ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN HEMOROID

A. Pengertian Hemoroid adalah pelebaran vena didalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik. Hanya apabila menyebabkan keluhan atau penyulit diperlukan tindakan. Hemaroid sangat umum terjadi. Pada usia 50 tahun 50% individu mengalami berbagai tipe hemorroid berdasarkan luasnya vena yang terkena.

B. Etiologi Faktor predisposisi yaitu : Herediter, Anatomi, Makanan, Pekerjaan, Psikis dan Senilis, konstipasi dan kehamilan. Faktor presipitasi adalah faktor mekanisme (kelainan sirkulasi parsial dan peningkatan tekanan intraabdominal), fisiologis dan radang. Umumnya faktor etiologi tersebut tidak berdiri sendiri ttetapi salling berkaitan.

C. Klasifikasi Hemaroid dibedakan menjadi dua yaitu : Hemaroid Intern adalah Vena yang berdilatasi pada pleksus vena hemoroidalis superior dan media atau hemoroid yang terjadi atas sfingter anal. Hemaroid intern ini dibagi menjadi 4 tingkat yaitu :

- Tingkat I : varises satu atau lebih V. hemoroidales interna dengan gejala perdarahanberwarna merah segar pada saat buang air besar. - Tingkat II : varises dari satu atau lebih v. hemoroidales interna yang keluar dari dubur pada saat defekasi tetapi masih dapat kembali dengan sendirinya. - Tingkat III : seperti tingkst II tetapi tidak dapat masuk spontan, harus didorong kembali.

- Tingkat IV : telah terjadi inkarserasi Hemaroid ektern yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemaroid inferior terdapat disebelah distal garis mukokutandidalam jaringan dibawah epitel anus atau hemaroid yang muncul di luar sfingter anus.

D. Patofisiologi Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis. Kantung-kantung vena yang melebar menonjol ke dalam saluran anus dan rektum terjadi trombosis, ulserasi, perdarahan dan nyeri. Perdarahan umumnya terjadi akibat trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar meskipun berasal dari vena karena kaya akan asam. Nyeri yang timbul akibat inflamasi dan edema yang disebabkan oleh trombosis. Trombosis adalah pembekuan darah dalam hemoroid. Trombosis ini akan mengakibatkan iskemi pada daerah tersebut dan nekrosis.

Hemorrhoid interna: Sumbatan aliran darah system porta menyebabkan timbulnya hipertensi portal dan terbentuk kolateral pada vena hemorroidalis superior dan medius. Selain itu Sistem vena portal tidak mempunyai katup sehingga mudah terjadi aliran balik. Hemorrid eksterna: Robeknya vena hemorroidalis inferior membentuk hematoma di kulit yang berwarna kebiruan, kenyal-keras,dan nyeri. Bentuk ini sering nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri

E. Manifestasi klinik Gejala utama berupa : Perdarahan melalui anus yanng berupa darah segar tanpa rasa nyeri Prolaps yang berasal dari tonjolan hemaroid sesuai gradasinya. Gejala lain yang mengikuti : Nyeri sebagai akibat adanya infeksi sekunder atau trombus. Iritasi kronis sekitar anus oleh karena anus selalu basah. Anemia yang menyertai perdarahan kronis yang terjadi

F. Pemeriksaan dan diagnosis a. Anamnesa : BAB diselimuti darah segar atau menetes darah segar sehabis BAB.

b. Fisik : Kemungkinan tidak ditemui kelainan pada pemeriksaan luar, kadangkadang didapatkan anemia. c. Colok dubur : Tidak didapatkan rasa nyeri, tidak teraba tumor. Colok dubur harus dilakukan untuk mendapatkan kelainan lain. d. Proktoskopi : ditentukan lokal dan gradasi hemoroid interna yang selanjutnya digunakan untuk menentukan cara pengobatannya.

G. Diagnosis Banding Pada penderita dewasa harus di diagnosa banding : Karsinoma rektum Karsinoma anus Fisura ani Amubiasis Polip rektum Pada penderita anak harus di-diagnosa banding : Polip rektum Invaginasi Fisura ani

H. Komplikasi Perdarahan

Trombosis Prolaps

I. Penatalaksanaan Hemorroid interna diterapi sesuai dengan Tingkatnya, Hemorroid eksterna selalu dengan operasi. Konservatif indikasi untuk tingkt 1-2, < 6 jam, belum terbentuk trombus. Operatif indikasi untuk tingkat 3-4, perdarahan dan nyeri. 1. Gejala hemorroid dan ketidaknyamanan dapat dihilangkan dengan: a. Higiene personal yang baik dan menghindari mengejan berlebihan selama defekasi. b. Diet tinggi serat yang mengandung buah dan sekam, bila gagal dibantu dengan menggunakan laksatif yang berfungsi mengabsorbsi air saat melewati usus. c. Tindakan untuk mengurangi pembesaran dengan cara: rendam duduk dengan salep, supositoria yang mengandung anestesi, astringen (witch hazel) dan tirah baring. 2. Beberapa tindakan nonoperatif untuk hemorroid: a. Foto koagulasi infra merah, diatermi bipolar, terapi laser adalah tehnik terbaru untuk melekatkan mukosa ke otot yang mendasarinya b. Injeksi larutan sklerosan efektif untuk hemorrhoid yang berukuran kecil. c. Tindakan bedah konservatif hemorrhoid internal

Adalah prosedur ligasi pita karet. Hemorrhoid dilihat melalui anosop, dan bagian proksimal diatas garis mukokutan dipegang dengan alat. Pita karet kecil kemudian diselipkan diatas hemorrhoid. Bagian distal jaringan pada pita karet menjadi nekrotik setelah beberapa hari danm dilepas. Terjadi fibrosis yang mengakibatkan mukosa anal bawah turun dan melekat pada otot dasar. Meskipun tindakan ini memuaskan beberapa pasien, namun pasien lain merasakan tindakan ini menyebabkan nyeri dan mengakibatkan hemorroid sekunder dan infeksi perianal. d. Hemoroidectomy kriosirurgi Adalah metode untuk menghambat hemorroid dengan cara membekukan jaringan hemorroid selama waktu tertentu sampai timbul nekrosis. Meskipun hal ini kurang menimbulkan nyeri, prosedur ini tidak digunakan dengan luas karena menyebabkan keluarnya rabas yang berbau angat menyengat dan luka yang ditimbulkan lama sembuh. e. Laser Nd: YAG Digunakan dalam mengeksisi hemorroid eksternal. Tindakan ini cepat dan kurang menimbulkan nyeri. Hemoragi dan abses jarang menjadi komplikasi pada periode paska operatif. f. Metode pengobatan hemorroid tidak efektif untuk vena trombosis luas, yang harus diatasi dengan bedah lebih luas. g. Hemorroidectomy atau eksisi bedah, dapat dilakukan untuk mengangkat semua jaringan sisa yang terlibat dalam proses ini. Selama pembedahan, sfingter

rektal biasanya didilatasi secara digital dan hemorroid diangkat dengan klem dan kauter atau dengan ligasi dan kemudian dieksisi. Setelah prosedur operasi selesai, selang kecil dimasukkan melalui sfingter untuk memungkinkan keluarnya flatus dan darah; penempatan Gelfoan atau kasa Oxigel dapat diberikan diatas luka kanal

Perawatan pre dan post operasi Pre operasi Pasien mungkin diberikan laxatif dan diberi dorongann untuk memakan diet penuh dan normal hingga beberapa jam sebelum anattesi lokal dilakukan. Obat pelembek feses sering diberikan untuk memudahkan pengeluaran feses melalui rektum pasa masa post operatif dan laxatif besar mungkin diberikan untuk meningkatkan jumlah kotoran yang keluar. Enema mungkin di minta, dilakukan 1-2 jam sebelum pembedahan. Post operasi Pembedahan ini dapat menyebabkan ketidaknyamanan. Rasa nyeri yang merupakan akibat spasme rektal dapat menghambat buang air kecil dan defikasi. Rasa nyeri dapat diminimalkan dengan penggunaan analgetik, sitbath, dan pelembek feses. Selama 12 jam pertama setelah pembedahan perdarahan merupakan hal yang mungkin terjadi. Darah dapat terkumpul didalam lubang

anal dan tidak dikeluarkan, untuk itu tanda-tanda lain dari perdarahan harus di monitor (TTV, tidak dapt beristirahat dan haus). Pada periode ini sitbath di hindari karena penghangatan akan menambahkan perdarahan lebih lanjut dengan melebarkan pembuluh darah. Peningkatan rasa nyaman : - Bantu pasien untuk tidur dengan posisi yang nyaman, tidur miring sering menjadi pilihan. - Gunakan ganjalan pengapung dibawah bokong waktu duduk. - Berikan obat-obat analgesik selama 24 jan pertama. - Gunakan pemanasan basah setelah 12 jam pertama : kompres rektal atau sit bath dilakukan 3-4 kaali/hari.

Peningkatan eliminasi - Berikan pelembek feses sesui resep - Berikan analgetik jika mungkin, menjelang air besar pertama. - Jika diminta untuk enema, gunkan kateter yang diberi pelumas dengan baik atau tube rektal yang kecil Pendidikan pada pasien : - Lakukan sitbath setiap kali setelah BAB paling kurang 1-2 minggu setelah

operasi. - Makan diet berserat yang adekuat, minum paling sedikit 2000 ml cairan dan berolah raga ringan. - Pelembek feses mungkin dibutuhkan setiap hari atau setiap beberapa hari hingga penyembuhan sempurna. - Lpaorkan gejala-gejala : perdarahan rektal, nyeri terus menerus waktu defikasi, drainasse yang supuratif.

HEMORRHOIDECTOMY A. Pengertian Adalah eksisi bedah untuk mengangkat semua jaringan sisa yang terlibat dalam proses hemoroid. Prinsip pada hemoroidectomy adalah eksisi hanya pada jaringan yang menonjol dan eksisi konservasi kulit serta anoderm normal

B. Indikasi Penderita hemorroid yang mengalami keluhan menahun da pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Penderita yang mengalami perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana.

C. Prosedur Tindakan Selama pembedahan, sfingter rektal biasanya melebar secara digital dan hemorroid diangkat dengan klem dan kauter atau dengan ligasi dan kemudian potong. Setelah prosedur operasi selesai, selang kecil dimasukkan melalui sfingter untuk memungkinkan keluarnya buang angin dan darah; penempatan Gelfoan atau kasa Oxigel dapat diberikan diatas luka anal

Sesudah operasi Pembedahan ini dapat menyebabkan ketidaknyamanan. Rasa nyeri yang merupakan akibat kekakuan anus dapat menghambat buang air kecil dan buang air besar. Rasa nyeri dapat diminimalkan dengan penggunaan penghilang nyeri dan pelembek tinja. Selama 12 jam pertama setelah pembedahan perdarahan merupakan hal yang mungkin terjadi. Darah dapat terkumpul didalam lubang anus dan tidak dikeluarkan

Peningkatan rasa nyaman : - Bantu pasien untuk tidur dengan posisi yang nyaman, tidur miring sering menjadi pilihan. - Gunakan ganjalan pengapung dibawah bokong waktu duduk. - Berikan obat-obat penghilang rasa nyeri selama 24 jam pertama..

Pendidikan pada pasien : - Makan diet berserat yang adekuat seperti sayuran dan buah-buahan, minum paling sedikit 2000 ml cairan dan berolah raga ringan. - Pelembek tinja mungkin dibutuhkan setiap hari atau setiap beberapa hari hingga penyembuhan sempurna. - Laporkan gejala-gejala : perdarahan rektal, nyeri terus menerus waktu buang air besar

Diagnosa keperawatan Yang Mungkin Muncul 1. Nyeri akut b.d agen injuri (spasme sfingter pasca operasi) 2. Konstipasi b.d faktor fungsional (penolakan kebiasaan/menggugurkan keinginan untuk defekasi) 3. Ansietas b.d perubahan status kesehatan. 4. Resiko infeksi 5. Defisit self care b.d kelelahan 6. Defisit pengetahuan b.d misinterpretasi informasi 7. PK : Hemoragi

DAFTAR PUSTAKA

Brunner, Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol.2. EGC. Jakarta Joanne C.Mc Closkey. 1996. Nursing intervention classification (NIC). Mosby year book. St. Louis Long. 1996. Perawatan medikal bedah. Yayasan ikatan alumni pendidikan keperawatan Padjajaran. Bandung. Mansjoer,dkk. 2000. kapita selekta kedokteran edisi 3 jilid 2. Media Aesculapius. Jakarta Sjamsuhidayat, Jong. 2005. Ilmu Bedah edisi 2. EGC. Jakarta Sabiston. 1994. Buku Ajar Bedah bagian 2. EGC. Jakarta Marion Johnon,dkk. 2000. Nursing outcome classification (NOC). Mosby year book. St. Louis Marjory godon,dkk. 2000. Nursing diagnoses: Definition & classification 20012002. NANDA Prince, Wilson. 1995. Patofisiologi konsep klinis proses-prpses penyakit , edisi 4, buku 2. EGC. Jakarta.

LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP HEMOROID 1. KONSEP MEDIK A. Pengertian Hemoroid adalah pelebaran varises satu segmen atau lebih vena-vena hemoroidales ( bacon) (Kapita Selekta Kedokteran). Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik ( Buku Ajar Ilmu Bedah) Hemoroid adalah dilatasi varikosus vena pleksus hemoroidalis inferior atau superior, akibat peningkatan tekanan vena yang persisten ( Kamus Kedokteran Dorland) Hemoroid adalah bagian vena yang berdolatasi kanal anal. Hemoroid dibagi menjadi 2, yaitu hemoroid interna dan eksterna. Hemoroid interna merupakan varises vena

hemoroidalis suparior dan media dan hemoroid eksterna merupakan varises vena hemoroidalis inferior. Sesuai dengan istilah yang digunakan, maka hemoroid eksterna timbul disebelah luar otot sfingter ani, dan hemoroid interna timbul di sebelah dalam sfingter. (Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah). Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik. Hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau penyulit diperlukan tindakan(R. Sjamsuhidayat, wim de jong). Hemorid merupakan varises ( pelebaran) dari plexus hemoroidalis yang dapat menimbulkan keluhan dan gejala distal rectum atau dianal canal. hemoroid adalah suatu keadaan dimana telah terjadi dilatasi vena dalam kanal analdan pembengkakan jaringan disekitarnya. Karena penyakit ini terjadi pada ujung saluran pembuangan, maka tidak jarang orang menyebutnya dengan sebutan penyakit knalpot, layaknya sebuah mobil. B. Etiologi Yang menjadi factor predisposisi adalah herediter, anatomi, makanan, pekerjaan, psikis, dan sanilitas. Sedangkan sebagai factor presipitasi adalah factor mekanis ( kelainan sirkulasi parsial dan peningkatan tekanan intrabdominal), fisiologis dan radang. Pada umunya factor etiologi tersebut tidak berdiri sendiri tetapi saling berkaitan. (kapita selekta kedokteran). C. Klasifikasi Hemoroid diklasifikasikan menjadi dua tipe yaitu hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Hemoroid intern adalah pleksus vena hemoroidalis superior di atas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Sedangkan Hemoroid ekstern yang merupakan pelebaran dan

penonjolan pleksus hemoroid inferior terletak disebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus. Hemoroid interna dikelompokan dalam empat derajat yaitu : : Hemoroid menyebabkan perdarahan merah segar tanpa nyeri pada waktu defekasi. : Menonjol melalui kanalis analis pada saat mengedam ringan tetapi dapat masuk kembali secara spontan

Derajat I

Derajat II

Derajat III : Hemoroid menonjol saat mengedam dan harus didorong kembali sesudah defekasi

Derajat IV : Merupakan hemoroid yang menonjol keluar dan tidak dapat didorong masuk kembali. Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai bentuk akut dan kronis : : Berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan merupakan suatu hematoma walaupun disebut sebagai hemoroid thrombosis eksternal akut. : Berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan ikat dan sedikit pembuluh darah. D. Manifestasi Klinis Tanda utama biasanya adalah perdarahan. Darah yang keluar berwarna merah segar, tidak bercampur dengan feses, dan jumlahnya bervariasi. Bila hemoroid bertambah besar maka dapat terjadi prolaps. Pada awalnya biasanya dapat tereduksi spontan. Pada tahap lanjut, pasien harus memasukkan sendiri setelah defekasi. Dan akhirnya sampai pada suatu keadaan dimana tidak dapat dimasukkan. Kotoran di pakaian dalam menjadi tanda hemoroid yang mengalami prolaps permanen. Kulit di daerah perinial akan mengalami iritasi. Nyeri akan terjadi bila timbul thrombosis luas dengan edema dan peradangan. Anamnesis harus dikaitkan dengan factor obstifasi, defekasi yang keras yang membutuhkan tekanan intraabdominal tinggi (mengejan), juga sering pasien harus duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri yang merupakan gejala radang. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi, apalagi bila telah terjadi thrombus. Bila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat pada satu atau beberapa kuadran. Selanjutnya secara sistematik dilakukan pemeriksaan dalam rectal secara digital dan dengan anoskopi. Pada pemeriksaan rectal secara digital mungkin tidak ditemukan apa-apa bila masih dalam stadium awal. Pemeriksaan anoskopi dilakukan untuk melihat hemoroid interna yang tidak mengalami penonjolan(kapita selekta kedokteran) E. Patofisiologi

Akut

Kronis

Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik vena hemoroidalis. Beberapa factor etiologi telah diajukan, termasuk konstipasi dan diare, sering mengejan, kongesti pelvis pada pada kehamilan, pembesaran prostat, fibroma uteri, dan tumor rectum. Penyakit hati kronik yang disertai hipertensi portal sering mengakibatkan hemoroid karena vena hemoroidalis superior mengalirkan darah ke dalam system portal. Selain itu system portal tidak mempunyai katup sehingga mudah terjadi aliran balik. Hemoroid interna dikelompokan dalam empat derajat. Hemoroid interna derajat 1 ( dini) tidak menonjol melalui kanalis ani, hanya dapat dideteksi melalui pemeriksaan protoskopi. Lesi ini biasanya terletak pada posterior kanan dan kiri serta inferior kanan, mengikuti penyebaran cabang-cabang vena hemoroidalis superior dan tampak sebagai pembengkakan globular kemerahan. Hemoroid derajat II mengalami prolaps melalui kanalis ani setelah defekasi, hemoroid ini dapat mengecil spontan atau dapat direduksi ( dikembalikan ke dalam) secara manual. Hemoroid derajat III mengalami prolaps secara permanen. Gejala hemoroid interna yang paling sering adalah perdarahan tanpa nyeri, karena tidak terdapat serabut nyeri pada daerah ini. Sebagian besar kasus hemoroid adalah campuran interna dan eksterna.

F. Komplikasi Komplikasi penyakit ini adalah perdarahan hebat, abses, fistula para anal, dan inkarserasi. Untuk hemoroid eksterna, pengobatannya selalu operatif. Tergantung keadaan, dapat dilakukan eksisi atau insisi thrombus serta pengeluaran thrombus. Komplikasi jangka panjang adalah striktur ani karena eksisi yang berlebihan(kapita selekta kedokteran) G. Diagnosis Banding Perdarahan rektum yanhg merupakan manifestasi utama hemoroid interna juga terjadi pada karsinoma kolorektum, penyakit dipertikel, polip, olitus ulserosa, dan penyakit lain ynag tidak begitu sering terdapat di kolorektum. Pemeriksaan sigmoidiskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum juga harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid interna. Kondiloma perianal dan tumor anorektum lainnya bisa tidak sulit dibedakan dari hemoroid yang mengalami prolaps. Lipatan kulit luar yang lunak sebagai akibat dari trombosis hemoroid eksterna sebelunya juga mudah dikenali. Adanya lipatan kulit sentinel pada garis tengah dorsal, yang disebut umbai kulit, dapat menunjukan adanya fisura anus.

Diagnosis hemoroid ditegakkan melalui adanya : Darah di anus Prolaps Perasaan tak nyaman anus(mungkin pruritus ani) Pengeluaran lendir Anemia sekunder ( mungkin) Tampak kelainan khas pada inspeksi Gambaran khas pada anoskopi/ retroskopi. H. Penatalaksanaan Untuk hemoroid derajat I dan II dapat diobati dengan tindakan lokal dan anjuran diet. Hilangkan faktor penyebab, misalnya obstipasi, dengan diet rendah sisa, banyak makan makanan berserat dan mengurangi daging serta penderita dilarang makan makanan yang merangsang. Bila ada infeksi berikan antibiotik peroral. Bila terdapat nyeri yang terus- menerus dapat diberikan supositoria atau salep rektal untuk anestesi dan pelembab kulit. Untuk melancarkan defekasi saja dapat diberikan cairan parafin atau larutan magnesium sulfat 10 %. Bila dengan pengobatan tersebut tidak ada perbaikan, berikan terapi sklerosing dengan menyuntikan zat sklerosing (sodium moruat 5% atau fenol). Untuk hemoroid yang meradang akut, yang mengalami trombosis dan yang prolaps dapat disuntik dengan campuran anastetik lokal danhialuronidase ( 10 ml bupivakain 0,25%( marcaine) dengan epinefrin 1 :200.000 ditambah 150 unit hialuronidase). Untuk hemoroid yang melebar atau menonjol, ligasi adalah terapi terbaik ( rubber band ligation). Untuk hemoroid yang kronis tersedia berbagai pilihan, ternasuk injeksi dengan obat sklerosa, ligase karet gelang, bedah krio, dilasi anal, sfinkterotomi internal lateral, koagulasi inframerah, elektrokoagulasi bipolar, dan lemorodiktomi. Tindakan bedah diperlukan bagi pasien dengan keluhan kronis dan hemoroid derajat tiga atau empat. Prinsip utama hemoroidektomi adalah eksisi hanya pada jaringan yang menonjol dan eksisi konservatif kulit serta anoderm normal. I. Prognosis Dengan terapi yang tepat keluhan pasien dengan hemoroid dapat dihilangkan. Pendekatan konservatif harus dilakukan pada hampir setiap kasus. Hasil dari hemoroidektomi cukup memuaskan. Untuk terapi lanjutan, mengedan harus dikurangi untuk mencegah kekambuhan. 2. ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Riwayat kesehatan diambil untuk menentukan adanya gatal, rasa terbakar dan nyeri beserta karakteristiknya, Terjadi selama defekasi atau tidak ? Ada nyeri abdomen sehubungan dengan itu ? Ada perdarahan rectum atau tidak ? Berapa banyaknya ? Berapa seringnya ? Apa warnanya ? Adakah rabas lain seperti mucus dan pus ? Jumlah latihan, tingkat aktivitas dan pekerjaan ( khususnya yang mengharuskan duduk atau berdiri lama). Pertanyaan ini dihubungkan dengan pola eliminasi, apakah klien menggunakan laksatif, riwayat diet, termasuk ,asukan serat. B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan data pengkajian maka diagnose keperawatan meliputi : a) Nyeri b/d inflamasi, udema b) Konstipasi b/d ketakutan nyeri padsa saat defekasi c) Ansietas b/d perubahan status kesehatan