Sunteți pe pagina 1din 22

PATOLOGIA TIROIDIAN Embriologie si anatomie Fiziologia tiroidei - hormonogeneza tiroidiana; - hormonogeneza extratiroidiana; - transportul sangvin al hh.

tiroidieni; - turn-overul hormonilor tiroidieni; - mecanismul de actiune al hormonilor - functiile hh. tiroidieni Reglarea functiei tiroidiene Investigatii tiroidiene Embriologia si anatomia tiroidei Sfrsitul primei luni de v.i.u tiroidieni;

Proliferare epiteliala intestin primitiv - la nivelul foramen cecum (unire 1/3 medie cu 1/3 posterioa Coboara pe fata anterioara faringe primitiv, contact cu punga 4 branhiala; Ductul tireoglos dispare n luna 2 v.i.u - chisturi, lob piramidal! Functia tiroidei fetale - sapt. 10-11 v.i.u; Controlul hipotalamo-hipofizar: sfrsit trimestru II - trimestru III La fat: T4 - transformat predominant n rT3 = inactiv!; T4 matern 15-20% - la fatT3 80-85% - rT3 n Pozitie: n dreptul primelor 2 inele traheale, sub cartilajul tiroid, deasupra furculitei sternale; Litera H;

1,5-2/2-2,5/3-4 cm; Lob drept>lob stng Lob piramidal

RAPORTURI: - ant: fascia cervicala, mm.subhioidieni, vv.jugulare anterioare, platisma, piele; Lateral, post-lat.: manunchi vasculonervos gt, SCM; posterior: trahee, esofag, n.laringeu recurent, a.tiroidiana inferioara Vascularizatie - a.tiroidiana superioara a.carotida externa; - a tiroidiana inferioara a.subclavie Flux sanguin mai mare dect cel renal thrill, freamat (n hipertiroidie) Inervatie: adrenergica: ganglion cervical; colinergica: nerv vag Fiziologia tiroidei ;Hormonogeneza tiroidiana :

ETAPE: Transportul iodului; Oxidarea iodului; Iodarea reziduurilor de tirozina ale tireoglobulinei iodtirozine inactive; Cuplarea iodtirozinelor iodtironine active (T3, T4) - legate de molecula de tireoglobulina; Hidroliza tireoglobulinei - eliberarea T3, T4

Hormonogeneza extratiroidiana Transformarea T4 n T3 sub actiunea 5'-deiodazei periferice T4 Tiroida

5' deiodaza 80% T3

secretie

directa 20% T3

5-deiodaza transforma T4 n rT3 - inactiva !!!

Fiziologia -Transportul hormonilor tiroidieni3 tipuri de proteine plasmatice

Modificari proteine plasmatice modificari concentratie totala, dar fractie libera T3, T4 - norm Legarea hh.de TBG - inhibata de: salicilati, fenitoina, furosemid, sulfoniluree T4 T3

80% TBG

90%

15% TBPA 5% albumine 0,03% liber

5%

5%

0,3%

-Turn-over hh tiroidieniT4 - 10% metabolizat zilnic (t1/2 :6-9 zile) T3 - 60% metabolizat zilnic (t1/2 :1 zi) Turn-overul se modifica n Disfunctiile tiroidiene (hipo/hipertiroidie) Scaderea conversiei T4 n T3 prin Boli severe, malnutritie, boli hepatice, postoperator

Medicatie (propranolol, litiu, amiodarona, agenti de contrast iodati, predniso Cresterea clearance hh tiroidieni (fenitoina, fenobarbital) Mecanisme de actiune hh tiroidieni Pasaj membrana celulara: pasiv (difuziune), activ (transportor specific);

Hormonul tiroidian predominant n periferie: T3 - legare plasmatica mai , legare intracelulara m Receptor nuclear, larg raspndit (exc.: testicul, splina) - TR Doua tipuri - TR, TR, cu localizari tisulare diferite -Functiile hormonilor tiroidieni-

1.Implicati in cresterea, dezvoltarea si functia a tuturor tesuturilor 2.Moduleaza o serie de procese metabolice prin actiuni de reglare a productiei si activitatii a numeroase enzime; metabolismului celular; metabolismului vitaminelor, mineralelor, substraturilor Actiuni calorigene, cresterea consumului de oxigen, intensificarea metabolismului mitocondrial Metabolism proteic - efecte duale -

Fiziologic: stimuleaza sinteza de proteine (exc: TSH, unele enzime hepatice, glicozaminoglicani), f

Exces: inhiba sinteza proteica - cresc aminoacizi liberi plasma, ficat, muschi; afectarea tramei pro Metabolismul glucidic:

Fiziologic: Exces: - glicogenoliza, hiperglicemie (adrenalina) - gluconeogeneza - creste degradarea insulinei Metabolismul lipidic - lipoliza tesut adipos - AGL, cetogeneza, termogeneza; sinteza TG hepatice, dar si captarea lor periferica; absorbtie intestinala glucoza; captarea glucozei n tesutul adipos, muscular (potenteaza efect insulina); Glicogenogeneza (potenteaza efect insulina).

colesterol plasmatic total: scade sinteza, dar si clearance-ul sau; LDL-colesterol: creste captarea periferica si degradarea sa. Metabolismul vitaminelor

- Stimuleaza sinteza vitamina A din caroten carotenodermie n insuficienta tiroidiana - Scad fosforilarea vit B6; n hipertiroidie creste necesar vit.A, B, C, D, E Actiune permisiva pentru catecolamine cresc numar receptori beta-adrenergici; mecanism postreceptor

Reglarea functiei tiroidiene TRH - hipotalamus, 3 aminoacizi; TSH - hipofiza, glicopeptid, lanturi comun, specific

Modificari minime T3 la nivel hipofiza - modificari importante TSH TSH: martor fidel al disfu ROL TSH: Morfologic - hipertrofie, hiperplazie celule tiroidiene, crestere vascularizatie; Intensifica metabolismul tireocitului; Functional - creste sinteza hormonilor tiroidieni prin: Stimuleaza NIS; Creste sinteza tireoglobulina; Intensifica activitatea TPO Stimuleaza hidroliza tireoglobulinei Autoreglarea

Fenomenul Wolf Chaikoff - Dozele mari de iod inhiba tranzitoriu sinteza de hh tiroidieni, prin blocarea TPO Fenomenul scaparii de sub efectul Wolf Chaikoff

- Persistenta concentratiilor mari de iod (> 48 ore) - scaderea adaptativa a transportului iodului n tireo Perturbarea acestui mecanism - tiroidita cronica Hashimoto - mixedem iodic Administrarea acuta de iod - inhiba eliberarea hormonilor tiroidieni (inhiba proteoliza) Efect utilizat n tratamentul crizei tireotoxice

Reduce procesele anabolice din hiperplazie, scade metabolismul energetic, scade vascularizatia tir Efect utilizat n tratamentul preoperator al gusii Investigatii tiroidiene Dozare nivel plasmatic hormoni tiroidieni - T4, T3 fractiune libera Valori normale T4 = 4,5-13 g/dl T4 total creste n: Hipertiroidism; Cresterea TBG (sarcina, tratament cu ACO); Albumine cu afinitate crescuta pentru T4; Rezistenta congenitala la hh tiroidieni; T4 total scade n: Hipotiroidism; Scaderea TBG (acromegalie, Cushing, boli cronice) Deficit iod; fractiune totala

Boli sistemice severe Dozare TSH Cel mai sensibil indicator al functiei tiroidiene! Valori normale: 0,5 - 4,5 UI/ml Valori crescute: Hipotiroidism primar; Rezistenta la hormoni tiroidieni Adenom hipofizar secretant de TSH Valori scazute Hipertiroidie; Insuficienta hipofizara T3 seric = 80-200 ng/dl T3 crescut: T3 scazut: T4 seric=4,5-13 g/dl T4 crescut: Hipotiroidism Boli severe (sindromul bolii eutiroidiene); Alcoolism; Tireotoxicoza;

Medicamente: propiltiouracil, propranolol, amiodarona, litiu, glucocorticoiz

- Tirotoxicoza; - Cresterea concentratiei serice deTBG; - Hipertiroxinemia familiala disalbumonemica; - Hipertiroxinemia cu eutiroidie; - Rezistenta congenitala la hormoni tiroidieni T4 scazut: - Hipotiroidism; - Scaderea concentratiei plasmatice deTBG; - Administrarea de droguri ce inhiba legarea T4 de TBG; - Deficitul de iod; - Boli sistemice severe Dozare PBI - iodul legat de proteinele plasmatice; VN = 4-8 g/dl; Valori crescute: - hipertiroidie;

- contaminare cu iod (substante de contrast iodate, amiodarona, solutie Lugol, expectorant - crestere concentratie TBG Valori scazute: - hipotiroidie, deficit geoclimatic iod - scaderea concentratiei TBG; - scaderea legarii T4 de TBG.

Radioiodocaptarea tiroidiana (RIC) - capacitatea de a capta iodul radioactiv anorganic (captarea iod sub forma de hormoni tiroidieni (captarea la 24 ore) 50 Ci I131 radiatii masurate

VN: 12 5% (2h); 35 5% (24h) Valori crescute RIC: - hipertiroidie; - deficitul de iod (alimentar, diaree cronica, sindrom nefrotic); - deficit enzimatic sinteza hh tiroidieni (ex: deficit TPO) Valori scazute RIC: - hipotiroidism; - tiroida saturata de iod;

- tireotoxicoza fara hiperfunctie tiroidiana (tiroidita subacuta, tiroidita cronica, tireotoxico Scintigrama tiroidiana - dimensiuni, omogenitate captare trasor, functie parenchim I131, I123, Tc -pertechnetat Scintigrama tiroidiana - indicatii: Hemiagenezie tiroidiana; Tiroida ectopica (sublinguala/plonjanta) Atireoza congenitala; Metastaze functionale neo tiroidian dupa tiroidectomie Fluoroscintigrama - iradierea cu radiatii din americiu radioactiv - contaminare cu iod, sarcina

Testul la TSH - efectuare RIC, dozare hh tiroidieni nainte/dupa administrarea a 100 UI TSH 3 zi Indicatii: - diagnostic diferential insuficienta tiroidiana primara/secundara; - functie zone reci scintigrafic? Testul la TRH - dozare TSH, PRL naitne si dupa administrarea a 200-400 g TRH

Raspuns normal - TSH creste pna la 15 UI/ml Indicatii: - suspiciunea hipertiroidie raspuns suboptim TSH; - hipotiroidism hipofizar/hipotalamic?

- crestere PRL suplimentara - exclude patologia tumorala; lipsa raspuns PRL - pro Testele la TSH, TRH - f.rar utilizate n practica!

Reflexograma ahiliana - timpul necesar contractiei si relaxarii tendonului ahilean dupa percutia s VN: 280-320 ms Valori crescute: Hipotiroidie; insuficienta CSR, insuficienta hipofizara; DZ, anemie megaloblastica, ciroza hepatica, alte neuropatii; Miopatii, afectiuni vasculare periferice; Medicatie (antiaritmice, betablocante, derivati tiouree) Valori scazute: Hipertiroidie; Sdr.Cushing Medicatie excitanta (amfetamine, salicilati, adrenalina)

Ecografia tiroidiana - dimensiuni, omogenitate, nodularitate, vascularizatie (Doppler), punctii ghi Tranzit baritat esofagian - fenomene compresive Examen computer-tomografic regiune cervicomediastinala Punctia cu ac fin - diagnostic citologic nodul tiroidian Investigatii imunologice:

Dozare anticorpi antitireoperoxidaza (ATPO), anticorpi antitireoglobulina - tiroidita cr

Hashimoto; Dozare anticorpi stimulatori ai receptorului TSH (TRAb) - Boala Basedow-Graves HIPOTIROIDISMUL Clasificarea hipotiroidismului Mixedemul congenital Mixedemul adultului Coma mixedematoasa Gusa endemica Clasificarea hipotiroidismului CRITERII DE CLASIFICARE A. Etiopatogenie B. Momentul aparitiei deficitului de hormoni tiroidieni C. Prezenta sau absenta gusii A. Etiopatogenie: - primar; - central (hipotalamo-hipofizar); - cauza periferica B. Moment: congenital; dobndit

Clasificarea hipotiroidismului primar congenital Fara gusa Cu gusa

1. Agenezia/disgenezia (tiroida sublinguala)

tiroidiana1. Deficite enzimatice tiroidiene (de transport al iodului, de organificare, de cuplare a iodtirozinelor, de a iodtirozinelor 2. Deficit de TSH/TSH inactiv/deficit deiodare intratiroidiene si periferice) de receptor pentru TSH 3. Pasaj transplacentar de anticorpi2. Ingestia de catre gravide de ATS antitiroidieni 3. Cretinismul endemic 4. Administrarea de I131 la gravida dupa luna a II-a de sarcina Clasificarea hipotiroidismului primar dobndit Fara gusa Cu gusa

1. Iatrogena - posttiroidectomie sau1. Gusa endemica radioiod 2. Hipotiroidismul iod-indus 2. Tiroidita atrofica - Mixedemul autoimun 3. Tiroidite 4. Tumori 5. Ingestie de agenti gusogeni: tiocianati, perclorati, litiu, varza 6.Sarcoidoza,amiloidoza, hemocromatoza Clasificarea hipotiroidismului central Secundar prin: 1) Deficit de TSH: a) Insuficienta hipofizara globala b) Deficit selectiv de TSH 2) Defect de receptor pentru TSH Tertiar - cauza hipotalamica: deficit de TRH Clasificarea hipotiroidismului de cauza periferica

Rezistenta la hormoni tiroidieni - generalizata (hipofizara si periferica) - tablou clinic de hipotiroidism - hipofizara - tablou clinic de hipertiroidism Scaderea conversiei periferice a T4 n T3 - malnutritie, alcoolism, boli cronice - traumatisme, postoperator - intoxicatii cu plumb, cobalt, litiu - Medicatie (dexametazona, propiltiouracil, amiodarona, substante de contrast) Mixedemul congenital Tabloul clinic Somnolenta, plns rar, voce ragusita Hipertelorism, edeme, nas mic, gros, trilobat, macroglosie Tegumente palide infiltrate, reci, uscate, transpiratie redusa, icter neonatal prelungit Bradicardie Constipatie, abdomen destins, hernie ombilicala

Crestere lenta/absenta n lungime, cu aparitia nanismului mixedematos: hipotrofie staturala dizar ntrziere n aparitia dentitiei Hipotonie musculara, ntrziere n dezvoltarea psiho-motorie Diagnosticul de laborator TSH crescut Vrsta osoasa ntrziata fata de vrsta taliei+vrsta cronologica Tratament

!!! Recuperarea dezvoltarii SNC necesita initierea tratamentului n primele 6 luni. !!! Tratamentul mixedemului congenital este un tratament de substitutie tiroidiana toata viata. L-Thyroxine 10 g/Kg corp (copil) 1,6 g/Kg corp (adult) Mixedemul adultului: Tabloul clinic Simptome Crestere ponderala, intoleranta la frig, tulburari de memorie si concentrare, astenie, somnolenta Semne Modificari tegumentare:

- Infiltrate (edem mucos al dermului prin infiltrat de glicozaminoglicani) - vizibile mai ales la nivelul fete - uscate, aspre - palide, carotenodermie palmoplantara - reci - cu eroziuni, echimoze (fragilitate vasculara) Infiltrarea tegumentara este mai redusa n hipotiroidismul secundar Modificari ale fanerelor - Par aspru, uscat, friabil, fara luciu, cade usor; Rarirea sprncenelor n 1/3 externa (semnul Hertoghe);

- Unghii groase, mate, casante, cu crestere lenta. Modificari ap locomotor musculatura hipotona, pseudohipertrofiata

- artralgii, revarsate articulare

Aparat respirator Voce ragusita; Bradipnee, hipoventilatie ( infectii cai respiratorii frecvente); Sindrom de apnee de somn (obstructiva si centrala) Pleurezie (severitate!) Aparatul cardiovascular Bradicardie, scaderea debitului cardiac; Cardiomegalie, pericardita lichidiana (treptat, cantitate mica-medie, f. rar tamponada); Boala cardiaca ischemica (hipercolesterolemie) Cresterea rezistentei vasculare periferice; Modificari TA (scadere/crestere -10-20% cazuri)

EKG: hipovoltaj, bradicardie, BAV grd I, modificari ischemice faza terminala Aparat digestiv Tendinta la anorexie (cresterea ponderala prin acumularea de lichid); Constipatie, meteorism; Scaderea secretiilor digestive; Aclorhidria (asociere autoimuna-anticorpi anticelula parietala); Ascita (severitate!) Aparat urinar Scaderea fluxului sanguin renal scaderea filtrarii glomerulare cresterea retentiei de apa

Scaderea reabsorbtiei Na Sistemul nervos

- ncetinirea tuturor functiilor intelectuale (scaderea memoriei, concentrarii, bradipsihie, bradilalie) Apatie, astenie psihica, somnolenta, facies inexpresiv Depresie, anxietate, tendinta la izolare, paranoia; Afectarea simturilor: scaderea acuitatii vizuale, hipoacuzie, hipoosmie Afectarea sistemului hematopoetic Scade productia de eritropoietina Necesar de oxigen scazut anemie normocroma

normocitara

Tulburari endocrine asociate Cresterea TSH - hiperplazie celule tireotrope - adenom reactiv; Hipersecretie de prolactina (TRH indusa); Gonadice Femei: tulburari de ciclu menstrual (tahimenoree, hipermenoree); Copii - pubertate ntrziata/precoce

Scaderea activitatii adrenergice; Scade metabolismul cortizolului cortizolul plasmatic inhiba ACTH secretie cortizol Metabolismul glucidic

- Curba glicemiei (TTGO) - plata (scade absorbtia intestinala a glucozei);

Creste sensibilitatea la insulina exogena. Metabolismul lipidic

- Scade lipoliza; - Colesterolul total, LDL colesterolul ; HDL colesterolul - Trigliceridele Tratament: - tratament de substitutie cu hormoni tiroidieni; - toata viata; - doze mici care se cresc progresiv;

- se prefera L-thyroxina (T4) si nu triiodtironina (T3) (fiziologic, 1 singura doza/zi, nu determina fenome - Administrare dimineata pe stomacul gol Preparate comerciale: Euthyrox cp 0,1 mg L-Thyroxine cp 0,025 mg, 0,05 mg, 0,1 mg, 0,2 mg Novothyral cp 0,1 mg T4 si 0,02 mg T3 Coma mixedematoasa: Cauze: - hipoxie cerebrala prelungita (deprimarea centrului respirator, scaderea circulatiei cerebrale); edemul cerebral.

Factori predispozanti: ntreruperea tratamentului substitutiv Expunerea la frig;

Infectii; Traumatisme Cresterea concentratiei CO2 n aerul respirat Sedative sau narcotice Accidente cardiovasculare, IC congestiva Clinic:

Semnele factorilor predispozanti, semne de hipotiroidism (facies infiltrat, tegumente aspre, palid bradicardie), deteriorare mentala progresiva (somnolenta letargie stupor coma). Paraclinic: Hiponatremia!!! EKG hipovoltat; TSH , T3, T4 . Tratament ntr-un serviciu ATI!!!
1. Combaterea hipoventilatiei 2. Combaterea blnda a hipotermiei 3. Combaterea posibilei insuficiente corticosuprarenale asociate (HHC cte 50 mg la 6 ore i.v.) 4. Corectarea tulburarilor hidroelectrolitice (restrictie hidrica/ solutie hiperosmolara 3% n caz de hiponatremie severa) 5. Substitutia deficitului de hormoni tiroidieni:

L-Thyroxina inj i.v. 7 mcg/kgcorp/zi ( maxim 500 mcg); P.os cte 12,5 mcg la 6 ore (sonda nasogastrica)

6. Combaterea patologiei asociate -antibiotice i.v.

GUSA ENDEMICA: = distrofia endemica tireopata Este consecinta scaderii aportului de iod sub 100g/24h

O anumita zona este considerata zona de gusa endemica daca: - peste 5% din populatia scolara are gusa; - ioduria/24h este sub 50g/24h NB! In cazul ioduriei sub 25 g/24h exista riscul cretinismului endemic (o forma de mixedem congenital de mers si postura). MECANISME DE APARITIE A GUSII ENDEMICE

Scaderea productiei de hormoni tiroidieni consecutiv lipsei iodului, cu cresterea consecutiva a TS Deficitul de iod intratiroidian, iodul avand un efect antihiperplaziant. FORME DE GUSA ENDEMICA Difuza Nodulara Nodularizarea gusilor se produce de regula dupa decada a 3-a de varsta. EXAMEN ANATOMOPATOLOGIC Poate evidentia aspecte multiple: gusa difuza parenchimatoasa; hiperplazie difuza coloida; hiperplazie parenchimatoasa nodulara; hiperplazie coloida nodulara. S-a evidentiat asocierea gusii endemice cu carcinom folicular. PROFILAXIA GUSII ENDEMICE Prin administrare de iod, sub forma de: -iodura de potasiu - tb. de 1mg; -sare iodata - 20mg KI la 1 kg de sare

TRATAMENTUL GUSII ENDEMICE Difuze - iod sau tratament asociat iod cu L-Thyroxine; Micro/Macronodulare - L-Thyroxine in doze supresoare ale TSH-ului NB! Preparatul de iod este contraindicat datorita riscului de tirotoxicoza iodica.