pacientul comunica despre sentimentele -pacientul adopta o pozitie pe cat posibil normal atat ortostatica cat si in clinostatism -pacientul dupa 3 zile postoperatorii isi recapata independent in satisfacerea nevoii

autonomiei

in luarea deciziilor ingrijirilor -asigurarea unui suport psihic pentru pacient -discutarea cu membrii familiei pentru a il incuraja si sustine pe pacient in vederea redobandirii demnitatii si autonomiei corporale

sale de inutilitate dar, reactioneaza la sfaturile privind recastigarea stimei de sine si autocontrol

Lipsa de cunostinte, deprinderi pentru recuperarea si mentinerea sanatatii

-pacientul s acumuleze cunostinte noi despre recuperare si mentinerea sntatii corporale

-informez pacientul despre efectele tratamentului, a dietei si urmrile dac nu le respect cu strictete -educ pacientul s renunte la obiceiurile duntoare, s ncerce s scad n greutate -educ pacientul s efectueze controale periodice la medic

-pacientul a inteles ct de important este sntatea lui

Caz C Preoperator 5.3. Plan de ngrijire al pacientului D.N. caz 2 Diagnostic nursing Durere vie preoperatorie Obiective -reducerea durerii Interventii autonome si delegate -voi aplica punga cu gheat inflamatiei -administrez perfuzii cu antiseptic si calmante la indicatia medicului: ser fiziologic 500 ml + 1 f. NoSPA, Xilin 1%, Algifen; Solutie Ringer 1000ml si Solutie glucozata 5% 1000ml Alterarea circulatiei si respiratiei manifestat prin tahicardie si tahipnee -normalizarea valorilor circulatorii si respiratorii - asez pacientul n pozitie semiseznd -nvat pacientul s fac exercitii respiratorii, s respire profund, -aeroterapie: deschiderea ferestrelor -masor functiile vitale si le notez in F.O. : TA= 140/70 mmHg P= 94 batai/minut Resiratii = 19 resp./ minut -administrez la indicatia medicului antiaritmice Digoxin 2 f a 2 ml de 2ori/zi HHC 500mg -pacientul prezinta o buna circulatie 75 batai/minut si o buna respiratie 15 respiratii/minut Evaluare -pacientul nu mai

pe abdomen pentru reducerea prezinta durere

Alterarea alimentatiei datorit greturilor, vrsturilor, inapetent

-reechilibrare hidroelectrolitic -s nu mai prezinte greturi si vrsturi

-montez sond nazogastric pentru aspirarea secretiilor gastrice si efectuez spltur gastric cu solutie alcalin (carbonat de calciu) -reechilibrare electrolitic conform ionogramei sanguine -sfatui pacientul de repauzul gastric -administrez la indicatia medicului : Metoclopramid pentru reducerea greturilor Cimetidina 1g/zi pentru reducerea secretiei gastrice ti acide Sandostadin 1g de 3ori/zi pentru inhibarea secretiei pancreatice

-este reechilibrat hidro-electrolitic -nu mai prezinta greturi, vrsturi

Alterarea eliminarii intestinale manifestate prin constipatie, balonari

-pacientul sa elimine in mod fiziologic si reluarea tranzitului intestinal

-urmaresc si notez n foaia de -pacientul si-a reluat observatie numarul si consistenta scaunelor -efectuez la indicatia medicului o clism evacuatorie -introduc o sonda vezical pentru a putea monitoriza diureza si o notez in F.O. tranzitul intestinal, nu mai prezint balonari

Poatura inadecvat datorit datorita

-pacientul sa adopte o postur adecvat

-informez pacientul despre importanta pstrrii unei

-pacientul adopta pozitii antalgice in

durerii, anxietatii

posture adegvate, il ajut sa-si asigure o pozitie adecvat n pat -administrm la indicatia medicului analgezice Algocalmin 2f /zi Refen 2ml 2f/zi

timpul durerii

Insomnie manifestat prin adormire greoaie si treziri repetate

-pacientul sa se poata dormi si ohihni noaptea

-asigur un microclimate corespunzator (caldur 2021oC, umiditate 40%) -invat pacientul s practice tehnici de relaxare, exercitii respiratorii nainte de culcare -intocmesc un orar de somn corespunzator organismului -administrez medicatia prescris de medic : Fenobarbital 1 fiola; Diazepam 1 fiola.

-pacientul prezinta un somn linistit si odihnitor, nu se mai trezeste in mod repetat noaptea

Hipertermie manifestat prin valorile T0=38,50C

-normalizarea valorilor temperaturii corporale -mentinerea temperaturii corporale in limite fiziologice

-aerisesc ncperea, asigur lenjerie de corp si de pat curat, o schimb ori de cte ori este nevoie -educ pacientul cum s-si mentin temperatura corpului in limite normale, atunci cnd temperatura mediului ambiant este sczut s consume lichide si alimente

-normalizarea T0=36,50C

calde -administrez antitermice: paracetamol 3cp/zi acid acetilicsalicilc 3cp/zi Risc de deshidratare datorita varsturilor -reechilibrare hidroelectrolitica si acido-bazica -administrez perfuzii cu solutii de aminoacizi si glucoz la indicatia medicului Lipsa de cunostinte referitoare la interventia chirurgical -acumularea de cunostinte cu privire la interventia chirurgical -explic pacientului tehnicile ce urmeaza a fi aplicate si il linistesc cu privire la interventia chirurgical pe care o va suferi, asigurndu-l ca totul va fi bine -ii explic necesitatea tehnicilor in pregatirea preoperatorie si necesitatea interventiei pentru a ne asigura ca avem parte de cooperare din partea pacientului -cunostintele preoperatorii permit pacientului s accepte mai usor msurile intra- si postoperatorii -o buna pregatire psihic si fizic a pacientului previne aparitia complicatiilor in timpul interventiei chirurgicale -pacientul nu prezint deshidratare

Postoperator

Diagnostic nursing Durere postoperatorie

Obiective -reducerea durerii

Interventii autonome si delegate -aplic punga cu gheat, supraveghez pacientul, i asigur un suport psihic s simt durere -administrez la indicatia medicului analgezice la nevoie, antispastice -incurajez pacientul s adopte pozitii care sa-i diminue durerea

Evaluare -durerea pacientului se diminua doar cateva ore de la revenind cu caracter accentuat, insuportabil din partea pacientului

explicandu-i c este normal administrare

Risc de hemoragie

-identificarea precoce a semnelor de hemoragie

-schimb zilnic pansamentul, supraveghez si observ evolutia plagii si a tuburilor de dren, -raportarea imediat a blocarii tuburilor de dren sau a absentei drenajului, -supraveghez si masor functiile vitale, le notez in F.O., supraveghez culoarea tegumentelor

-pacientul nu prezint hemoragie

Risc de infectie

-prevenirea infectiei -identificarea prompt n cazul prezentei infectiei

-respect cu strictete msurile de asepsie si antisepsie in efectuarea tuturor manevrelor, in

-infectia pagii a fost prevenit

ingrijirea plagii postoperatorii -masor T0 la interval de 2 ore imediat dupa operatie apoi in zilele urmatoare la interval de 4 ore si o notez in F.O. -schimb zilnic pansamentul, dezinfectez zilnic plaga si aplic comprese cu substante antiseptic Risc de deshidratare -reechilibrare datorit repauzului 3 zile postoperator electrolitic si acido-pacientul s nu prezinte semen de deshidratare alimentar n primele bazic -n primele 3 zile institui perfuziile la indicatia medicului: glucoz 5% 1000 ml, solutie Ringer 1000 ml si Ser fiziologic 500 ml -n a 4-a zi pacientul poate consuma ceai neindulcit, sup strecurat, ap plat -din a 5-a zi pacientul poate consuma ceai indulcit, branz slab de vaca, iaurt degresat -monitorizez bilantul intrari-iesiri si notez n F.O. diureza -urmaresc secretiile de pe tubul de dren si semnalez medicului orice modificare -pacientul nu prezinta semen de deshidratare -este reechilibrat hidroelectrolitic

aparut Risc de anxietate datorit durerii postoperatorii -identific cauza anxietatii si reducerea ei -asigur suport psihic pacientului -administrez la indicatia medicului anxiolitice Risc de complicatii -pacientul s nu prezinte complicatii pe timpul spitalizarii -respect cu strictete regulile -pacientul nu de asepsie si antisepsie in administrarea medicatiei, schimbarii pansamentului, -educ pacientul atunci cnd tuseste, strnuta s se tin cu mna de plag pentru a evita desfacerea acesteia si astfel prelungeste numarul de zile internate in spital -se iau masuri profilactice pentru a se evita imbolnaviri nozocomiale ale pacientului, educ pacientul in vederea acestor msuri -supraveghez functiile vitale si vegetative si le notez in F.O. Lipsa de cunostinte privind perioada postoperatorie -acumularea de cunostinte privind perioada postoperatorie -ii explic pacientului necesitatea respectarii regimului dietetic impus in primele zile postoperatorii -dupa reluarea tranzitului sa evite sa consume -pacientul a inteles necesitatea respectarii regulilor impuse in perioada postoperatorie si colaboreaza in prezint complicatii -ingrijirea postoperatorie decurge in conditii optime -pacientul nu prezint anxietate

alimente iritante, care imbaloneaza, sa evite sa constipatia, sa consume multe lichide sis a evite bauturile carbogazoase -ii explic necesitatea mobilizarii precoce in perioada postoperatorii in vederea evitarii complicatiilor venoase

ingrijirile aplicate

CAPITOLUL VI Interventii legate de planul de ngrijire

6.1. Tehnica ecografiei abdominale Ecografia abdominal reprezint metoda de diagnosticare prin ultrasunetele reflectate de diferitele structuri din organism, asigur o bun evaluare a strii de sntate a organelor interne n care nu se afl aer (ficat, rinichi, splin, pancreas, vezic urinar, ovare, prostat, inim), fiind una din principalele posibilitti de diagnosticare, alturi de celelalte examene si analize de laborator. Pancreasul este unul din organele abdominale cel mai dificil de examinat si evaluarea sa ecografic depinde mult de experienta examinatorului si de calitatea ecografului. Pregtirea prealabil a ecografiei abdominale - Se recomand s nu se mnnce cu 6 ore nainte de examinare pentru ca stomacul s fie gol si intestinal subtire s nu fie dilatat, permitnd astfel o vizualizare mai corect a pancreasului - Se consum nainte 1-1,5 litri de lichide negazoase, precum apa plat sau ceai neindulcit, pentru a umple stomacul cu apa si a crea o asa numit fereastr ecografic si se urineaz abia dupa ce se efectueaz ecografia Tehnica ecografiei abdominale - Se ndeprteaz de pe abdomen hainele pacientului si acesta este asezat n decubit dorsal pe un pat capitonat - Pentru ca transductorul s alunece mai usor si s asigure calitatea transmiterii undelor ultrasonore se aplic pe abdomen un gel; transductorul va fi presat pe piele si miscat pe toat suprafata unde se afl organul abdominal care trebuie examinat - Imediat ce procedura a fost realizat, gelul va fi nlturat de pe abdomen si pacientul se poate imbrca - Pacientul nu necesit ngrijiri special dup efectuarea ecografiei abdominale. 6.2. Tehnica introducerii sondei nazo-gastrice

Sondajul nazogastric reprezint introducerea unui tub de cauciuc sonda Faucher sau Einhorn prin narine, trecnd de faringe si esofac n stomac. Scop: Explorator: - recoltarea continutului stomacal n vederea evalurii functiei chimice si secretorii - pentru studierea functiei evacuatoare a stomacului Terapeutic: - evacuarea continutului stomacal toxic - curtirea mucoasei de exudates si substante strine depuse - hidratarea si alimentarea bolnavului - introducerea unor substante medicamentoase Materiale necesare: - dou sorturi din cauciuc sau material plastic - Musama si alez - Manusi - Sonda Faucher sau Einhorn - 2 seringi de 20 ml - Eprubete - Tavit renal - Tavit medical - Pahar cu ap - Recipient pentru colectare

Pregtirea pacientului:

a) PSIHIC: - Explicam pacientului scopul si necesitatea tubajului; -Obtinem consimtmntul si colaborarea; -Informm pacientul, modul de efectuare a procedurii si a duratei acesteia -Asigurm intimitatea pacientului b) FIZIC: -Indeprtm proteza dentar, dac exist si i-o plasm ntr-un pahar cu ap -Rugm pacientul s si sufle nasul sau l curtm noi dac este necesar -Alegem nara cea mai functional rugnd pacientul s respire alternative, cnd pe o nar cnd pe cealalt -Asezm pacientul n pozitie seznd sau semiseznd Efectuarea tehnicii: -Alegem si verificm materialele n functie de obiectivul stability -Verificm recomandarea medical -Identificm pacientul si transportm materialele n salon -Instruim pacientul cum s nghit -Asezm pacientul n pozisia aleas si i plasm acestuia sub brbie un prosop -Splm minile si mbrcm mnusile -Estimm lungimea necesar pentru ca sonda s ajunga n stomac procednd astfel: msurm distanta dintre lobul urechii si vrful nasului, si apoi de la lobul urechii pn la apendicele xifoidian -Insemnm locul celor dou msurtori cu benzi subtiri de leucoplast sau notam distanta dac sonda este gradat -Lubrefiem sau umezim vrful sondei ca s asigurm naintarea, pentru a reduce frictiunea si iritatiile -Plasm o tvit renal sub brbia pacientului, eventual s o mentin singur -Introducem cu delicatete sonda prin nara selectat ndeprtnd-o spre spate si n jos, naintnd ncet pn ajunge n faringe -Inaintm cu sonda, si rugm pacientul s nghit pn ajunge la primul semn, favorizm sondei dnd pacientului cantitti mici de ap cu paiul -Supravegheerea pacientului pentru c pot aprea: cianoza, tulburri respiratorii, situatii cnd sonda a ajuns n trahee

-Rugm pacientul s nghit ncet pn la al doilea semn -Verificm pozitia sondei prin conectarea unei seringi la captul liber al sondei si aspirm continut stomacal, dac se aspir nseamn c sonda este n stomac -Fixm sonda cu leucoplast pen as, astfel nct s nu mpiedice vederea si s nu preseza nasul -Fixm eventual partea liber a sondei avn grij s lsm o bucl (de la nas pn la locul fixrii) care s-I permit pacientului miscarea lenjer a capului -Asezm pacientul ntr-o pozitie comod si continum tubajul conform obiectivului urmarit.

6.3. Tehnica injectiei intravenoase si subcutanate a) Tehnica injectiei intravenoase Locul de electie: -venele de la plica cotului, bazilica si cefalica, unde se formeaza un M venos prin anastomozarea (conexiunea) lor - venele antebratului - venele de pe fata dorsal a minii - venele maleolare interne - venele epicraniene Executarea tehnicii: - asistenta si spal minile si mbrac mnusile - se alege locul punctiei si se dezinfecteaz - se execut punctia venoas - se controleaz dac acul este n ven - se ndeparteaz staza venoas prin desfacerea garoului - se injecteaza lent, tinnd seringa n mna stng, iar cu policele minii drepte se apas pe piston - se verific periodic dac acul este in ven - se retrage brusc acul, cnd injectarea s-a terminat - la locul punctiei se aplic tamponul mbibat n alcool, compresiv. Incidente si accidente: - injectarea solutiei n tesutul perivenos, manifestat prin tumefierea tesuturilor si durere; se incearc ptrunderea acului n lumenul vasului, continundu-se injectia sau se ncearca n alt loc - flebalgia produs prin injectarea rapid a solutiei sau a unor substante iritante; se recomand injectare lent - valuri de caldur, senzatia de uscaciune in faringe se recomand injectare lent - hematom prin strapungerea venei; se intrerupe injectia - ameteli, lipotimie, colaps; se anunta medicul De stiut:

- n timpul injectarii, se va supraveghea locul punctiei si starea general - vena are nevoie pentru refacere de un repaos de cel putin 24 ore, de aceea nu se vor repeata injectiile n aceeasi ven la intervale scurte - daca pacientul are o singur ven accesibil, punctiile se vor face totdeauna mai central fat de cele anterioare - daca s-au revrsat n tesutul perivenos solutiile hipertone, se va instiinta medicul pentru a intervenii, spre a se evita necrozarea tesuturilor De evitat: - ncercarile de a patrunde n ven, dup formarea hematomului, pentru c acesta deplaseaz traiectul obisnuit al venei b) Tehnica injectiei subcutanate Locuri de electie - regiuni bogate in tesut celular lax, extensibil -fata externa a bratului -fata supero-externa a coapsei -fate supra si subspinoasa a omoplatului -regiunea subclavicular Executarea tehnicii: -asistenta si spal minile si mbrac mnusile sterile -dezinfecteaz locul injectiei -pentru fata extern a bratului pozitia pacientului este seznd cu bratul sprijinit pe sold -se prinde seringa pregatit, ca pe un creion n mna dreapt -se face o cut a pielii ntre indexul si policele minii stngi, care se ridic, se ptrunde brusc cu fort la baza cutei, longitudinal 2- 4 cm -se verific pozitia acului prin aspiratie -se injecteaz lent solutia, prin apsarea pistonului cu policele minii drepte -se retrage brusc acul cu seringa -se dezinfecteaz masndu-se usor pentru a favoriza resorbtia Accidente si interventii: -durere violent prin lezarea unui nerv, se retrage acul putin spre suprafat

-ruperea acului, extragerea manual sau chirurgical a acului -hematom prin lezarea unui vas, se previne prin verificarea pozitiei acului nainte de injectare De stiut: - locurile de electie ale injectiei se vor alterna, pentru a asigura refacerea tesuturilor De evitat: -injectia n regiunile infectate sau cu modificri dermatologice.

6.4. Sondajul vezical la brbat

Definiie: manopera prin care se realizeaz evacuarea vezicii urinare, cu ajutorul unei sonde. Sondajul vezicii urinare are drept scop: Indicaii : timp: din or in or: la cazurile cu oligurie la 12 ore: cu msurarea osmolaritaii, glicozuriei, corpi cetonici i snge fosfailor i substanelor toxice (in intoxicaii), amilazelor urinare (pancreatita) Materiale necesare sonde uretrale sterile de diverse tipuri i dimensiuni mnui sterile comprese sterile i soluii antiseptice ulei de parafin sau glicerin sterile necesare pentru lubrefierea sondelor retentia acuta de urina intervenii chirurgicale n micul bazin, perineu, interventii chirurgicale de durata dup explorarea instrumental a vezicii urinarei a cilor urinare (cistoscopie) dup manevre terapeutice (litotriie extracorporeal) cateterizare cu bujii filiforme sau cistostomie temporara) rupturi traumatice ale uretrei, pentru evitarea formrii de ci false evacuarea produselor patologice (cheaguri sangvine, corpi strini) la bolnavii comatoi la pacienii la care este important monitorizarea balanei hidro-electrolitice. evacuarea vezicii urinare n cazurile n care acest lucru nu se poate efectua fiziologic n cazul unor intervenii chirurgicale (n special pe micul bazin) evacuarea produselor patologice (cheaguri sanguine, corpi strini) prevenirea complicatiilor la pacientii cu incontinenta urinara monitorizarea precis a diurezei

Msurarea diurezei obinute prin sondaj vezical se face la intervale diferite de

- la 24 de ore: pentru determinarea clearance-ului creatininei, msurarea electroliilor,

- pungi sterile pentru colectarea urinii

- sering i ser fiziologic (20-30 ml) pentru umplerea balonului sondelor, dar i pentru controlul permeabilitii sondei, splturi, aspirarea cheagurilor din vezica urinar Tipuri de sonde: a) FOLEY: simple ( 2 canale) sau cu canal suplimentar pentru lavaj vezical prezint: - un canal pentru evacuarea urinii: se conecteaz la punga colectoare - un canal pentru umflarea balonaului pentru prevenirea ieirii sondei (cu volume diferite de la 5 la 30 ml) - +/- canal suplimentar pentru lavaj vezical b) NELATON: nu au balona de fixare - sunt mai rigide - folosite pentru sondajul de scurt durat sau in cazurile in care nu se reuete cateterizarea cu sonde Foley (ex: adenom de prostata) c) SONDE CU MANDREN - au in componen un mandren metalic - pot crea ci false - folosite mai rar Condiii de efectuare - sondajul vezicii urinare trebuie privit ca un act chirurgical, respectndu-se regulile de asepsie i antisepsie - tipul de sond i grosimea ei se aleg n funcie de uretra ce trebuie cateterizat, sex, vrst (adenom de prostat la brbai) - manevra de introducere a sondei trebuie s fie executat cu blndee - golirea vezicii se face lent, progresiv pentru evitarea apariiei hemoragiei ex vacuo - poziia bolnavului este n decubit dorsal Tehnica la brbat - se decaloteaz glandul, se spal i se dezinfecteaz glandul i meatul urinar - se lubrefiaz sonda - se introduce n meatul urinar, cu blndee, penisul fiind inut cu mna stng la zenit pentru a elimina una dintre curburile uretrei. Cnd sonda ajunge la bulbul uretrei, penisul se basculeaz n jos spre coapse, apoi se impinge sonda pn ajunge n vezica urinara i vine urin

- se umfl balonaul sondei i se trage sonda cat permite - se evacueaz urina lent, eventual cu pensarea sondei (dup evacuarea a 150 200 ml) pentru 1 2 minute.

CAPITOLUL VII Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu pancreatit acut

Raportat la efectele pe care pancreatita acut le are asupra fizicului si psihicului bolnavului, rolul asistentei medicale este deosebit de important. Rolul asistentei este de a ajuta persoana bolnav sau sntoas s-si mentin sau s-si recstige sntatea (sau s-l asiste n ultimele clipe), prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur dac ar fi avut capacitate sau cunostintele necesare s ndeplineasc aceste functii astfel nct acesta s-si recstige independenta ct mai repede posibil. Activitatea asistentei medicale trebuie s acopere totalitatea nevoilor fundamentale ale pacientului (cu ajutorul echipei de ngrijire sau singur), ghidndu-se dup un plan de ngrijire care este n functie de starea pacientului, investigatiile necesare diagnosticrii, interventiile chirurgicale si tratamentul prescris de medic. Acest plan de ngrijire al pacientului poate necesita o revizuire zilnic sau sptmanal n functie de evolutia strii pacientului. De la serviciul de internri pacientul cu pancreatit acut este dus n sectia de terapie intensiv, fapt ce determin cresterea nelinistii bolnavului, al crui psihic este deja marcat de simptomatologia zgomotoas a bolii (intoleranta alimentar, vrsturi, durere). Asistenta medical trebuie s caute s linisteasc bolnavul explicandu-i necesitatea supravegherii permanente, importanta acesteia pentru evolutia bolii, pentru stabilirea conduitei medicale. Pacientului, o dat cu internarea i se face o serie de explorri utile precizrii diagnosticului, explorri care pot fi traumatizante ( fiziogastroscopia, recoltarea sangelui prin punctia venoasa) dar care sunt absolute necesare. Asistenta medical trebuie s fie alturi de pacient, strduindu-se s ii alunge teama, explicndu-i necesitatea si importanta analizelor.

5.1. Rolul asistentei medicale n recoltarea produselor biologice Produsele biologice sunt examinari la laborator, iar rezultatele obinute au o mare importan n confirmarea diagnosticului clinic i aprecierea: gravitii evoluiei, apariiei complicaiilor, eficacitii tratamentului i confirmarea vindecrii. De aceea asistenta medical care lucreaz la patul bolnavului trebuie s aib cunotine teoretice precise i manualitatea corespunztoare. Asistenta medical va pregti psihic bolnavul, explicndu-i c orice recoltare se face n interesul lui i dndu-i informaii asupra modului de desfurare a tehnicii. Ea va avea o eviden precis a bolnavilor care urmeaz s fac recoltri i i va urmri ndeaproape s respecte condiiile necesare: s nu mnnce, s nu fumeze. La recoltarea produselor asistenta medical va respecta strict toate msurile de asepsie si antisepsie, folosind un instrumentar steril: seringi i ace de unic folosin, sonde sterilizate, eprubete curate cu dop sau capac steril. Orice produs va fi recoltat n cantitate suficient, la fiecare eprubet asistenta medical va face un bon care va conine: numele bolnavului, numrul salonului i patului, diagnosticul clinic, natura produsului, analiza cerut i data recoltrii. In tabelele urmatoare sunt redate valorile normale, cantitative ale analizelor rmedicale ale sngelui si a urinii, exprimate in mg/ml, cresterea sau scderea valorilor in anumite afectiuni: Valori n snge: Substanta analizat Hemoleucograma Hematii Valori normale n mg/ml Femei:3.7-4.9 mil./cm3 Barbati: 4.2-5.6 mil./cm3 Leucocite -in infectii, intoxicatii -imunitate sczut Creste Scade

4000-8000/mm3 Trombocite 150.000300.000/mm3 20-50 mg/100 ml Uree 65-110 mg/ml Glicemie -boli renale acute sau cornice, diabet, febr. -diabet zaharat, intoxicatii cu oxid de carbon, AVC, 0.5-1.2 mg/100 ml 40-150 UI/l Fosfataza alcalin 7-40 U/I TGO tumori. -boli renale, gut, boli hepatice. -pancreatita acut, ICC, colecictit acut. -hepatite virale, infarct miocardic, ciroze, necroze muscular, litiaz 5-35 U/I TGP de coledoc. -hepatite virale, infarct miocardic, ciroze, litiaza de 0.8-1 mg/100 ml 0-0.25 mg/100 ml 0.8-1.25 mg/100 BT ml 25-125 U/I coledoc. - sindrom icteric, anemiile hemolitice. -icter mecanic prin calculi sau tumori. -icter prin hemoliz: hepatite, ciroze. -pancreatita acut, oreion. -com diabetic. -malnutritie, hipotiroidism. -hepatit grav, insuficient corticosuprarenal. -afectiuni hepatice.

Creatinina

BI BD

Amilaza

6-8 g/dl Proteine totale

-diaree, vrsturi.

-denutritie, boli renale, ciroz, hemoragii, intoxicatii cornice.

Acid uric

2-5 mg/100 ml 1.2-2.6 mg/100 ml

-gut, nephrite, leucemii -diabet zaharat, mixedem, ictere. -ciroze, boli pneumonie, endocardit. -anemii.

Colesterol

obezitate, alcoolism, infectioase,

Femei:12-16 mg/ Hemoglobina 100 ml Barbati:1318mg/100 ml Femei: 6-12 mm/1 VSH or Brbati:3-10 mm/1 or 5-15 minute Tc (timp de coagulare) 1-4 minute Ts (timp de snderare) 250-450 mg% Fibrinogen Sodiu 310-350 mg/100 ml -deshidratare, insuficient cardiac, hiperfunctie cortico-RAA, pneumonii. -hemofilie, coagulare intravenoas diseminat (C.I.D). -trombocitopenii. -infectii, TBC, infarct, septicemia.

-hepatit epidemic, stri alergice.

hiperlipoproteinemi e, diabet zaharat, ateroscleroza. -insuficient hepatic grav, cancer de pancreas. -vrsturi, diaree, insuficient corticosuprarenal.

16-20 mg/ml Potasiu

suprarenal. -stri de soc, arsuri, hemoragii, infarct, nefrit.

-diaree, vrsturi, boal Cushing, tumori suprarenale, tratament cu cortizon. -anemii si ictere hemolitice, hepatite.

50-180mg/100 ml Fier

-anemii posthemoragice feriprive, tumori maligne, tulburri

9-11mg/100 ml Calciu

de absorbtie. -hipervitaminoz D, -hipoparatiroidie, mielom multiplu, tumori sau infectii osoase. rahitism grav, hipovitaminoz D.

Valori ale urinei: Substanta analizat Amilaza Valori normale 20-140 UI Creste -pancreatit acut, (posterior), colecistit acut, obstructie canal cistic, cancer pancreatic, pseudochist pancreatic, ascit pancreatic, ocluzie intestinala, Scade -pancreatit cronic insuficienta hepatic, hepatit sever.

ulcer peptic perforat n stadiu terminal,

perforatie Acid uric 250-275mg/24 ore intestinala. -gut, insuficient renal cronic, leucemie, boli infectioase, terapie cu ACTH sau hidrocortizon, Glucoza Densitate <100 mg/dl 1.001-1.035 toxicoz gravidic. -pancreatit acut -pancreatit acut -n boala Wilson.

-hidratare excesiv, diabet insipid, insuficient renal, glomerulonefrit, pielonefrit. -diabet zaharat, diaree, acidoz metabolic, febr.

pH

5.0-9.0

-dieta vegetarian, vrsturi, administrare de diuretice, infectie de tract urinar, insuficient renal. -obstructie biliar -boli renale -n sarcin, insuficienta renal, alaptare, subnutritie, carenta vitaminic, diabet zaharat, carcinom hepatic, acromegalie, miopatii, miastenie, hipertiroidism infantil

Bilirubina Proteine Creatinin

Negative <20mg/dl 0.8-1.8g/24 ore

--hipotiroidism infantil, aport proteic redus, miotonie congenital

5.2. Rolul asistentei medicale n pregtirea explorrilor functionale Asistenta medical va pregti psihic bolnavul explicndu-i c aceste examene nu i fac ru si sunt importante pentru confirmarea diagnosticului i instituirea unui tratament corespunztor. Examenul radiologic se execut dimineata, pentru c mai trziu se adun n stomac secretii care dilueaz substanta de contrast, de aceea pacientului i se vor aspira secretiile prin montarea sondei nazogastice. Asistenta are obligatia de a-i explica pacientului necesitatea tehnicii pentru o mai bun colaborare a acestuia. Cazul n care pacientul este nelinistit, agitat asistenta va calma psihic pacientul, discut despre temerile lui privind tehnica ce urmeaz a i se face si i explic importanta aspirarii secretiilor si riscul care si-l asum refuzn tehnica. Pentru ecografia abdominal, asistenta invat pacientul s nu mannce cu 6 ore nainte de efectuarea ecografiei si, i explic de ce este necesar ca stomacul s fie gol n timpul examinrii, pentru o bun vizualizare a pancreasului. Educ pacientul s consume 1-1.5 litri de apa inainte de ecografie si s urineze abia du efectuarea acestei. Este foarte important ca asistenta medical s i explice n ce const fiecare examen i c va trebui s stea linitit n timpul desfurrii lor. l va nsoi la sala unde au loc, impreun cu F.O. a pacientului; l va ajuta s se dezbrace i s se ntind comod pe masa de examinare. La sfrit l va ajuta s se mbrace i-l va nsoi napoi la salon. n salon asistenta medical are obligatia de a monitoriza functiile vitale in primele ore de la efectuarea tehnicilor dar si in celelalte zile, si notarea lor n F.O. Cazul n care apar modificri bruste, se anunt medicul n vederea prevenirii altor complicatii. 5.3. Rolul asistentei medicale n administrarea medicamentelor Asistenta medical va respecta ntocmai toate medicamentele prescrise de doctor. Ea va cunoate medicamentele pe care le administreaz dup inscripie, culoare, form; fiolele rmase goale de la injecii le va pstra pn la desfurarea efectelor lor. Reguli de administrare a medicamentelor, se evit greselile:

Asistenta: -respect medicamentul prescris de medic; -identific medicamentul; -verific calitatea; -respect cile de administrare; -respect orarul si ritmul de administrare; -respecta doza prescris de ctre medic; -respecta somnul pacientului; -evit incompatibilitatile medicamentoase datorate asocierilor; -serveste pacientul cu doz unic pentru administrarea oral; -respecta succesiunea: calea orala, solide, lichide, apoi injectii, ovule vaginale, supozitoare; -informeaz pacientul asupra efectului si efectelor secundare; -anuns imediat medicul privind greselile produse in administrare; -administreaz imediat solttiile injectabile aspirate din fiole, flacoane; -respect masurile de asepsie, de igien pentru a prevenii infectiile intraspitalicesti. Asistenta va respecta cu strictee toate aceste reguli de administrare a medicamentelor. Injectiile vor fi administrate numai dac fiolele sunt etichetate si, att denumirea cat si dozajul corespund celor prescrise. Ea va administra bolnavului doze mici din orice medicament, pe care acesta le va lua n prezena ei. l va informa pe bolnav asupra efectului i reaciilor adverse ale medicamentelor pe care le are de luat. La administrarea parenteral asistenta va lucra n condiii de strict asepsie, folosind materiale i instrumente de unic folosin sau sterilizate. Asistenta va tia i va aspira n sering toate fiolele n faa bolnavului. Ea va semnala orice intoleran i reacii adverse medicului. 5.4. Rolul asistentei medicale n pregtirea preoperatorie

Scopul pregtirii preoperatorii este de a pregti bolnavul pentru interventia chirurgical, s aibe o pregtire psihologic bun pentru a suporta ct mai usor interventia chirurgical, si fizic specific interventiei chirurgicale la care va fi supus. Pregtirea psihologic va fi fcut de ctre medical currant, informarea pacientului va fi foarte obiectiv, informnd asupra riscurilor dar si a beneficiilor fr a oblige bolnavul s se opereze. Pregtirea fizic cuprinde: pregtire general, pregtire sistemic si pregtirea local. Pregtirea general are ca scop reechilibrarea hidro-electrolitic si acido-bazic conform ionogramei si a pH-ului sangvin a pacientului, iar solutiile utilizate vor fi normotone, pentru a preveni cderile tensionale sau chiar colapsul vascular si exitus n timpul interventiei chirurgicale. Refacerea nutritional se va face pe cale parenteral utiliznd solutii de glucoz, solutie NaCl, solutie Ringer. Pregtirea sistemic necesit evaluarea si sustinerea tuturor aparatelor si sistemelor: aparatul cardio-vascular, respirator, renal, hepatic, neurologic, Pregtirea local: cu o zi inainte de operatie asistenta medicala sfatuie pacientul sa stea in repauz la pat.n dimineta interventiei chirurgicale se va epila zona unde urmeaz a fi incizat, urmat de antiseptizarea cu alcool iondat. Se aspira pe sonda nazogastric secretiile, se vor face cate o clisma evacuatorie in seara precedent si n dimineata operatiei. La indicatia medicului I se va introduce o sond vezicala pacientului pentru a putea monitoriza diureza. i va verifica pulsul, tensiunea arterial, temperatura i-l va instala confortabil pe brancard, cu perna sub cap i acoperit cu ptur. Asistenta medical verific a doua oar dac are plicul cu toate documentele i va nsoi bolnavul la sala de preanestezie. 5.5. Rolul asistentei n ngrijirea postoperatorie Dup terminarea operaiei, asistenta va supraveghea trezirea bolnavului dup anestezie i funciile vitale: msoar la fiecare 15 minute pulsul, tensiunea arterial, de asemenea respiraia (ritm i amplitudine), temperatura, culoarea mucoaselor i a

tegumentelor, diureza i le noteaz n foaia de observaie. Permanent va observa aspectul i comportamentul bolnavului. Asistenta va supraveghea sonda nasogastric, la sosirea bolnavului de la sal, ea va brana sonda la sursa de aspiraie continu i la borcanul gradat. Va verifica buna funcionare a sursei de aspiraie, dac sonda este bine fixat i aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspir cu o sering lichid din cavitate: dac este nfundat asistenta va ntroduce ser fiziologic pe sond dup care aspir). Ea va nota n foaia de observaie volumul i aspectul lichidului aspirat, va observa permanent confortul fizic i psihic al bolnavului Asistenta va supraveghea sonda vezical a bolnavului: s fie bine fizat cu leucoplast pe coaps i tubul s nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului, sacul colector va fi plasat sub nivelul vezicii. Ea l va goli la 6-8 ore, notnd n foaia de observaie cantitatea i aspectul urinii, anunnd doctorului orice semne ale unei eventuale infecii (hematurie, urin tulbure, temperatur) Asistenta medical va supraveghea tubul de dren i plaga operatorie, va verifica tubul s nu fie cutat i s fie permeabil, notnd n foaia de observaie volumul i aspectul lichidului scurs. Dup 3 zile asistenta medical va lua tubul i-l va retrage civa mm/zi pn n ziua 6 cnd l va scoate complet la indicaia medicului. Asistenta medical va observa zilnic plaga, semnalnd doctorului orice semn de complicaie i va efectua pansamentul steril al plgii i al orificiului din jurul tubului Asistenta va observa de mai multe ori pe zi starea venelor i va recolta snge, menajndule pentru a repeta: hemoleucograma, VSH, probele hepatice i n funcie de starea bolnavului ionograma saguin. Asistenta medical va prepara toate substanele medicamentoase ce intr n cadrul tratamentului, execut injeciile i monteaz perfuziile. Va urmri ca perfuzia s nu se opreasc, s aib un debit n jur de 30-40 picturi/minut, va observa starea bolnavului n timpul perfuziei, apariia unor accidente locale sau fenomene generale, intervenind prompt n funcie de situaie, asistenta va calcula bilanul hidric al bolnavului.

BIBLIOGRAFIE

1. I. C. Voiculescu Anatomia si fiziologia omului Editia a IV-a Editura Medical 2. Lucretia Titirca Ghid de nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiri corespunzatoare nevoilor fundamentale vol. I Editura Viata Medicala Romandeasca 3. M. Voiculescu Medicin General vol. I Editura Medical 4. Carol Mzes Tehnica ngrijirii bolnavului ED. IV vol.II Editura Medical 1978 5. Carol Mzes Tehnica ngrijirii bolnavului ED. IV vol.I Editura Medical 1978 6. I. Acalovski Manopere si tehnici de terapie intensiv Editura Dacia 1989 7. F. Ticmeanu Ingrijiri postoperatorii generale si specifice Ediitura Medical 2001 8. N. Ranglison Chirurgie-diagnostic si tratament Editura Medical 1995 9. I. Bruckner Medicina intern vol. II Editura Medical 10. Lucretia Titirca Urgente medico-chirurgicale Editura Viata Medicala Romandeasca 11. Lucretia Titirca Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali (Manual pentru colegiile si scolile postliceale sanitare) Editura Viata Medicala Romandeasca