Sunteți pe pagina 1din 66

CAPITOLUL I GENERALITATI

Definirea notiunii de reumatism Provenind din grecescul rheuma, care inseamna curgere, scurgere a umorilor, reumatismul este o denumire generica pentru o serie de afectiuni ale aparatului 1ocomotor (in special ale articulatiilor si ale tesuturilor inconjuratoare). Din punct de vedere istoric boala este cunoscuta din antichitate. Hippocrat (sec. V i.Hr.) varbea de artrita. Numele de reumatism i 1-a dat Gallenus (131 - 210 d.Hr.). Abia in sec. al XVIlea Baillou descrie mai corect acest grup de afectiuni, incluzand insa printre acestea guta si tuberculoza articulara. In concluzie, sub termenu1 generic de reumatism sunt incluse numeroase boli, care au unele trasaturi comune, dar care prezinta si numeroase deosebiri. Clasificarea bolilor reumatismale Clasificarea bolilor reumatismale a creat numeroase dificultati medicinei, deoarece nu exista un criteriu unic dupa care sa se poata face ordine in varietatea nesfarsita a acestor boli. Cea mai acceptabila clasificare la noi in tara (elaborate de Academia de Stiinte Medicale si Ministerul Sanatatii in 1963) imparte reumatismul, ca boala in doua mari categorii: reumatism articular, care intereseaza articulatiile, si reumatismul nearticular sau abarticular, care priveste tesutul conjunctiv. La randul sau reumatismul articular cuprinde doua mari grupe: reumatismul inflamator si infectios reumatism degenerativ

1. Reumatism articular

Artrite (caracter inflamator)

- R. Bouillaud R. infectios

Sokolski secundar

Artroze degenerativ) 2. Reumatism abarticular Periatrite


1

- P.C.E. (poliartrita cronica evolutiva sau poliartrita reumatoida) - Spondilita anchilozanta (caracter - Spondiloze Artroze Poliartroze

(nearticular) inflamator sau degenerativ Neuromialgii Tendinite Bursite Tenosinovite Mialgii - Miozite Nevralgii - Nevrite

Artrozele reprezinta cea mai frecventa boala articulara din intreaga lume. Dintre afectiunile artrozice, coxartroza este deosebit de frecventa. In stadiul actual al cunostiintelor noastre putem admite ca artroza soldului este o degradare articulara cu o individualitate definita, caracterizata printr-un dezechilibru morfologic dependent de un dezechilibru functional. De-a lungul anilor aceasta afectiune a fost cunoscuta sub numele de artrita cronica a soldului (coxartrie), artrita deformata, morbus coxae senilis sau juvenilis(in functie de varsta), malum coxae senile, osteoartroza a soldului, artroza hipertrofica sau degenerativa, osteoartritis, artritis sau artrosis deformans, termeni care sunt utilizati inca si astazi si care au incercat sa defineasca ceea ce numim azi coxartroza. Artrozele cuprind o serie de manifestari care au ca substrat anatomic o degenerescenta mai mult sau mai putin intinsa a tesutului mezenchimal. Acest tip lezional-produs in primul rand prin uzura, intereseaza de predilectie articulatiile memberelor inferioare si ale coloanei vertebrele supuse prin functia lor unei uzuri mai intense. Artrozele sunt afectiuni neinflamatoare ale articulatiilor mobile, caracterizate prin deteriorarea si abraziunea cartilajului articular precum si prin leziuni hipertrofice ale extremitatilor osoase. Monoarticulare, uneori bilaterale, artrozele cresc ca frecventa paralel cu varsta; neansotite de semne generale si nici de leziuni extraarticulare, ele se traduc clinic prin dureri, impotenta functionala si prin deformari articulare, iar radiologic prin pensarea spatiului articular, osteofitoza subcondrala si uneori zone circums0rise de osteoporoza. Avand in vedere tendinta actuala de crestere a proportiei subiectilor de varsta a treia, de imbatranire a populatiei, este de asteptat o crestere a prevalentei coxartrozelor. De aceea orice contributie cat de modesta, adusa in planul modalitatilor de tratament si recuperare in aceasta boala, poate fi benefica. Coxartroza: numit i artroza coxo-femural sau artroza soldului, este o afectiune cronica ce reprezinta distrugerea progresiva a cartilajului articular de la nivelul soldului. Este o boala cu un debut lent, o evolutie progresiva, continua care duce in final la anchiloza (blocarea) articulatiei soldului, insotita de dureri foarte mari. Adesea este o boala prezenta persoanelor de varsta a doua si a treia, dar nu este acceptat ca toti oamenii fac artroza, sau ca boala are legatura cu varsta.

CAPITOLUL II ANATOMIA ARTICULATIEI COXO-FEMURALE

Aparatul locomotor este constitutit din sistemul osos si sistemul muscular, ambele asigurand si deplasarea corpului. Organele de legatura dintre capetele osoase se numesc articulatii, forma si structura lor fiind adaptate rolului pe care-1 indeplinesc in organism: de a participa la miscarile diferitelor segmente ale corpului; de a oferi rezistenta la presiune si tractiune.

Una dintre cele mai importante articulatii este articulatia coxo-femurala. Este o articulatie mobila si solida, o diartroza, realizata intre doua suprafete articulare: una sferoida, reprezentata de capul femurului, si cavitatea articulara, reprezentata de acetabulul coxalului. Articulatia soldului la om indeplineste functii complexe de suport a greutatii corporale, permitand in acelasi timp deplasarea corpului. In formarea articulatiei soldului iau parte doua oase : coxalul (care impreuna cu sacrul formeaza bazinul) si femurul (osul coapsei ). Ele alcatuiesc articulatia soldului sau coxofemurala. Aceasta articulatie de tip sinovial prezinta suprafete articulare, capsula, ligamente, sinovie, burelet marginal. In osul coxal exista o cavitate denumita cotiloida in care patrunde capul femurului. Extremitatea superioara a femurului prezinta un cap, capul femural si gatul sau colul, care leaga capul femural de corpul osului. Intre capul si corpul femurului se formeaza un unghi deschis care in mod normal masoara 126-130 grade. Orice modificare in deschiderea acestui unghi mareste solicitarea cartilajelor favorizand astfel dezvoltarea artrozei.

SISTEM OSOS Cavitate cotiloida (acetabulum) Descriere cavitatea cotiloida priveste inainte, in afara si in jos. Ea este limitata de un rebod ascutit, spranceana cotiloida care prezinta trei scobituri. Aceste scobituri corespund punctelor de jonctiune ale celor trei piese osoase eare constituie osul coxal: ilionul, pubisul si ischionul. Scobitura anterioara ilio-pubiana si cea posterioara ilio-ischio-pubiana este larga si profunda. La extremitatea anterioara a spancenei colitoide, in vecinatatea suprafetei articulare se afla o mica ridicatura numita tubercul precotiloidian de care se fixeaza fasciculele bandeletei suprapubiene (VALLOIS). Cavitatea cotiloida prezinta doua parti distincte: una centrala de forma patrulatera (deprimata), rugoasa, nearticulara numita fundul cavitatii cotiloide si care se continua in jos cu scobitura ischio-pubiana, orificiu ovalar la barbati, neregulat, triunghiular la femei. Osul coxal este un os plat, format din doua lame de tesut compact care acopera un strat de tesut spongios de grosime variabila. Extremitatea superioara a femurului Extremitatea superioara a femurului este formata de un cap articular, un gat, o mare si o mica tuberozitate.

Capul femural (capot femoris) este o suprafata neteda ce reprezinta doua treimi de sfera de raza de 20-25 milimetri, priveste in sus inauntru si putin inainte. El este circumscris de o linie sinuoasa, compusa din mai multe curbe din care se disting mai bine una superioara si alta inferioara, a caror concavitate se dirijeaza in afara pentru a reuni anterior si posterior, formand un unghi ascutit deschis in afara. Acestea fac ca suprafata sa se intinda inspre col mai mult inainte si inapoi decat in sus si jos.

Gatul femural uneste capul cu cele doua tuberozitati. Axa lunga a gatului este inclinata fata de axa lunga a diafizei femurale cu 125o - 135o, iar unghiul format de ele se numeste unghi de inclinatie.
5

Marea tuberozitate sau marele trohanter de forma patruletara, aplatizat dinapoi inauntru se gasesc situate in prelungirea diafizei femurului. Fata externa a marelui trohanter, convexa, este strabatuta de sus in jos si inainte de o escavatie rugoasa in forma de virgule, foseta digitala unde se insera muschiul obturator extern. Micul trohanter este o apofiza conica situate la unirea colului cu fata interna a corpului femurului. Ea da insertie muschiului psoas iliac. Suprafete articulare Acestea sunt de o parte femural, iar de cealalta cavitate cotiloida a osului coxal marita de un fibrocartilaj numit bureletul cotiloidian . Capul femural este acoperit de un fibrocartilaj mai ingrosat in jumatatea superioara decat in cea inferioara si mai mult in centru decat la periferie. Foseta ligamentului rotund nu prezinta cartilaj de acoperire. Cavitatea cotiloida prezinta doua parti distincte: una articulara in forma de semiluna, ale carei extremitati anterioara si posterioara limiteaza scobitura ischio-pubiana. Bureletul cotiloidal este un fibro cartilaj ce inconjoara cavitatea cotiloida. El are in sectiune forma de prisma triunghiulara si prezinta o suprafata aderenta sau bazala prin care se insera de marginea acetabulului, o suprafata interna, concava, articulara, in continuitate cu suprafata articulara a cavitatii cotiloide si o fata externa convexa care da insertie capsulei articulare. MIJLOACE DE UNIRE Suprafetele articulare sunt mentinute in contact prin sinoviala, capsula articulara intarita de ligamente si musculatura periarticulara. Sinoviala Imbraca fata profunda a capsulei articulare si reflecta la insertiile coxale si femurale ale capsulei inconjurand suprafetele articulare. Ea se insera de partea cotiloidinala pe fata externa a bureletului, iar de partea femurala, pe portiunea intrarticulara a colului intre insertia capsulei si suprafata cartilajinoasa a capului femural. Capsula articulara Insertia iliaca a mansonului capsular se face pe spranceana cotiloida si fata externa a bureletului cotiloidian, iar la nivelul scobiturii ischio-pubiene pe fata externa a ligamentului transvers al acetabulului capsula este constituita din doua feluri de fibre:

fibre longitudinale de la coxal la femur, mai bine evidentiate anterior; fibre circulare si anulare care abunda mai ales in partea postero-inferioara si in straturile profunde ale capsulei.

Ligamente Capsula articulara este intarita inainte, inauntru si inapoi prin trei benzi ligamentare cunoscute sub numele de: ligamentul ilio-femural, pubo-femural; ischio- femural. Ligamentul ilio-fenmural sau ligamentul BERTIN, are forma de evantai care acopera fata anterioara a capsulei articulare si se insera la nivelu1 osului coxal putin dedesubtul spinei iliace antero inferioare, iar de partea femurala pe linia interohanteriana, prin doua portiuni bine dinstincte: fasciculul superior ilio-trohanterian si fasciculul inferior ilio-trohanterian. Ligamentul pubo-femural, situate pe fata inferioara a capsulei se insereaza in sus pe eminenta ilio-pectime si pe marginea anterioara a santului subpubian de unde fibrele sale merg in jos, in afara si putin posterior fixandu-se pe partea anterioara a depresiunii pretrohanteriene. Ligamentul ischio-femural, situat pe fata posterioara a capsulei articulare, porneste de la nivelul guterei subcotiloidiene de unde se indreapta in sus si in afara, oblic, pe fata posterioara a colului si se insera inainte a fosetei digitale a marelui trohanter. Ligamentul rotund. Considerat ca vestij otogenic al muschilor ambieni, ligamentul rotund se prezinta ca o lama fibroasa lunga de aproximativ 3 cm care se intinde de la foseta capului femural la scobitura ischio-pubiana a osului coxal.

TESUTURILE PERIARTICULARE Muschii soldului Descriptia anatomica a muschilor ce vin in raport cu articulatia coxo-femurala si care actioneaza asupra ei. Fata anterioara Fata anterioara a articulatiei coxo-femurale este in raport cu muschiul psoas iliac (iliopsoas) de care este separata prin una sau doua burse seroase, care adesea comunica cu sinoviala articulara.

Alcatuit in partea superioara din doua portiuni muschiul psoas, inserat pe fata laterala a ultimei vertebre toracale si a primelor patru vertebre lombare si muschiul iliac inserat in fosa iliaca pe care o captuseste; -cele doua portiuni se unesc si formeaza un corp muscular comun, care trece succesiv prin regiunea lombara si pelviana, iese din bazin prin lacuna musculara si ajunge la coapsa unde se insera printr-un tendon comun pe micul trohanter.

Actiune: Desi muschi pluriarticular, actiunea principala o are asupra articulatiei coxofemurale. Este cel mai important flexor al coapsei pe bazin. Pe langa actiunea principala de flexor, iliopsoasul mai are o actiune secundara de rotatie externa a coapsei. Inervatie: Iliopsoasul primeste mai multe ramuri scurte din plexul 1ombar si cateva ramuri din nervul femural L2, L3, L4. Muschiul drept anterior (Rectus femoris). Are insertia superioara prin tendonul direct la nivelul spinei iliace antero inferioare, iar prin tendonul reflectat pe spranceana cotiloida in partea supero interna. Distal formeaza tendonul quadricepsului impreuna cu vastul intern (vastus internus) vastul extern (vastus externus) si cruralul (vastus intermedius). Actiune: Flexor al coapsei pe bazin. Inervatie: Ramura quadricepsului din nervul crucal. Muschiul croitor (Sartotius). Insertia superioara este la nivelul spinei iliace antero superioare de unde merge oblic in jos si inauntru pentru a se insera in jos pe fata interna a extremitatii superioare a tibiei (pes anserinus). Actiune: Flexor al gambei pe coapsa si flexor abductor si rotator in afara al coapsei pe bazin. Inervatie: Inervat de ramuri ale nervului femural. Fata superioara Fata superioara a articulatiei coxo femurale este in raport cu muschiul fesier mic (Gluteus minimus). El se insera sub campul osos al fosei iliace externe, situate inaintea liniei semicirculare anterioare: de acolo fibrele converg spre un tendon puternic care se insera pe marginea anterioara a marelui trohanter. Intre acest muschi si trohanter se afla o bursa seroasa. Actiune: Micul fesier este abductor al coapsei. Contractia izolata a fasciculului anterior produce rotatia interna a coapsei. Contractia fasciculului posterior determina rotatia externa a coapsei.

Inervatie: Ramura a fesierului inferior. Muschiul fesier mijlociu(Gluteus medius) se insera pe portiunea fosei iliace externa cuprinsa intre cele doua linii semicirculare. De aici fibrele sale converg catre marele trohanter unde printr-un tendon, larg si plat se insera pe creasta oblica a fetei externe a marelui trohanter. O bursa seroasa separa fesierul mijlociu de mare trohanter. Actiune: E1 este un puternic abductor si rotator inauntru. Este stabilizator lateral al soldului. Cand isi ia punct fix pe femur, el ridica bazinu1. Are o mare importanta in mers. Fata posterioara Fata posterioaraa articulatiei coxo-femurale este acoperita de muschii rotatori externi care de sus in jos sunt: Muschiul piramidal (Piriformis). Muschi alungit, de forma triunghiulara cu baza in bazin, iar varful la marele trohanter. El se insera in interiorul bazinului, pe fata anterioara a sacrului, in vecinatatea gaurilor sacrate (a 2-a, a 3-a si a 4-a), fasciculele musculare merg in afara, ies din bazin prin marea scobitura sciatica si se termina printr-un tendon pe marginea superioara a marelui trohanter. Actiune: Ca si ceilalti muschi, pelvi-trohanterieni, roteste coapsa afara. Daca coapsa este flectata, este un abductor al acesteia. Ca si abductorul intern este un stabilizator al soldului. Inervatie: Nervul piramidal din plexul sacrat. Gemenii pelvieni (Muschii Gemelli spinalis si tuberalis) sunt muschi subtiri, de forma patrulatera care insotesc portiunea extra pelvina a obturatorului intern. Dupa situatia lor fata de acest tendon unul este superior si altul inferior. Gemenul superior este numit spinal, fiindca se insera pe spina sciatica iar cel inferior numit si tuberal fiindca se iasera pe tuberozitatea ischionului. Actiune: Sunt rotatori in afara. Inervatie: Ramuri din plexul sacrat. Muschiul obturator intern se insera pe fata interna a membranei obturatoare si pe periferia osoasa a gaurii obturatoare. Actiune: Este un puternic rotator in afara al coapsei. Inervatie: E inervat de nervul obturator intern, ramura dia plexul sacrat. Muschiul obturator extern se prinde pe fata externa a cadrului osos al gaurii.

Obturatoare, trece pe sub colul femural spre fata posterioara a articulatiei si se termina printr-un tendon in fundul cavitatii digitale a marelui trohanter. Actiune: Este ca si precedentii tot un rotator in afara dar datorita pozitiei sale sub colul femural este un veritabil coaptor articular, fiind principalul stabilizator inferior al soldului. Muschiul patratul crural (Quadratus femoris) pleaca de la tuberozitatea ischiatica, merge pe partea posterioara a articulatiei coxo-femurale si se insera in afara pe creasta intertrohanteriana. Actiune: Un puternic rotator in afara al coapsei. Inervatie: Este inervat de o ramura din plexul sacrat. Acesti muschi sunt acoperiti de muschiu1 mare fesier.

Fata inferioara Fata iaferioara a articulatiei coxo-femurale este in raport cu muschiul pectineu (Pectineus) care se insera in sus pe creasta pectineala si pe ligamentul lui COOPER de unde fibrele lui merg in jos in afara si putin inapoi si se termina pe creasta pectineala a femurului. Actiune: Este aductor al coapsei, flexor si rotator in afara. Inervatie: E inervat de ramuri din nervul crural. Dedesuptul acestui muschi se etajeaza micul adductor, adductorul mijlociu si adductorul mare . Insertiile lor superioare sunt pe ramura ischio-pubiana de unde coboara pe fata interna a diafizei femurale. Actiune: Sunt adductori ai coapsei si foarte slabi rotitori in afara. Inervatie: Toti adductorii primesc ramuri din nervul obturator (plexul lombar). Fata externa Fata externa a soldului este acoperita de expansiunea aponevrotica a fasciei lata denumita si bandelata lui MAISSIAT, care porneste de la creasta iliaca, acopera fesierul mijlociu si marele trohanter si coboara pe fata externa a coapsei, spre gamba. in partea anterioara a acestei lame aponevrotice intr-o dedublare a sa se afla muschiul tensor al fasciei lata care se insera sus pe spina iliaca antero-superioara, iar in jos fibrele sale se confunda cu cele ale fasciei lata. Actiune: Este abductor si flexor al coapsei. Prin conexiunile pe care le are cu fesierul mare, ajuta la mentinerea pozitiei verticale la tendinta de cadere inainte. Preia presiunea
10

exercitata asupra trohanterului impinge capul femural in articulatie devenind stabilizator extern al soldului. Inervatie: Primeste ramuri din gluterul superior.

CAPITOLUL III PARTICULARITATI BIOMECANICE SI CLINICE ALE ARTICULATIEI COXO-FEMURALE


Spre deosebire de articulatia scapulo-humerala, foarte mobila, articulatia coxo- femurala are o mobilitate mai redusa, in schimb fiind dotata cu o stabilitate mai mare. Prin centrul geometric al capului femural trec trei axe de miscare, foarte importante in locomotie. un ax transversal (frontal) in jurul caruia se efectueaza flexia-extensia; un ax sagital, care permite abductia-adductia; un ax vertical, care permite miscarile de rotatie interna si externa.

Axul colului femural este oblic in sus, inauntru si inainte , formand un 'unghi de inclinatie' de 125' cu axul diafizar si unul de 'declinatie' de 10o-30o (deschis inauntru si inainte ). Diafiza femurala se situeaza deci inapoi a planului frontal vertical, trecand prin centrul capului femural si axa condililor. Cavitatea cotiloida (acetabulara), de forma semisferica este acoperita de cartilaj numai pe partea sa periferica, fundul cavitatii neintrand in contact cu capul femural. Ea este orientata in afara, in jos si inainte , formand cu orizontala un unghi de 30 o- 40o. Acesta face ca partea superioara a cotilului sa acopere in parte fata externa a capului. La nivelul acoperisului cotilului, capul exercita cea mai mare presiune. Capul, colul si diafiza femurala formeaza un ansamblu biomecanic caracterizat prin faptul ca greutatea corpului, repartizata la nivelul capului femural, nu se transmite direct axului diafizar, ci prin intermediul colului femural, care joaca rol de brat de parghie. De aceea baza colului este supusa frecvent la fracturi. Pe spranceana cotiloidiana se insera un inel fibrocartilaginos, care sporeste profunzimea cavitatii cotiloide. Capsula articulara, un manson cilindric format din tesut fibros este intarita prin ligamentele ilio-femurale, pubo-femura1, ischio-femural, rotund. In extensie ligamentele sunt intinse si cooptatia coxo-femurala este ferma, in timp ce in flexie ligamentele sunt destinse si capul femural nu mai apare asa de puternic aplicat pe cotil.
11

Articulatia coxo-femuralp este supusa la o presiune permanenta prin tonusul musculaturii periarticulare. S-a demonstrat ca in timpul mersului articulatia coxo- femurala sufera o presiune intermitenta. Astfel, in timp ce greutatea corpului se sprijina pe un singur picior, mijlocul fesier exercita o puternica presiune, coxo-femurala suportand alternativ o presiune de patru ori mai mare decat greutatea corpului. In coxa - valga, marele trohanter fiind prea apropiat de centrul capului femural, presiunea suportata de capul femural la fiecare pas este de 6-7 ori mai mare decat greutatea corpului. In cazul articulatiilor sanatoase, presiunea se transmite pe intreg capul femural, fiind bine suportata de cartilaj. Ori de cate ori se produce o hiperpresiune concentrata pe o zona mai restransa a capului, cartilajul se ulcereaza.

EXAMENUL CLINIC SI FUNCTIONAL AL SOLDULUI Examenul clinic al soldului trebuie facut sistematic si minutios, pentru a putea depista orice anomalie. Mai intai se efectueaza examenul clinic in ortostatism. In acest caz, se verifica pozitia reperelor oaselor si a axelor membrului inferior. daca spinele iliace antero-superioare sunt situate la aceeasi orizontala; daca exista o basculare a bazinului intr-o parte sau alta; daca este o inegalitate de lungime a membrelor inferioare; daca exista atitudini vicioase la nivelu1 soldului, genunchiului, picioarelor.

Studiul bazinului se efectueaza mai intai cu pacientul stand pe un taburet, apoi in statiune unipodala. In acest ultim caz trunchiul se inclina de partea piciorului de sprijin cu mijlocul fesier deficitar (semnul Trendelemburg). Examenul clinic din pozitia culcat Prin palpare atenta se localizeaza sediul durerilor (inghinale, trohanteriene si ischio-trohanteriene).

Coxopatiile pot fi insotite de iradiatii dureroase posterioare, anterioare, pe genunchi, pe fata interna a coapsei, pe fesierul superior. Se apreciaza apoi daca durerea este de tip inflamator (durere continua, cu accentuari nocturne si radiere matinala prelungita) sau de tip mecanic (calmata de repaus si accentuate de ortostatism sau mers).

12

Se masoara lungimea comparativa a membrelor inferioare in raport cu maleola interna, apoi perimetrul coapsei (masurat la 10 cm deasupra bazei rotulei). Urmeaza palparea tesututului subcutanat si masele musculare, notand grupele hipotone, hipertone, tendinta la retractii, existenta unor tulburari trofice de origine venoasa.

Se efectueaza apoi bilantul articular, masurand goniometric fiecare miscare fundamentala. Se calculeaza apoi coeficientul functional de mobilitate, masurandu-se amplitudinea fiecarei miscari si inmultind-o cu coeficientii mentionati in tabelul urmator: Flexia 0 - 45o 45 - 90o Peste 90o Abductia 0 -15o 15 - 30o Peste 30o Rotatia externa 0 - 30o Peste 30o Rotatia interna adductia,extensia = coeficient 0,2 = coeficient 0,6 = coeficient 0,4 = coeficient 0,1 = coeficient 0,6 = coeficient 0,4 = coeficient 0,1 = coeficient 0,3 = coeficient 0,1

Totalul (raportat la 100) reprezinta coeficientul functional al articulatiei, care se masoara inainte si dupa recuperarea medico-chirurgicala. In continuare se face bilantul muscular. Pentru evaluarea flexiei, in care sunt implicati muschii flexori (psoasiliacul, dreptul anterior, croitorul) se aplica contrarezistenta pe fata anterioara a coapsei, deasupra genunchiului. Pentru extensie (muschii extensori fiind fesierii, ischio-gambierii) contrarezistenta se aplica pe fata posterioara a gambei, in timp ce cu mana cealalta se imobilizeaza bazinul.

13

In abductie, care e asigurata de fesierul mic si mijlociu si de muschii accesori, se aplica rezistenta pe fata externa a genunchiului. In adductie (muschii adductori, ischio-gambierii, marele fesier avand rolu1 principal) rezistenta se aplica pe fata interna a genunchiului. Pentru evaluarea rotatiei externe (muschii rotatori fiind fesierii, drept intern si croitorul) rezistenta se aplica deasupra gleznei, ca si in rotttia interna (ischio- gambierii, tensorul fasciei lata). Pentru testarea fortei musculare se determina, prin tatonari progressive la instalatia de scripeti, care este greutatea maxima care, atasatp la membrul inferior intins, poate fi ridicata de 10 ori. Examenul clinic functional se completeaza cu examenul radiografic (coxometria). Parametrii principali care trebuie masurati pe radiografia de fata sunt: a. Unghiul de inclinatie dintre axa diafizei si axa colului femural (normal: 130o) b. Unghiul de oblicitate al acoperisului cotilului. Se repereaza pe fotografie: 1) 2) locul de unire al acoperisului cu fundul cotilului (T); cel mai extern punct al partii condensate a cotilului (E), apoi se masoara unghiul format de dreapta TE si orizontala care trece prin T (sub 10o)

c. Unghiul de acoperire externa a capului femural de catre cotil. Din centrul capului femural C se ridica o verticala, care face un unghi de peste 25o. d. Axul cotilului prelungit trebuie sa atinga cotilul intern si dedesubtul punctului T. In displazia coxo-femurala impactul cade asupra si in afara punctului T. e. Arcul cervico-obturator e intrerupt in cazul displaziilor insotite de subluxatii. f. Unghiul de declinatie a cotilului femural (intre axa colului si axa cotililor femurali), normal de 10 - 15o, este marit in subluxasii sau luxatii si redus in protruzii. De obicei se efectueaza o radiografie de fata si una de profil.

14

CAPITOLUL IV COXARTROZA
Coxartroza denumita si artroza soldului este o artropatie cronica, caracterizata din punct de vedere morfologic prin alterari degenerative ale cartilajului articular, asociate cu leziuni proliferative ale tesutului osos subiacent. Considerata multa vreme ca o boala legata de imbaranire, de unde si vechea denumire de morbus coxae senilis, astazi, gratie lucrarilor experimentale si histologice ale lui Rutishauser si ale scolii sale ca si lucrarilor lui Pauwels, se admite ca in coxartroza leziunile sunt expresia adaptarii tesutului osos la factorii de presiune excesiva pe care ii suporta in unele imprejurari articulatia. Aceasta este intr-atat de adevarat incat, daca se suprima aceste conditii defavorabile se constata revenirea osului la starea normala. Coxartroza este una dintre cele mai frecvente artroze si in acelasi timp, una dintre cele mai grave deoarece afectarea sa duce la deficiente serioase in stabilitatea si mobilitatea bolnavului. Se intalneste de obicei la varsta de 50-60 de ani sau chiar la tineri, in caz de malformatie a articulatiei coxofemurale. Inafara denumirii de artroza mai este folosit si termenul de reumatism degenerativ si cel de osteoartrita localizat la articulatia soldului.

Etiologie
Coxartroza constituie o boala plurietiologica, dar monopatogenica, expresie a degradarii anatomo functionale a soldului. Afectiunea este intalnita la persoane care depasesc varsta de 40 ani iar frecventa ei creste odata cu varsta. Ea intereseaza in mod egal ambele sexe, cu o usoara predominanta la sexul feminin. Aproape toate clasificarile etiologice ale coxartrozei fac dinstinctia intre formele primare sau idiopatice si forme secundare.

15

Coxartrozele primare constituie aproximativ jumatate din numarul total si ele debuteaza catre varsta de 60 ani; adesea ele sunt bilaterale, se insotesc de artroze ale altor articulatii, iar radiologic sunt artroze de tip central. Ele par sa fie cauzate de factori generali, inca putin cunoscuti, care altereaza cartilajul articular, producand leziuni de uzura precoce la nivelul articulatiilor supuse la eforturi maxime. Coxartrozele secundare sunt acelea la care factorii locali pot sa fie incriminati drept cauze declansatoare ale afectiunii. Dintre coxartrozele secundare cele mai frecvente sunt acelea consecutive alterarilor mecanicii articulare prin tulburari de statica articulara care pot fi datorate: malformatiilor congenitale coxofemurale - ex. displazia sau luxatia congenitala de sold, coxa vara sau valga, protruzia acetabulara juvenila. deformatiilor coxofemurale castigate - ex. sechelele traumatice ale capului femural sau cotilului dupa fracturi, luxatii, decolare epifizara. O alta categorie de coxartroze secundare sunt acele care, fara sa fie datorate malformatiilor sau tulburarilor de statica articulara, recunosc totusi cauze locale care au alterat sinoviala sau cartilajul articular, elemente pe care se va dezvolta ulterior artroza. Astfel sunt coxartrozele secundare unei coxite infectioase sau reumatismale, condromatozei soldului, sinovitei traumatice.

Patogenie
Functionalitatea normala a unei articulatii depinde de integritatea morfofunctionala a componentelor sale si de prezenta cantitativ normala a lichidului sinovial care asigura nutritia cartilajului si ungerea articulara. Nutritia cartilajului este in mod normal foarte precara depinzand, printre altele, de o serie de factori mecanici de frecare si presiune care favorizeaza patrunderea lichidului sinovial in porozitatile cartilajului. Nutritia cartilajului poate deveni deficitara in imobilizarile articulare, precum si in tulburarile de secretie a lichidului sinovial, in particular a acidului hialuronic, de catre celulele sinoviale in porozitatile cartilajului. Perturbarea echilibrului articular in coxartroza poate fi determinata de factori biologici sau mecanici. Primele modificari decelabile in coxartroza se situeaza la nivelul cartilajului care acopera capul femural si acetabulul. Procesul de degenerescenta a cartilajului, in zona in care nu suporta greutatea corpului, provoaca o proliferare activa a vaselor subiacente stratului calcifial al cartilajului, pe care il invadeaza si il transforma in tesut osos. Astfel, in zona neportanta a capului femural si a cotilului au loc procese osteogenetice cu formare de osteofiti. In zona care suporta greutatea corpului, cartilajul degenerat se subtiaza pana la disparitie.
16

Suprafata osoasa neprotejata de cartilaj si supusa unei presiuni enorme se eburnifica, iar sub aceasta zona in grosimea tesutului spongios al capului, apare o densificare osoasa. La acest nivel exista o reactie vasculara accentuata care este responsabila de densificarea si ingrosarea travelor osoase dar care lipseste pe linia de transmitere maxima a presiunii, unde tesutul osos este resorbit si inlocuit cu focare de fibroza si pseudochiste. De aceea, coxartroza apare ca o tulburare vasculara care modifica natura tesuturilor articulare, in special a cartilajului si a osului si se insoteste de dureri si de deformari mari. Zona de condensare osoasa este in mod special responsabila de producerea stimulilor durerosi.

Simptomatologie
Semnele clinice ale coxartrozei sunt durerea la mers, limitarea miscarilor si atitudinea vicioasa a coapsei. Durerea la mers este simptomul principal. Ea apare dupa o distanta variabila si obliga bolnavul sa se opreasca pentru cateva minute, dupa care reluarea mersului este mai mult sau mai putin usurata. Durerea dispare la repaus. Din cauza durerii mersul este schiopatat, iar mersul pe teren accidentat, urcarea sau coborarea scarilor sunt deosebit de penibile. La scularea din pat sau dupa o perioada mai indelungata de stat pe scaun, primii pasi sunt foarte durerosi, iar dupa ce s-a facut incalzirea articulatiei, durerile scad sau inceteaza total. Sediul durerii variaza : uneori ea este situata la radacina coapsei, pe fata anterioara si se poate sa se intinda pana la genunchi; alteori durerea se gaseste pe fata interna a coapsei in regiunea muschilor adductori. Durerea articulara se explica prin faptul ca suprafetele osoase se preseaza si ,,se freaca una de alta, cartilajul distrugandu-se astfel se produce o iritatie mecanica ce determina si o inflamatie locala care explica cauza durerii in miscare. Celelalte semne subiective intalnite in coxartroza sunt inconstante. Astfel bolnavii pot sa perceapa uneori, in cursul unor anumite miscari cracmente in articulatia soldului, iar alteori prezenta unor episoade bruste dar pasagere de blocaj al articulatiei soldului. Atitudinea vicioasa apare tarziu in evolutia coxartrozei si este datorata, la inceput contracturii musculare datorata incongruentei articulare. Atitudinea vicioasa a soldului este in flexie, adductie si rotatie externa. Astfel flexia coapsei este compensata printr-o hiperlordoza lombara, adductia coapsei printr-o ridicare a bazinului de partea bolnava iar rotatia externa printr-o rotatie cu antepulsia bazinului de partea bolnava. Numai dupa corectarea acestor atitudini de decompensare se v-a aprecia exact amplitudinea atitudinii vicioase a soldului bolnav. Limitarea miscarilor se manifesta prin jena accentuata pe care o resimte bolnavul cand vrea sa-si incruciseze genunchii sau prin imposibilitatea de a se incalta de partea bolnava ,,semnul pantofului; bolnavul se incalta pe la spate prin flectarea genunchiului. Limitarea miscarilor pasive este constanta in coxartroza si poate sa fie apreciata prin masurarea unghiurilor.

17

Flexia coapsei poate sa fie limitata pana la 900 sau chiar mai putin, abductia este considerabil limitata si destul de precoce in raport cu flexia. Rotatia interna si mai putin cea externa, sunt limitate, in comparatie cu acelea ale soldului sanatos. Dupa un oarecare timp de evolutie a coxartrozei se intalneste in mod constant o hipertrofie a musculaturii coapsei si a fesei care se datoreaza faptului ca suprafetele articulare nu se mai adapteaza perfect una cu cealalta datorate deformarilor extremitatilor osoase prin hipertrofie si osteofitoza. Examenul radiologic pune in evidenta leziunile radiologice ale coxartrozei: Pensarea spatiului articular care arata uzura cartilajului articular iar in formele incipiente ea poate sa lipseasca. Alterarea structurii osoase consta in procesul de condensare osoasa, de atrofie calcara numit osteoscleroza si rarefierea osoasa uneori geodica. Osteofitoza consta in formarea unor excrescente osoase numite osteofite care se dezvolta la periferia invelisului cartilaginos si al capului femural. Modificarea formei capului femural si a cotilului. Capul femural apare turtit datorita unei infundari in zona de sprijin. Cavitatea cotiloida prezinta o inclinare mare ceea ce duce la ovalizarea cotilului. Examenul de laborator este redus; VSH, leucocitoza sunt in valori normale, uneori acidul uric este crescut.

SEMNE RADIOLOGICE
Examenul radiologic este foarte edificator pentru coxartroza. El prezinta: osteoscleroza marginala, cu ingrosarea sprancenei cotiloide. ingustarea spatiului articular hipertrofie osoasa.

Diagnosticul se stabileste pe baza anamnezei, a examenului clinic si a celui radiologic. Principala afectiune cu care se face diagnosticul diferentiat este bursita trohanteriana, care are simptome asemanatoare, cu iradierea durerii spre marele fesier, dar nu prezinta limitarea miscarilor in articulatia coxo-femurala.

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

18

In baza unor masuri terapeutice adecvate, evolutia coxartrozei este lent progresiva, agravanta. La multi bolnavi aceasta evolutie se poate intinde pe 10 - 15 ani mai mult, la altii insa evolutia poate fi rapid invalidanta, in 1 - 2 ani. Agravarea coxozelor se exprima in general prin intensificarea durerilor, prin accentuarea impotentei functionale, ca si prin agravarea deformarilor: scurtarea membrului inferior, deformarea bazinului. Dintre toate artrozele, coxoza are caracterul cel mai invalidant si ireversibil, de unde prognosticul rezervat.

TRATAMENT
Obiectivele tratamentului coxartrozelor sunt: combaterea durerilor diminuarea redorii si a impotentei functionale mentinerea functiei articulare si recastigarea miscarii (partiale, totale) micsorarea handicapului.

In tratamentul coxozelor, ca si a celorlalte artroze se folosesc mai multe mijloace:

1. Masurile igienico-dietetice si educative: micsorarea solicitarilor articulatiei coxo-femurale prin evitarea ortostatismului prelungit, a mersului pe scari sau pe teren accidentat; dieta echilibrata (hipocalorica in cazul obezilor).

2. Tratamentul medicamentos, care consta pe de o parte in folosirea unei medicatii antialgice si antiinflamatorii (tratament simptomatic), iar pe de alta parte in folosirea unei medicatii ce isi propune sa influenteze pozitiv insusi fondul evolutiv al bolii (medicamente numite de reumatologii americani Direase Modifying Osteo Arthritis Drugs DMOAD). In tabelul urmator prezentam principalele grupe de medicamente folosite in tratamentul artrozelor: I.Tratamentul simptomatic A. cu actiune de scurta durata a) analgeticele (paracetamo1, tramadol)

19

b)

antiinflamatoarele nesteroidiene: ibuprofen, diclofenac, piroxicam, tenoxican, celebrex, movalis, ketoprofen

indometacin,

c)

gel-urile si unguentele: ketoprofen (flexene), diclofenac, Fastum gel,

B. cu actiune de lunga durata a. b. corticosteroizii depozit, intraarticular: triamcilonon acidul hialuronic

II. Medicamentele DMOAD: glucozaminosulfat condroitinsulfat pentosansulfat orgoteina extracte de avocado si soia tetraciclinele terapiile experimentale.

III. Tratamentul balneo-fizioterapic are cele mai largi recomandari cu cele mai eficiente rezultate. Pot fi folosite toate formele si metodele de tratament: electroterapie, hidroterapie, termoterapie ca si kinetoterapia. Tratamentul fizical-kinetic al coxartrozei urrnareste implinirea urmatoarelor obiective: combaterea durerii; asigurarea unei bune stabilitati a soldului; asigurarea unor unghiuri de mobilitate functionale si evitarea instalarii atitudinilor vicioase.

Pentru combaterea durerii, medicina fizica ofera o gama foarte larga de proceduri, totul este ca ele sa fie cunoscute si aplicate individualizat de la caz la caz in functie de mecanismele patogenetice care stau la baza durerii, stabilirea tipului de reactivitate al bolnavului, pragul lui de sensibilitate la durere etc.

20

Caldura locala poate fi la fel de utila ca si recele aplicat local sau crioterapia, depinde doar de substratul morfo-patologic caruia ne adresam. In criza dureroasa se recomanda repausul la pat, medicatie analgetica si decontracturanta, apoi solux albastru urmat de masaje usoare decontracturante, curenti diadinamici (monofazat) fix si perioada lunga. Dupa ameliorarea durerilor si contracturii musculare asociem baile kinetoterapice si dussl subacval. Aplicam cu preponderenta kinetoterapia la pat (gimnastica posturala, exercitii izometrice, mobilizarii active ajutate, flexiextensii pe plan orizontal si abductie-adductie pe plan orizontal si apoi usor inclinat). Ceea ce este esential pentru o reducere semnificativa a durerii se leaga de posturarea antalgica. Fie ca lucram cu rece local sau cu cald, aceste tratamente trebuie aplicate in pozitie de decubit (descarcare articulara) cu soldul intr-o flexie lejera sustinuta pasiv prin perne, sac de nisip etc. (relaxarea musculaturii, locul in care nasc stimuli durerosi). Daca exista posibilitatea tratamentului in apa, baia calda generala, baia cu namol, dusul subacval, prin asigurarea conditiilor esentiale (descarcarea articulatiei, relaxare musculara, sedare), calmarea durerilor este mult mai placuta. O incalzire superificiala se poate obtine in cele mai obisnuite conditii fara a fi nevoie de deplasare la un serviciu de fizioterapie: punga cu sare de bucatarie incalzita, perna electrica. Pentru incalzirea structurilor profunde este neaparat nevoie de aparatura medicala specifica: microunde, unde scurte, ultrasunet. Utilizarea curentului galvanic fie sub forma de galvanizare simpla, fie sub forma de ionogalvanizare reclama o durata mare de timp (in jur de 30 min.), intensitati relativ mari ale curentului, de aici, respectarea cu mare riguozitate a regulilor de aplicatie pentru a evita aparitia arsurilor chimice care vor compromite tot programul de recuperare. Aceleasi precautii se iau pentru orice aplicatie de curenti de joasa frecventa. Acolo unde exista aparatura necesara, este de preferat utilizarea curentilor de medie frecventa si a curentilor interferentiali. Formulele de lucru antalgic sau excitomotor vor fi alese si/sau alternate in functie de modul in care abordam durerea (simptomatic sau etiopatogenetic). Tot cu scop antalgic se foloseste si ultrasunetul a carui actiune este de maxima eficienta asupra manifestarilor algice si inflamatorii periarticulare ce insotesc de obicei coxartroza. Masajul, pe langa efectul antalgic este si miorelaxant sau, daca se doreste, tonifiant, in functie de manevrele utilizate. Fara a intra in toate detaliile tehnicilor de masaj, pot fi utile cateva consideratii practice. Pozitionarea bolnavului este extrem de importanta deoarece fiecare pozitie permite o mai buna abordare a diferitelor structuri.

21

Manevrele de masaj depasesc zona soldului coborand spre genunchi si urcand- spre coloana vertebrala lombara si se adreseaza tuturor structurilor: piele, tesut celular subcutanat, fascii, tendoane si muschi. Impotriva redorii articulatre, al doilea element important al deficitului functional a1 bolnavului, kinetoterapia este arma terapeutica de baza care permite recastigarea unor amplitudini functionale. Ca regula generala, sensul miscarii va fi in sens opus tendintei naturale a bolii de limitare a miscarilor. Asadar, mobilizarea pasiva va insista pe miscarile de extensie, abductie si rotatie interna. Greu de recuperat mobilitatea intr-o articulatie in care deja redoarea s-a instalat. Mobilizarea pasiva insoteste masajul, dupa tractiunea si comprimarea articulatiei. Miscarile pasive se efectueaza in diferite axe si planuri, analitic sau global. Cea mai convenabila pozitie de lucru este decubitul dorsal care avantajeaza toate miscarile, cu exceptia extensiei. Acolo unde este posibil, pe langa tehnicile manuale de mobilizare articulara, se recurge si la mecanoterapie in special tractiuni mecanice - care permit o durata mai mare de actiune si o dozare perfect cuantificata a fortei externe de actiune. Refacerea fortei musculare si a echilibrului dintre muschii agonisti si antagonisti , in special a muschilor stabilizatori ai soldului (in plan frontal si in plan sagital) trebuie inceputa cat mai precoce si continuata mereu printr-un program de intretinere a tonusului si fortei musculare, chiar daca s-a ajuns la o forta de contractie normala. Se insista asupra tonifierii urmatorilor muschi: fesierul mijlociu - stabilitatea soldului in plan frontal; fesierul mare si ischiogambierii - stabilitate in plan sagital si contracararea flexumului de sold; cvadriceps - pentru a conserva extensia completa de genunchiului.

Odata ce aceste obiective au fost atinse, programul de kinetoterapie devine mai mult global, functional, decat analitic, pentru a reintegra articulatia coxo-femurala in schemele normale de miscare, sau cat mai aproape de normal. Un aspect important ce nu trebuie neglijat il constituie invatarea bolnavului ca in timpul miscarilor active sa poata executa, la inceput sub control constient si mai apoi automat, urmatoarele activitati motorii: flexia soldului cu pastarea lordozei fiziologice; adductia soldului fara participarea patratului lombelor (adica fara ascensiunea hemibazinului); rotatie pura, izolata strict in articulatia coxo-femurala, fara a rota intreg bazinul.

22

La fel ca si pentru bolnavii cu gonartroza, kinetoterapeutul are obligatia sa faca educatia bolnavului privind igiena soldului. folosirea obligatorie in timpul mersului a unui baston purtat in mana opusa soldului afectat si mai ales utilizarea lui corecta pentru a se realiza efectiv o descarcare a soldului bolnav; evitarea purtarii de greutati; evitarea purtarii incaltamintei cu toc inalt; efectuarea zilnica a unui program minimal de exercitii fizice de intretinere

musculara si articulara; evitarea pastrarii prelungite a unor pozitii antalgice( cu flexia soldului) precum si statul prelungit in fotoliu sau scaune joase; pentru odihna se va prefera pozitia de decubit cu gambele usor ridicate deasupra planului patului.

Coxartroza anchilozanta, care este de obicei nedureroasa, va beneficia de un program continuu de kinetoterapie pentru a evita instalarea pozitiilor vicioase. In cazurile de coxartroza secundara a unor afectiunii medicale (SA, PR, infectii specifice sau nespecifice), tratamentul fizical kinetic nu reprezinta decat o parte a tratamentului complex al afectiunii de fond, are un caracter simptomatic si urmeaza in general, evolutia bolii cauzale. 4. Tratamentul ortopedico-chirurgical poate fi precoce sau tardiv. Cel precoce se adreseaza bolnavilor cu coxartroze secundare unor anomalii congenitale, ca displazia subluxanta de sold, carora li se efectueaza osteotomii corectoare. Tratamentul ortopedico-chirurgical tardiv se adreseaza bolnavilor cu artroze de sold evoluate, care nu mai raspund la tratament medical. Acestora li se implementeaza proteze totale de sold. Singurul tratament curativ este tratamentul chirurgical: interventii chirurgicale nonprotetice (Osteotomiile de reaxare-nu se mai practica in aceasta perioada); Interveniile chirurgicale protetice (proteze totale cimentate/necimentate, hemiartroplastia cu proteza bipolara sau A.

23

Proteza de sold necimentata

Proteza de sold necimentata cu suruburi

24

Proteza de sold necimentata cu cerclaj

Proteza resurfacing

CAPITOLUL V ROLUL ASISTENTEI MEDICALE


Responsabilitatile esentiale ale asistentei medicale sunt: promovarea si pastrarea sanatatii; prevenirea imbolnavirilor; restaurarea sanatatii; inlaturarea suferintei. Asistentele medicale creaza o ambianta in cadrul careia valorile, obiceiurile, religia, credinta individului sunt respectate, este legata prin secretul profesional si analizeaza indeaproape informatiile detinute despre bolnav, in ce masura si cui sa le comunice. Asistenta medicala va avea mereu dreptul la interventii autonome, dar mai ales la cele delegate pe care medicul le prescrie. Nu trebuie sa ia niciodata deciziile singura, ci sub stricta indrumare a unui medic cu care trebuie sa se consulte indeaproape pentru sanatatea si mai presus viata pacientilor.

25

Va fi intotdeauna alaturi de pacient, indiferent de starea acestuia, va incerca sa-i asigure o buna postura, si mai ales un confort psihic si intelegere. Toate interventiile asistentei trebuie facute cu maxima responsabilitate, cu siguranta si atentie sporita, iar orice neregula trebuie adusa medicului la cunostinta imediat si remediata. A fi nursa inseamna: sa nu fii nicodata plictisita sa fii deseori frustata sa fii inconjurata de probleme sa ai multe de facut si atat de putin timp sa porti o responsabilitate foarte mare si sa ai putina autoritate sa intrii in vietile oamenilor si sa marchezi o diferenta unii te vor binecuvanta, altii te vor blestema vei vedea oameni (copii) in starea lor cea mai proasta si in starea lor cea mai buna nu vei inceta niciodata sa fii uluita de capacitatea oamenilor, de a iubi, de a indura si de curajul lor vei vedea viata incepand si sfarsindu-se vei reputa triunfatoare si esecuri devastatoare vei plange mult vei rade mult vei sti ce inseamna sa fii om si sa fii uman. Cu dragoste si incredere, inainte!

(Pro Nurse, Washington. D.C. USA).

26

Supravegherea pacientului din momentul internarii pana la externare si efectuarea tehnicilor impuse de afectiune. I. Internarea pacientului in spital
Internarea in spital constituie un eveniment important in viata bolnavului cu coxartroza, deoarece el se desparte de mediul sau obisnuit si este nevoit sa recurga la ajutorul oamenilor straini. Aceasta situatie impreuna cu boala ii creeaza anumite stari emotive de care personalul trebuie sa tina seama, menajandu-l cat mai mult. Primul contact cu bolnavul este hotarator pentru castigarea increderii lui, factor indispensabil pentru asigurarea unei colaborari sincere intre bolnav si personalul de ingrijire in vederea recastigarii sanatatii celui internat. Din acest motiv este important ca personalul serviciului de primire sa dovedeasca inca de la inceput cea mai mare atentie si preocupare fata de bolnavul nou sosit. Accesul bolnavului in spital se face prin camera de garda. Bolnavul este ajutat sa se dezbrace si apoi ajutat sa se aseze pe masa de consultatie pentru a fi examinat de medicul de garda in vederea stabilirii diagnosticului de internare.
27

Bolnavului cu coxartroza se interneaza prin programare pe baza biletului de internare emis de medicul din policlinica sau biletului de trimitere de la medicul de familie. Bolnavul internat este inregistrat in registrul de internari, tot aici se completeaza foaia de observatie clinica si datele de identitate, numar salon, diagnostic de internare. In foaia de temperatura sunt trecute diureza, lichidele ingerate, scaunele, dieta, si functiile vitale: pulsul, TA, temperatura si respiratia. Hainele bolnavului vor fi supuse deparazitarii si dezinfectarii inainte de inmagazinare. Bolnavul imbracat in tinuta de spital; pijama, capot, papuci este condus in sectia de Ortopedie.

II. Asigurarea conditiilor de spitalizare


Asistenta medicala asigura primirea bolnavilor internati si se ingrijeste de acomodarea acestora la conditiile de spital, scopul internarii fiind vindecarea si aceasta nu se realizeaza daca nu cream conditii care sa ridice forta de aparare a organismului . Regimul terapeutic de vindecare urmareste izolarea bolnavului de conditiile negative ale mediului care ar putea traumatiza, suprasolicita sau epuiza sistemul nervos central. De aceea bolnavii nou ajunsi pe sectie vor fi cazati in saloane cu pacienti a caror stare de sanatate prezinta o evolutie favorabila, astfel incat din discutiile ce vor avea loc intre pacienti, acesta sa capete incredere in metoda terapeutica aleasa si in personalul care il va ingriji. Saloanele vor fi curate, zugravite in culori deschise odihnitoare, iluminatul difuz si indirect si se v-a tine cont de conditiile de asepsie si antisepsie evitandu-se astfel contaminarea bolnavului cu agenti patogeni. Temperatura in salon trebuie sa fie de aproximativ 19-21 grade C, umidificarea aerului de 60-65% pentru a mentine in bune conditii functia respiratorie a pacientului.

28

Vor fi inlaturati factorii iritanti, vizuali, auditivi, olfactivi care produc excitatii negative prin aerisirea salonului de cel putin 2 ori pe zi, mentinerea in stare de curatenie a mobilierului, faiantei, pardoselei . Se aduce la cunostinta bolnavului regulamentul de ordine interioara care cuprinde atat indatoririle bolnavului spitalizat cat si drepturile lui pe durata spitalizarii. Bolnavul este obligat sa respecte ordinea de zi a sectiei pentru a nu-i deranja pe ceilalti. Orele de odihna vor fi respectate cu strictete, mesele vor fi servite la orele programate. Bolnavul trebuie sa declare toate simptomele legate de boala , sa se supuna prescriptiilor medicale iar in timpul vizitei va fi educat sa stea linistit in pat, sa nu deranjeze munca medicului. Este interzis sa faca galagie, murdarie dezordine in salon precum si anexe. Asistenta participa la vizita medicala, consemneaza si asigura indeplinirea tuturor recomandarilor medicale privind igiena bolnavilor, dieta alimentara, preluarea produselor biologice pentru efectuarea analizelor de laborator, administrarea tratamentelor prescrise.

III. Asigurarea conditiilor igienice pacientilor internati


In conditiile spitalizarii patul reprezinta pentru fiecare bolnav, spatiul in care isi petrece majoritatea timpului din boala si convalescenta de aceea trebuie sa fie comod, de dimensiuni potrivite, accesibil din ambele parti , usor de manevrat, usor de curatat, pentru ca ingrijirile, investigatiile si tratamentele aplicate bolnavului sa nu fie impiedicate Pregatirea patului si accesoriilor lui Tipul de pat utilizat pe sectia de ortopedie este ortopedic, cu lungimea de 2 m, latimea de 80-90cm. Inaltimea de la dusumea pana la saltea trebuie sa fie de 60 cm asa incat sa-i permita bolnavului sa poata sa coboare la nevoie din pat, sa poata sta in pozitie sezand, sprijinindu-si picioarele comod pe podea. Aceste paturi sunt prevazute cu somiera mobila la care cadranul somierei este de 2,3 sau 4 bucati articulate, dand posibilitatea de asezare a bolnavului in pozitii foarte variate. Patul poate fi prevazut cu urmatoarele accesorii : Saltele ortopedice

29

Saltele pentru prevenirea escarelor Perne Paturi confectionate din lana moale usor de spalat Cearsafuri ; unul simplu si unul plic Una, doua fete de perna Musama si aleza in functie de caz

Auxiliar patul poate fi prevazut cu : Sprijinitor de perne Rezemator de picioare Aparatoare laterala Coviltir Sustinator de invelitoare Mese adaptabile la pat Agatatoare pentru usurarea mobilizarii active

Pregatirea patului fara pacient se realizeaza la externarea pacientului spitalizat/internarea pacientului in vederea tratarii lui. Materialele necesare sunt: 2 cearsafuri sau un cearsaf simplu si unul plic, 2 fete de perna, 1-2 paturi, 2 perne. Tehnica incepe cu indepartarea noptierelor de langa pat si asezarea unui scaun cu spatar pe care se aseaza in ordinea intrebuintarii lenjeria curata, pernele, patura impaturate corect. Se indeparteaza lenjeria murdara, se aranjeaza salteaua si se pregateste patul. Schimbarea lenjeriei de pat cu pacientul in pat In cazul bolnavului cu coxartroza dupa interventia chirurgicala starea generala nu permite ridicarea lui din pat iar lenjeria va fi schimbata cu bolnavul in pat. In functie de capacitatea pacientului de a se mobiliza schimbarea patului se poate realiza in lungime si in latime cand pacientul poate fi sprijinit in pozitia sezand.

30

Materialele necesare sunt aceleasi ca si la pregatirea patului fara pacient, in plus sunt necesare paravan, sac de rufe murdare, lenjerie de corp curata si materiale necesare pentru efectuarea igienei corporale a pacientului. Tehnica se incepe ca si la efectuarea patului fara pacient, se aseaza pe un scaun in ordinea prioritatii, patura si cearsaful de sub patura se impaturesc in trei sub forma de armonica. Aleza se ruleaza impreuna cu musamaua, fie in latime daca schimbarea se face in lungime, fie in lungime daca schimbarea se face in latime. Cearsaful se ruleaza in lungime cand schimbarea se face in lungime si in latime cand schimbarea se face in latime. Manevrele sunt executate de catre doua asistente care se aseaza de o parte si de alta a patului. Una dintre asistente sprijina si supravegheaza pacientul iar cea de-a doua aduna lenjeria murdara si o inlocuieste cu una curata. Asigurarea igienei personale corporale si vestimentare a pacientului Pentru mentinerea tegumentelor intr-o stare perfecta de curatenie in vederea prevenirii unor complicatii cutanate, pentru stimularea functiilor pielii, pentru asigurarea unei starii de confort. La internarea in spital, i se da posibilitatea bolnavului sa faca baie sau dus, iar in timpul spitalizarii bolnavul va face baie sau dus, cel putin de 2 ori pe saptamana. Cu aceasta ocazie i se va schimba si lenjeria. Baia generala va fi efectuata obligatoriu inaintea interventiei chirurgicale si inaintea externarii. Pentru a prevenii accidentele asistenta va programa baia sau dusul dimineata pe nemancate sau seara dupa digestie. Materialele necesare sunt: termometru de baie, sapun, manusi de baie, alcool, lenjerie curata incalzita, casca pentru protejarea parului. Cada fiind spalata si dezinfectata se umple cu apa pe jumatate. Temperatura apei trebuie sa nu depaseasca 37, 38 0C. Pacientul este invitat sa urineze, ajutat sa se dezbrace, i se protejeaza parul iar la intrarea in cada asistenta ii supravegheaza reactia. Rolul asistentei este de a supraveghea bolnavul astfel incat daca starea pacientului se altereaza sa poata lua atitudinea corespunzatoare ce se impune situatiei. Observarea pozitiei pacientului in pat Bolnavul cu coxartroza poate adopta o pozitie vicioasa datorata durerii si modificarilor aparute la nivelul articulatiei coxofemurale. Pozitia antalgica adoptata de bolnavi poate produce modificari semnificative la nivelul altor articulatii sau la nivelul coloanei vertebrale de aceea se impune corectarea permanenta a viciilor de postura. Schimbarea pozitiei si mobilizarea pacientului Preoperator bolnavul se poate mobiliza singur (activ) si nu necesita ingrijiri speciale din partea cadrelor medicale medii.
31

Pozitia bolnavului cu coxartroza este decubit dorsal, decubit lateral pe partea neafectata. Schimbarea pozitiei bolnavului cu coxartroza se efectueaza de 1-2 asistente (pasiv) care trebuie sa urmareasca urmatoarele principii: prinderea bolnavului se va face precis, sigur, cu toata mana, cu degetele alaturate asezand palma pe suprafata corpului protejand regiunea dureroasa; asezarea asistentei cat mai aproape de pat cu picioarele departate pentru a avea o baza de sustinere cat mai mare, genunchi flectati si coaloana vertebrala usor aplecata. Scopul mobilizarii este miscarea bolnavului pentru a prevenii complicatiile ce pot aparea datorita imobilizarii prelungite , din cauza presiunii exercitate asupra tesuturilor cuprinse intre planurile osoase si suprafata dura a patului. Mobilizarea se face in functie de natura boli, starea generala si cuprinde exercitiile pasive si active petru refacerea conditiei musculare, a tonusului muscular, mentinerea mobilitatii articulare, asigurarea starii de bine si independenta, stimularea organismului si circulatia sangvina pentru prevenirea tulburarilor locale de circulatie (roseata, edem, escare, necroze) si incetinirea circulatiei in clinostatism, formarea trombozelor si a pneumoniilor hipostatice. Programul trebuie respectat cu strictete astfel incat la fiecare 2 h bolnavul sa fie asezat intro alta pozitie decat cea initiala si sa fie consemnat in foaia de ingrijire a bolnavului. Mobilizarea activa a bolnavului se reia la indicatia medicului sub supravegherea stricta a asistentei medicale si evitandu-se ortostatismul prelungit. Captarea eliminarilor Are drept scop observarea caracterelor fiziologice si patologice dejectiilor, descoperirea modificarilor patologice in vederea stabilirii diagnosticului. Materialele necesare sunt: prosoape, acoperitoare de flanela, paravan, musama si aleza, materiale pentru toaleta mainilor, manusi, plosca, bazinet, urinare pentru femei si barbati, tavita renala, scuipatori, pahar conic sau cutie Petri

Captarea materiilor fecale : asistenta pregateste fizic bolnavul, separa patul de restul salonului cu paravan, protejeaza patul cu musama si aleza , se ridica pacientul si se introduce bazinetul cald sub regiunea sacrala, se acopera cu invelitoarea pana termina actul defecarii, apoi se efectueaza toaleta regiunii perianale, se acopera cu capacul , se strang materialele, se imbraca pacientul, se aeriseste salonul, se spala mainile pacientului iar scaunul se pastreaza pentru vizita
32

mediacala. Notarea scaunelor in foaia de temperatura se face prin semne conventionale : Inormal ; - moale ; - apos ; X mucos ; P puroi ; S sangvinolent ; M melena. Captarea urinei : servirea urinarelor, ca si indepartarea lor se face in mod asemanator cu a bazinetelor. Urinarele pot fi plasate pe suportul de sarma, fixate la marginea patului, iar dupa utilizare se golesc imediat, se spala la jet de apa calda si se dezinfecteaza. Captarea varsaturilor : pacientul se aseaza in functie de starea sa generala, in pozitie sezand, decubit dorsal cu capul intr-o parte, se protejeaza lenjeria cu musama si aleza, se indeparteaza proteza dentara cand este cazul, i se ofera tavita renala, i se ofera un pahar cu apa, se sterge fata, se pastreaza varsatura pentru vizita medicului, se noteaza caracterele varsaturii, frecventa, se spala si se dezinfecteaza recipientele si se pregatesc pentru sterilizare. In cazul bolnavului cu cozartroza varsaturile apar frecvent la intoarcerea bolnavului din sala de operatie in urma anesteziei.

IV. Supravegherea functiilor vitale si vegetative


Functiile vitale Includ: respiratia, pulsul, tensiunea arteriala si temperatura. Ele sunt frecvent utilizate ca indicatori ai starii de sanatate sau de boala. Respiratia - reprezinta functia prin care se asigura organismului oxigenul necesar metabolismului celular si de evacuare a bioxidului de carbon, prin miscari de expansiune si retractie a cutiei toracice rezultat din arderile celulare. Frecventa normala a respiratiei este de 16-18 respiratii/minut cu usoare modificari in functie de sex. In HTA apare dispneea 12-10-8 respiratii/minut care este o respiratie grea, deficitara si anevoioasa. Dispneea cardiaca reprezinta semnul cardiac al insuficientei ventriculului stang in HTA si se manifesta prin lipsa de aer si tahipnee peste 20 respiratii/minut, polipnee (peste 25 respiratii/minut).

33

Dispneea poate sa apara numai la efort, poate fi dispnee de decubit, care apare in clinostatism sau dispnee respiratorie paroxistica nocturna, provocata de resorbtia edemelor latente instalate in cursul zilei. Asistenta medicala va urmari: frecventa, tipul respirator, simetria miscarilor si ritmul. Urmarirea mecanicii respiratorii se face prin simpla observatie si numararea miscarilor pe minut. Se noteaza in foaia de temperatura cu pix sau creion verde printr-un punct, stiind ca fiecare linie orizontala reprezinta 2 respiratii si unirea cu o linie a valorii prezentate cu cea anterioara pentru a obtine curba. La bolnavii cu coxartroza nu sunt modificari legate de respiratie, decat in cazul celor ce prezinta alte afectiuni care pot modifica frecventa, timpul respirator si simetria miscarilor si ritmul. Pulsul - reprezinta expansiunea ritmica a arterelor, care se comprima pe un plan osos si este sincrona cu sistola ventriculara . Pulsul ia nastere din conflictul dintre sangele existent in sistemul arterial si cel impins in timpul sistolei. Acest conflict se exteriorizeaza prin destinderea ritmica a arterei. Valoarea normala la adult este de 60-80 pulsatii/minut; la persoanele de peste 60 de ani 80-95 pulsatii/minut; la nou-nascut 130-140 pulsatii/minut; la copil mic 110-120 pulsatii/minut. Valori patologice: puls bradicardic sub 60 pulsatii/minut puls tahicardic peste 80 pulsatii/minut.

Asistenta medicala trebuie sa observe la puls: frecventa, ritmul, volumul si tensiunea pulsului, celeritatea. Ritmicitate - reprezinta cursivitatea, regularitatea pulsatiilor si a pauzelor dintre ele. Amplitudinea - este determinata de masa sanguina evacuata in sistemul circulator arterial in timpul unei sistole Celeritatea - reprezinta rapiditatea de efectuare a undei pulsatile prin aparitie si disparitie. Pulsul se masoara dimineata si seara, cel mai des la artera radiala. Se noteaza in foaia de temperatura cu pix sau creion rosu, sub forma de curba, stiind ca o linie orizontala corespunde cu 4 pulsatii/minut. Tensiunea Arteriala- reprezinta presiunea exercitata de sangele circulant asupra peretilor arteriali. Tensiunea arteriala este determinata de forta de contractie a inimii, rezistenta, elasticitatea , calibrul vaselor si vascozitatea sangelui.

34

Valoarea sa variaza in functie de puterea de contractie a inimii, de rezistenta pe care o opun vasele de sange (de ex.vasele inguste, aterosclerotice, determina o crestere a TA). Ea prezinta valoarea maxima in cursul sistolei (TA sistolica sau maxima) si valoarea minima in cursul diastolei (TA diastolica sau minima). La adult TA maxima variaza intre 120-140mmHg, iar TA minima intre 70-90mmHg. Se considera valori patologice valorile de peste 140mmHg pentru presiunea sistolica si peste 95 mmHg pentu presiunea diastolica. Masurarea TA se face cu tensiometru cu mercur sau manometru iar valoarea ne informeaza asupra frecventei si ritmului cardiac. In HTA pulsul este tahicardic, deci prezinta o crestere a frecventei pulsului pe minut peste limita normala. In cazul bolnavilor cu coxartroza, TA nu prezinta modificari, decat in cazul celor cu HTA sau hTA. TA se noteaza in foaia de temperatura valoric si in reanimare grafic cu pix sau creion rosu. Temperatura mentinerea ei in limite normale este necesitatea organismului de a conserva o temperatura la un grad aproximativ constant, pentru a-si mentine starea de bine. Temperatura corpului se mentine constanta datorita echilibrului dintre termogeneza si termoliza numit homeostazie. Temperatura se masoara de obicei dimineata la ora 8 si seara dupa ora 17. In cazul in care temperatura este foarte mare, se repeta pentu a nu fi gresita. Masurarea temperaturii se face in general axial in cazul bolnavului cu coxartroza si se noteaza in foaia de temperatura sub forma de curba cu creion albastru, o linie orizontala corespunzand la 2 subdiviziuni de grad. Asistenta pregateste materialele necesare verificand functionalitatea si daca mercurul este coborat in rezervor. integritatea termometrului,

Valoarea normala variaza intre 36-37 grade C. Avem valori patologice atunci cand temperatura este mai mica de 36 grade C si vorbim de hipotermie iar cand temperatura este mai mare de 37 grade C vorbim de hipertermie, 37-38 grade C- subfebrilitate, 38-39 grade C- febra moderata, 39-40 grade C- febra ridicata, 40-41 grade C- hiperpirexie. Temperatura ridicata la bolnavul operat cu coxatroza ne indica aparitia unei infectii la nivelul plagii sau la proteza. Functiile vegetative Cuprind diureza, restabilirea tranzitului intestinal si faciesul pacientului. Diureza este procesul de formare si eliminare a urinei din organism timp de 24h. Prin urina sunt eliminate substante rezultate din metabolismul intermediar proteic inutile si toxice pentru organism. Urina este colectata in vase cilindrice gradate cu gat larg sau borcane de 2-4 ltr. gradate pe benzi de leucoplast cu creion dermatograf.

35

Este necesar a se observa ritmul mictiunilor: normal 5-6mictiuni /24h barbati si 4-5 mictiuni/24h la femei. Se educa bolnavul sa urineze numai in urinar iar cel imobilizat sa urineze inainte de fecale. Colectarea incepe cu un orar fix pentru toti bolnavii sectiei. Astfel la ora 8 dimineata se urineaza si se arunca aceasta urina. Se colecteaza in vasele gradate toate urinele emise pana a doua zi la ora 8 adaugandu-se si urina acestei emisi. Se citeste gradatia iar cifra indicata este urina emisa in 24 h. Valorile fiziologice la femei 1000-1400 ml/24h, iar la barbati 1200-1800 ml/24h.Vorbim de valori patologice atunci cand avem : peste 3000ml/24h- poliurie, sub 1000ml/24h este vorba de oligurie, iar anuria este atunci cand urina in vezica este absenta. Postoperator mictiunile pot fi spontane sau acestea sa nu aiba loc si sa se produca acumularea de urina peste volumul normal in vezica urinara, ceea ce duce la aparitia globului urinar. Se intervine prin instituirea de sonda urinara. Diureza se noteaza zilnic in foaia de temperatura prin hasurarea cu creion albastru sau galben, o linie orizontala corespunzand la 200 ml de urina, sau cifric, in foaia de temperatura. Este necesar ca alaturi de diureza sa se treaca si cantitatea de lichide ingerate pentru a se putea stabili raportul dintre lichidele ingerate si cele eliminate. Diureza la bolnavii cu coxartroza nu prezinta modificari decat in cazul celor cu diferite afectiuni. Tranzitului intestinal: urmarirea lui este inclusa in atributiile asistentei medicale. Bolnavul va urma un regim alimentar care sa previna starile de constipatie. Daca totusi acestea vor exista, i se administreaza purgative sau i se vor face clisme evacuatoare. Primul scaun spontan are loc in general in ziua a treia de la interventia chirurgicala. Urmarirea faciesului : uneori expresia fetei poate traduce durere, anxietate, deprimare, optimism interes sau dezinteres fata de boala.Tegumentele pot fi deasemenea palide, eritematoase, transpirate sau uscate, in functie de starea bolnavului.

V. Alimentatia bolnavului
Oricarui organism ii este necesar sa ingere si sa absoarba alimente de buna calitate si in cantitate suficienta pentru a-si asigura dezvoltarea, intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indispensabila unei bune functionari. Alimentatia bolnavului trebuie sa respecte mai multe principii : inlocuirea cheltuielilor energetice de baza ale organismului, asigurarea aportului de vitamine si saruri minerale necesare metabolismului normal, favorizarea procesului de vindecare prin crutarea organelor bolnave, prevenirea unei evolutii nefavorabile in bolile latente, consolidarea rezultatelor terapeutice obtinute prin alte tratamente. Tinand seama de aceste principii regimul dietetic al bolnavului trebuie astfel alcatuit incat sa satisfaca atat necesitatile calitative cat si cantitative. Bolnavul cu cozartroza fiind in repaus la
36

pat necesita 25 de calorii/Kg corp. Ratia alimentara trebuie sa cuprinda : 400gr glucide/24h (6gr/kg corp / 24 h), 70 gr lipide / 24 h ( 1 gr / kg corp / 24 h ) 70 gr proteine / 24 h ( 1 gr / kg corp / 24 h ). Vitaminele sunt necesare mentinerii metabolismului normal. Necesarul zilnic pe zi este de : 150 mg Vit. C, 25 mg Vit B1, 6 mg Vit. B6, 8mg Vit PP, 20 mg Vit K. Apa si sarurile minerale au deasemenea o importanta deosebita deoarece in apa se petrec toate reactiile biochimice din organism iar sarurile minerale sunt necesare ca substante structurale si catalizatoare. Necesarul variaza intre 2000-3000 ml. Bolnavul cu coxartroza care nu prezinta modificari de metabolism : obezitate, diabet zaharat, etc. va avea un regim normo caloric impartit dupa un program strict al meselor astfel incat sa se respecte micul dejun, pranzul si cina. Bolnavii supraponderali vor beneficia de un regim hipocaloric redus in glucide si lipide astfel incat sa nu se ajunga la o suprasolicitare a articulatiilor deja afectate. Pacientii cu diabet zaharat vor respecta regimul impus de catre diabetolog. Postoperator pentru a evita aparitia problemelor de tranzit intestinal in primele 24 h dupa aparitia gazelor, bolnavii vor beneficia de un regim lichid si semilichid. Completarea deficientelor alimentare si de hidratare se vor efectua perfuzabil. La 2- 3 zile postoperator pacientul isi poate relua alimentatia normala daca aceasta nu contravine indicatiilor medicului. In stari de febrilitate cu temperaturi peste 38o C; pentru fiecare grad peste 38 se va mari aportul de glucide cu 5 %. Bolnavul cu coxartroza ce prezinta HTA i se recomanda un regim alimentar hiposodat. Alimentatia bolnavului la pat Bolnavul operat cu coxartroza este alimentat la pat . Asistenta pregateste salonul ca pentru alimentarea in salon la masa : se aseaza pacientul in pozitie confortabila atat cat ii pemis, semisezand, sau sezand cu ajutorul rezematorului de pat sau perne, se protejeaza lenjeria de pat cu musama, se aseaza peste musama un lighean cu apa pentru a se spala, se indeparteaza materialele folosite,

se adapteaza masa speciala la pat acoperita cu fata de masa se aseaza pe genunchi pacientului, peste patura acoperita cu aleza se aseaza in jurul gatului un prosop, asistenta imbraca halatul de protectie,
37

se spala pe maini si serveste masa la fel ca in salon la masa.

Alimentele premise la bolnavii cu coxartroza: supe de zarzavat simple, ciorbe de rosii, toate cu sare putina sau deloc, oua, peste si carne de vita sau pasare, cartofi, morcovi, orez, grasimi vegetale, fructe, sucuri de fructe, ceai de plante si foarte multe branzeturi si lapte pentru intarirea sistemului osos. Calea de hidratare a organismului La bolnavul cu coxartroza se efectueaza prin perfuzia intravenoasa. Perfuzia intravenoasa reprezinta introducerea pe cale parenterala picatura cu picatura a solutiilor medicamentoase pentru reechilibrarea hidroelectrolitica, hidroionica si volemica a organismului. Perfuzia intravenoasa se efectueaza in scopul administrarii medicamentelor la care se urmareste efectul prelungit, hidratarea si mineralizarea organismului, completarea proteinelor sau a altor componente sangvine. Asistenta imbraca manusi sterile, pregateste solutia de pefuzat, monteaza aparatul de perfuzat si lasa lichidul sa circule prin tuburi, alege vena, aplica garoul, curata locul cu alcool de la centru in afara, scoate garoul si ataseaza tuburile, fixeaza rata de flux 60 picaturi/minut, mentine locul de perfuzie, acopera cu pansament steril, schimba punga inainte de golirea completa. Ea noteaza in foaia de observatie lichidele ingerate si cele eliminate pentru a prevenii hiperhidratarea. Alte accidente care mai pot aparea in timpul perfuziei sunt : embolia gazoasa, revarsarea lichidului si coagularea sangelui pe ac .

VI. Administrarea medicamentelor si hidratarea organismului


Medicamentele sunt produse de origine minerala, vegetala, animala sau chimica transformate intr-o forma de administrare prescrise de medic. Caile de administrare a medicamentelor in cazul bolnavului cu cozartroza sunt : calea digestiva sub forma tablelelor, drajeurilor

calea parenterala sub forma injectiilor intradermice, subcutanate, intramusculare, intravenoase executate de asistenta medicala.
38

Calea de administrare este aleasa de medic in functie de scopul urmarit. Prescrierea se face in foaia de observatie si trebuie sa cuprinda numele medicamentului, cantitatea si concentratia, calea de administrare, ora si durata tratamentului, administrarea in raport cu alimentatia. Asistenta verifica calitatea medicamentului , observand integritatea, culoarea medicamentelor solide si tulburarea , opalescenta medicamentelor sub forma de solutie precum si termenul de valabilitate al acestora. Respecta masurile de asepsie, de igiena, pentru a prevenii infectiile intraspitalicesti. Administrarea medicamentelor pe cale orala Calea orala este calea naturala de administrare a medicamentelor, acestea putandu-se resorbi la nivelul mucoasei bucale si intestinului subtire sau gros. Medicamentele administrate pe cale orala se resorb la nivelul mucoasei digestive, patrund in sange si apoi actioneaza asupra unor organe, sisteme, aparate. Tabletele, drajeurile se aseaza pe limba pacientului si se inghit ca atare iar cele care se resorb la nivelul mucoasei sublinguale se aseaza sub limba. Administrarea medicamentelor pe cale parenterala Calea parenterala sau injectabila consta in introducerea substantelor medicamentoase lichide in organism, prin intermediul unor ace care traverseaza tesuturile, acul fiind adaptat la seringa. Scopul injectiilor consta in testarea sensibilitatii organismului fata de diferite substante si administrarea medicamentelor. Materiale necesare pentru efectuarea injectiei Pentru pregatirea injectiei asistenta are nevoie de seringi sterile, cu o capacitate in functie de cantitatea de solutie medicamentoasa , ace sterile care se gasesc ambalate cu seringa sau separat, tampoane sterile din vata sau tifon, solutii dezinfectante, pile din metal pentru deschiderea fiolelor, lampa de spirt, tavita renala, garou din cauciuc, pernita si musama . Se pregateste un ac cu diametrul mai mare pentru aspirarea solutiilor si altul pentru injectare. Incarcarea siringii Pentru incarcarea seringii se adapteaza acul pentru aspirat solutia, acoperit cu protectorul si se aseaza pe o compresa sterila . Pentru aspirarea continutului fiolelor, asistenta dezinfecteaza gatul fiolei, flambeaza pila si taie gatul fiolei. Apoi trece gatul fiolei deasupra flacarii, si introduce acul in fiola pentru a aspira solutia. Ulterior schimba acul de aspirat cu cel folosit pentru injectia care se face. Pentru dizolvarea pulberilor asistenta aspira solventul in seringa, dezinfecteaza dopul de cauciuc si introduce cantitatea de solvent prescrisa. Dupa ce scoate acul, agita flaconul pana la dizolvare.
39

Pentru aspirarea solutiei din flaconul inchis cu dop de cauciuc asistenta dezinfecteaza dopul de cauciuc, incarca seringa cu o cantitate de aer egala cu cantitatea de solutie ce urmeaza a fi aspirata, introduce acul prin dopul de cauciuc si aspira solutia. Acul cu care s-a perforat dopul se schimba cu acul pentru injectie. Injectia intradermica se face pentru testarea bolnavului in vederea desensibilizarii in cazul alergenilor. Asitenta se spala pe maini, dezinfecteaza locul injectiei (de obicei pe fata anterioara a antebratului), imobilizeaza pielea cu policele si indexul mainii stangi, iar apoi patrunde cu bizoul acului care trebuie sa fie indreptat in sus in grosimea dermului si injecteaza lent solutia pana la formarea unei papule cu diametrul de 5-6 mm si inaltimea de 1-2 mm. Se retrage brusc acul fara a se tampona locul injectiei. Injectia subcutanata se face postoperator pentru administrarea anticoagulantelor (fraxiparina sol. 9500u/ml). Locul de electie este regiunea abdominala. Se inspecteaza regiunea, se dezinfecteaza tegumentele si se formeaza pliul cutanat intre policele si indexul mainii stg., seringa preumpluta cu acul atasat se introduce perpendicular pe pliul cutanat, cu mana dr. Se injecteaza lent anticoagulantul, iar apoi se retrage brusc si se dezinfecteaza locul injectiei masandu-se usor pentru a favoriza circulatia. Injectia intravenoasa la bolnavul cu coxartroza se executa de obicei in venele de la plica cotului, venele antebratului sau de pe fata dorsala a mainii pentru administrarea antibioticelor, antiinflamatoarelor pentru a prevenii o eventuala infectie postoperatorie. Asistenta dezinfecteaza locul punctiei executa punctia venoasa, controleaza acul in vena si injecteaza lent, tinand seringa in mana stg., iar cu policele mainii drepte apasa pe piston, se verifica periodic daca acul este in vena pentru a evita injectarea solutiei in tesutul perivenos. Pe timpul injectarii asistenta va urmarii locul punctiei si starea generala a pacientului.

VII. Recoltarea produselor biologice si patologice


In vederea recoltarii produselor biologice se explica bolnavului necesitatea recoltarii, modalitatea si colaborarea pe care trebuie sa o acorde. Sangele se recolteaza dimineata pe nemancate, alimentele modificand compozitia chimica a sangelui. De asemenea asistenta trebuie sa stie ce instrumente si materiale trebuie pregatite in vederea recoltarii si modul lor de pregatire, cum sa completeze buletinul de trimitere la laborator si cum sa eticheteze produsele recoltate, sa pastreze si sa transporte produsele recoltate. Pentru efectuarea tehnicii asistenta are nevoie de:
40

materiale de protectie: manusi de cauciuc, materiale sterile: seringi si ace de diferite marimi, seruri test, tampoane.

nesterile: tavita medicala curata, camera umeda, lame uscate curate, degresate, slefuite, pipete Potain, pernita de sustinere a bratului, garoul solutii dezinfectante: alcool 90%

Hemoleucograma se poate realiza prin inteparea pulpei degetului si prin punctie venoasa 2 ml sange venos pe anticoagulant EDTA sau heparina. Examenul sangelui: Laborator biochimie uree creatinina trigliceride acid uric glicemie colesterol magneziu calciu GOT GPT blirubina totala sodiu ptasiu fier Laborator hematologie hemoglobina leucocite eritrocite linfocite eozinofile bazofile hematoerit - 1h trombocite VSH Timp Qwik Valori admise Valori minime 15 mg/dl 0,5 mg/dl 30 mg/dl 2,5 mg/dl 65 mg/% 130 mg/dl 1,6 mg/dl 8,3 mg/dl 15,46 u/l 9 u/l 0,2 mg/dl 135 mg/dl 3,5 mm/l 50 ug/dl Valori minime 12,1 4300 3,9 12 1 0 37 150 3 10,7
41

Valori maxime 45 1,4 170 7,5 110 270 2,3 10,2 46 66 1,3 145 5 170 Valori maxime 17,2 10.800 5,7 50 4 2 50,3 450 12 13,0

g/dl ul mii/ul % % % % mii/ul mm/1 h sec.

INR APTT fibrinogen

0,80 21 200

sec. mg/dl

1,20 27 400

2. Examenul sedimentului urinar Laborator biochimie densitate PH nitriti proteine glucoza corpi cetonici urobilinogen bilirubina Examen urina 1002 1030 56 negativ < 30 mg/dl < 50 mg/dl negativ normal negativ

Sediment: rare celule epiteliale, relativ frecvente celule epiteliale rotunde, rare leucocite. Laborator bacteriologie urocultura Proba Addis hematii - intre 1.000.000 si 500.00 / 24 ore leucocite - intre 2.000.000 si 1.000.000 / 24 ore cilindri - pana la 5000 /24 ore. - negativa

Proba BK urina Ionograma se recolteaza 5-10ml sange in sticlute heparinizate Na+: valori normale 137-152mEq/l K+: valori normale- 3,8-5,4 mEq/l Cl-: valori normale- 94-111 mEq/l Ca++: valori normale -4,5-5,5 mEq/l Coagulograma

42

Fibrinogen se recolteaza 0,5 ml citrat de Na 3,8% si 4,5 ml sange.

Valori normale 200-400mg% Timp de protombina se recolteaza 0,5 ml oxalat de K si 4,5 ml sange.

Valori normale T. Quick-12 -14 T. Howell 130-230 Timp de sangerare (Met. Duke ) se efectueaza prin inteparea pulpei degetului sau a lobului urechii. Se dezinfecteaza locul punctiei cu alcool, se lasa sa se usuce, se ezecuta punctia capilara si se porneste cronometrul. Cu hirtia de filtru se absorb din 30 in 30 se secunde picaturile aparute spontan. Se opreste cronometrul cand sangerarea inceteaza. Valori normale 2-4 min. Timp de coagulare :

Metoda Millan se efectueaza prin punctia capilara avand nevoie de materiale necesare punctiei capilare si de lame parafinate. Pe lama parafinata se lasa sa cada 2 picaturi de sange pastrand distanta una fata de cealalta. Se pornste cronometrul. Din minut in minut se urmareste coagularea prin inclinarea lamei. Coagularea este terminata cand picatura adera bine de lama si nu se mai deformeaza. Aparitia primelor filamente de fibrina indica coagularea sangelui. Se opreste cronometrul. Valori normale 6-10min. Metoda Lee-White este mai exacta decat Metoda Millan. Se recolteaza 2 ml sange venos. Se repartizeaza cate 1 ml sange in 2 eprubete de hemoliza care se pun in baia de apa la 370 C. Se porneste cronometrul cand sangele patrunde in eprubeta. Se urmareste coagularea prin inclinarea la 450 a eprubetelor. Coagularea este completa cand eprubetele se pot rasturna. Valori normale : 6-12 min. Glicemie se recolteaza 2ml sange/florura de Na 4 mg Valori normale : 80-110mg/dl Uree se recolteaza 5-10 ml punctie venoasa Valori normale : 20-40 mg/100ml Acid Uric se recolteaza 5-10 ml punctie venoasa Valori normale : 2-6mg%
43

Creatinina se recolteaza 5-10ml punctie venoasa Valori normale : 0,6-1,20 mg% In general valorile normale sunt pastrate, uneori acidul uric este putin marit. Aceasta afectiune, coxartroza, nu produce modificari ale valorilor sangelui. UROCULTURA stabileste prezenta bacteriilor in urina, astfel recoltarea se face inainte de inceperea tratamentului cu antibiotice si nici nu se vor administra inainte cu 10 zile antibiotice. Se recolteaza aproximativ 3-5 ml urina intr-o eprubeta sterila, dupa ce s-a eliminat aproximativ 50 ml urina in toaleta sau in bazinet, fara a intrerupe jetul urinar. Urina colectata este transportata la laborator sau se insamanteaza direct pe mediile de cultura si se introduce la termostat. Pacientul neavand voie sa consume lichide 12h, inainte de recoltare si nu va urina timp de 6h.

VIII. Pregatirea pacientului si efectuarea tehnicilor speciale impuse de afectiune


Asistentei medicale ii revine un rol deosebit de important in promovarea sanatatii, prevenirea imbolnavirilor prin educatie in materie de sanatate individuala, ingrijirea celui bolnav din punct de vedere fizic, mental, indiferent de varsta, restaurarea sanatatii, inlaturarea suferintelor, aplicarea tratamentului medical si moral ceea ce este foarte important pentru evolutia pozitiva a bolnavului. Asistenta este primul cadru medical care ia contact cu bolnavul. Ea trebuie sa actioneze in functie de starea bolnavului. Ea va urmari atent semnele vitale.
44

Medicul se bazeaza pe asistenta, care il va informa permanent si exact asupra cazurilor si tot ea este cea care v-a efectua tratamentul indicat de medic. Imediat dupa internare, asistenta medicala discuta cu bolnavul, se intereseaza de motivele internarii, de simptomatologia pe care o prezinta, intocmind foaia de temperatura. Atributiile asistentei medicale in asigurarea interventiilor, conduita consta in: repaus la pat in decubit dorsal, se interzice pe cat posibil efortul fizic pentru a impiedica aparitia durerii. Bolnavul cu coxartroza internat in spital are nevoie de anumite explorarii speciale in vederea stabilirii cu exatitate a diagnosticului. Pentru aceasta i se efectueaza examenul radiologic, electrocardiograma inaintea interventiei. Dupa interventie evolutia bolnavului este monitorizata tot radiologic.

Examenul Radiologic
Radiografia este o tehnica de inregistrare pe film fotografic special a unei parti din corp expus la raze X, avand drep scop studierea morfologiei osului si functionalitatii articulatiei coxofemurale in vederea stabilirii diagnosticului de coxartroza primara sau secundara care modifica strutura articulatiei si a osului. Explorarea radiologica se efectueaza de medic prin radiografii iar citirea se face la negatostop. Pentru efectuarea acestei tehnici pacientul va fi: pregatit psihic explicandui-se necesitatea tehnicii si conditiile in care se efectueaza

pregatirea fizica consta in dezbracarea regiunii coxofemurale, se indeparteaza margelele si lantisoarele de la gat, precum si obiectele radiopace din buzunar, se administreaza bolnavului un medicament analgezic in cazul in care miscarile ii provoaca dureri, se administreaza substanta de contrast sau se umple cavitatea articulara cu aer sau oxigen pentru evidentierea cartilajelor articulare daca medicul solicita. Dupa efectuarea tehnicii pacientul va fi ajutat sa se ridice de pe masa de radiografie si sa se imbrace apoi este condus la pat. Asistenta va completa biletul de trimitere pentru examenul radilogic sau se poate duce cu foaia de observatie iar acesta se va nota in foaia de observatie mentionandu-se data. Radiografie preoperator :

45

Radiografie postoperator :

Electrocardiograma
Reprezinta inregistrarea grafica a rezultantei fenomenelor bioelectrice din cursul unui ciclu cardiac. E.C.G. este o metoda de investigatie extrem de pretioasa in diagnosticul unei cardiopatii in general, in suferinte miocardo-coronariene in special, si totdeauna o metoda de a recunoaste o boala de inima care evolueaza clinic latent Inregistrarea se face cu aparate speciale numite electrocardiografe de catre asistenta medicala iar citirea o face medicul.
46

Se pregateste bolnavul din punct de vedere psihic pentru a inlatura factorii emotionali si se va transporta de preferinta cu caruciorul cu 10-15 min inainte de inregistrare. Asistenta monteaza pe partile moi ale extremitatilor placile de metal ale electrozilor astfel : montarea electrozilor pe membre:

Rosu - mana dreapta Galben - mana stanga Verde - picior stang Negru picior drept montarea electrozilor precordiali

V1 spatiul IV intercostal, pe marginea dreapta a sternului V2 spatiul IV intercostal, pe marginea stanga a sternului V3 intre V2 si V4 V4 spatiul V intercostal stanga pe linia medioclaviculara V5 la intersectia de la orizontala dusa din V4 si linia axilara anterioara stanga V6 la intersectia dintre orizontala dusa din V4 si linia axilara mijlocie stanga Asistenta noteaza pe electrocardiograma numele, prenumele, bolnavului, varsta, inaltimea, greutatea, data si ora inregistrarii. Aceasta tehnica se impune oricarui pacient inainte de interventia chirurgicala

Transfuzia de sange
Dupa interventia chirurgicala bolnavului operat datorita pierderii unei cantitati mari de sange i se va administra sange prin transfuzie indirecta cu sange proaspat izo-grup, izo-Rh de la donator cunoscut, prin intermediul flaconului sau pungilor din PVC.

47

Pentru aceasta asistenta pregateste pacientul fizic si psihic precum si materiale necesare punctii venoase, trusa pentru perfuzat sange cu filtru si picurator, sange izo-grup, izo-Rh, materiale necesare controlului grupei sanguine, medicamente pentru eventuale accidente, invelitoare de flanela, casoleta cu campuri sterile, aparat de oxigen. Asistenta se spala pe maini, imbraca manusi sterile, monteaza aparatul de perfuzat, evacueaza aerul din tubul aparatului si poate efectua proba biologica Oelecker bolnavul intorcadu-se de la sala cu branula fixata prin punctia venoasa Se lasa sa curga 20-30 ml de sange prin picurator si se regleaza ritmul la 10-15 picaturi/min timp de 5 min. Daca nu apar semne de incompatibilitate, se continua transfuzia in ritmul stabilit de medic. Se supravegheaza bolnavul in continuare pentru a evita incidentele si accidentele care pot sa apara ( infundarea aparatului cu cheag, iesirea acului din vena, coagularea sangelui venos refulat in ac. )

IX. Pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii


2.9.1 Pregatirea preoperatorie

48

Pregatirea pacientului inaintea interventiei chirurgicale este un element major de prevenire a infectiilor postoperatorii, de ea depinzand reusita operatiei si evolutia postoperatorie. Asistenta medicala are obligatia, ca prin comportamentul si atitudinea ei sa inlature starea de anxietate in care se gaseste bolnavul inaintea de operatie asigurandu-l ca anestezia si interventia sunt benigne si vor avea un rezultat favorabil in ameliorarea durerii si mobilizarii. In cadrul pregatirii preoperatorii un rol deosebit de important il are recoltarea probelor de laborator indicate de medic, urmarirea functiilor vitale si vegetative, observarea unor schimbari in starea bolnavului precum si notarea si introducerea lor in foaia de observatie . In foaie trebuie atasate radiografia efectuata, electrocardiograma. Toate aceste investigatii permit o apreciere a starii viitorului operat. Inaintea interventiei : Bolnavul nu mananca cel putin 12 ore inaintea interventiei chirurgicale. Se efectueaza clisma evacuatoare Baia generala este obligatorie Se indeparteaza protezele dentare Bijuteriile vor fi predate familiei sau administratiei spitalului.

Este necesara indepartarea lacului de pe unghii si a rujului de pe buze pentru ca fac dificila depistarea semnelor de anorexie manifestata prin cianoza la nivelul extremitatilor. Golirea vezicii urinare prin mictiune voluntara sau sondaj vezical este obligatorie Se administreaza medicatia preanestezica indicata de medicul anestezist. Se pregatesc documentele: F.O. , analize, radiografii care vor insotii pacientul.

Transpotul pacientului in sala de operatie se face insotit de asistenta medicala care are obligatia sa predea pacientul asistentei de anestezie, impreuna cu toata documentatia si alte observatii survenite ulterior si foarte importante pentru interventia chirurgicala.

Ingrijirile postoperatorii

49

De calitatea acestor ingrijiri depinde in mare masura evolutia postoperatorie si absenta complicatiilor. Ingrijirile postoperatorii incep imediat dupa interventia chirurgicala si dureaza pana la vindecarea completa a bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se acorda in functie de felul anesteziei, de natura interventiei, de complicatiile care au survenit intraoperator si de starea generala a bolnavului. Ingrijirea postoperatorie se acorda pentru restabilirea functiilor organismului, asigurarea cicatrizarii normale a plagii si prevenirea complicatiilor. Dupa interventia chirurgicala bolnavul poate fi transferat la serviciul de terapie intensiva, iar la trezire in patul sau.Transportul pacientului cu coxartroza operata se face in pozitia decubit dorsal. Asistenta va urmarii aspectul fetei, respiratia, pulsul, perfuzia, TA in primele 2 h din 15-15 min, iar in urmatoarele 6 h din 30-30 min. Instalarea operatului se face intr-o camera aerisita temperatura este de 18-200 C. Patul este prevazut cu musama si aleza bine intinse, fara perna. Asistenta trebuie sa supravegheze atat coloratia pielii, unghiile, extremitatile mucoaselor cat si starea de agitatie sau de calm a pacientului. Datorita imobilizarii asistenta trebuie sa deserveasca mancarea la pat si sa-si ajute pacientii acolo unde este cazul. Reluarea tranzitului postoperator se face de obicei in primele 3 zile. Mobilizarea se face cat mai precoce postoperator. Asistenta trebuie sa tina cont de regulile de asepsie. Plaga postoperatorie va fi protejata cu pansament steril iar la fiecare 2 zile acesta trebuie schimbat. Asistenta asigura confortul fizic si ii calmeaza durerile si tot ea trebuie sa asigure igiena pacientului datorita deficientei efectuarii acesteia. Deoarece bolnavii cu coxartroza se deplaseaza mai greu datorita durerii, asistenta medicala trebuie sa-i ajute in efectuarea nevoilor fiziologice, ducandu-le la pat urinarul sau plosca dar si ajutandu-i la schimbarea pozitiei in pat pentru a preveni formarea escarelor. Asistenta administreaza personal bolnavului medicamentele prescrise de medic si noteaza in foaie orice modificare de stare a bolnavului.

X. Educatia pentru sanatate


Educatia pentru sanatate este un proces interactiv ce favorizeaza invatarea avand ca scop promovarea sanatatii, de prevenie a bolilor, de a ajuta persoana sa dobandeasca mai multa autonomie, de a asigura continuitatea ingrijirilor din spital la domiciliu. Asistenta medicala este cea care ajuta omul suferind sa-si mentina un regim de viata pe care l-ar fi avut singur, daca ar fi avut forta, vointa sau cunostintele necesare. Asistenta medicala va incerca sa transpuna elementele educationale in cuvinte pline de caldura, de incredere in sansa vindecarii, va incerca sa transmita bolnavului acea energie divina care aduce in sufletul lui dorinta de viata, optimismul si alunga teama de moarte. Bolnavul trebuie sa simta ca suferinta lui nu ii este indiferenta asistentei medicale, ca aceasta o traieste, ii
50

simte durerea si mai ales in ceea ce face pentru a-l ajuta sa treaca mai intai prin filtrul daruirii si intelegerii toate reactiile si mai ales simptomele bolii. Profilaxia bolii Mijloacele ortopedice, fizioterapice, medicamentoase care constituie baza tratamentului conservator al coxartrozei, trebuie completate cu cateva masuri profilactice: lupta activa contra obezitatii respectand un regim alimentar hipolipidic, hipoproteic

evitarea excesului de oboseala articulara, evitarea statului in picioare si a mersului indelungat, a purtarii de greutati sau a mersului pe teren neregulat iar folosirea bastonului este obligatorie mentinerea unei mobilitati articulare maxime prin gimnastica medicala zilnica in decubit dorsal, prin practicarea inotului si prin folosirea bicicletei cand este posibil.

XI. Externarea pacientului


Momentul externarii bolnavului este stabilit de medic. Sarcina asistentei medicale este de a aduna documentatia despre bolnav, pe baza careia medicul va formula epicriza . Asistenta va fixa ora plecarii, va anunta cu 2-3 zile inainte familia bolnavului despre data iesirii din spital. Se vor aprofunda impreuna cu bolnavul la indicatiile primite de la medic, precum si recomandarilor cuprinse in biletul de iesire din spital. Asistenta explica pacientului importanta respectarii tratamentului prescris de medic, a orarului de administrare, a dozei, precum si a celorlalte recomandari privind regimul alimentar, gimnastica de recuperare pentru refacerea tonusul muscular si a functionalitatii articulare. De toate aceste lucruri depinde evolutia ulterioara a bolnavului.

CAPITOLUL VI
51

CAZURI CLINICE STUDIU DE CAZ I


COXARTROZA PRIMARA DREAPTA
Pacient: Varsta: T.M. 55 ani

Ocupatie: mecanic auto Adresa: Cujmir, Mehedinti

Data internarii: 20.01.2013 Diagnostic: Istoricul bolii: Coxartroza primara dreapta pacientul in varsta de 57 ani se interneaza pentru tratament, recuperator.

Pacientul acuza dureri in pozitia de ortostatism, greutate la deplasare, impotenta functionala, durere inghinala cu iradire pe fata anterioara a coapsei drepte. Motivele internarii: deficit de deplasare, limitarea miscarilor active, nu poate incrucisa picoarele, anxietate. Antecedente heredo colaterale: neaga Antecedente personale (fiziologie si patologie): TBC pulmonar din 1998, hernie inghinala operata in 2001. Conditii de viata si de munca: bune Examen fizic: inaltime 1,75 m, greutate 80 Kg.

Sistem aganglionar: nepalpabil


52

Tegumente si mucoase: normal colorate Obiective terapeutice: inlaturarea durerii posibilitatea de deplasare normala inlaturarea anxietatii efectuarea corecta a exercitiilor fizice medicale sub supraveghere. Analize laborator: Glicemie: Uree: TGO: TGP: HLG: HDL colesterol: 106 mg/dl 22 mg/dl 44 u.i./l 28 u.i./l Hb = 13,8 g/dl, HT =38 g/dl 122 mg/dl INTERVENTII DELEGATE 5 la indicatia medicului se administreaza oxigenoterapie si repaos la pat INTERVE EVALUARE NTII AUTONO ME 6 7 masor in decurs de 3 functiile zile bolnavul vitale ale are o pacientului, respiratie aerisesc normala, salonul, ajut17 res./min, bolnavul sa torace

NEVOIA PROBLE SURSA DE OBIECTIVE FUNDAMA DIFICULTATE MENTAL A 1 2 3 4 1.Nevoia dificultat modificari de a respira e in a respiratorii si a avea o respira buna postura sa aiba o buna respiratie

53

se aseze normal, fara intr-o raluri. pozitie confortabila 2. Nevoia de a bea si a manca alimenta inapetenta, tie ingestie de insuficie lichide nta insuficiente cantitati v si calitativ combaterea Administrarea la inapetentei, indicatia medicului hidratare perfuzie cu 5% corespunzato glucoza si ser are fiziologic pentru echilibrarea hidroelectrolitica ma asigur bolnavul ca pacientul respecta are un regimul regim prescris alimentar hipercaloric si hiperglucidi c. urmaresc se reia scaunele si tranzitul frecventa intestinal lor

3. Nevoia de a elimina

constipat dificultate in a normalizarea administrarea de ie defeca scaune tranzitului purgative la tari si rare intestinal indicatia medicului - ciocolax 3 tb./zi ulei de ricin sa nu maila indicatia prezinte medicului durere administrez: MOVALIS 2 tb./zi si masaj in zona dureroasa cu IBUPROFEN GEL

4. Nevoia greutate Limitarea de a se in miscarilor misca si a miscare datorita avea o buna durerilor la postura mobilizare

educarea obiectiv pacientului nerealizat pentru a-si datorita pastra o durerilor pozitie persistente corecta, ajut pacientul sa-si pastreze tonusul mus-chilor prin miscari pasive si active.

5. Nevoia de a dormi si a se odihni

Somn dificitar astenie, datorita durerilor oboseala - neliniste - treziri frecvent

indepartarea la indicatia asteniei, medicului oboselii siadministrez a DIAZEPAM nelinistii tb./seara

ma asigur de 2 seri sa aiba o pacientul se odihna odihneste in 1 corespunza- liniste si nu toare fara mai prezinta epuizare dureri psihica nocturne.

54

e epuizare 6. Nevoia de se imbraca si a se dezbraca greutate in a mobilitatea se imbraca membrului si dezbraca inferior sa se poata imbraca si dezbraca singur ajut pacientul sa se imbrace si sa se dezbrace si ii asigur intimitatea corespunzatoare. -

7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale 8. Nevoia de a fi curat, ingrijit si a pastra tegumentele curate

pacientul nu prezinta temperatu ra crescuta

sa aiba la indicatia temperatura in medicului limite normale masor temperatura pacientului

ii explic temperatura pacientului este in limite necesitatea de normale a-si pastra temperatura in limite normale ma asigur ca igiena pacientul proprie respecta reguli adeguata. de igiena proprie ma asigur ca pacientul nu prezinta risc de accidentare -

pacientul pacientul nu nu prezinta prezinta prezinta o leziuni ale tegumente dificultate pielii, are o normal referitor la igiena in stare colorate propria buna igiena risc de pacientul sa nu accident mai prezinte si de dureri la nivelul complica articulatiilor tiilor

9.Nevoi Durere a de a evita Agitatie pericolel e neliniste

administrez la indicatia medicului NOVALIS 3 tb./zi DIUAZEPAM 1 tb/zi ROMERGAN

10. Nevoia de a comunica

bolnavul este o persoana comunicativa sociabila, comunica cu personalul medical bolnavul este o persoana credin-

11. Nevoia de

55

a actiona conform propriilor credinte si valori 12. dificultate de incapabilitatea derecapatarea Nevoia de a se realiza a-si termina increderii in a fi preoproblemele propria cupat in persoana vederea realizarii discut cu familia si ii explic ca pacientul are nevoie de sprijinul familiei si incredere -

cioasa si participa la serviciul religios

13. Nevoia de a se recrea

pacientul are propriile sale activitati recreative

14. cerere de Nevoia de informatii a invata sa-si pastreze sanatatea

cunostinte insuficiente asupra boliii si a diagnosticului medical

sa aiba cunostinte suficiente despre diagnostic si despre satisfacerea propriilor sale nevoi

ii explic ca sanatatea este cea mai importanta si este bine sa citeasca si sa acumuleze cunostinte referitoare la nevoile sale.

bolnavul este preocupat de starea de sanatate si incearca sa se ingrijeasca

Recomandari la externare: evitarea ortostatismului prelungit efectuarea de exercitii fizice pastrarea greutatii corporale regim hipocaloric si hipoglicemic

56

Revine la control peste 2 luni

STUDIU DE CAZ II

CULEGEREA DATELOR :
57

Nume si Prenume: M.L. Varsta: 55 ani Ocupatia: pensionar Grup sangvin: A II Data internarii: 05.02.2013 Data externarii: 15.02.2013 DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Coxartroza dreapta decompensata algic si functional sold stang. ANAMNEZA: Fractura 1/3 proximala femur stang in 1960 Amidalectomie in 1990 Obezitate Cafea 1/zi, alcool ocazional Conditii de viata normale

ISTORICUL BOLII: Din relatarile pacientului reiese ca tabloul clinic actual debuteaza cu aproximativ 7 ani. Simptomatologia persista si se intensifica in timp odata cu dezvoltarea unui proces artrozic coxofemural motiv pentru care prezinta in Clinica de Ortopedie pentru tratament de specialitate. Pacientul se interneaza in regim de programare, iar la internare este stabil respirator si hemodinamic, tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice, afebril.

MANIFESTARI DE DEPENDENTA: Preoperator durere la deplasare

58

mers schiopatat neliniste, agitatie

Postoperator interzicerea oricarei miscari a membrului afectat treziri frecvente inflamatie si supuratie la nivelul plagii

PROBLEMELE PACIENTULUI: Preoperator limitarea miscarilor mers dificitar anxietate

Postoperator dificultate de a se misca dificultate de a se odihnii risc de infectie OBIECTIVE Pacientul sa-si poata schimba pozitia in pat, sa-si poata misca piciorul in vederea imbracarii, dezbracarii si incaltarii in special . INTERVENTII Administrez medicamentatia prescrisa de medic. Educ pacientul sa nu-si forteze articulatia, sa faca o mobilizare treptata a articulatiei, incurajez pacientul ca dupa interventie toate aceste probleme vor disparea treptat. EVALUARE In urma medicatiei administrate durerea sa diminuat in intensitate, pacientul isi menajeaza articulatia si urmeaza sfaturile primite

DIAGNOSTIC DE NURSING Preoperator Limitarea miscarilor cauzate de degenerarea cartilajului si leziunea tesutului osos subiacent, manifestata prin durere la miscare.

59

Mers dificitar cauzat de Pacientul sa nu prezinte durere, manifestat dureri, sa se poata schiopatat la deplasare. deplasa in limita posibilitatilor, sa nu-si afecteze afectiunea.

Administrez medicamentatia calmanta prescrisa de medic. Educ pacientul sa-si limiteze deplasarile doar pentru necesitati fiziologice, fara sprijin pe membrul afectat. In timpul odihnei sa protejeze partea afectata.

Pacientul se deplaseaza incet, cu bastonul, si-a insusit cunostintele de menajare a membrului afectat.

Anxietate cauzate de necunoasterea bolii, de interventia chirurgicala manifectata prin neliniste, agitatie.

Postoperator Dificultate in a se misca din cauza operatiei, manifestata prin interzicerea miscarii membrului afectat.

Pacientul sa fie linistit, Impreuna cu medicul ii sa cunoasca tipul explic etapele interventiei interventiei chirurgicale. chirurgicale: incerc sa-l linistesc sa-i explic utilitatea si necesitatea operatiei. Ii insuflu optimism si incredere. Pacientul sa fie Invat pacientul sa echilibrat cat mai foloseasca tehnici de curand posibil sa destindere si relaxare, il cunoasca regimul de ajut sa-si gaseasca viata, sa se poata pozitii comode. deplasa cu ajutor pentru nevoile Nevoile fiziologice, fiziologice. igiena locala, alimentatie la pat. Administrez medicatia prescrisa de medic.

Pacientul a inteles etapele interventiei, este optimist si are incredere in reusita operatiei

Dupa efectuarea interventiei pacientul se mobilizeaza treptat.

Dificultate in a se odihni, din cauza durerii manifestata prin treziri frecvente.

Pacientul sa aiba un somn linistit si odihnitor, sa doarma cel putin 4-5 ore.

Aerisesc salonul, ii ofer bolnavului un pahar cu lapte cald. Supraveghez bolnavul sa nu doarma pe timpul zilei.Administrez somnifere usoare la indicatia medicului.

Pacientul prezinta un somn satisfacator atat cantitativ cat si cantitativ.

60

Risc de infectie cauzata de aparitia unui serom la nivelul plagii manifestat prin inflamatie si supuratie.

Plaga sa fie curata sa nu Fac toaleta plagii zilnic prezinte semne de cu apa oxigenata, infectie locala. solutie de betadine si aplic comprese sterile. Plaga sa se vindece fara complicatii. Asigur igiena personala a pacientului. Administrez medicatia prescrisa de medic.

Plaga este curata. Nu prezinta infectie locala si se vindeca fara complicatii

Recomandari la externare: evitarea ortostatismului prelungit efectuarea de exercitii fizice pastrarea greutatii corporale regim hipocaloric si hipoglicemic

Revine la control peste 2 luni

STUDIU DE CAZ III


CULEGEREA DATELOR: Nume si Prenume: L.V
61

Varsta: 68 ani Ocupatia: pensionara Grup sangvin: A II Data internarii: 01.03.2013 Data externarii: 12.03.2013 DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Coxartroza dreapta decompensata algic si functional. H.T.A esentiala. Cardiopatie ischemica.

ANAMNEZA: operata in 1989 cu Tu cutanata regiunea nazala obezitate grad IV cafea 1/zi, alcool ocazional conditii de viata normale

ISTORICUL BOLII: Pacienta relateaza simtomatologia debuteaza in urma cu 5 ani. In ultimele 6 luni starea generala s-a agravat afectandu-i mersul motiv pentru care se prezinta in Clinica de Ortopedie pentru tratament de specialitatefiind programata in 01.03. 2013 . La internare pacienta este stabila respirator si hemodinamic, tranzitul intestinal, mictiuni fiziologice pezente, afebrila.

MANIFESTARI DE DEPENDENTA: Preoperator durere accentuata la soldul drept, disconfort

62

insomnie, oboseala

Postoperator imobilizare la pat igiena deficitara agitatie, teama de evolutiea si prognosticul bolii

PROBLEMELE PACIENTULUI: Preoperator stare generala alterata incapacitate de a se odihni

Postoperator limitarea miscarilor imposibilitatea de a-si efectua igiena, imbracarea, dezbracarea disconfort psihic OBIECTIVE Pacienta sa nu prezinte durere, sa prezinte o stare de bine si confort. INTERVENTII Administrez medicamentatia antialgica prescrisa de medic.Educ pacienta sa-si caute o pozitie comoda in pat, sa-si limiteze miscarile sa nu faca eforturi nejustificate. La deplasare sa foloseasca bastonul. EVALUARE In urma ameliorarii durerii, starea pacientei s-a ameliorat vizibil si priveste cu optimism interventia chirurgicala.

DIAGNOSTIC DE NURSING Preoperator Stare generala alterata datorata degenerescentei cartilajului si leziunilor proliferative ale tesutului subiacent manifectate prin durere la soldul drept, disconfort. Incapacitatea de a se odihnii cauzata de durere, manifestata prin insomnie.

Pacienta sa nu prezinte un somn satisfacator, nevoilor sale de cel putin 5-6 ore

Linistesc pacienta administand medicatia calmanta, la nevoie administrez un sedativ usor, aerisesc salonul. Pentru
63

Pacienta prezinta un somn cantitativ si calitativ corespunzator

pe noapte. Postoperator Limitarea miscarilor cauzate de interventia chirurgicala, manifestate prin imobilizare la pat. Pacientul sa fie echilibrat cat mai curand posibil sa cunoasca regimul de viata, sa se poata deplasa cu ajutor pentru nevoile fiziologice. Pacienta poata igiena si fiziologice cat mai posibil. sa-si efectua nevoile singura curand

calmarea durerii pun o buiota cu apa calda la nivelul articulatiei. Educ pacienta sa nu faca miscari dupa interventie, alimentez bolnava in salon, la pat , o ajut in satisfacerea nevoilor fiziologice. Port discutii cu pacienta spunandu-i ca este o stare temporala si favorabila in evolutia bolii. Administrez medicamemtatia prescrisa. Efectuez toaleta bolnavei pe regiuni, ajut bolnava in satisfacerea nevoilor, o ajut sa-si schimbe lenjeria de corp si schimb lenjeria de pat. Administrez medicamentele prescrise de medic.

nevoilor sale. Pacienta a inteles necesitatea imobilizarii face miscari pasive si active pentru mobilizarea musculaturii in vederea recapatarii tonusului muscular. In urma recapatarii posibilitatii de a se mobiliza pacienta isi satisface singura nevoile, igiena corporala, alimentatia, imbracarea si dezbracarea. In urma discutiilor avute si a educatiei sanitare dobandite pacienta este linistita si increzatoare in videcare.

Imposibilitatea de a-si efectua igiena imbracarea,dezbracarea, cauzata de imobilizarea la pat manifestata prin igiena deficitara, imposibilitatea de a se imbraca si dezbraca.

Disconfort psihic datorat imobilizarii la pat, manifestat prin agitatie, teama de evolutie si prognostic al bolii.

Pacienta sa prezinte o stare de bine, sa fie linistita si sa aiba o educatie sanitara corespunzatoare.

Port discutii cu pacienta , o linistesc, ii raspund la toate intrebarile, o pun in contact cu alte persoane care au suferit o interventie chirurgicala asemanatoare si au o evolutie buna,ii fac o educatie corespunzatoare sa evite eforturile fizice pe membrul afectat.

CAPITOLUL VII CONCLUZII

64

Coxartroza este una dintre cele mai frecvente boli care afecteaza populatia varstnica, cu precadere cea feminina. In final, putem spune ca scopul tuturor formelor de tratament este intreruperea lantului evolutiv patogenic al artrozei pentru crearea conditiilor de regenerare articulara. Actiunile terapeutice vizeaza suprimarea durerii si a contracturii musculare, cauze ale limitarii amplitudinii miscarilor. Trebuie mentionat de la inceput, ca pana in prezent, nici un tratament conservator, ortopedic, fizioterapeutic sau medicamentos, nu are pretentia de a vindeca coxartroza, sau a-i stabiliza evolutia, care inevitabil, va merge spre o agravare pregresiva. Prescriptiile igienico-dietetice, sunt indispensabile pentru toate formele, etiologice, de coxartroza, tuturor stadiilor evolutive ale leziunilor, valabile atat pentru pacientii operati cat si pentru recalcitranti. Ele se rezuma la: evitarea obezitatii; evitarea oboselii articulare, prin evitarea ortostatismului, a mersului prelungit, a purtarii de greutatii. Folosirea bastonului sau a unei carje, este nu numai utila, dar si inteleapta; mentinerea unei mobilitati articulare maxime, prin gimnastica zilnica, in decubit, prin folosirea bicicletei si pe cat posibil practicarea inotului.

Utilizand metodele si tehnicile de recuperare expuse in lucrarea de fata, bolnavii au sansa ameliorprii evidente a bolii, a reintegrprii in viata familiala, profesionala si sociala.

BIBLIOGRAFIE

65

1. Victor Papilian Anatomia omului, Ed didactica si pedagogica, Bucuresti, 1972 2. Tudor Sbenghe Bazele teoretice si practice ale Kinetoterapiei 3. Borundel Corneliu Manual de medicina interna, Editura All, Bucuresti, 1995

4. Nestor Remus - Diagnosticul bolilor reumatismale, Editura Medicala, Bucuresti, 1972 5. Suteanu Stefan - Bolile aparatului locomotor, Editura Medicala 6. Sidenco Elena Luminita - Bilantul articular si muscular, Editura APP, Bucuresti, 1999 7. Tehnici speciale de ingrijire a bolnavilor-sub redactia Balta G., Editura Didactica si Pedagogica Bucuresti 1983 8. Manual de ingrijiri speciale acordate pacientilor de asistentii medicali - Sub redactia Lucretia Titirca

66