Afazia - forme clinice

Dezbaterea privind oportunitatea clasificarii diverselor forme de afazie dateaza de pe vremea lui Pierre Marie, de la inceputul secolului XX, chiar si in prezent existind voci care sustin inutilitatea detalierii sindromului clinic prezent in afazie. Evolutia conceptiilor a fost insa evidenta, insusi Pierre Marie, care in 1906 afirmase ca "aphasie est une" (afazia este una singura), si-a modificat conceptia dupa studiul victimelor cu traumatisme cerebrale din timpul Primului Razboi Mondial. O clasificare optima trebuie sa se bazeze pe masuratori si se numeste taxonomie numerica. De asemeni, clasificarea trebuie sa fie larg acceptata de forurile medicale, sa fie usor reproductibila de la un grup de studiu la altul si sa pastreze procentul de forme neclasificabile la un nivel minim. Trebuie sa fie suficient de detaliata ca sa testeze toate componentele limbajului, dar nu prea bogata in elemente pentru a nu obosi bolnavul sau sa creasca variabilitatea rezultatelor obtinute de diversii examinatori. Cele doua elemente esentiale ale testarii afaziei sunt evaluarea vorbirii spontane si a capacitatilor cognitive ale pacientului. Una dintre cele mai acceptate clasificari in momentul de fata este "Western Aphasia Battery". Aceasta include: - afazia globala; - afazia Broca (motorie); - afazia Wernicke (senzitiva); - anomia; - afazia de conducere; - afazia transcorticala motorie; - afazia transcorticala senzitiva; - sindromul de izolare a ariei vorbirii.

Implicarea ariei corticale a lui Broca in afaziile motorii reprezinta un element patologic de notorietate. Pacientii care prezinta o afazie motorie cronica au leziuni care se extind si dincolo de aria Broca. Afectarea lobului frontal dominant duce la aparitia afaziei motorii, dar in absenta lezarii lobului parietal, aceasta este de obicei tranzitorie. Ariile implicate in producerea afaziei Broca persistente sunt: frontala posterioara, centrala inferioara si aria subcorticala anterioara a limbajului articulat. Obiectivarea leziunilor se face cu ajutorul CT-scan, deseori aparind si afectari ale girusurilor pre- si postcentral inferior si a lobulului parietal inferior. Exista si cazuri in care aria Broca nu este afectata, existind insa leziuni subcorticale striatocapsulare. Prognosticul functional si gradul de recuperare a afaziei poate fi stabilit destul de precis prin studii metabolice cu ajutorul Tomografiei cu Emisie de Pozitroni (PET). Leziunile extinse, care implica atit aria Broca cit si aria Wernicke, duc de cele mai multe ori la afazie globala cu efecte devastatoare asupra prognosticului, similar unei hemisferectomii (tehnica folosita in trecut la pacientii cu epilepsie intratabila si care a fost abandonata in ultimii ani). La copii deficitul poate fi recuperat in oarecare masura, spre deosebire de adulti, unde emisferul nedominant nu poate compensa leziunile extinse de la nivelul emisferului dominant. Exista insa si exceptii, la pacientii ambidextri sau la cei multilinguali, la care distributia ariilor vorbirii este mai complexa si adeseori bilaterala. O alta situatie favorabila poate fi intilnita la pacientii care desi au leziuni extinse corticale, nu prezinta afectare a structurilor centrale. Evident, reversul situatiei are un prognostic nefavorabil, leziunile produse de infarctele cerebrale de la nivelul substantei albe periventriculare ducind la o afazie globala ireductibila. Afazia Wernicke, sau afazia fluenta, se caracterizeaza printr-un limbaj bogat, structura frazei este recognoscibila, cuvintele sunt in general inteligibile, uneori asociate cu adverbe sau adjective, dar substantivele sunt de regula neologisme, producind asa-numita jargonafazie. Leziunile sunt de regula la nivelul portiunii posterioare a girusului temporal superior si a girusului supramarginal. Prognosticul leziunilor este direct legat de gradul de afectare a girusului supramarginal si angular, precum si a

cortexului parietal posterior, crutarea acestor arii ducind la o retrocedare importanta a simptomatologiei. In situatiile in care exista o intrerupere a cailor de comunicare dintre ariile Broca si Wernicke apare o afazie de conducere, disconexiunea celor doua arii ducind la un sindrom caracterizat prin limbaj spontan aproape normal, cu rare greseli parafazice, si performante cognitive foarte bune. Insa, in momentul in care pacientul este pus sa repete dupa examinator, acesta devine parafazic, incepind sa aproximeze fonetic cuvintele, de exemplu: "fork" (furculita, eng.) este pronuntat dupa mai multe incercari: "bork, cork, stork, fork", uneori pacientul neajungind la forma corecta sau depasind-o, continuind sa faca diverse combinatii fonetice apropiate de cuvintul initial. Acest fenomen este denumit de autorii francezi "conduit d'approche" (conduita de apropiere). Leziunile sunt situate in operculul parietal posterior cu afectarea fasciculului arcuat posterior, si, mai nou, prin studii RMN, s-a stabilit ca apare si dupa lezarea insulei. Prognosticul acestor leziuni este favorabil, pacientii recuperind in general foarte bine deficitul. Pacientii care nu inteleg limbajul examinatorului, dar au vorbire fluenta si repeta perfect cuvintele auzite, prezinta ecolalie sau afazie transcorticala senzitiva. Multi ani aceasta afectiune a fost considerata ca nelocalizabila in ce priveste leziunea anatomica, mai ales ca a fost descrisa in special la pacientii cu boala Alzheimer. Studiile actuale au stabilit ca sindromul se intilneste si la pacientii cu AVC ischemic in teritoriul arterei cerebrale posterioare si la cei cu tumori de fosa posterioara la care hernierea transtentoriala a culmenului duce la compresiunea arterei cerebrale posterioare, leziunea fiind predominent la nivelul liniei de demarcatie dintre lobul temporal si cel occipital, fara afectarea ariei Wernicke. Afazia transcorticala motorie are un comportament similar cu cea senzitiva, repetitia fiind pastrata, dar vorbirea spontana nu este fluenta. Aceasta simptomatologie se intilneste la pacientii cu leziuni tumorale sau vasculare ischemice situate la nivelul ariei motorii suplimentare. Cel mai frecvent apare dupa ocluzii ale ramurilor arterei cerebrale anterioare, mai ales atunci cind este afectata fata meziala a lobului frontal. Lezarea bilaterala a arborelui vascular cerebral anterior duce la abulie, pacientul devenind inert, fara dorinta de a vorbi sau a se misca, putind ajunge pina la mutism akinetic. Cea mai frecventa situatie clinica ce duce la acest sindrom este ruptura unui anevrism de artera comunicanta anterioara, ceea ce duce la concluzia ca afazia transcorticala motorie este o afectiune predominant neurochirurgicala. Daca leziunile sunt mixte, atit frontale cit si posterioare, asociindu-se afaziile transcorticale motorie si senzitiva, se produce un sindrom de izolare a ariei vorbirii. Aceasta situatie neobisnuita se poate intilni in intoxicatiile cu monoxid de carbon, in care leziunile cerebrale parcelare multiple bilaterale, mai mult sau mai putin extinse, pot produce izolarea ariei vorbirii, pacientul nefiind capabil sa vorbeasca sau sa inteleaga limbajul, ci numai sa repete anumite cuvinte sau melodii, evident fara sa le inteleaga sensul sau continutul. In concluzie, afazia Wernicke este o afazie fluenta cu deficit cognitiv in care interesarea regiunii posterioare a girusului temporal posterior este obligatorie, iar o jargonafazie persistenta se datoraza lezarii girusului supramarginal. Afazia Broca se intilneste atit in leziunile frontale postero-inferioare, cit si in cele centrale si subcorticale, situatie in care prognosticul este mai rezervat, recuperarea fiind deseori nesemnificativa. Afectarea ariei suplimentare a vorbirii a lui Penfield duce la afazie transcorticala motorie, iar ischemia in teritoriul arterei cerebrale posterioare la nivelul jonctiunii temporo-occipitale produce afazie transcorticala senzitiva. Oricum, merita retinuta afirmatia lui Jackson (1878), cum ca: "Sa determini leziunea ce afecteaza vorbirea si sa localizezi aria vorbirii sunt doua lucruri complet diferite".