1

Cardio c4 16.05.2002

Reumatismul Articular Acut (RAA)

RAA este o boal inflamatorie, consecina infeciei cu streptococ grup A cantonat la nivelul faringelui. Inflamaia afecteaz cordul, articulaiile, SNC, tegumentul i esuturile subcutanate. RAA nu este o boal infecioas ci postinfecioas; etiologia posstreptococic este susinut de criterii clinice (faringit acut roie care precede ntotdeauna puseul reumatic), imunologice (creterea titrului ASLO peste 1000U; normal 200-250U/ml) i terapeutice (atacul i recidivele pot fi prevenite cu ajutorul terapiei antistreptococice). Factori favorizani: clima temperat; vrsta 5 - 16 ani (foarte rar sub 5 ani i peste 40); recurenele pot sezoanele reci apare ns pn la orice vrst; n aglomerrile umane primul an dup puseu incidena existena unor condiii recurenelor este de 50%. socioeconomice precare; Mecanism de producere teoria Ac cros reactani: organismul gazdei predispuse elaboreaz Ac fa de structurile antigenice streptococice i fa de structurile antigenice din sarcolem care conin glucuronat leziuni fa de structurile proprii. Acest mecanism imunologic se activeaz n 18,6 zile manifestrile reumatismale apar la 3 sptmni dup infecia faringian (n 1/3 din cazuri infecia faringian poate lipsi). Anatomie patologic n RAA exist leziuni degenerative i necrotice ce se regsesc n special n valve, pericard, articulaii i esut subcutanat i au caracter difuz, nespecific, alternd colagenul; din punct de vedere evolutiv, exist dou faze: faza exudativ degenerativ predomin fenomenul de disoluie a fibrelor de colagen i infiltrat inflamator; faza reparatorie (proliferativ) apare esut de granulaie dup care se constituie leziunile fibrotice cicatriciale care stau la baza leziunilor valvulare. Leziunile la nivelul cordului sunt pericardice, miocardice i endocardice (valvulare) dispuse frecvent pe marginile libere ale cuspelor valvulare i pe cordaje veruci sterile 2-3 mm. Leziunile valvulare apar la 6 luni 2 ani de la episodul de RAA a.. se difereniaz valvulita reumatismal (acut, din cadrul carditei reumatismale) de leziunile valvulare reziduale. Nu toi cei cu valvulit dezvolt leziuni valvulare. Miocardita reumatismal este frecvent interstiial i se caracterizeaz prin apariia nodulilor Aschoff care se menin uneori ani de zile dup puseu. Pericardita = inflamaie seroasei nsoit de depozite de fibrin i cantiti mici de lichid pleurezie; poate lsa aderene care se traduc clinic prin clicuri pericardice (se aud i n sistol i n diastol la intervale variabile); nu determin constricie pericardic. Leziunile SNC = leziuni vasculitice fr tromboz; se vindec fr sechele. Criteriile clinice Jones: Criterii majore 1. Cardita 2. Poliartrita acut 3. Coreea 4. Eritemul marginat 5. Nodulii subcutanai Criterii minore 1. Febr/subfebr 2. Artralgii 3. Prezena reaciei de faz acut (VSH , leucocitoz, complement seric 2 globuline ); 4. Alungirea intervalului PR sau BAV I ce poate progresa la BAV II

2 5. Antecedente de RAA sau valvulopatie Diagnosticul se pune pe baza criteriilor: 2 minore + 1 major sau 2majore + 1 minor. La aceste criterii (majore i minore) se adaug prezena semnelor de infecie streptococic recent: decelarea streptococului n exudatul faringian / cultur; modificrile serologice: titrului de Ac n 80% din cazuri crete titrul ASLO (titrul crete la 2-3 sptmni, este maxim la 4 6 sptmni i revine la normal la 6 luni) n 20% din cazuri ASLO este normal; titrul de DN-az B; titrul ASLO F testul streptozin (pe lam); titrul de streptokinaz; Manifestri clinice: Artrita reumatismal este manifestarea cea mai zgomotoas a bolii (n timp ce cardita este asimptomatic); este o poliartrit ce afecteaz articulaiile mari glezne, genunchi, coate, olduri); exist i forme pauciarticulare; NU afecteaz articulaiile mici (articulaia temporomandibular) i articulaiile rahisului (ca la spondilartrite); este migratorie i fugace (2-3 zile maxim 7 pentru o articulaie) se remite spontan (uneori rmne cu o meteoro-sensibilitate); n episodul acut articulaia este tumefiat, roie i n impoten funcional (prezint toate semnele inflamaiei); Cardita reumatismal leziunile de valvulit sunt asimptomatice miocardita este rar simptomatic, fiind sever doar n 10% din cazuri cnd pot fi prezente semne de IC sau palpitaii fatigabilitate, fr semne de IC; foarte rar apare IC la primul episod; Miocardita este cea mai frecvent atingere Examenul obiectiv evideniaz: tahicardie excesiv n raport cu temperatura; zgomote cardiace asurzite; ritm embriocardic (zgomote cardiace cu aceeai tonalitate) ritm de galop (protodiastolic); ECG alungirea intervalului PR (BAVI BAV II Mobitz I); foarte rar disociaie prin interferen; Rx i Eco. - un grad de dilatare cardiac tulburri de funcie contractil la 50% din cazuri; endocardita se manifest prin sufluri de intensitate mic (sufluri nou aprute): sufluri sistolice la apex (mitrale) greu de difereniat de suflurile funcionale ale copilului; sufluri diastolice Carrey-Coombs de valvulit mitral; sufluri diastolice de valvulit mitral; Eco ngrori minore ale valvelor, de ecogenitate sczut; pericardita durere toracic anterioar ce se accentueaz la presiune i frectur pericardic; se poate dezvolta pericardita lichidian (dispare frectura, se asurzesc zgomotele cardiace, crete matitatea cordului); Nodulii subcutanai (Maynet) sunt nespecifici, mici (0,5cm), remiteni, elastici nedureroi, fr modificri pe tegumentele adiacente; localizai pe suprafeele osoase proeminente, pe tendoanele extensorilor de la mini i de la picioare;

3 Coreea Sydenham apare tardiv (pn la 6 luni de la angin) fiind expresia determinrilor cerebrale; cnd apare izolat diagnosticul este dificil; se manifest prin micri involuntare ce se atenueaz n timpul somnului, instabilitate fizic, grimase, dislalie, zmbet gen masc de piatr, limba cu aspect de sac de viermi; nu las sechele; se asociaz cu instabilitate emoional; Febra dureaz primele dou sptmni, < 39C; apoi urmeaz 2 sptmni de subfebrilitate; Sindromul inflamator biologic caracterizat prin modificri nespecifice: VSH > 60-100 mm/h (N sub 50 ani 0-15mm/h 0-20mm/h; peste 50 ani 020mm/h, 0-30mm/h); Fibrinogen (N 2-4 g/l sau 200-400 mg/dl); 2 globulinele mucoproteine; ECG BAV datorit alterrii funcionale a esutului excitoconductor; alterarea funciei esutului conductor se remite la administrarea de Atropin. Evoluie dureaz aproximativ 6 sptmni la 75% din bolnavi; la restul boala dureaz aproximativ 6 luni; primele semne care apar sunt artrita i cardita apoi eritemul marginat i tardiv coreea; exist pacieni care nu dezvolt leziuni reumatismale valvulare precum i pacieni care fac numai leziuni valvulare. Dup episodul acut: pot apare semnele bolii rapid dup ntreruperea tratamentului recdere (rebound); apar semnele bolii la interval mai mare (6 luni 1an) recuren datorit infeciei cu un streptococ de serotip diferit; Prognosticul: bun cei care fac doar artrit; mai puin bun pacienii care dezvolt cardit dar nu au leziuni valvulare; prost pacienii care dezvolt leziuni valvulare (au risc de endocardit infecioas); o parte din acetia sunt candidai la chirurgie de reparare / protezare valvular (ultimii necesitnd tratament anticoagulant toat viaa dup intervenie). Tratamentul: eradicare Penicilin 1.200.000 1.600.000 U/zi 10 zile sau Penicilina V (a jeun) Sulfadiazin 10 zile Ampicilin Eritromicin NU Tetraciclin pentru artrita acut Acid acetil salicilic 4-8 g/zi 6 sptmni; se administreaz astfel: ntreaga doz primele 2 sptmni (pn se reduc fenomenele clinice); apoi 2/3 din doz pn se remite sindromul inflamator; din doz pn la 6 sptmni; Pacienii care dezvolt rebound i continu tratamentul cu Aspirin nc 2-3 sptmni 2-4g/zi; la pacienii care dezvolt cardit se administreaz corticosteroizi: Prednison (6 sptmni) 1,5-2mg/kg/zi pn se remit semnele clinice i manifestrile biologice; apoi se scade doza cu 5mg la 5-6 zile; n ultimele 2 sptmni se asociaz cu Aspirin ce se continu nc 2-3 sptmni; sau Prednison 2-4 mg/kg/zi 2 sptmni Se crede c administrarea de corticosteroizi scade riscul de apariie a leziunilor valvulare (nu este demonstrat);

4 Prevenia secundar a RAA = tratament antibiotic (parenteral sau oral) pe termen lung 5-10 ani; pn la 18 ani i minim 5 ani dup primul episod; parenteral Moldamin (Benzatin penicilin) durata de aciune 7-10 zile; 1.200.000 U =o doz la 3 sptmni; sau Extenciline o doz/lun; oral: Ertromicin (1g/zi n fiecare zi), Sulfadiazin sau Penicilina V