Groupama Asigurri S.A.

prelucreaz datele cu caracter personal furnizate de dumneavoastr prin acest document n scopul ndeplinirii obligaiilor legale i al realizrii intereselor legitime, n vederea derulrii oricror raporturi juridice, precum i n alte scopuri (statistice, marketing, etc.). Conform Legii Nr. 677/2001, beneficiai de dreptul de acces la date, de intervenie asupra datelor, de opoziie, de a nu fi supus unei decizii individuale i de a v adresa justiiei.

Groupama Asigurri S.A. Sediul societii: 010513 Bucureti, str. Mihai Eminescu nr. 45; R.C. : J40/2857/2010, C.U.I.: 6291812, Autorizat de Comisia de Supraveghere a Asigurrilor sub Nr. RA-009. Operator date cu caracter personal: 10152; Capital social subscris i vrsat: 1.101.422.200 lei; Tel.: 021 3058000, fax: 021 310 99 67; www.groupama.ro, o ce@groupama.ro

FORMULAR DE ANALIZ A NECESITILOR (Con denial)

I. CLIENTUL - date de identi care Nume: Adresa: Telefon x: II. GOSPODRIA Nume: Ocupaia: Telefon x: Partenerul de via Copii Familia dumneavoastr Ali membri ai gospodriei Prenume: Mobil: Prenume: Mobil: Nume: Nume: Nume: Nume: Nume: Email: Prenume: Prenume: Prenume: Prenume: Prenume: Email: Vrsta: Starea civil: Sexul:

Vrsta: Vrsta: Vrsta: Vrsta: Vrsta:

III. VENITUL, INVESTIIILE I PROFILUL DE RISC 1. Aproximai venitul lunar net al familiei: a) pn la 1.000 Lei, inclusiv b) ntre 1.001 i 5.000 Lei c) mai mult de 5.000 Lei 2. Ce produse de economisire folosii n prezent? a) cash, depozite, certi cate de depozit, produse cu protecia capitalului ; b)obligaiuni, fonduri de obligaiuni, pensii; c)aciuni, opiuni, imobiliare, etc. 3. Ce procent din produsele de economisire acceptate de dumneavoastr sunt dintre cele cu valoare uctuant? a) 0% b) >0% - 30% c) peste 30% 4. Ce procent din venitul lunar avei disponibil lunar pentru investiie sau economii? a) ntre 0 - 10% b) ntre10% - 25% c) peste 25% Interpretarea rspunsurilor la ntrebrile 1-4. Majoritatea rspunsurilor: a. Gradul de risc acceptat este sczut. Se recomand produse cu risc investiional minim, garantate. b. Gradul de risc acceptat este mediu. Se recomand produse cu risc investiional sczut/mediu. c. Gradul de risc acceptat este ridicat. Se recomand produse cu potenial risc investiional. IV. CONTRACTELE DE ASIGURARE N VIGOARE Avei n prezent contracte de asigurare n vigoare? Dac ai rspuns DA, precizai suma, durata i societatea de asigurri. Deces, Invaliditate permanent Sntate Spitalizare, Intervenii chirurgicale Altele V. PLANURILE DE VIITOR DA NU 1. Obinuii s economisii constant pentru evenimente din viitor? 2. Care sunt principalele evenimente pentru care dorii s economisii? educaia copiilor concedii o afacere nou pensionare altele 3. Care este suma necesar, estimat de dumneavoastr, pentru a realiza aceste planuri ? pn la 1.000 Lei, inclusiv ntre 1.001 i 5.000 Lei mai mult de 5.000 Lei 4. Care este orizontul de timp cu care v-ai simti confortabil pentru investiie? 5. Care v sunt prioritile nanciare? a. b. c. VI. REFERINE Cunoatei persoane care ar putea interesate de serviciile oferite de Groupama Asigurri ? Nume, Prenume/ Ocupaie: / Telefon: Nume, Prenume/ Ocupaie: / Telefon: Declar c rspunsurile de mai sus sunt reale i accept ca acestea s e baza pentru Oferta de asigurare pe care o voi primi de la Inspectorul/ Intermediarul Groupama Asigurri . Semntur Inspector/Intermediar Semntur Client Data semnrii: I_I_I_I_I_I_I_I_I

Not: Prezentul formular se completeaz i se semneaz, de ctre Inspector/Intermediar i Client, n dou exemplare originale, cte unul pentru ecare parte.