Presentacin Accidente de Trabajo Mortal Anlisis de Causa Raiz

Ex trabajador Luis Enrique Condor Zarate Tcnico Mecnico EE Atlas Copco Peruana S.A. rea: Mantenimiento Equipo Pesado
01/09/2012 SC 5:30pm Cmara de Acumulacin de materiales de Sostenimiento por Rp 010 Nv 730 Lidia

Equipo Investigador

Gerente Unidad Yauli Ing. Daniel Torres (e) Superintendente de Mantenimiento Ing. Juan Salas Superintendente Mantenimiento San Cristobal Carahuacra Victor Romero Gerente de San Cristobal Carahuacra Ing. Carlos Garcia (e) Superintendente de Mina San Cristobal Ing. Juan Loja Sub Gerente de Seguridad Ing. Carlos Virrueta. Superintendente de Seguridad San Cristobal Ing. Percy Mamani Residente de Atlas Copco Ing. Carlos Acua (e) Jefe de Seguridad de Atlas Copco Ing. Sergio Gamarra Gerente de Contrato Atlas Ing. Jorge Quiones Jefe de Mantenimiento San Cristobal Ing. Armando Olivera (e) Representante de los Trabajadores Sr. Daniel Blanco Jefe de Relaciones Laborales Renzo Rufasto Supervisor de Turno Atlas Copco Ing. Juan Carlos Palpan Supervisor de Turno Volcan Ing. Emael Untiveros Asesor Dupont Franklin Martnez Asesor Legal Mirko Chumpitaz / Patricia Sanchez Dr. Sehid Flores Gerente Corporativo de Seguridad Ing. Juan Marceliano

Equipo de Anlisis del Accidente

Gerente Central de Operaciones Ing. Roberto Maldonado Gerente Operaciones Unidad Yauli Ing. Carlos Zamora Gerente Unidad Yauli Ing. Daniel Torres (e) Superintendente de Mantenimiento Ing. Juan Salas Gerente de San Cristobal Carahuacra Ing. Carlos Garcia (e) Sub Gerente de Seguridad Ing. Carlos Virrueta. Superintendente de Seguridad San Cristobal Ing. Percy Mamani Residente de Atlas Copco Ing. Carlos Acua (e) Supervisor de SIG y SSMA Atlas Copco Ing. Jos Enriquez Representante de los Trabajadores Sr. Daniel Blanco Asesor Dupont Franklin Martnez Gerente Corporativo de Seguridad Ing. Juan Marceliano

Datos del Trabajador Accidentado

NOMBRE COMPAA / CODIGO FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO EDAD INSTRUCCIN ESTADO CIVIL OCUPACION FECHA DE INGRESO TIEMPO DE SERVICIOS DNI N CARNET DEL SEGURO SOCIAL DOMICILIO NOMBRE DE ESPOSA N DE HIJOS (02) FICHA MEDICA N FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE LUGAR DEL ACCIDENTE

Luis Enrique, CNDOR ZARATE

E.C. Atlas Copco Peruana S.A. 24 de Abril del 1982 Huayllay Pasco - Pasco 30 Aos 04 Meses 07 Das Tcnico Conviviente Tcnico Mecnico 10 de Noviembre del 2010 01 ao 09 Meses 21 das Exp. 05 aos 09 meses 04 das 41303553 820424CDZAL00 Jr. Cesar Vallejos N 210 Yanacancha - Pasco - Pasco Miriam Violeta, Poma Miranda Luis Anthony (04), Arianna (02) 41303553 01 de Setiembre del 2012 5:30 pm Cmara de acumulacin de materiales de sostenimiento -Rampa 010 Nivel 730 San Cristbal

Breve descripccin del evento

ANTES: El ex trabajador tcnico mecnico Sr. Luis Condor y tcnico elctricista Sr. Robert Zurichaqui de la EE Atlas Copco llegan al equipo ubicado en el Nv. 730 por la Rp 010 junto al comedor, bajaron de la camioneta con sus herramientas e identifican al scoop 407 para ejecutar la reparacin de una fuga de aceite hidrulico por la cuchara de levante y traslada el scoop el Sr. Robert Zurichaqui de la cmara contigua al comedor a la cmara de acumulacin de materiales de sostenimiento, a unos 15 m, una vez estacionado el equipo colocaron el taco y el Sr. Robert Zurichaqui levanto el Boom para asegurar el mismo con los pines de seguridad y encontraron que no haba uno de los pines en el lado izquierdo del scoop 407 y el del lado derecho estaba trabado por la presencia de oxido, es all cuando llega el operador Sr. William Pizarro del comedor Lidia y encuentra al Sr. Luis Condor y Sr. Robert Zurichaqui conversando de cmo asegurar el boom, deciden utilizar un redondo de 4 pulgadas x 8 pies de largo en cual cruzan sobre el chasis del equipo, el Sr. Robert Zurichaqui sube al equipo, lo apaga y vuelve a bajar de la cabina.

Breve descripccin del evento

DURANTE:

El Sr. Robert Zurichaqui ingresa por debajo del chasis a la altura de la articulacin central del scoop el Sr. Luis Condor ingreso por la parte superior debajo del Boom a la altura del neumtico delantero del lado izquierdo, intentaron corregir mediante el ajuste la fuga del conector de la manguera que alimenta aceite hidrulico al cilindro de levante del Boom, luego del ajuste la fuga continuaba porque el oring estaba daado internamente, decidieron sacar la manguera para cambiar el oring, el Sr. Robert Zurichaqui sale del equipo y se dirige a despresurizar el tanque y simultneamente el Sr. Luis Condor proceda a aflojar el conector de la manguera, en esas circunstancias cae el lampn, producindose un gran ruido, atrapando a Luis Condor Zarate.

Breve descripcin del evento

DESPUES:

El Sr. Robert Zurichaqui grita desesperado llamando al Sr. Luis Condor por su apelativo Pichu Pichu y no tuvo respuesta , el operador Sr. William Pizarro que se encontraba sentado sobre los pernos de sostenimiento al ingreso de la Cmara en el lado derecho corre al equipo y pregunta que pas?, y ve que estaba atrapado el Sr. Luis Condor, y sale apresurado al comedor para por telfono comunicar del evento a la central de emergencias a las 5:35pm. El Sr. Robert Zurichaqui sale apresurado al comedor y de all llam a su Residente Ing. Carlos Acua al anexo 3423 en superficie, comunicndole del accidente, a las 5:40pm aproximadamente.

Lesines y consecuente deceso:

- Edema cerebral y edema pulmonar - Traumatismo torxico cerrado - Politraumatizado

Lnea de Tiempo - Involucrados

N
1 2 3 4 5

Secuencia
Inicio de Guardia Trabajos en el Jumbo Almuerzo Reparacin Scaler V 112 Inspeccin del Jumbo 113

Hora e intervalos de tiempo

07:30 Hrs. 08:00 a 12:00 Hrs 12:00 a 13:00 Hrs 13:00 a 15:00 Hrs 15:00 a 16:15 Hrs

Descripcin
Reparar fuga de aceite del cilindro de avance del COP y cambio de sellos del cabezal del COP Almuerzo en el comedor en el Nv. 820 Corregir problema de arranque por deficiencia de paso de combustible Verificar las reparaciones realizadas en este equipo Comunicacin telefnica de Residente Ing. Carlos Acua al taller del Nv 820 para asignacion de otros trabajos, el Ing. Juan Palpan ordena a los Srs. Luis Condor y Robert Zurichaqui la reparacin de fuga de aceite hidrulcio por el piston de levante. Recojo de orden de trabajo y materiales para la reparacion del SCOOP 407 DESCRIPCION ANTES

Reporte de trabajo al scoop 407

16:15 a 16:20 Hrs

7 8

Traslado del taller a la zona de trabajo Llegada a la Rp 010 del Nv 730 costado de comedor de los trabajadores de Atlas Copco. Llega el operador Sr. William Pizarro a la cmara donde estaban los trabajadores de Atlas Copco Coordinan el colocado del redondo de 4" por 8de largo. Cada del boom - deceso del Ex trabajador Luis Carlos Zarate Aviso del Accidente

16:20 a 16:45 Hrs 16:45 a 16:50

9 10 11 12

17:15 17:20 17:30 17:35

DESCRIPCION ANTES DESCRIPCION ANTES DESCRIPCION DURANTE DESCRIPCION DESPUES

Croquis del EVENTO

Croquis del EVENTO

Arbol de causas
Qu es necesario ? Es suficiente?
Cada del Lampn Sobre la persona

Despresuriz acin del sistema hidrulico de levante Falta / Falla del sistema de bloqueo del Boom

Evitar fuga a presin Inexisten cia de Pines Pin trabado Incumpli miento al Estndar 07 e Instructiv o del manual del equipo

Actividad Normal

Fueron retirados Falta / Falla de Mantto

1 No existe registro y control del retiro de esta partes 2 No existe registro y reporte de esta parte del equipo

Utilizacin de Soporte inadecuado (Redondo de 4 pulgadas de dimetro por 8 pies de largo)

Falta de capacitacin

3 Falta de evaluacin de la capacitacin 4 Falta de OPTs en esta actividad 5 Actividad no esta identificada en IPERC Base

Falta de Procedimien to

Desgastes Prematuro Corregir *fuga de aceite hidrulico del conector del pistn de levante Muerte por aplastamiento Trabajad or debajo del Lampn Falla en O Ring Vida til Mala Instalacin Mala calidad de los productos Para continuar con el trabajo de operacin mina La fuga del aceite hidrulico *

6 Falta anlisis de los registros para intervenir ese Oring en un mantenimiento preventivo

Orden de trabajo para la realizaci n de la reparaci n

Solicitud del Operado r del Scoop para la reparaci n

Se emite una orden de trabajo sin recomendacin de controles de riesgo y sin uso de instructivo. Premura por concluir el trabajo por horario de salida *Falla de un conector hidrulico

7 El formato de orden de trabajo no es adecuado 8 Supervisin Deficiente

Decisin personal del trabajad or Necesidad de Mantto Correctivo del Scoop

9 Intento inapropiado de ahorro de tiempo

TASC

Causas Inmediatas/Directas
Actos Subestandares 03 Falta de asegurar Falta de asegurar el sistema de bloqueo del boom, colocaron un redondo de 4" de dimetro por 8 pies de largo Incumplimiento de Estndar 07 -4.13 e Instructivo del manual del equipo Atlas Copco Wagner Inc. No hay un PETS que identifique el uso obligatorio de los soportes de seguridad del brazo y cuchara si es que hay la necesidad de realizar servicio en la zona del bastidor de carga El scoop 407 de 4Yd3 no cuenta con el pin de seguridad izquierdo y del lado derecho esta trabado

16 No seguir procedimientos

Condicin Subestandar 19 Herramienta, equipo o material defectuoso

Causas Bsicas / Raz

Factores Personales 05 Falta de conocimiento - 04 Adiestramiento actualizado deficiente 07 Motivacin inadecuada - 06 Intento inapropiado de ahorrar tiempo o esfuerzo No se cuenta con capacitacin al personal involucrado de Atlas Copco sobre los instructivos del manual del equipo scoop Premura por concluir el trabajo por horario de salida

Factores de Trabajo 08 Liderazgo y/o supervisin inadecuada La supervisin de Atlas Copco emite la orden de trabajo sin recomendacin de controles de - 07 Instruccin/orientacin riesgo y sin uso de instructivo y no verifica en y/o preparacin deficiente campo el desempeo mediante OPTs. 14 Uso y desgaste excesivo - 03 Inspeccin y/o control Falta de anlisis de los registros para prevenir deficiente los cambios recurrentes de los oring Fallas en el Sistema de Gestin - 4.3.1 Identificacin de Las actividades donde se realiza servicio de peligro, evaluacin de riesgo, ingreso en la zona del bastidor de carga no y control del riesgo estn identificados en el IPERC de lnea base

Plan de Accin Inmediato

Item ACCION INMEDIATA O DE BLOQUEO 1

RESPONSABLE

PLAZO

1.- Intervencin a equipos scoop sobre sus dispositivos de Ing. Juan Loja / Ing. Percy Inmediato seguridad Mamani 1.- Retroalimentacin inmediata sobre el instructivo de mantenimiento de scoops Atlas Copco 1.- Difusin y sensibilizacin sobre el accidente 1.- Realizar la revisin del procedimiento de acarreo y transporte para verificar se considere el uso de los pines de seguridad al momento de retirar bancos que pudieran quedar atrapados en los cilindros de levante Ing. Juan Loja / Ing. Carlos Acua A todo Nivel Inmediato Inmediato

2 3

Ing. Juan Loja / Ing. Percy Inmediato Mamani

1.- Realizar reuniones de anlisis de seguridad con operadores de equipos para revisar condiciones de seguridad y operatividad de los equipos

Ing. Juan Loja/ Superintendentes del resto Inmediato de Unidades Yauli

Plan de Accin definido de las Causas raiz

Item CAUSAS RAIZ ACCION CORRECTIVA RESPONSABLE 1.-Mejorar el reporte de preuso incluyendo revisn de los dispositivos de seguridad y al lista de equipamiento mnimo para una Ing. Juan Salas operacin segura PLAZO

No existe registro y reporte 2.- Las cartillas de mantenimiento deben considerar la inspeccin y del esta parte del equipo mantenimiento de los dispositivos de seguridad y check list de (pin de seguridad) entrega/recepcin de equipos para mantenimiento. Difusin 3.- Implementar las bitcoras de discrepancias en los equipos 4.- Los 3 anteriores ingresarlos al sistema SSOMAC, difundirlos y verificar su eficacia. Falta de evaluacin de la capacitacin 1.-Ejecutar un programa sistmico de capacitacin y retroalimentacin 2.- Planificar sistemas de evaluacin de eficacia del anexo 14A

Ing. Juan Salas / Ing. Carlos Garca Ing. Carlos Garca Ing. Percy Mamani / Ing. Juan Salas

30 das. 7 dias 2 semanas

Ing. Carlos Acua /Ing. Willian Crdenas / Ing. Jos Enriquez Quintanilla /Angel 45 dias Oberto-Besso Ing. Percy Mamani 15 das

Falta de OPTs en esta actividad

1.- Ejecutar un programa de OPTs sistmico en sus operaciones, priorizando los trabajos de campo

Ing. Carlos Acua /Ing. Willian Crdenas / 45 dias Ing. Jos Enriquez Quintanilla Ing. Franklin Martnez - DUPONT 2 das

1.- Capacitar al rea de mantenimiento sobre la metodologa de IPERC de lnea base 2.- Revisar y mejorar el IPERC de lnea base del rea de Actividad no esta identificada Mantenimiento General en IPERC Base 3.- Realizar un programa de capacitacin a los equipos multidisciplinarios de toda la organizacin de VOLCAN para la revisin y mejora del IPERC Base de todas las Unidades (activacin del Sub Comit de Gestin de Riesgos) 1.- Revisar y mejorar el IPERC de linea base del area de Falta anlisis de los Mantenimiento General registros para intervenir el Oring en un mantenimiento 2.- Implementacin del programa preventivo para los orings preventivo El formato de orden de trabajo no es adecuado Supervisin Deficiente Intento inapropiado de ahorro de tiempo 1.- Revisar y mejorar el formato de orden de trabajo 1.- Evaluacin de competencias a la Supervisin de Mantenimiento General 1.- Elaborar y ejecutar un plan de trabajo sobre seguridad basada en el comportamiento y auditoras comportamentales

Ing. Eduardo Magnasco / Ing. Juan Salas / 90 das Ing. Carlos Mena Ing. Juan Begazo / Ing. Astolfo Romero. (DUPONT)

15 dias

6 7 8

Ing. Eduardo Magnasco / Ing. Juan Salas / 90 das Ing. Carlos Mena 7 das Ing. Giovanni Luna / Ing. Sebastian Correa posterior al anterior Ing. Juan Salas / Ing. Carlos Garca / Ing. 7 das Percy Mamani Ing. Eduardo Magnasco / Ing. Renzo Muente / Ing. Carlos Mena 60 dias

Ing. Carlos Acua /Ing. Willian Crdenas / 45 dias Ing. Jos Enriquez Quintanilla

Gracias por la atencin