LAPORAN KASUS UJIAN Seorang Anak dengan Kejang Demam Kompleks dan Status Gizi Baik

Disusun oleh : Audria Graciela 030.08.047

Pembimbing : dr. Hartono, Sp.A dr. Slamet Widi, Sp.A dr. Z. Hidajati, Sp. A dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 1 April 2013 8 Juni 2013 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

I.

IDENTITAS PASIEN Nama pasien : An. A Umur : 2 tahun

Jenis kelamin : laki-laki Agama Suku Alamat : Islam : Jawa : Sambiroto X No.29, Tembalang, Semarang Tengah

Nama ayah Umur Pekerjaan Pendidikan

: Tn. U : 39 tahun : swasta : S1

Nama ibu Umur Pekerjaan Pendidikan

: Ny. T : 31 tahun : pedagang : SMA

Bangsal No. CM Masuk RS

: Parikesit : 216499 : 29 Mei 2013

II.

DATA DASAR 1. ANAMNESIS Dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien tanggal 30 Mei 2013 di ruang Parikesit dan didukung dengan catatan medis. Keluhan utama Keluhan tambahan : kejang : demam, batuk

Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum masuk rumah sakit 1 hari SMRS, pada malam hari, pasien demam tinggi, mendadak, demam terus-menerus, diukur menggunakan termometer di ketiak suhu 39,1 C. Selama demam, anak tidak menggigil, tidak mengigau. Anak 2

terlihat rewel, gelisah dan sulit tidur. Ibu pasien memberikan obat penurun panas, tetapi beberapa jam kemudian demam naik lagi. Pasien juga batuk dahak sulit dikeluarkan. Ibu pasien mengaku tidak ada bintik-bintik merah di tubuh pasien, tidak ada mimisan, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada berak warna seperti petis. Pasien tidak mual, tidak muntah, berak lancar 1x sehari dengan konsisternsi biasa, tidak cair, warna kekuningan, tidak ada lendir ataupun darah. Kencing lancar, tidak berkurang dari biasanya, tidak nyeri saat kencing, warna kuning jernih. 30 menit SMRS, pasien masih demam tinggi, suhu 39,5 C. Pasien kemudian tiba-tiba kejang, selama 3 menit, berhenti dengan sendirinya. Sebelum kejang anak sadar, saat kejang anak tidak sadar, mata mendelik ke atas, kaki dan tangan kaku kelojotan, setelah kejang anak sadar dan menangis. 10 menit kemudian, pasien kejang kembali, selama 10-15 menit, sebelum kejang anak sadar, saat kejang anak tidak sadar, mata mendelik ke atas, kaki dan tangan kaku dan bergerak kelojotan, tidak keluar busa dari mulut. Selama kejang ibu pasien sudah memberikan stesolid lewat dubur pasien sebanyak 1x, tetapi kejang tidak berhenti, kemudian pasien langsung dibawa ke IGD RSUD Kota Semarang.

Setelah masuk rumah sakit Sesampainya di IGD, pasien masih kejang, pasien kemudian diberikan stesolid melalui dubur 1x lagi, kemudian kejang berhenti. Setelah kejang pasien sadar dan langsung menangis. Pasien masih demam, diukur suhu 39,6 C. Tidak ada mual-muntah, tidak sesak, riwayat berak dan kencing baik. Pasien kemudian dirawat di ruang ICU. 1 hari perawatan, pasien masih demam tetapi sudah mulai turun, kejang (-), batuk (+), muntah (-), riwayat berak dan kencing baik. Pasien kemudian dipindahkan ke ruang Parikesit.

Riwayat Penyakit Dahulu Pada usia 8,5 bulan pasien pernah dirawat di RS karena kejang dan demam. Saat itu demam tinggi 39 C, kejang sebanyak 1 kali, < 5 menit, sebelum kejang pasien sadar, saat kejang pasien tidak sadar, mata

mendelik ke atas, tangan dan kaki kaku kelojotan, tidak keluar busa dari mulut, setelah kejang anak sadar dan menangis. Riwayat jatuh dan terbentur di kepala disangkal. Riwayat tertusuk paku, tertusuk pisau, luka lecet yang kotor disangkal. Riwayat keluar cairan dari telinga yang didahului telinga disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien. Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat kejang dan epilepsi.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan Anak laki-laki lahir dari ibu G2P1A0, hamil 38 minggu, lahir secara spontan, ditolong oleh bidan swasta, anak lahir langsung menangis. Berat badan lahir : 3500 gram, panjang badan : 50 cm, lingkar dada dan lingkar kepala ibu lupa. Kesan : Neonatus aterm, Sesuai Masa Kehamilan, Vigorous baby.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal Ibu pasien rajin memeriksakan kandungannya ke bidan. Pemeriksaan dilakukan sebulan sekali sampai kehamilan bulan ke 7, dan 2x sebulan sejak kehamilan bulan ke 8. Ibu sudah imunisasi TT sebanyak 2x. Riwayat sakit selama hamil, perdarahan selama hamil, dan trauma disangkal. Ibu pasien mengaku tidak mengkonsumsi obat-obatan selama kehamilan. Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Pemeliharaan Post Natal Pemeliharaan post natal dilakukan di posyandu dan anak dalam keadaan sehat. Kesan : riwayat pemeliharaan post natal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Pertumbuhan: Berat badan lahir 3500 gram. Panjang badan lahir 50 cm. 4

Berat badan sekarang 11 kg. Tinggi badan sekarang 85 cm. Setiap kontrol di posyandu, BB anak selalu berada di garis hijau pada kartu KMS. Perkembangan : Senyum Miring Tengkurap Gigi keluar Duduk Berjalan Menyusun 2 kata : ibu lupa : ibu lupa : 4 bulan : 6 bulan : 6 bulan : 14 bulan : 18 bulan Bicara Berlari Melompat Naik turun tangga Berdiri Merangkak Menyusun kalimat : 7 bulan : ibu lupa : ibu lupa : ibu lupa : 12 bulan : ibu lupa : 24 bulan

Saat ini anak berusia 2 tahun dan anak mampu senyum, miring, tengkurap, duduk, merangkak, berlajalan, berlari dan berbicara. Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur

Riwayat Makan dan Minum Anak ASI eksklusif sampai usia 6 bulan. Mulai usia 6 bulan sampai 8 bulan, anak diberi ASI dan bubur susu. Mulai usia 8 bulan sampai 1 tahun, anak diberi tim saring dan buah. Mulai usia 1 tahun sampai sekarang, anak diberikan makanan padat seperti anggota keluarga yang lain. Jenis Makanan dan Minuman Nasi Sayur Daging / Ayam Telur Ikan Susu Buah Tempe / Tahu Air putih 3x/hari, @ 1 piring 1-2x/hari, porsi tidak teratur 1x/minggu, @ 1 potong 2x/minggu, @ 1 potong 1x/minggu, @ 1 potong 1x/hari, @ 1 gelas 3x/minggu, porsi tidak teratur 2x/hari, @ 1 potong 1,5 2 liter/hari Frekuensi dan Jumlah

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan dan minuman baik.

Riwayat Imunisasi pada Anak BCG : pernah 1x, pada usia 1 bulan, scar + pada lengan kanan atas Hepatitis B : pernah 4x, pada usia 0, 2, 4, 6 bulan DPT : pernah 3x, pada usia 2, 4, 6 bulan, imunisasi ulangan usia 18 bulan Polio : 4x, pada usia 0, 2, 4, 6 bulan, imunisasi ulangan usia 18 bulan Campak : pernah 1x, pada usia 9 bulan Kesan : Imunisasi dasar lengkap diberikan sesuai usia anak

Riwayat Keluarga Berencana Ibu pasien mengaku tidak mengikuti program KB

Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai pegawai swasta dengan penghasilan 2.500.000 per bulan. Ibu pasien bekerja sebagai pedagang dengan penghasilan 500.000 per bulan. Biaya pengobatan ditanggung sendiri. Kesan : Sosial ekonomi cukup.

Data Keluarga Ayah Perkawinan ke Umur Pendidikan terakhir Agama Kesehatan I 39 tahun S1 Islam Sehat Ibu I 31 tahun SMA Islam Sehat

Data Perumahan Kepemilikan : milik orang tua Keadaan rumah : dinding rumah papan, 3 kamar tidur, kamar mandi di dalam rumah, limbah pembuangan ke septic tank. Jendela rumah dan sirkulasi cukup. Lingkungan : jarak antar rumah berdekatan, cukup padat.

2. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 30 Mei 2013 pukul 15.00 WIB. Anak laki-laki, umur 2 tahun, BB : 11 kg, tinggi badan : 85 cm. Kesan umum: compos mentis, tampak sakit sedang, gizi baik, kejang(-)

Tanda vital Tekanan darah : tidak dilakukan Heart Rate Pernapasan Suhu Nadi : 128x/menit : 30x/menit : 37,4 C : isi & tegangan cukup

Status Internus Kepala Rambut Mata : mesocephale, lingkar kepala : 47 cm. : rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik-/-, edema palpebra -/-, pupil bulat isokor, 2,5cm/2,5cm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ Hidung Telinga Mulut Lidah : bentuk normal, napas cuping hidung (-), secret -/: bentuk normal, discharge -/: bibir kering (-), bibir sianosis (-) : bentuk dan ukuran normal, lidah kotor (-), hiperemis (-), tremor(-) Tenggorok : faring hiperemis (+), granulasi (-), tonsil T1-T1, hiperemis-/-, detritus-/-, kripta melebar-/Leher Thoraks Cor : simetris, kaku kuduk (-), pembesaran KGB (-) : simetris (+), retraksi (-) : Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis terasa 1 cm medial linea midclavicula sinistra Perkusi : batas jantung sulit dinilai

Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-) Palpasi : gerak nafas simetris Perkusi : sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : vesikuler pada kedua hemithoraks, ronkhi -/- , wheezing -/Abdomen : Inspeksi : datar Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), turgor kembali cepat (<2 detik) Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen Auskultasi : bising usus (+) normal Genitalia : laki-laki, dalam batas normal Ekstremitas : Superior Akral dingin Akral sianosis CRT -/-/<2 detik Inferior -/-/<2 detik

Pemeriksaan neurologis : Rangsang meningeal : Kaku kuduk : (-)

Brudzunsky I : (-) Brudzinsky II : (-) Kernig : (-) Superior Inferior +/+

Refleks fisiologis Refleks patologis Babinsky Chadock

+/+

-/-/+/+, aktif Tidak dilakukan

-/-/+/+, aktif Tidak dilakukan

Gerakan Kekuatan

Tonus Trofi Klonus

N/N E/E -/-

N/N E/E -/-

Kesan : pemeriksaan neurologis dalam batas normal

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (29 Mei 2013) Darah Rutin : Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit : 12,3 g/dL : 35,6 % : 11.400 /uL : 346.000 /uL Widal : S typhi O S typhi H : negatif : negatif

Kesan : Leukositosis

4. PEMERIKSAAN KHUSUS Data Antropometri WAZ = ( BB median ) = ( 11 - 11,9 ) = -0,75 Normal SD HAZ 1,2 = ( TB median ) = ( 85 - 86,5 ) = - 0,46 Normal SD 3,3

WHZ = ( BB median ) = ( 11 - 11,9 ) = -1 Normal SD 0,9

Kesan : Status gizi baik dan perawakan tubuh anak normal

III.

RESUME Telah diperiksa seorang anak laki-laki umur 2 bulan, berat badan 11 kg, tinggi badan 85 cm, datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan kejang sebanyak 2x, selama 3 menit dan 10-15 menit. Pada kejang pertama, pasien tiba-tiba kejang, selama 3 menit, berhenti dengan sendirinya. Sebelum kejang anak sadar, saat kejang anak tidak sadar, mata mendelik ke atas, kaki dan tangan kaku kelojotan, setelah kejang anak sadar dan menangis. 10 menit kemudian, pasien kejang kembali, selama

10-15 menit, sebelum kejang anak sadar, saat kejang anak tidak sadar, mata mendelik ke atas, kaki dan tangan kaku dan bergerak kelojotan, tidak keluar busa dari mulut. Selama kejang ibu pasien sudah memberikan stesolid lewat dubur pasien sebanyak 1x, tetapi kejang tidak berhenti, kemudian pasien langsung dibawa ke IGD RSUD Kota Semarang. Sesampainya di IGD, pasien masih kejang, pasien kemudian diberikan stesolid melalui dubur 1x lagi, kemudian kejang berhenti. Setelah kejang pasien sadar dan langsung menangis. Pasien juga demam sejak 1 hari sebelum kejang, demam tinggi mendadak, terus-menerus, diukur menggunakan termometer di ketiak suhu 39,1 C. Selama demam, anak tidak menggigil, tidak mengigau. Anak terlihat rewel, gelisah dan sulit tidur. Ibu pasien memberikan obat penurun panas, tetapi beberapa jam kemudian demam naik lagi. Pasien juga batuk dahak sulit dikeluarkan. Ibu pasien mengaku tidak ada bintikbintik merah di tubuh pasien, tidak ada mimisan, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada berak warna seperti petis. Pasien tidak mual, tidak muntah, berak lancar 1x sehari dengan konsisternsi biasa, tidak cair, warna kekuningan, tidak ada lendir ataupun darah. Kencing lancar, tidak berkurang dari biasanya, tidak nyeri saat kencing, warna kuning jernih. Pada usia 8,5 bulan pasien pernah dirawat di RS karena kejang dan demam. Saat itu demam tinggi 39 C, kejang sebanyak 1 kali, < 5 menit, sebelum kejang pasien sadar, saat kejang pasien tidak sadar, mata mendelik ke atas, tangan dan kaki kaku kelojotan, tidak keluar busa dari mulut, setelah kejang anak sadar dan menangis. Riwayat jatuh dan terbentur di kepala disangkal. Riwayat tertusuk paku, tertusuk pisau, luka lecet yang kotor disangkal. Riwayat keluar cairan dari telinga yang didahului telinga disangkal. Pemeriksaan Fisik : Kesan umum: compos mentis, tampak sakit sedang, gizi baik, kejang(-) Tanda vital : Tekanan darah : tidak dilakukan Heart Rate Pernapasan Suhu : 128x/menit : 30x/menit : 37,4 C

10

Nadi Status internus : Tenggorok

: isi & tegangan cukup : faring hiperemis (+)

Pemeriksaan neurologis : dalam batas normal Pemeriksaan penunjang : leukositosis (29 Mei 2013) Darah Rutin : Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit : 12,3 g/dL : 35,6 % : 11.400 /uL : 346.000 /uL Widal : S typhi O S typhi H : negatif : negatif

Pemeriksaaan antropometri : status gizi baik dan perawakan tubuh anak normal.

IV.

DIAGNOSIS BANDING 1. Observasi Kejang a. Cerebral i. Akut sesaat Infeksi Ekstrakranial o Kejang Demam Kompleks o Kejang Demam Sederhana Intrakranial o Meningitis o Ensefalitis o Meningoensefalitis Gangguan elektrolit Gangguan metabolik Gangguan kardiovaskular

ii. Kronik berulang b. Non cerebral Tetanus Tetani epilepsi

11

2. Febris 2 hari Infeksi bakteri o ISPA Atas Bawah o Gastroenteritis Infeksi virus Infeksi parasit Infeksi jamur Faringitis Rhinitis Tonsilitis Otitis Sinusitis

3. Status gizi baik

V.

DIAGNOSIS SEMENTARA 1. Kejang Demam Kompleks 2. Faringitis Akut 3. Status gizi baik

VI.

TERAPI 1. O2 nasal 2L/menit jika kejang 2. Infus D5% 12 tpm 3. Inj. Cefotaxim 2 x 250 mg i.v 4. Inj. Diazepam 3 mg i.v pelan jika kejang 5. Paracetamol syr 3 x 1 cth 6. Fenobarbital 3 x 10 mg pulv 7. Ambroxol syr 3 x cth

Diet : 3 x nasi lauk BB ideal : 12 kg

12

Kebutuhan kalori : 1100 kkal/hari Kebutuhan protein : 24 gram/hari VII. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fungsionam Quo ad sanationam : ad bonam : ad bonam : dubia ad bonam

VIII. PROGRAM Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital Evaluasi laboratorium

IX.

USUL Pemeriksaan darah rutin ulang Pemeriksaan GDS Pemeriksaan elektrolit : Na+, K+, Ca2+ Pemeriksaan lumbal pungsi (atas indikasi) Konsul THT

X.

NASEHAT Bila anak sakit, segera periksakan ke dokter. Bila anak demam, beri obat penurun panas dan kompres dengan air hangat di daerah lipatan-lipatan. Sediakan termometer di rumah untuk mengukur suhu tubuh pasien pada saat demam. Sediakan obat oenurun panas dan obat potong kejang (diazepam rectal) di rumah. Bila anak kejang, jangan panik, longgarkan pakaian anak terutama di daerah leher, berikan diazepam per rectal melalui dubur anak dengan posisi anak terlentang miring, bila tidak berhenti segera bawa ke RS terdekat. Setiap anak demam ada kemungkinan untuk terjadinya kejang, sampai berumur 5 tahun. Hindari makanan berminyak, es, dan coklat karena dapat menyebabkan sakit tenggorok. 13

14