ANEXA nr.26 la norme Nr. ..................data.....................

ADEVERIN
A. Date de identificare a angajatorului: Denumire / nume... Codul unic de nregistrare / codul fiscal................... Cod CAEN................................................................ Adresa....................................................................... Telefon / fax . .......................................................... Email / pagina internet............................................. Natura capitalului.................................................... B. Date privind plata contribuiilor la bugetul asigurrilor pentru omaj : B.1. Pentru doamna / domnul ., CNP ., care se legitimeaz cu BI /CI /Adeverin seria .. numrul , salariat din data de , n data de ., n calitatea noastr de angajator, am reinut i virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuia individual i contribuia datorat de angajator dup cum urmeaz:
Luna i anul 2 Baza de calcul (BC) 3 Suma reprezentnd contribuia individual 4 Instrument de plat, numrul i data acestuia 5 Suma reprezentnd contribuia datorat de angajator 6 Instrument de plat, numrul i data acestuia Numrul i data nregistrrii la A.J.O.F.M./A.M.O.F.M. a Declaraiei lunare privind evidena nominal a asigurailor i obligaiilor de plat la bugetul asigurrilor pentru omaj 8

Nr. Crt

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

NOT: - Se completeaz descresctor pentru maxim 12 luni de la data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu pentru care angajatorul a virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuiile prevzute de lege. - BC baza lunar de calcul asupra creia se aplic contribuia individual, determinat n conformitate cu prevederile art.14 din Normele metodologice de aplicare a Legii nr.76/2002, aprobate prin H.G. nr.174/2002, cu modificrile i completrile ulterioare. - Coloana 4 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contribuiei individuale, asupra bazei de calcul prevzute la coloana 3. - Coloana 6 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contribuiei datorate de angajator asupra sumei veniturilor care constituie baza de calcul a contributiei individuale la bugetul asigurrilor pentru omaj reprezentnd elementele constitutive prevzute la art. 14 din Normele metodologice de aplicare a Legii nr.76/2002, aprobate prin H.G. nr.174/2002, cu modificrile i completrile ulterioare. - Pentru lunile pentru care angajatorul a ncasat de la A.J.O.F.M. /A.M.O.F.M. diferena dintre drepturile bneti cuvenite potrivit legii ca urmare a conveniei ncheiate i suma reprezentnd contribuia datorat de angajator, coloana 7 se completeaz cu numrul i data conveniei ncheiate. B.2. n calitatea noastr de angajator ( se completeaz varianta corespunztoare): nu nregistrm debite la Bugetul asigurrilor pentru omaj pentru perioada.............................. nu s-a reinut i virat contribuia individual n suma totala de.......................i pltit contribuia datorat de angajator n sum de...................... ne regsim n una din situaiile prevzute la art.34 alin.(2) din Legea nr.76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv ........................................................perioada................................. C. Date privind raporturile de munc sau de serviciu ale salariatului: Actul n baza cruia a fost ncadrat n munc, numr i data.................................................................. Data angajrii....................................... Data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu ................................................................................................. Perioade pentru care raporturile de munc sau de serviciu au fost suspendate*: Data de suspendare.................... data de ncetare a suspendarii.............motivul suspendrii **..................... .............................. *) se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare **) n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se va specifica numrul de zile de concediu medical. Sub sanciunile aplicate falsului n acte publice, declar c am examinat ntreg coninutul acestei adeverine i n conformitate cu informaiile furnizate, o declar corect i complet. Administrator/Director/Reprezentant legal Nume i prenume, funcia (n clar) Compartimentul ................... Nume i prenume, funcia (n clar)