LIPOTIMIA

Este cel mai frecvent accident general Este datorata scaderii acute a DC prin vasodilatatie arteriala la nivelul musculaturii scheletice (predominant la nivelul mb. inferioare)

Inima se bradicardizeaza sau poate chiar sa se opreasca. Pe fondul bradicardiei sinusale sau a unui bloc AV poate oricand sa apara FiV.
Prabusirea functiei hemodinamice afecteaza mai ales organele cu timpi de resuscitare foarte scurti creier si cord

Circulatia cerebrala este diminuata determinand simptomatologia nervoasa bolnavul vede negru semn al ischemiei retiniene, apoi isi pierde constienta semn al ischemiei cerebrale.

Situatia hemodinamica este agravata de ortostatism.

Mentinerea fortata a ortoststismului poate sa produca leziuni cerebrale ireversibile.

Clinostatismul reface partial situatia.

Ridicarea

la verticala a mb. inferioare poate sa refaca rapid hemodinamica.

Lipotimia vagala de tip emotional este relativ frecventa si apare in situatii percepute de organism ca o agresiune psihica. Este favorizata de tulburari endocrine, epuizare, sarcina, hiperreactivitate psihica. Durerea este una din cele mai socogene cauze ce determina lipotimia.

Accidentul lipotimic se poate produce brutal sau poate prezenta semne prodromale: - senzatie de slabiciune generala, ameteala, caldura - greata, vajaituri in urechi - facies palid - transpiratii - bradicardie, hipotensiune

!
Reactiile de tip colaps sunt extrem de periculoase, deoarece determina imediat tulburari grave ale unor sectoare vitale creier si cord.

TRATAMENT Pozitionarea pacientului in decubit dorsal Sub nici un motiv bolnavul nu va fi ridicat si mentinut in pozitie ortostatica sau sezanda !
Se

va face un examen clinic sumar care sa excluda/certifice existenta unei forme de oprire cardiaca si se va trece la tratamentul colapsului/RCP vor ridica la verticala membrele pelvine - provoaca scurgerea sangelui spre inima si echivaleaza cu o perfuzie de 800 1500 ml sange mentine libertatea CAS

Se

Se

 Se administreaza O2 pe canula nazala

Se monteaza o perfuzie si se administreaza coloizi /cristaloizi Medicatie: Vagolitice atropina 0.5-1.5 mg I.m., I.v. Simpaticotone efedrina 1f 5% I.m. sau adrenalina (substanta cu actiunea cea mai prompta in situatii extreme) Corticoizi HHC eficienta redusa in colaps

SINCOPA

Alterare importanta si de scurta durata a starii de constienta, produsa printr-o scadere brusca, severa si trecatoare a perfuziei cerebrale. Diferentele dintre sincopa si lipotimie sunt numai cantitative, cele doua stari patologice avand aceleasi cauze si mecanisme. Un atac sincopal tipic incepe prin pierderea constientei instantaneu sau precedata de sindroame prodromale ameteli, tulburari de vedere, astenie intensa.

Etiologia sincopelor prin hipoperfuzie cerebrala localizata in tulburari ale circulatiei vertebrobazilare (apar pe fond de ateroscleroza cerebrala in legatura cu anumite miscari ale capului) prin hipoperfuzie cerebrala generalizata - scaderea DC (brusc si sever) tulburari de ritm si conducere, obstructii mecanice intracardiace (SAo, cardiomiopatia hipertrofica, etc), sincopa vagala, sincopa posturala.

Sincopele cardiogene sunt determinate de tulburari severe de ritm sau de obstructii mecanice intracardiace - sunt cele mai bruste - fara semne premonitorii - apar independent de postura - sunt urmate de revenirea rapida a constientei - sunt prodroame ale mortii subite

Tratament Idem lipotimie

Refacerea

completa dureaza 10 30 minute iar daca pacientul revine in acest rastimp la ortostatism sincopa se poate repeta !

REACTIILE ANAFILACTICE/ ANAFILACTOIDE

Reprezinta

urgente medicale potential reversibile ce impun recunoastere rapida si interventie terapeutica imediata!

 Sunt

reactii sistemice datorate eliberarii de mediatori - histamina care determina: vasodilatatie cresterea permeabilitatii capilare contractia musculaturii netede bronsice aritmii cardiace hipersecretie bronsica si GI

Reactiile anafilactice - sunt mediate de anticorpi (IgE) legate de un antigen la care pacientul a fost expus. Cauze - droguri (AB, anestezice locale, hormoni, etc), intepaturi de insecte, alimente Reactiile anafilactoide reactii initiate independent de anticorpi. Cauze specifice substantele de constrat iodate (nu reprezinta alergie la iod!), opioide, dextran, manitol, AINS, produse de sange

Debutul manifestarilor clinice poate fi de - secunde - minute dupa administrarea injectabila - minute ore dupa administrarea orala

Simptome initiale: tahicardie, astenie eruptie cutanata, prurit difuz senzatie de moarte iminenta

Manifestarile clinice: urticarie, angioedem distensie abdominala, greata, voma, diaree

cele mai comune

stranut, rinoree, lacrimare

Manifestari respiratorii : raguseala, disfonie, senzatia de limba umflata, dispnee edem laringian, bronhospasm edem pulmonar acut necardiogen, bronhoree, hemoragii alveolare

Manifestari cardiovasculare: tahicardie colaps vascular IMA, aritmii cardiace depresie miocardica severa dar reversibila

!!! Manifestari foarte severe care fara o recunoastere prompta si o interventie rapida sunt fatale !!!

MANAGEMENTUL REACTIILOR ANAFILACTICE / ANAFILACTOIDE

Masuri generale: mentinerea libertatii CAS (IOT, traheostomie), asigurarea ventilatiei, mentinerea circulatiei acces venos + administrare de fluide

Terapia specifica:
ADRENALINA
-

DROGUL DE ELECTIE

Inhiba eliberarea histaminei si altor mediatori ai anafilaxiei - Efecte creste contractilitatea miocardica, tonusul vascular, brohodilatatie - reactii mici - moderate 0.3-0.5 ml din sol. 1/1000 s.c. repetat la 15 min. - reactii severe 3ml din sol. 1/10.000 I.v. sau 0.5ml din sol.1/1000 I.v. 0.5-1ml din sol 1/1000 s.c. repetat la 15 min. Resuscitare fluidica coloizi / cristaloizi

Antagonisti histaminici - blocheaza vasodilatatia, permeabilitatea capilara, socul blocanti H1 prometazina (Romergan) I.m. blocanti H2 ranitidina (Zantac), nizatidina (Axid) Mentinerea libertatii CAS nebulizare solutie de adrenalina (0.3 ml in 3 ml S.F) IOT, cricotomie, traheostomie Combatere bronhospasm Ventolin, Berotec pufuri; Miofilin I.v.

 Corticoterapia

nu reprezinta o terapie efectiva a manifestarilor acute ale reactiilor anafilactice /anafilactoide.

administreaza pentru prevenirea anafilaxiei bifazice (care apare la 25% din pacienti) HHC 100 250 mg I.v. la 6h

Se

SOCUL

Este un sindrom fiziopatologic sever, caracterizat prin scaderea fluxului tisular de sange oxigenat sub nivelul critic necesar desfasurarii normale a proceselor metabolice celulare. Hipoxia tisulara este elementul fiziopatologic comun tuturor formelor de soc

Perfuzia organelor poate fi compromisa prin: Reducerea globala a debitului cardiac - in -socul cardiogen - prin scaderea functiei de pompa a cordului - socul hipovolemic scaderea intoarcerii venoase la un cord cu functie normala, prin hemoragie sau deshidratare

Maldistributia debitului cardiac in - socul anafilactic vasodilatatie arteriolara generalizata -socul septic alterare a tonusului arterial si a distributiei fluxului sangvin

SOCUL HIPOVOLEMIC

Este forma clinica cea mai frecvent intalnita de soc. Este consecinta reducerii relative sau absolute a volumului circulant scade debitul cardiac Cauze: - hemoragia - arsurile - deshidratarea prin diaree, varsaturi, fistule, pierderi renale - ocluziile intestinale, pancreatita

Modificarea fiziopatologica primara hipovolemia Reducerea volemiei cu > 30% - critica pentru supravietuire Scaderea cu > 25% a volemiei determina: - activarea sistemului nervos simpatic centralizarea circulatiei, cresterea frecventei si contractilitatii cordului - reactie neuroendocrina activarea sistemului renina angiotensina aldosteron vasoconstrictie + retentie de Na si apa

Daca nu se intervine terapeutic si hipovolemia persista, reducerea prelungita a perfuziei tisulare determina scaderea aportului de oxigen spre tesuturi hipoxie si acidoza celulara leziuni celulare Alterarile hemodinamice din soc determina hipoperfuzie cu aprovizionarea inadecvata cu oxigen si substrat metabolic la nivelul tesuturilor. Aceasta duce la scaderea functiei organelor a caror activitate presupune consum mare de energie cord, rinichi, intestin MSOF

Tablou clinic
Hipotensiune Tahicardie Extremitati reci,

arteriala

cianotice, marmorate Hipotermie, senzatie de frig Polipnee Oligurie Apatie, somnolenta, coma - tardiv

Aprecierea pierderilor
Pierderi de sg. % vol.sg Puls TA FR Starea mentala 750-1500 ml 1500-2000 ml 15-30% 30-40% >100 b/min ~ normala 20 - 30 Moderat anxios >120 b/min scazuta 30 - 40 Anxios si confuz >2000 ml >40% >140 b/min scazuta >40 Confuz, letargic

Tratament
Principalul obiectiv corectarea starii de hipoperfuzie printr-o refacere agresiva a volumului circulant. In cazurile severe - prioritar - aplicarea masurilor terapeutice etiologice de hemostaza. !!! BLS libertatea cailor aeriene - asigurarea ventilatiei - oxigenoterapie, - IOT- VM Stabilirea diagnosticului etiologic trebuie sa asocieze si nu sa preceada aplicarea tratamentului

Tratament resuscitarea circulatorie

Abord venos - >2 cai venoase cu lumen mare (canule 14G) Cateter venos central cu diametru mare Controlul hemoragiei externe (ex. traumatica) prin compresiune externa (hemostaza provizorie) Terapia lichidiana alegerea lichidelor va tine seama de natura lichidelor pierdute

Coloide in raport 1:1 cu cantitatea pierduta estimata Cristaloizi in raport 3:1 cu cantitatea pierduta

Tratament resuscitarea circulatorie

Sangele integral/ ME - numai in socul hemoragic cu pierderea a 1/3 din volumul sangvin - scop - furnizarii de O2 catre tesuturi PPC - aport de factori de coagulare Solutii coloidale plasmaexpanderi ~ Dextranii amestec de polimeri de glucoza cu greutate moleculara de 40 KD (D 40), 70 KD (D 70) - Dextranul 40 timp de de 2 h, are un pronuntat efect de expansiune plasmatica (130 200%), dar de scurta durata

Tratament resuscitarea circulatorie

- Dextranul 70 timp de de 24 h, cu efect de expandare plasmatica de 6 h ~ Derivatii de gelatina au un timp de vasculara de 24h - au efect de expandare volemica redus - nu au efecte secundare ~ Hidroxietilamidonul (HES) coloid sintetic - exista mai multe preparate care difera prin greutatea moleculara (130 450 KD) - efectul de expansiune volemica 100 120%

Tratament resuscitarea circulatorie

Solutii cristaloide: ~ Serul fiziologic sol. NaCl 0,9% - dupa administrare se distribuie in plasma si lq interstitial - la pac. hipovolemic perfuzarea a 1000 ml SF produce expansiunea volumului plasmatic cu 180 ml. - este solutia ideala in deshidratarile izotone si hipotone ocluzii intestinale, arsuri, coma diabetica. ~ Sol. Ringer lactat - la pac. hipovolemic perfuzarea a 1000 ml Sol. Ringer produce expansiunea volumului plasmatic cu 175 ml.

Tratament resuscitarea circulatorie

~ Solutiile saline hipertone (3%. 7,5%) - eficienta dovedita in refacerea volemiei si ameliorarea microcirculatiei sunt utilizate in resuscitarea pacientilor cu arsuri intinse

Acces intravenos pe mai multe cai Ridicarea mb.inferioare Administrarea rapida si concomitenta de - coloide - solutii saline O2, IOT VM In socul hemoragic f. sever transfuzie de sange 0 Rh Hemostaza chirurgicala Monitorizare: - TA, puls, SpO2 - diureza - respiratii, starea mentala, T0

Prognostic
Depinde

de cauza, severitate,durata starii de soc, varsta, boli asociate In cazul hemoragiilor severe prin leziuni majore decesul poate surveni in minute O resuscitare volemica agresiva si corectarea cauzei fac ca prognosticul sa fie bun

SOCUL SEPTIC

Insuficienta circulatorie (TAs < 90 mmHg, sau scaderea TAs cu > 40mmHg), consecutiva prezentei in sange a germenilor patogeni si/sau toxinelor acestora. Sepsis - To - <360C sau >380C - tahicardie, tahipnee - leucocitoza >12.000/mmc sau leucopenie < 4000/mmc Socul septic reprezinta un moment evolutiv al sepsisului MSOF stadiul terminal al socului septic

Etiopatogenie

Cauza infectia cu germeni Gram-negativi, Grampozitivi, anaerobi, fungi, virusuri. Hipoxia tisulara datorita maldistributiei fluxului sangvin periferic prin actiunea toxinelor microbiene si mediatorilor eliberati din celule. Toxina bacteriana datermina o reactie inflamatorie sistemica care poate evolua spre soc septic cu deteriorare hemodinamica, hipoxie celulara, MSOF

Tablou clinic

Faza hiperdinamica: - tegumente calde, bine colorate - tahicardie, polipnee - TA cu tendinta la scadere - senzoriu alterat - oligurie Faza hipodinamica: - tegumente reci, cianotice - hipotensiune - tahicardie - oligo anurie - confuzie

Tratament

Eradicarea infectiei - antibioterapie empirica cu spectru larg - masuri chirurgicale de asanare a focarului septic Recoltarea de produse biologice pentru examinari microbiologice Sustinere hemodinamica - terapie volemica de preferat coloizi - medicatie inotropa si vasoconstrictoare pt. cresterea DC si a contractilitatii miocardice (dopamina, noradrenalina, dobutamina) Monitorizare - IBP, PVC, puls, SpO2, diureza orara, T0

Tratament

Oxigenoterapia si ventilatia mecanica - O2 pe masca faciala - IOT VM Corectare tulburari metabolice Suport nutritiv

Prognostic

Socul septic este grevat de o mortalitate de ~ 50%. Faza hipodinamica indica o faza avansata a socului septic cu evolutie spre MSOF si deces. Evolutia depinde de: - localizarea infectiei - posibilitatea de asanare chirurgicala -instituirea unui tratament precoce (AB + chirurgical + de sustinere hemodinamica) - varsta, boli asociate