Sunteți pe pagina 1din 67

Leziuni precursor

Leziunile precanceroase = precursori

condiii anormale premergtoare cronologic cancerului, dar care nu sunt urmate obligatoriu de evoluia spre malignitate definite ca modificri histologice ce sunt asociate unui risc crescut de cancer

Progresia leziunilor tisulare

Leziuni precursor

evoluia leziunilor preneoplazice de la nivelul glandei mamare


tip leziune precursor ADH
(hiperplazie ductal atipic)

AHC + + +

incidena cc. invaziv


(% dup 20 ani)

10 20 20 40 40 60

LCIS
(carcinom lobular in situ)

DCIS
(carcinom ductal in situ)

Leziuni precursor
Babe-Papanicolau clasa I

Displazie - CIN normal

Bethesda normal

clasa II
clasa II R

inflamaie
atipie

modif. reactive/ inflamatorii


ASCUS/ AGUS

clasa III
clasa IV

atipie HPV
displazie uoar - CIN1 displazie moderat - CIN2 displazie sever - CIN 3 carcinom in situ

LSIL
HSIL

clasa V

carcinom invaziv

carcinom invaziv

Leziuni precursor

istoria natural a leziunilor precursor n cc. col uterin:

epiteliu normal displazie CIS carcinom invaziv


vrsta < 30 40 45-50

ani

10-15

5-10

Leziuni precursor
Tumora malign Cancer mamar Cancer de col uterin Cancer de corp uterin Leziunea precursor ADH/ LCIS/ DCIS Leziune intraepitelial de grad nalt (HSIL) Hiperplazia endometrial complex cu atipii

Cancer de ci aero-digestive Hiperplazia mucoas/ Leucoplazia/ Eritroplazia superioare Cancer bronho-pulmonar Cancer de esofag Cancer gastric Cancer colo-rectal Cancer de vezic urinar Cancer de prostat Cancer cutanat Metaplazia pavimentoas Displazia sever/ carcinom in situ Gastrita atrofic Polipoza recto-colic/ Rectocolita ulceroas B. Crohn Displazie sever/ carcinom in situ Hiperplazia atipic adenomatoas Hiperplazia atipic intraductal Keratoza actinic/ arsenic Boala Bowen (carcinom spinocelular in situ) Boala Paget (mamelon)

Leziuni precursor

Identificarea leziunilor precanceroase: riscul de evoluie ctre malignitate asimptomatice recunoatere - iniierea aciunilor de profilaxie secundar - includerea persoanelor clinic sntoase n trialuri de chimioprofilaxie

tratamentul eficient - modific istoria natural a cancerului - minim invaziv - costuri reduse - rezultate > tt. formelor invazive

PROFILAXIA CANCERULUI

profilaxie = reducerea riscului de boal cancerul - boal cronic

- combinaie de factori de risc diferii


SUA: mod de via sntos

evitarea a 80% b. cardiace + DZ 70% infarct miocardic 50% cancer

PROFILAXIA CANCERULUI

Premise teoretice : 1. etiologia cancerului + grupe de risc 80-90% din cazuri cancerul este rezultatul modului de via al individului + ageni etiologici din mediul nconjurtor

factor etiologici proporia din totalul de decese(%) __________________________________________________ tutun 30 alcool 3 alimentaie 10 70 comportament sexual 7 factori profesionali 4 poluare 2 produi industriali <1 medicamente 1 factori geofizici 3 infecii 10 necunoscui ? __________________________________________________

Identificarea factorilor etiologici permite definirea unor grupe de risc crescut de mbolnvire specific pentru anumite localizri:

grupa de risc factori de risc (FR) risc relativ(RR) __________________________________________________ absent nu exist 1 minim <50 ani + 1 FR minor* 1,5 moderat 50 ani + 2 FR minori/ 2 >50 ani + 1 FR minor ridicat cc. mamar n APP/ 6 mama cu cc. mamar/ >50 ani + 2 FR minori

______________________________________________
* cc. n APP altul dect snul/ alte rude cu cc.mamar/ menarha<10 ani/ nuliparitate/ prima natere>30ani/ menopauza>55 ani/ leziuni benigne mamare

2. istoria natural a cancerului : caracteristicile fenotipului malign proliferarea, invazia local sau metastazarea apar relativ trziu n cursul istoriei naturale a cancerului n fazele iniiale leziunile tisulare evolueaz lent, sunt precedate de modificri benigne i pot fi vindecate prin tratamente minime evoluia leziunilor nu este ntotdeauna progresiv spre malignitate i pot chiar regresa spontan

Istoria natural a cancerului

faza de iniiere efectele genotoxice ale diverilor factori pot fi prevenite prin : evitarea contactului blocarea mecanismelor de aciune stimularea proceselor de reparare a ADN-ului

faza de promoie caracteristica leziunilor tisulare ce pot fi deja recunoscute este posibilitatea de difereniere i regresie cu revenire la normal

faza de progresie majoritatea leziunilor produse evolueaz lent, sub forma precursorilor (leziuni precanceroase)

faza preclinic ---------------------------------------------expunere iniiere dgs. precoce

faza clinic --------------debutul clinic D1 vindecare

_______ A __________________ B ________ C _______ D2 sechele profilaxia primar profilaxia secundar D3 deces

profilaxia teriar

n funcie de scopul urmrit i momentul interveniei aciunile de prevenire a cancerului pot fi sistematizate n 3 grupe principale: profilaxia primar = identificarea i controlul factorilor de mediu sau ai organismului ce influeneaz apariia cancerului - reducerea expunerii la factorii de risc - creterea rezistenei organismului la factorii de risc evitarea apariiei punctului A

profilaxia secundar = identificarea i modificarea semnelor i simptomelor care cu mare probabilitate sugereaz apariia unui cancer invaziv - desfurat pe perioada fazei preclinice a bolii - localizarea punctului B difer - de la o localizare la alta - de la un individ la altul

profilaxia teriar

= identificarea i modificarea consecinelor i sechelelor


psihologice, sociale, economice i fizice asociate cu diagnosticul, tratamentul i recuperarea bolnavului oncologic

Profilaxia primar scop = reducerea incidenei cancerului prin controlul FR

- identificarea expunerilor relevante la FR - evaluarea impactului FR asupra incidenei cc. studii intervenionale ce pornesc de la factorii etiologici/ risc (modificarea macronutrienilor + aport de micronutrieni)

Profilaxia primar UICC a formulat 12 recomandri pentru prevenirea cancerului: 1. respectarea unui regim alimentar echilibrat i variat 2. evitarea regimurilor alimentare uniforme cu respectarea acelorai mncruri; luarea cu pruden a acelorai medicamente pentru perioade lungi de timp 3. evitarea exceselor alimentare i n special a grsimilor 4. evitarea excesului de alcool 5. renunarea la fumat 6. asigurarea zilnic a unui aport optim de vitamine A, C, E i includerea n alimentaie a unor produse cu reziduuri fibroase

Profilaxia primar

7. evitarea excesului de alimente srate sau afumate i renunarea la obiceiul de a ingera lichide foarte fierbini 8. evitarea mncrurilor arse i excesul de alimente fripte 9. evitarea mncrurilor fermentate care nu sunt n mod intenionat astfel preparate 10. evitarea expunerilor excesive la soare 11. evitarea surmenajului fizic i psihic i practicarea cu regularitate a exerciiilor fizice i a sportului 12. folosirea frecvent a duurilor i bilor

Profilaxia primar

reducerea/ eliminarea expunerii la un FR: strategia populaional vs. strategia indivizi cu risc crescut: + beneficii superioare + nu necesit identificarea indivizilor la risc - necesit participare numeroas vs. beneficiu limitat numeric

Profilaxia primar

educaie sanitar (promovare n media a loiunilor de protecie solar) norme de reglementare a carcinogenilor profesionali i naturali (radioprotecie) msuri fiscale (taxe consum alcool + tutun) restricii publicitare (interdicia reclamei la igarete)

restricii temporo-spaiale a consumului de toxice (interzicerea fumatului n locuri publice)

Profilaxia primar

cc. mamar:
1. tt. hormonal de substituire (estrogeni + progesteron)
risc crescut: 24% risc de cancer invaziv

2. radiaii ionizante
risc crescut: 10 ani dup expunere pe toat durata vieii dependent de doz + vrst (pubertate) femei postmenopauz fr tt. hormonal

3. obezitatea

risc crescut:

4. consum excesiv alcool


risc crescut

Profilaxia primar

cc. mamar:

1. modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici (SERM)


risc sczut: femei postmenopauz + premenopauz cu FR

2. inhibitorii de aromataz
risc sczut: femei postmenopauz cu APP: cc. mamar

3. mastectomia profilactic bilateral


risc sczut: femei cu AHC +

Profilaxia primar

cc. mamar:

4. ooforectomia profilactic
risc sczut: femei cu mutaii BRCA

5. exerciiul fizic
risc sczut: efect mai mare pt. femei premenopauz

Profilaxia primar

cancer de col uterin: 1. abstinena sexual


reduce riscul

2. sex protejat/ gel spermicid


reduce riscul

3. vaccinare anti-HPV

reduce riscul - eficien: 91.6% inciden 100% persisten - durata ?

infecie HPV

Profilaxia primar

cancer de col uterin:

4. fumat activ/ pasiv


crete riscul - femei HPV+

5. multiparitatea
crete riscul - femei HPV+ cu 7 sarcini

6. contraceptive orale
crete riscul - femei HPV+

Profilaxia primar

cancer colorectal:

1. HT (estrogen + progesteron)
scade riscul

2. excizia polipi adenomatoi


scade riscul

3. dieta protectiv (grsimi + fibre )


nu exist date pozitive

4. AINS
nu exist date

Profilaxia primar

cancer de endometru:

1. HT (estrogen + progesteron)
reduce riscul - femei postmenopauz

2. contraceptive orale
reduce riscul - > 4 ani

3. obezitatea
nu exist date pozitive

Profilaxia primar

cancer esofagian:

1. evitare alcool + fumat


scade riscul scade riscul - cc. scuamos - cc. scuamos - beneficiu redus - cc. scuamos + adenocarcinom - beneficiu mare

2. dieta protectiv (crucifere + fructe) 3. Aspirina + AINS


scade riscul

4. atrofia gastric + Helicobacter Pylori


risc crescut

5. reflux gastro-esofagian + esofag Barrett


risc crescut - adenocarcinom

Profilaxia primar

cancer gastric:

1. Helicobacter pylori
risc crescut

2. dieta (exces sare + deficit fructe/ vegetale)


risc crescut risc redus

- vitamina C - cereale integrale/ carotenoizi/ ceai verde

Profilaxia primar

cancer hepatic: 1. vaccinare anti-hepatita B


risc redus - Taiwan: incidenei anuale cc. hepatic

Profilaxia primar

cancer bronho-pulmonar: 1. evitarea fumat


risc redus - beneficiu mare

2. renunare fumat
risc redus - beneficiu moderat
- fumtori activi

3. beta caroten
risc crescut

4. radon
risc crescut - corelat cu doza

5. vitamina E
nu are efect

Profilaxia primar

cancer cavitate bucal: 1. evitare alcool + fumat


risc redus

2. dieta

date insuficiente

Profilaxia primar

cancer ovarian: 1. contraceptive orale


risc redus - 5-10% per an

2. ooforectomia profilactic
risc redus - 90% pt. femei cu mutaii

Profilaxia primar

cancer prostatic:
1. finasterida
risc redus - 24.8% efecte secundare - disfuncie erectil - reducere libido - ginecomastie

2. dieta + vitamina E + seleniu


date inadecvate

Profilaxia primar

cancer cutanat: 1. filtre UV


date insuficiente - cc. bazocelular/ spinocelular/ MM

Profilaxia secundar

= identificarea i modificarea prin aciuni adecvate a semnelor i a simptomelor care cu mare probabilitate sugereaz iminena apariiei unui cancer invaziv detectarea unui cancer incipient

Profilaxia secundar

aciuni de depistare i urmrire a grupelor de risc crescut pentru anumite localizri

tratamentul precursorilor tumorali


chimioprofilaxia

modificarea modului de via la persoanele cu factori de risc

Aciuni de depistare = screening = procesul de cutare activ a bolii la persoane asimptomatice criterii eseniale: - o clar definiie a populaiei int - persoanele ce urmeaz s fie testate s fie identificabile - msuri ce s asigure o larg acoperire i participare - faciliti adecvate de recoltare + examinare a testelor - program organizat de control al calitii - faciliti adecvate de diagnostic i tratament corect pt. cazurile confirmate + urmrirea pacienilor - evaluare i monitorizare a.. s poat fi calculat incidena + mortalitatea difereniat ntre participanii i non-participanii la program
(Hakama, 1986)

Screening

cancerul de col uterin = prototip pentru screening

ex. ginecologic + ex. citologic vaginal (frotiul BabePapanicolau/ Pap test)


leziunile precanceroase cu tratamente minime sunt curabile 100% rile vest-europene mortalitii cu 50% Romnia mortalitii cu > 50% (ultimii 40 ani)

Screening

debut: - 3 ani dup primul contact sexual - nu mai trziu de 21 ani !

sfrit: - 70 ani cu col intact - pe toat durata vieii (istoric cc. col; expunere in utero la DES; imunodeficien; HPV ADN +)

Screening

interval screening: - anual dup debut


- femeile > 30 ani cu 3 examinri consecutive negative examinri la 2-3 ani interval - testarea pt. ADN HPV

Screening

cancerul mamar autopalparea examen clinic mamografia SUA: scdere a mortalitii cu 23% diagnostic precoce: 80% cazuri cu axila negativ vs. 48% rezultate pozitive iniial > 50 ani actual scderea mortalitii >40 ani

Screening

risc normal: 20 40 ani examen clinic la 1 3 ani autopalpare


40 ani examen clinic anual mamografie anual autopalpare

Screening

risc minim/ moderat: > 35 ani

ex. clinic 6-12 luni mamografie anual autopalpare reducerea FR ex. clinic 6-12 luni mamografie anual autopalpare reducerea FR

LCIS/ hiperplazie atipic

Screening

risc crescut: < 25 ani ex. clinic anual autopalpare 25 ani ex. clinic 6-12 luni mamografie anual autopalpare reducerea FR

Screening

reducerea riscului:

chirurgical mastectomie subcutanat bilateral + reconstrucie mamar anexectomie bilateral (limitat pt. mutaii BRCA1,2) nechirugical Tamoxifen/ Raloxifen

Screening

cancerele digestive: rezultate neconcludente excepie Japonia: cc.gastric prin ex. baritat 6 incidene testul hemocult pt. cc. colorectale

Screening

risc normal: 50 ani asimptomatic AFP -

test hemocult anual sigmoidoscopie la 5 ani sau tranzit baritat dublu contrast la 5 ani sau colonoscopie la 10 ani

Screening

boli inflamatorii intestinale: 8 ani dup debut pt. pancolit/ colita ulcerativ 15 ani pt. colita localizat colonoscopie la 1-2 ani: - biopsii la 10 cm - > 30 probe - rezecie endoscopic polipi

Screening

polipoza colonica familial:

colectomie

sigmoidoscopie anual
ex. clinic anual

chimioprofilaxie (trial)
endoscopie digestiv superioar (25-30 ani)

Screening

cancer de prostat TR PSA TR PSA

risc normal: 50 ani > 10 ani expectana de via risc crescut: AHC + > 10 ani expectan via

Screening

alte localizri:
cc. pulmonar MRF + ex. sput

cc. cutanate: Australia


cc. cavitate bucal: India

Diagnosticul precoce la persoane asimptomatice

organizarea de aciuni pentru grupuri selecionate de populaie, pe baza existenei unor factori specifici de risc
cunoaterea grupelor de risc i a factorilor de risc individuali ofer medicului posibilitatea de a pune un diagnostic precoce la persoane asimptomatice investigaiile de rutin trebuiesc orientate spre organele susceptibile de a face un cancer i care, n funcie de vrst, se repet cu o anumit frecven indivizii cu risc specific datorat modului de via, ereditii sau bolilor pe care deja le prezint trebuie supravegheai n mod special

examinare

populaia

_______________________________________________________________ sex vrst frecven _______________________________________________________________ rectoscopie M,F >50 ani dup 2 examinri la 1 an se repet la 3-5 ani test hemocult M,F >50 ani anual tueu rectal M,F >40 ani anual ex. ginecologic F >18 ani dup 3 se repet la 2-3 ani ex. citologic vaginal biopsie de endometru F la menopauz pentru femei cu risc crescut* autopalpare sn F >20 ani lunar examen clinic F 20-40 ani se repet la 3 ani mamografie F 35-39 ani mamografie de referin 40-49 ani 1-2 ani > 50 ani anual consultaii periodice M,F >20 ani la 3 ani si educaie sanitar** >40 ani anual _______________________________________________________________ * nulipare/ obezitate/ cicluri anovulatorii/ metroragii/ tratamente cu estrogeni ** examenul tiroidei, testicol, prostat, ggl. limfatici, cavitate bucal, piele

Chimioprofilaxia

= posibilitatea de prevenire a cancerului cu ajutorul unor ageni chimici cu aciune inhibitorie sau chiar de reversie a procesului de cancerogenez Evoluia n timp a procesului de cancerogenez ofer posibilitatea practic de a interveni n diferitele etape: 1) evitarea expunerii la factorii cancerigeni, iniiatori sau promotori

Chimioprofilaxia 2) blocarea activrii metabolice a iniiatorilor sau promotorilor poteniali sau orientarea celulei spre ci metabolice cu produi finali mai puin toxici 3) captarea carcinogenului activ nainte de a interaciona cu ADN-ul celular 4) stimularea reparrii ADN-ului nainte ca celula s se divid

5) inhibiia activrii protooncogenelor n faza de promoie sau blocarea efectului biologic al expresiei lor
6) reversia fenotipului preneoplazic la normal

Chimioprofilaxia

(1) precarcinogen (2) activare metabolic fenoli, indoli, C, E, A, NAC, seleniu (3) aduci ADN (4) reparare ADN NAC, A, E NAC, seleniu antioxidani (5) promoie A, seleniu (6) progresie A, retinoizi celula tumoral

acidul ascorbic (vit. C) i alfa-tocoferol (vit. E) antioxidani ce inhib formarea carcinogenilor din grupul nitroso (cc. gastric) fenolii antioxidani inhibitori ai cancerogenezei pulmonare, cutanate, hepatice, sn, colon indolii blocheaz aciunea cancerigen a hidrocarburilor aromate policiclice

retinoizii analogi naturali + sintetici vitamina A implicai n inducerea diferenierii celulare; cei mai utilizai ageni chimioprotectori cu efecte asupra snului, esofag, aparat respirator, pancreas, vezic urinar

sruri de seleniu i calciu efecte protectoare n cancerul tubului digestiv

inhibitori ai proteazei leupeptin/ orez, porumb, cereale cu aciune anticancerigen n cancerul de sn, colon, prostat, cavitate bucal i faringe antiinflamatoare non-steroidiene indometacinul inhibiia PG
hormoni i antihormoni cancere hormono-dependente

Studiile de chimioprofilaxie urmresc eficacitatea diferiilor compui de a preveni apariia cancerului sau a recidivelor n populaia general sau n anumite grupe selecionate asupra unor grupe de risc :
- predispoziii genetice - modului de via - activitate profesional - leziuni precanceroase - pacieni vindecai de un cancer dar ce au un risc pentru o a doua localizare

Chimioprofilaxia

Cele mai importante rezultate: reducerea metaplaziei epiteliului bronic la fumtori i diminuarea recidivelor n cancerul bronho-pulmonar cu retinoizi diminuarea polipilor colonici dup vitamina C, betacaroten, vitamina E, piroxicam, calciu ameliorarea displaziilor cervicale dup retinoizi

Chimioprofilaxia

chimioprofilaxia cancerului mamar cu Tamoxifen, singur sau asociat cu retinoizi, la femeile cu leziuni benigne sau cu cc. mamar n antecedente profilaxia celui de-al doilea cancer la bolnavii ORL cu retinoizi + NAC