Curs 3

ANESTEZIA SI ANALGEZIA IN OBSTETRICA

Principii generale de pregatire preoperatorie 1. - cunoasterea starii clinice si biologice a pacientei, prin examene uzuale de laborator: HLG, VSH, glicemie, uree, teste coagulare, grupa sangvina si Rh, examen sumar si total de urina. - Rx pulmonar si Ekg 2. pregatirea pacientei - dieta alimentara ( se evita ultimele 2 mese inaintea interventiei, fara restrictii hidrice ), daca este timp si cazul restrictii hidrice; Premedicatia va tine cont de starea pacientei, varsta si greutate, tipul interventiei si tehnica anestezica preconizata, ora interventiei IM- se face cu cel putin 45 min inainte de interventie, inainte de inceputul anesteziei propriu-zise. Tehnici de anestezie folosite in obstetrica si ginecologie: Anestezie locala: 1. loco-dolenti 2. presacrata 3. suprasimfizara 4. parametrelor pe cale suprapubiana ( metoda Aburel) 5. parametrelor pe cale perineala-paravaginala ( metoda Henriette ); 6. perineului : cu xilina 0,50 % sau procaine 0,75%, concentratiile mari nu sunt necesare si chiar periculoase, prin cresterea riscului complicatiilor toxice Anestezia loco-regionala (blocaj selective al unui nerv sau plex nervos): a. blocaj simpatico lombar b. blocaj paracervical c. blocaj nerv rusinos intern Anestezia de conductie ( regionala ): i. rahianestezia ( anestezia subdurala ) ii. anestezia peridurala ( anestezia extradurala ) Anestezia generala: 1. anestezia inhalatorie 2. anestezia intravenoasa La adult, maduva spinarii se opreste la partea superioara a lui L2 si urca la partea inferioara a lui L 1 cand spatele este incurbat. Spatiul subarahnoidian se intinde in jos pana la a doua vertebra sacrata. Rahianestezia prin injectare unica nu poate acoperi decat sfarsitul perioadei de dilatatie si perioada de expulzie a fatului. Ea nu este utilizata pentru nasterea spontana sau extractia instrumentala, cei mai multi practicieni folosind-o pentru operatia cezariana. Locul rahianesteziei a fost luat tot mai mult in ultima vreme de anestezia peridurala lombara si de anestezia generala, chiar daca pentru anumite scoli obstetricale ea a ramas metoda cea mai folosita la operatia cezariana. Analgezia epidurala este considerata in prezent cea mai eficienta tehnica de ameliorare a durerii in timpul nasterii. Calitatea analgeziei este de departe superioara celei obtinute prin metode parenterale sau inhalatorii. Totodata pacienta ramane vigila, fiind eliminate riscul aspiratiei si permitind participarea in procesul nasterii. Este acceptata ideea ca anestezia epidurala, prin reducerea sau chiar eliminarea modificarilor fiziologice si biochimice produse de durere, imbunatateste statutul mamei si fatului, ca si progresia travaliului in cazul distociilor dinamice. Oxigenarea materna si fetala este imbunatatita, prevenindu-se acidoza metabolica. Corect indusa si mentinuta, daca nu apare hipotensiunea materna, nu afecteaza fluxul sanguin matern. Se foloseste cu succes la majoritatea pacientelor cu cardiopatii, exceptie facand stenoza aortica severa si cardiomiopatia hipertrofica, care prezinta contraindicatii relative si necesita un managment meticulos al blocului si o monitorizare cardiovasculara amanuntita.

Rahisul este constituit dintr-o coloana de 33 oase suprapuse vertebrele, de aspect oarecum cilindric; in interiorul coloanei vertebrale se afla delimitat un canal ce contine maduva spinarii. Spatiul peridural este cuprins intre canalul osos si maduva si se intinde de la gaura occipitala pana la coccis. Acul de punctionare care traverseaza ligamentul galben patrunde in spatiul peridural; acesta cuprinde elemente nervoase, vasculare si tesut celulo - grasos. Anestezia caudala (blocul epidural caudal) este o forma particulara de anestezie peridurala. Injectarea solutiei anestezice se face in canalul sacrat prin hiatusul sacro-coccigian. In general anestezia peridurala lombara permite o anestezie segmentara mult mai eficienta si mai selectiva fiind preferata anesteziei caudale. In ciuda eficientei cunoscute a analgeziei epidurale, persista o teama larg raspandita legata de posibilitatea cresterii inevitabile, ascutite a incidentei nasterii instrumentate asociate epidural. Utilizarea extensiva a anelgeziei epidurale a avut un impact minim asupra necesitatii aplicarii forcepsului. Criteriul acceptat pentru efectuarea epiduralei este durerea asociata in conditiile nasterii instalate cu o dilatatie a colului de 3 cm. Pacientele cu risc crescut sau cele cu nasteri complicate pot beneficia de instalarea mai rapida a cateterului epidural, pentru a evita stresul matern si a permite interventia obstetricala in orice moment. In mod ideal evaluarea preanestezica si consimtamantul pacientei ar trebui obtinute in cadrul unei consultatii efectuate in ultima luna de sarcina. Inainte de montarea caterului se apreciaza statusul coagularii si statusul volemic al pacientei. Se monitorizeaza frecventa cardiaca si dinamica uterina. Blocul epidural trebuie mentinut pana la finalul delivrentei si efectuarea epiziotomiei. Se pot utiliza trei tehnici pentru mentinerea blocului. Scopul tuturor acestor metode este nepermiterea regresiei blocului cu mai mult de doua dermatoame si prevenirea durerii. 1. Injectarea intermitenta 2. Metoda infuziei continua 3. Analgezia epidurala controlata de pacienta Complicatiile neurologice majore legate de anestezie sunt extrem de rare, frecventa lor variaza de la 1:40.000 la 1:100 000. In schimb complicatiile majore legate de obstetrica sunt mult mai frecvente , variind intre 1: 260 000 si 1: 640 000. Cunoasterea anatomiei, stapanirea gesturilor, experienta si respectul regulilor elementare: aspiratia regulata, retragerea acului in caz de parestezie, oprirea imediata a injectarii in caz de durere, injectarea lenta si fractionata permit evitarea complicatiilor. Diferentele in utilizarea blocului epidural se datoreaza in principal factorilor structurali si organizatorici. Serviciile obstetricale cu mai mult de 1500 de nasteri pe an ofera realizarea mai frecventa a blocurilor, in contextul asigurarii serviciului anestezic obstetrical exclusiv 24 ore din 24. Maternitatile cu mai putin de 500 nasteri pe an nu pot oferi un serviciu de anestezie dedicat exclusiv obstetricii, rezultand utilizarea mai restransa a anesteziei epidurale. Diferentele exista de asemenea intre spitalele universitare, neuniversitare si private. Indicatiile analgeziei epidurale materne: - distocii dinamice ; - travaliul prelungit ; - nastere instrumentata sau chirurgicala; Indicatiile analgeziei epidurale fetale: - prematuritatea; - intarzierea cresterii intrauterine; - prezentatia pelviana ; - fetii multipli. Contraindicatiile analgeziei epidurale absolute: - refuzul pacientei ; - infectie locala sau sepsis;

- hipovolemie severa ; - absenta unei echipe adecvate si a facilitatilor necesare; Contraindicatiile analgeziei epidurale relative: - operatia cezariana de urgenta; - delivrenta imediata; - suferinta fetala acuta prin prolabarea cordonului. Anestezia epidurala este cea mai folosita forma de remitere a durerilor din timpul travaliului. Desi exista mai multe metode de anesteziere, cele mai multe femei cer o epidurala, aproape 50% nascand folosind acest tip de anestezie. Epidurala este un tip de anestezie locala care blocheaza durerea intr-o anumita regiune a corpului. Epidurala blocheaza impulsurile nervoase ale segmentelor spinale inferioare ceea ce rezulta intr-o sensibilitate scazuta in regiunea inferioara a corpului. Inainte de administrarea injectiei epidurale, se vor injecta intravenos lichide chiar inainte de travaliu. In timpul unui travaliu se pot primi aproximativ 2 litri de lichide. Medicul specialist va sfatui pacienta sa-si arcuiasca spatele si sa ramana nemiscata pentru a evita potentiale probleme. Dupa ce zona de punctie a fost dezinfectata pentru a reduce riscul unei infectii, se injecteaza o doza de anestezic local in partea de jos a spatelui pacientei, in spatiul epidural, in jurul maduvei spinarii. Apoi un ac va fi introdus in zona deja amortita pentru a fixa un cateter prin care pacienta va putea primi in continuare injectii sau medicamente. In spitalele moderne se practica doua tipuri de anestezii epidurale care folosesc o doza mai mica de anestezic local combinata cu substante opiacee precum petidina sau morfina. In cadrul unei anestezii epidurale conventionale, se administreaza cu ajutorul cateterului, in mod repetat, o combinatie intre o substanta opiacee si un anestezic. Opiaceele ajuta la reducerea unor efecte adverse ale anestezicului. A doua forma de anestezie epidurala, de asemenea foarte folosita, este anestezia combinata spinalaepidurala in care o doza de opiaceu este injectata in zona spinala, foarte aproape de capatul maduvei spinarii. Prin acest tip de anestezie, durerea este eliminata pentru aproximatix 4 ore, iar daca este necesara prelungirea efectului se poate administra ca o epidurala. Beneficiile anesteziei epidurale: - va permite sa se odihneasca pacienta in cazul in care travaliul este foarte lung; - prin remiterea durerii, anestezia epidurala poate oferi unei mame aflate la prima sarcina o experienta placuta; - in majoritatea cazurilor, dupa ce ati primit o anestezie epidurala puteti ramane treaza si puteti participa activ la nastere; - daca sa naste prin cezariana, anestezia epidurala va ajuta la calmarea durerilor in perioada de recuperare; - anestezia epidurala este singura solutie la care se poate apela cand nu se mai poate face fata oboselii sau frustrarii deoarece permite relaxarea si concentrarea si va oferi puterea, ca pacienta sa fie un participant activ la nastere; - inca se perfectioneaza moduri de folosire ale anesteziei epidurale iar o mare parte a succesului sau depinde de grija cu care este administrata. Dezavantaje ale anesteziei epidurale: - epidurarele pot cauza o scadere abrupta a tensiunii arteriale iar din acest motiv asistenta va verifica periodic daca fatul primeste suficient oxigen. Daca tensiunea arteriala a mamei este mica, ea poate fi tratata cu administrarea intravenoasa de lichide sau cu oxigen; - puteti suferi de dureri de cap foarte grave din cauza pierderii de fluid spinal. Totusi, mai putin de 1% dintre femei au acuzat acest tip de efect secundar al anesteziei epidurale. Daca durerea persista, vi se administra propriul sange printr-o injectie in zona epidurala pentru a va calma durerile; - se poate observa ca anestezia epidurala va reduce dorinta de a impinge pentru a expulza fatul, medicul specialist fiind nevoit sa apeleze la alte metode cum ar fi folosirea forcepsului pentru scoaterea fatului;

- timp de cateva ore dupa nastere, partea inferioara a corpului va fi amortita si putea deplasarea se va face cu ajutor calificat - in cazuri foarte rare, puteti suferi o leziune permanenta a nervilor din zona in care a fost fixat cateterul; - printre efectele adverse care pot aparea in cadrul unei anestezii epidurale se numara frisoane, senzatie de voma, tiuit al urechilor, dificultate in urinare. Exista mai multe cazuri in care nu puteti opta pentru o anestezie epidurala: cand sunt folosite anticoagulante, daca exista hemoragie sau prezinta o infectie la nivelul spatelui, cand colul uterin nu este dilatat cel putin 4 centrimetri, si daca travaliul progreseaza atat de rapid incat nu este timp pentru administrarea epiduralei.

LP 3

PROCESUL DE NURSING IN ANESTEZIE SI TERAPIE INTENSIVA - APARATURA IN ANESTEZIE - SUBSTANTE UTILIZATE IN ANESTEZIE - ANESTEZICE INHALATORII TEHNICI DE INGRIJIRE IN ANESTEZIA GENERALA TEHNICI DE INGRIJIRE IN ANESTEZIA LOCOREGIONALA TERAPIA INTRAVENOASA IN ANESTEZIE SI TERAPIE INTENSIVA APARATURA IN ANESTEZIE Un aparat modern de anestezie trebuie sa asigure: 1. o sursa de oxygen medicinal la presiuni dorite 2. o buna eliminare a CO2 din circuit

3. concentratii anestezice optime 4. posibilitate de ventilatie mecanica eficienta 5. posibilitate de umidificare a amestecului gazos si de mentinere a unei temperature constante in circuitul respirator 6. certitudine asupra securitatii legata de functionalitate 7. mijloace de monitorizare clinica si biologica Descrierea aparatului de anestezie Parti componente: 1. Sursa de gaze 2. Masina de gaze 3. Circuitul anestezic al aparatului Sursa de gaze Pricipalul gaz utilizat este oxigenul, el putand proveni fie din aerul atmospheric ( conc aprox 21%) sau din butelii speciale in care se gaseste oxygen purificat, special pentru administrare medicala, comprimat pana la presiunea de 150 atm, si care este distribuit cu ajutorul unor reductoare, la o presiune egala cu 2-3 atm. Protoxidul de azot este cel mai folosit dintre gazele anestezice. El se gaseste sub forma lichefiata prin comprimare, in butelii de 10 litrii, care contin circa 7,5 litri protoxid de azot lichid, din aceste butelii se livreaza protoxidul sub forma gazoasa, cu ajutorul unor reductoare. Masina de gaze - este dispozitivul prin care se realizeaza mixarea gazelor, vaporizarea substantelor volatile si distribuirea lor in concentratiile si la presiunile dorite. Componentele principale ale masinii de gaze sunt : debitmetrele, vaporizatoarele si sistemul de tuburi prin care se asigura amestecul si circulatia gazelor. - Debitmetrele instrumente cu ajutorul carora se masoara cantitatea de gaz, care patrunde in circuitul anestezic in unitatea de timp. Unitatea de masura este cm3/min - Vaporizatoarele sisteme prin care se realizeaza evaporarea anestezicelor volatile. Clasificare: de suprafata si de profunzime Circuitul anestezic al aparatului - ansamblu de tuburi gofrate, conectate printr-un system de piese de legatura in care amestecul anestezic este condus de la masina de gaze spre circuitul ventilator al pacientului, fiind preluat dupa terminarea expirului si reintrodus in aparat sau eliberat in aerul atmospheric. Dirijarea sensului de circulatie a gazelor este asigurata printr-un sistem de valve sau prin jocul presiunilor, realizat pe de o parte de fluxul de gaze proaspat, iar pe de alta parte de sistemul de ventilatie mecanica, atasat aparatului. De cele mai multe ori aparatul este dotat cu un al-2-lea circuit secundar, care nu are legatura directa cu gazelle din circuitul anestezic. - cand gazelle expirate sunt reintroduse in circuit se impune folosirea unui system de absorbtie a excesului de CO2, sistem care se realizeaza prin dispozitive speciale. Sistemul de valve - previne reinhalarea in circuitul semideschis - separa amestecul gazos inhalat de gazele expirate - clasificare: simple-pentru ventilatia spontana; autoocluzive- pentru ventilatia spontana cat si in cea artificiala

SUBSTANTE UTILIZATE IN ANESTEZIE 1. Nu exist un numr strict de droguri care satisfac necesitile diferiilor pacieni. 2. Adesea se utilizeaz combinaii de mai multe droguri la un singur pacient; de aceea trebuie cunoscute foarte bine interaciunile ce apar ntre drogurile ce urmeaz a fi combinate.

3.

Anestezia general intravenoas efectuat n seciile de ATI sau n slile de operaie utilizeaz o varietate de combinaii de anestezice corelate diverselor afeciuni ale bolnavului. 4. Anestezia general intravenoas n prespital utilizeaz un numr mai redus de droguri; combinaiile de droguri sunt astfel alese nct efectele secundare i contraindicaiile s fie ct mai puine TIPURI DE ANESTEZICE GENERALE I Anestezice generale INHALATORII: - volatile - gazoase INTRAVENOASE: - hipnotice - hipnoanalgetice - analgetice majore - neuroleptice i tranchilizante - miorelaxante - cu aciune pe sistemul nervos vegetativ II Analgetice locale si de conducere ANESTEZICE INHALATORII - fac parte din grupa anestezicelor generale Folosirea acestora este conditionata de concentratia furnizat de sistemul de administrare ventilatia pulmonara a pacientului difuziunea alveolo-capilara transportul sangvin distributia la nivel cellular si la diferite organe gradul de metabolizare si de eliminare particularitati legate de structura chimica a substantei Anestezice generale volatile: Eterul dietilic efect analeptic central si periferic, crescand usor TA si frecventa pulsului, dupa care urmeaza o scadere treptata a constantelor hemodinamice, scadere concordanta cu aprofundarea anesteziei. Asupra circulatiei eterul are effect vasodilatator, coloratie roza a tegumentelor si o buna circulatie viscerala Fluothane ( Halothane, Narcotan ) cele mai folosite gaze in anestezie- usor manevrabil; administrare in concentratie cunoscuta, eliminare predominant pulmonara, dinamica rapida, inductie si revenire scurte, putere anestezica mare ( de aprox 4x mai mare ca a eterului), stabilitate mai mare ( decat eterul ), neexplozibil si ninflamabil, permite folosirea bisturiului electric. Penthrane ( Meoxyfuran) in conditii obisnuite nu este inflamabil, cu inductie si trezire mai lenta decat la eter, deci trebuie oprita administrarea acestuia cu aprox 30 min inainte de terminarea interventiei, putere analgetica mare, este relative mai bine tolerat decat eterul. Ethrane ( Enfluran) dinamica rapida, trezire rapida in 1-2 min Anestezice gazoase

Protoxidul de azot: actiune depresoare asupra SNC Ciclopropanul: anestezic gazos complet, superior protoxidului, nemetabolizant in organism, dar puternic explozibil TEHNICI DE INGRIJIRE IN ANESTEZIA GENERALA TEHNICI DE INGRIJIRE IN ANESTEZIA LOCOREGIONALA TERAPIA INTRAVENOASA IN ANESTEZIE SI TERAPIE INTENSIVA