ANEXA 6

Scrisoare de intentie
formular online
NOTA: Acest document contine rubricile incluse in formularul online. Va recomandam sa folositi acest document pentru a va pregati redactarea scrisorii de intentie, conform instructiunilor de completare. Atunci cand aveti forma finala si toate campurile sunt completate, puteti trece la inregistrarea on line, preluand informatiile din documentul deja elaborat. Recomandam ca in completarea acestui formular sa nu folositi diacriticele.

1. Solicitant
1.1. Denumirea Solicitantului:
(Denumirea completa a Solicitantului - denumirea folosita in actele legale ale organizatiei)

1.2. 1.3.

Titlul Proiectului: Forma legala de organizare:

2. Proiectul este depus in cadrul urmatoarei Componente sau Subcomponente:

(Completati numele Componentei sau Subcomponentei conform formularului de inregistrare online)

3. Date de contact Solicitant

3.1. Localitate: 3.2. Judet: 3.3. Adresa de contact: 3.4. Adresa web: 3.5. Telefon fix: 3.6. E-mail al organizatiei: 3.7. Fax: 3.8. Persoana de contact: 3.9. Telefon mobil: 3.10. E-mail al persoanei de contact: 3.11. Data infiintarii (dupa caz data Asociatiilor si Fundatiilor): 3.12. Bugetul anual 2011: 3.13. Bugetul anual 2012:

inregistrarii

in

Registrul

4. Parteneri
4.1. 4.2. 4.3. Denumire Partener: Tara de provenienta: Forma legala de infiintare:

(Va rugam sa mentionati fiecare partener distinct si sa adaugati cate randuri sunt necesare in functie de numarul de parteneri)

Anexa 6 la Ghidul Solicitantilor Componenta JUSTITIE SOCIALA 1 Subcomponenta Combaterea inegalitilor sociale, srciei i excluziunii

5. Detalii despre proiect

5.1. 5.2. 5.3. 5.4. Suma solicitata ca grant (euro): Co-finantarea adusa in proiect (euro): Bugetul total al proiectului (euro): Tipul de grant:

(Pentru Componenta 2 sunt disponibile doar granturi mici si medii: mici suma solicitata este intre 5.000 si 35.000 Euro; medii suma solicitata este intre 35.001 si 75.000 Euro)

5.5. Durata proiectului (luni): 5.6. Proiectul vizeaza prioritar Programului

urmatoarele

Arii

Tematice

ale

(alegeti cel putin una dintre Ariile Tematice de mai jos)

Democratie Violenta de gen Transparenta si buna guvernare Democratie participativa Combaterea rasismului si a xenofobiei Antidiscriminare Protectia mediului si schimbari climatice Egalitate de gen Servicii sociale si de baza Dezvoltarea capacitatii organizatiilor neguvernamentale Inegalitati sociale, saracie si excluziune, inclusiv in mediul rural Drepturile omului, inclusiv drepturile minoritatilor (etnice, religioase, lingvistice si privind orientarea sexuala)

5.7. Proiectul vizeaza urmatoarele Teme orizontale ale Programului

(alegeti cel putin una dintre Temele orizontale de mai jos)

Discursul instigator la ura (hate speech) Extremism si infractiuni motivate de ura (hate crime) Rasism si xenofobie Homofobie Antisemitism Toleranta si intelegere multiculturala Populatia de etnie roma Hartuire sexuala Violenta impotriva femeilor Trafic de persoane Niciuna

6.
6.1.

Informatii despre proiect

Proiectul se deruleaza la nivel (national / regional / local):

(Pentru proiectele regionale / locale, va rugam mentionati regiunea / regiunile sau localitatea / localitatile)

6.2.

Descrierea comunitatii / comunitatilor tinta

(maxim 2000 de caractere cu spatii) (Detalii despre structura socio-demografica a comunitatii, distributia pe varste / sex /

Anexa 6 la Ghidul Solicitantilor Componenta JUSTITIE SOCIALA 2 Subcomponenta Combaterea inegalitilor sociale, srciei i excluziunii

nivel de educatie si calificare profesionala, situatia economica si angajabilitate, dezvoltarea infrastructurii locale, aspecte specifice. Daca proiectul nu vizeaza o comunitate anume ci un grup / grupuri vulnerabil/e, se vor include detalii despre grupul / grupurile tinta vizate. Este recomandat a se face referire la date din studii / cercetari / statistici.)

6.3.

Problema identificata

(maxim 1500 de caractere cu spatii) (Care este problema identificata in comunitatea / comunitatile sau in cadrul grupului / grupurilor vulnerabile descrise si care va fi rezolvata in cadrul proiectului?)

6.4.

Obiectivele proiectului

(maxim 750 de caractere cu spatii) (Care sunt solutiile propuse de proiect la problemele identificate in comunitatea / comunitatile sau in cadrul grupului / grupurilor vulnerabile descrise? Obiectivele mentionate trebuie sa fie masurabile si cuantificabile)

6.5.

Relevanta pentru componenta propusa

(maxim 750 de caractere cu spatii) (Descrieti cum contribuie proiectul la atingerea obiectivelor Componentei adresate)

6.6.

Beneficiarii proiectelor

(maxim 750 de caractere cu spatii) (Descrieti si cuantificati beneficiarii directi si indirecti ai proiectului)

6.7.

Activitatile si rezultatele proiectului

(maxim 3000 de caractere cu spatii) (Descrieti activitatile si rezultatele proiectului. In aceasta sectiune puteti descrie si metodele care vor fi folosite pentru atingerea rezultatelor propuse)

6.8.

Sustenabilitatea proiectului

(maxim 750 de caractere cu spatii) (Descrieti potentialul de replicare in alte zone / regiuni, precum si modul in care veti asigura continuitatea proiectului dupa finalizarea finantarii)

Anexa 6 la Ghidul Solicitantilor Componenta JUSTITIE SOCIALA 3 Subcomponenta Combaterea inegalitilor sociale, srciei i excluziunii

6.9.

Elemente inovative

(Maxim 750 de caractere cu spatii) (Descrieti elementele inovative ale proiectului (abordari si metode noi, parteneriate etc)

6.10. Descrieti experienta organizatiei si a partenerilor in domeniul vizat de componenta

(Maxim 1500 de caractere cu spatii)

6.11. Rolul partenerilor in proiect

(Maxim 750 de caractere cu spatii)

Confirm ca datele prezente sunt conforme cu realitatea si pot fi dovedite cu documente Adresa de e-mail la care doresc sa primesc confirmarea trimiterii formularului: Numele si prenumele persoanei care a completat formularul: Pozitia in organizatie:

Anexa 6 la Ghidul Solicitantilor Componenta JUSTITIE SOCIALA 4 Subcomponenta Combaterea inegalitilor sociale, srciei i excluziunii