Sunteți pe pagina 1din 31

BOLILE CARENTIALE ALE SUGARULUI MALNUTRITIA

Importanta problemei:
-50% din starile de malnutritie se instaleaza in primele 6 luni de viata perioada maxima de dezvoltare a SNC - este prima cauza de mortalitate si morbiditate in tarile subdezvoltate (statisticile codifica doar dg terminal care nu ar avea cauza reala de deces daca nu ar surveni la un copil malnutrit) - favorizeaza o sensibilitate crescuta la infectii care agraveaza deficitul initial -instalata la varsta mica si prelungita creaza handicapuri psihice permanente

-tulburare cronica a starii de nutritie datorata insuficientei aportului nutritiv (caloric si/sau proteic) specifica perioadei de sugar si copil mic. - greutate mica raportata la varsta iar in formele cronice greutate mica in raport cu talia -deficiente minerale si vitaminice anemie nutritionala, rahitism carential, avitaminoze. - organismul isi consuma tesuturile proprii pentru asi acoperi nevoile de intretinere(autofagie tisulara)

Definitie

- tulburarile complexe metabolice modificari adaptive biochimice si hormonale , capabile sa furnizeze pe cale endogena energia necesara supravietuirii
- malnutritia reprezinta o insuficienta de crestere secundara deficitului de aport alimentar si prin aceasta se deosebeste de insuficienta primara de crestere care reprezinta o componenta a unor boli organice, metabolice, genetice si se definesc ca HIPOTROFIE STATURO PONDERALA SAU FAILURE TO THRIVE

PRIMARA endogena ponderala Aport alimentar incorect

Hipotrofie

staturo

SECUNDARA exogena Malnutritia Aport alimentar iisuficient cant/cal

Cauze organice-malf. Cardiace, dig, renale

Infectii cronice

Boli conditionate genetic-cromozomiale, metabolice

Ingrijire deficitara

Infectii fetale toxoplasma lues Frecvent asociate cu greutate mica la nastere

Deprivare materna Frecvent asociata cu greutate normala la nastere

Ritm de crestere perturbat care nu poate fi influentat terapeuticsi/sau asocierii frecvente a deficitului mental

Prognostic in general bun odata cu inlaturarea cauzei cresterea se reia la nivelul conditionat genetic nu exista deficite mentale

Stadializarea malnutritiei
Malnutritia A . usoara distrofia gr I, hipotrofia, copilul slab B. medie distrofia gr. II

II. Malnutritia severa distrofia gr. III malnutritia protein calorica MPC severa marasm, atrepsie malnutritia proteica MP severa: forma acuta- kwashiorkor forma cronica- kwashiorkor marasmic

Etiologia malnutritiei
Factori determinanti : 1.Deficitul aportului alimentar Cantitativ : hipogalactia materna diversificare tardiva, peste 6 luni dilutii necorespunzatoare de lapte sau zaharare insuficienta realimentari repetate si diete restrictive tabu-uri alimentare dificultati de alimentatie regurgitatii varsaturi cr, anomalii ale cav bucale

Calitativ -carenta de glucide distrofia laptelui de vaca prin zaharare necorespunzatoare -carenta de proteine distrofia edematoasa prin exces de fainoase sau folosirea de proteine cu val. biologica scazute vegetale - carenta de lipide folosirea pe perioade lungi a produselor semiecremate care duc la dezechilibre prin scaderea aportului caloric.

2. Infectii repetate sau trenante a. Infectii enterale sau parenterale- br-pn, otomastoidita, ITU, diaree bacreriana sau parazitara, lupus, TBC-ele actioneaza sinergic cu deficitul alimentar prin urmatorii factori : inapetenta, -pierderi digestive, -catabolism crescut, - tulb. ale metabolismului intermediar prin reducerea eficientei utilizarii metabolice a principiilor metabolice

3. Carente psihosociale - deprivare materna -neglijarea ritmului fiziologic de alimentare -lipsa de igiena -poluare, frig -hospitalism 4. Afectiuni psihosomatice -diateze constitutionale: exudativa, nevropata, anorexia nervoasa -boli organicestenoza hipertrofica de pilor sau malformatie congenitala ce determina varsaturi repetate mucoviscidoza, celiachie, intol cong. la DZ, despicatura labio-palatina. -paralizii cerebrale infantile cu tulburari ale deglutitiei, incoordonare faringiana.

Factori favorizanti
-greutate mica la nastere
- varsta mica la debut - conditii nefavorabile de mediu social

PATOGENIE
f.us. si medii de malnutritie se caracterizeaza prin aparitia unor fenomene reversibile de slabire, daca deficitul este predominent caloric. Clinic scaderea paniculului adipos si scaderea tonicitatii musculare , iar daca este predominent proteic se noteaza deficit ponderal si tulb trofice ale teg. si fanerelor.

f. severe in care deficitul nutritional persista peste o anumita limita au urmatoarele consecinte: -regresia tuturor activitatilor metabolice ( scaderea metab bazal, scaderea rezervelor intracelulare de apa, scaderea posibilitatilor de a retine apa si sarea, pierderea capacitatii de a sintetiza proteine din aa, scaderea productiei de acizi biliari - scadera tolerantei digetiv -pierderea capacitatii de aparare la infectii

Malnutritia protein calorica MPC-patogenie


Hipoglicemia + aa ser pancreas hipoinsulinism periferic - tes. adipos-mobilizarea ac. grasificat sursa energetica -muschi- util gluc. si form aa ficat sinteza proteica+neoglucogen -ficat sinteza prot. e asig prin sacrificarea prot din muschi stres carential medulosuprarenala adrenalina stimuleaza axul hipotalamo hipofizar sinteza de cortizol- ficat- sint aa nec mentinerii homeostaziei efecte autofagiei musculare cu eliberare de aa sinteza prot ficat gluconeogeneza din aa utilizarii glucozei la nivel cel- ramane disponibila pt SNC

Consecinta perturbarilor metabolice


procesele de crestere si dezvoltare -diminua si apoi inceteaza multiplicarea celulara - incetineste cresterea scheletica - intarzierea maturatiei osoase - incetarea multiplicarii celulelor musculare , adipocitelor si a unor celule viscerale tesutul limfatic -timusul se reduce , foliculii limfatici diminua- alterarea functiei imunologice mediate celular structura tubului digestiv -stomac-atrofia mucoasei - intestin subtire- cel mai sever afectat -pancreas- transformare fibroasa si vacuolizare cu lipide in cel. glandulare Functional: -hipoclorhidrie gastrica -scaderea activitatii DZ , accelerarea peristalticii --scaderea secretiei pancreatice

Patogenia malnutritiei proteice


Forma acuta
-frecventa la copii alim natural pana la 6-8 luni cand se incepe diversificarea cu o dieta cu aport caloric normal dar deficit de aport proteic ( conditii socioeconomice precare sau tabu-uri alimentare) -pierderea rapida a proteinelor labile- enzime , hepatice, musculare, pancreatice -pastrarea mitozelor celulare dar cu protoplasma redusa cu deficit de proteine si K intracelular

Forma cronica -carenta de aport este selectiv proteica si se caracterizeaza prin scaderea aa plasmatici si deci a necesarului de aa in ficat pt sinteza proteica. aportul caloric suficient secretia normala de insulina - favorizarea lipogenezei -reducerea aa plasmatici prin reducerea eliminarii din muschi, stimularea trecerii in ser la nivelul muschilor, favorizarea incorporarii in muschi Consecinta antagonismul dintre muschi si ficat nu mai functioneaza in folosul homeostaziei nutritionale si sinteza proteinelor esentiale homeostaziei este redusa ducand la depozitarea grasimilor in ficat. Tabloul clinic ; -edeme hipoproteice pe dosul piciorului, mainii, pleoape -hepatomegalie, -modificari ale fanerelor,teg. -tulb.digestive cu pierderi hidroelectrolitice .

Bilantul nutritional
Evaluarea gradelor de severitate se face dupa urmatorii parametrii; antropometrici clinici

biologice
functionale

Abaterea de la medie a principalilor indicatori de crestere se pot exprima in percentile de la 10-90 valori normale sau in deviatii standard valori normale +/- 2DS.

Criterii antropometrice
Indicele ponderal IP= greutatea reala / greutatea ideala Greutatea ideala = greutatea unui copil de aceeasi varsta situata pe percentila 50 a curbei de crestere Gradul I IP=o,89-o,76 deficit ponderal 10-25% Gradul II IP= 0,75-0,61 25-40% Gradul III = 0,6 peste 40% IP<0,6 copil cu risc de crescut de malnutritie sau subponderal In malnutritia proteica exista 2 grade ; Gradul I ; IP 0,8-0,6 deficit 20-40% Kwashiorkor Gradul II ; IP =0,6 deficit ponderal peste 40% Kwashiorkor marasmic

Talia se apreciaza prin intermediul indicelui statural IS= inaltimea reala / inaltimea corespunzatoare varstei

Cel mai fidel indice care coreleaza greutatea cu talia este indicele nutritional IN=greutatea reala/ greutatea corespunzatoare taliei Are valoare de prognostic. Exista 3 grade de malnutritie Gradul I IN= 0,89-0,81 Gradul II IN=0,80-0,71 Gradul III IN=0,70.

Perimetrul cranian este un indicator fidel al procesului de crestere in primii 2 ani. PC=talia/2

Pliul cutanat tricipital evalueaza compartimentul grasos al oragnismului Perimetrul brat mediu apreciaza rezervele de grasime si masa musculara.Este folosit la copii peste 2 ani si se coreleaza bine cu IN si IP.

Diagnostic Criterii clinice


Anamneza minutioasa urmareste identificarea factorilor etiologice evaluarea evenimentelor obstetricale prematuritate, dismatur anamneza dietetica-preparate de lapte zaharare anamneza psihosociala deprivare materna, hospitalism, igiena Examenul clinic : -disparitia treptata a tesutului adipos- torace si abd MPCI -membre MPC II -fata MPCII -turgor diminuat progresiv -ex. feselor si faciesul caracteristic gr I fese moi gr II fese flasec gr III fese in punga de tabac

Curba ponderala stationar Gr I descendenta in trepte gr II continuu descendenta gr III Starea tegumentelor- uscaciune, paloare, hipotermie Carente de vit A distrofia firului de par, conjunctive uscate Carente vit B fisuri angulare, depigmentari cutanate, dermatita seboreica, glosita Carente de vit C gingivita, petesii Carente de Fe si Cu anemie Carente de Zn dermatita peribucala si perianala. Troficitatea si tonusul muscular se reduc treptat Varsta osoasa indice bun de maturizare. Aparitia dentitiei criteriul orientativ Alte modificari: -hipotermia si bradicardia datorate scaderii metabolismului bazal -reactia paradoxala la foame scaderea ponderala la cresterea ratiei alimentare dat atrofiei mucoasei intestinale -hipoglicemie severa la post prin spatierea meselor.

Criterii functionale
Aprecierea tolerantei digestive- distroficul are varsta greutatii Reactivitatea imunologica este scazuta receptiviatte crescuta la infectii reactivitate crescuta la infectii

Dezvoltare neuropsihica reflexe arhaice -tonus muscular

-postura mobilitate dezvolatrea limbajului


-comportament social .

Criterii biochimice
Investigatii vizand dg infectiilor hemograma, ex. urina, urocultura, coprocultura, hemocultura, Rx pulm, reactanti de faza acuta Determinarea capitalului proteic-proteine serice, electroforeza, aa urinari, transaminaze Constante de homeostazie- glicemie, lipide, colesterol Dozari oligoelemente si vitamine Status imunologic imunograma, IDR la PPD

Tratament
Masuri profilactice -alimentatia naturala in primele 6 luni de viata - alimentatia artificiala cu preparate adecvate varstei in dilutii corespunzatoare -respectarea calendarului imunizarilor -asanarea conditiilor necorespunzatoare de mediu.

Tratamentul formelor usoare


-se face in functie de bilantul nutritional individual - se corecteaza dieta si se suplimenteaza ratia calorica cu 20-30 Kcal/kg corp/zi In primele 6 luni -alimenattie nat insuficienta ---daca toleranta dig este buna alimentatie cu preparate adaptate varstei --toleranta dig scazuta preparate dietetice delactozate, -se vor respecat orarul meselor si principiile diversificarii -alimentatie mixta sau artificiala incorecta se corecteaza deficitele cantitative ale dietei anterioare corespunzator nr de mese in dilutiii corespunzatoare Sugar de 5-6 l nediversificat va fi diversificat Dupa 6 luni- prelungirea incorecta a alimentatiei exclusive la san se indica diversificare cu fainos, supa, piureuri de legume cu carne

Tratamentul formelor severe;


Faza initiala reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica, tratament infectios Faza de reparare dominata de terapia dietetica Convalescenta - restabileste compozitia corpului si consolideaza vindecarea nutritionala Criteriile de recuperare constau in cresterea greutatii si taliei in raport cu varsta cronologica Necesar proteic sub 1an=1,5g/kg/zi peste 1 an 1g/kg/zi Din valoarea calorica a unei diete proteinele asigura 10%, lipidele 50%, glucidele 40%. Ratia proteica necesara recuperarii malnutritiei este de 4-5g/kg/zi se incepe cu 1,5 si se creste progresiv in functie de acoperirea calorica Relatia optima este de 35-40 kcal pentru 1g proteina

Digestia si absorbtia in malnutritie

Proteinele -se absorb sub forma de aa si peptide mici -degradarea la nivelul marginei in perie sub efctul peptidelor. -in malnutritia fara diaree absorbtia este putin afectata -in dietele de recuperare se recomanda proteine cu valoare biologica inalta Lipidele -in MPC este o malabsorbtie a lipidelor datorata atrofiei vilozitare, scaderii lipazei pancreatice, concentartiei inadecvate de acizi biliari - de aceea se utilizeaza preparate partial degresate MCT trigliceride cu lant mediu- dezavantaje- nu reprezinta sursa de ac grasi polinesaturati nec dezvoltarii SNC, nu sunt metabolizati in ac garsi esentiali, pot da fibroza hepatica. - lipidele se introduc din uleiuri vegetale la 10-14 zile de la inceperea tratamentului pornind de la 0,5 g/zi pana la 1-3%

Glucidele - in MPC exista malabsorbtia DZ datorita atrofiei de mucoasa intestinala. -neabsorbita lactaza are efect puternic osmotic de aceea dieta include perparate delactozate - glucoza absorbtia ei poate fi afectata in diareile cronice -de obicei e bine tolerat 10-15g/kg/zi -fructoza se absoarbe pasiv in intestin 7-8g/kg/zi

NECESAR CALORIC
1g lipide= 9 Kcal 1g proteine= 4,1 Kcal 1g glucide= 4,1 kcal Nevoile de caloriii /kg/zi= 120xgreutatea taliei/greutatea actuala Necesarul de cal=175-200kcal/kg/zi Proteine=4g/kg/zi Lipide= 9,5g/kg/zi Glucide =18,3g/kg/zi Aceste ratii calorice crescute se mentin maxim 2 saptamani apoi se scad la 180-160 Kcal/kg/zi Cand IP este 0,8 se revine la 140-150 Kcal/kg/zi.

Criteriile de urmarire ale recuperarii nutritionale


normalizarea aspectului scaunului cantitate sub 100-150 g /zi curba ponderala se reia lent dupa 2-3 saptamani

se evita posturile prelungite

redresarea imunologica dupa 30 zile


normalizarea histochimica a mucoasei intestnale dupa 3-4 luni Prognosticul depinde de varsta de instalare la sugar prognosticul este mai bun comparativ cu copilul mare

criterii IP-IN deficit ponderal talia Curba ponderala Tesut adipos Pliu cutanat abd tegumente Aspect

MPC grI IP=0,9-0,76 In=0,9-0,81 normala stationara Diminuat pe torace si abd <1,5 normal Sugar slab

MPC gr II IP=0,75-0,6 IN=0,8-0,7 normala Descendenta in trepte Disparut petorace si abd red pe mb 0,5 palide Sugar foarte slab

MPC gr III IP<0,6 IN<0,7 Scazuta Descendenta continuu Absent pe trunchi, mb, fata <0,5 cm Tulburari trofice Facies caracteristic

Activitate motorize si neuropsihica


Toleranta digestive

normala
Normala sau usor scazuta, apetit normal Usor scazuta Consum de O2 normal sau usor crescut reversibila bun

Hipotonie musculara
Saczuta, apetit scazut

Sugar apatic areactiv


Compromisa apare diaree prabusita Hipotermie, bradicardie, tendinta la colaps Greu reversibila rezervat

Rezistenta la infectii Activitati metabolice

scazuta Metabolism de infometare Reversibila favorabil

Reversibilitate prognostic