Angina pectoral si infarctul miocardic

Referine

Recomandriledin 2006 ale Societii EuropenedeCardiologiecuprivirelamanagementulangoruluicronic stabil, recomandrileHAS(naltAutoritatedeSntate),din martie200Zcuprivirelamanagementulboliicoronariene. - Conferina deconsensasupramanagementuluisindroamelorcoronarieneacutefrsupradenivelarepermanentaST. -Conferinade consens ESC2008asupramanagementuluisindroamelorcoronarieneacutecusupr adenivelare permanent a STiConferinadeconsens2006aHAS (naltaAutoritatedeSntate),asupramanagementuluiinfarctuluimiocardic

I.Angorul stabil
Fiziopatologie - prezena de leziuni coronare care provoac o ischemie miocardic de efort, tranzitorie i reversibil, prin I dezechilibrul raportului aport/consum de oxigen al miocardului (MVO2); - MVO2 depinde de: frecvena cardiac: ceea ce explic efectul revelator al efortului sau al unei tahicardii asupra crizelor anginoase i interesul terapeutic al tratamentelor bradicardizante (precum betablocantele), tensiunea parietal a miocardului, ea nsi dependent de grosimea, de diametrul i de presiunea intraventricular (legea Laplace), ceea ce explic relaiile ntre ischemia miocardic, hipertrofia ventricular i efectul antianginos al derivailor nitrai, n principal al vasodilatatorilor venoi care diminueaz presiunile intracardiace; - ischemia induce anomalii ale metabolismului miocardic (trecere de la aerobioz la anaerobioz) care se evideniaz prin anomalii de relaxare i de contracie, apoi prin modificri ale ECG, precum i sub forma unei dureri anginoase; - evoluia natural a leziunilor responsabile de angorul stabil se poate face n dou moduri: progresia regulat a leziunilor, care devin din ce n ce mai strnse, cu manifestri anginoase din ce n ce mai frecvente pentru un prag de efort din ce n ce mai sczut, agravarea brutal sub forma unui sindrom coronar acut (angor instabil sau infarct miocardic) sau cu ocazia unei rupturi sau a unei tromboze a plcii care provoac o ocluzie sau o subocluzie coronar acut,

II. Etiologie
- n 95% din cazuri ateroscleroz coronar; - excepional: spasm coronar, pur in puine cazuri (pe artere sntoase) ca n sindromul Prinzmetal, mai frecvent indus prin tulburri ale vasomotricitii legate de
prezena unei plci de aterom,

coronarit (sifilis, Takayashu), malformaii congenitale;

- angor funcional (de fapt aproape ntotdeauna mixt, organ-funcional): tahicardii, bradicardie, anemii, hipoxemie, valvulopatii aortice n stadii avansate, cardiomiopatie hipertrofic obstructiv, stare de oc (colaps, hipoxemie, tahicardie).

I. Management
- anamneza: durere anginoas tipica de efort, rar spontan, cu excepia sindromului Prinzmetal, calmai foarte rapid prin stoparea efortului i de ctre trinitrin (mai puin de un minut). Se va estima caracterul invalidant sau nu al crizelor anginoase i nivelul de efort corespunztor pragului anginos, a alte simptome asociate: dispnee sau edeme ale membrelor inferioare care pot conduce la suspiciunea de insuficien cardiac ischemic, palpitaii sau sincope evocatoare de aritmie ventricular, migrene i sindrom Raynaud n favoarea unui angor spastic, evaluarea factorilor de risc i a antecedentelor cardiace personale, a tratamentelor, cutarea unei simptomatologii n favoarea unei afectri ateroscleroase difuze: claudicaie, impoten, episoade de AIT sau de AVC; - examen clinic: n cadrul bilanului bolii aterosclerotice: diagnosticarea HTA, a leziunilor cutanate, a dislipidemiilor (xantoame, xantelasma), examen vascular complet (puls periferic, suflu), diagnosticarea cardiopatiei subiacente: suflu, galop, semne de insuficien ventricular stng (IVS) sau de insuficien ventricular dreapt (IVD), adeseori normal sau puin contributiv; - strategia diagnostic: diagnosticul angorului este nainte de toate clinic Examinrile complementare indispensabile managementului sunt ECG, ecografia cardiac i bilanul factorilor de risc. ECG este clasic normal n afara crizelor, cu excepia sechelelor de infarct, hipertrofie ventricular sau tulburare de conducere asociat. n timpul crizei, ECG evideniaz anomalii de repolarizare, n principal sub form de unde T inversate, uneori asociate cu o subdenivelare a segmentului ST, ecografia cardiac transtoracic diagnosticheaz mai ales o disfuncie ventricular stng i o sechel de infarct (hipo- sau akinezie), n mod acessoriu o valvulopatie. un test de ischemie (ECG de efort; scintigrafie de efort sau cu dipiridamol/persantin; ecografie de efort sau cu dobutamin; RMN cu dobutamin sau dipiridamol/persantin). Testul de ischemie va fi diagnostic, n caz de durere toracic atipic, pentru un angor sau n cadrul depistrii coronaropatiei la un pacient cu factori de risc sau de evaluare, pentru a cuantifica pragul ischemic, pentru a cuta semne de gravitate, ori pentru a aprecia eficacitatea tratamentelor instituite. Alegerea testului de ischemie depinde de trei criterii: efort posibil sau nu, ECG bazai perturbat (hipertrofie ventricular, bloc de ramur, stimularea cu pacemaker) care face imposibil analiza modificrilor de efort, nevoia unei valori de localizare (cf. tabelului de mai jos). Testul va fi negativ dac este condus la mai mult de 85% din frecvena maximal teoretic FMT (220 - vrsta), fr anomalie clinic (angor), electric (fr subdenivelare a ST descendent sau orizontal de mai mult de 2 mm) sau funcional (fr defect de fixare in scintigrafie sau de contracie n ecografie la efort, sub persantin sau sub dobutamin). Contraindicaiile testelor de ischemie sunt: infarctul miocardic care dateaz de mai puin de 5 zile, insuficiena cardiac sever, tulburrile de ritm ventricular, stenoza aortic strns simptomatic, cardiomiopatia obstructiv simptomatic.

ECG de

efort

Scintigrafie

de efort

Scintigrafie Ecografie de efort Ecografie dobutamin Dipiridamol / persantin

Nu | Da Da Da Da Da Nu | Da Da

cu

Efort realizabil Valoare localizatoare

Da Nu

j ba | Da Da

Interpretabil dac ECG Nu bazal anormal Sensibilitate Medie

Excelent dac FC>85% FMT Excelent

Bun

Excelen dac 11 Excelent FC > 85% FMT dac FC > 85% FMT | Excelent Excelent

Specificitate

Bun

Excelent

atitudinea diagnostic depinde de vrsta pacientului, de caracterul tipic sau nu al durerilor toracice de caracterul invalidant al angorului, de contextul socioprofesional i medical (afeciune maligni tar, bilan preoperator), de existena unei sechele de infarct (ECG, ecografie), de prezena unei disfuncii ventriculare stngi sau a tulburrii de ritm ventricular, de eficiena tratamentelor ntreprinse anterior, clasic, coronarografia va fi propus dac angorul este jenant sau refractar la tratament medical, dac exist o disfuncie ventricular stng sau dac diagnosticul de angor rmne ndoielnic n ciuda testului de ischemie, totui, atitudinea actual este de a se propune aproape sistematic o coronarografie din start, n prezena oricrui angor, cu excepia pacientului vrstnic sau n stare general proast. Logica acestei atitudini este de a nu neglija leziuni coronare severe, de prognostic negativ, cum ar fi stenoza strns a trunchiului comun, a interventricularei anterioare proximale sau leziuni tritronculare, caz particular al sindromului Prinzmetal: diagnosticul este preponderent clinic (angor de repaus, mai ales nocturn, la ore fixe, context vasospastic cu migren i sindrom Raynaud, supradenivelare gigant a segmentului ST n cursul crizelor), dar poate s se sprijine pe un Holter cu analiza segmentului ST sau pe un test de provocare cu Metergin realizat cu ocazia unei coronarografii; tratamente: corecia factorilor de risc cardio-vasculari, betablocante (cu excepia cazurilor de insuficien cardiac, bradicardie, BAV de gradele 2 sau 3, astm sau BPOC sever) cu scopul de a obine o frecven cardiac de repaus < 60/min i de efort < 100/min. De exemplu: atenolol Tenormine: 1 cp de 100 mg dimineaa sau bisoprolol Cardensiel* 1,25 mg n funcie de fracia de ejecie a ventriculul stng (FEVS). n caz de contraindicaie sau de spasm, se va nlocui cu un derivat nitrat sau cu un inhibitor calcic bradicardizant (verapamil Isoptin, diltiazem Tildiem*), aspirin 75 - 325 mg/zi, statine, de prescris in mod sistematic (prevenia secundar). De exemplu, Tahor 10 mg l/zi; LDLc int < 1g/l, IEC; de exemplu, perindopril Coversyl 5-10 mg 1 cp/zi sau ramipril Triatec 5-10 mg/zi, clopidogrel (Plavix) doar dac exist stent n angor cronic stabil sau singur n locul aspirinei dac exist contraindicaie pentru aspirin, derivaii nitrai sunt prescrii sistematic sub form de spray, de utilizat n caz de durere toracic, n poziie eznd. Ei sunt utilizai mai rar n tratamentul de fond, n cazurile de angor refractar, ivabradina Procoralan poate fi utilizat ca alternativ la betablocante n caz de contraindicaie sau de proast toleran la acetia n cazul pacientului coronarian stabil, revascularizare percutan prin angioplastie asociat implantrii de stent ce se va propune n caz de leziuni coronare tehnic accesibile (cu att mai uor cu ct stenoza este mai scurt, regulat i proximal) i responsabile de o ischemie (dovedit la nevoie prin testul de efort sau scintigrafie), angioplastia cu implantare de stent pune problema restenozei intrastent (30% la 6 luni) i care trebuie depistat printr-un test de ischemie. Stenturile active diminueaz riscul de restenoz (10% la 6 luni), dar cresc riscul de tromboz de stent (este necesar o biterapie mai lung Aspirin-Clopidogrel: un an pentru stenturile active versus o lun pentru stenturile inactive), revascularizarea chirurgical prin pontaj este preferat angioplastiei n caz de leziuni difuze tritronculare la un pacient diabetic cu disfuncie ventricular stng sau n cazul leziunilor care afecteaz trunchiul comun, sau dup un eec al angioplastiei. Indicaie logic de pontaj n caz de chirurgie impus de o valvulopatie.

- strategia terapeutic: tratamentul medical optimizat este ntotdeauna prescris. Realizarea unei coronarografii este aproape sistematic dup un test de ischemie pozitiv, oricare ar fi gravitatea sau pragul de apariie a simptomelor. n general, o revascularizare a teritoriilor ischemice trebuie avut ntotdeauna n vedere; o coronarografie este deci indispensabil pentru a aprecia reeaua coronar a pacientului i a propune un tratament optim. Totui, aceste indicaii trebuie coroborate cu starea general a bolnavului i cu antecedentele acestuia. Atitudinea nu este aceeai la un pacient de 50 ani i la un pacient de 88 ani cu insuficien renal. La subiectul vrstnic sau cu tare viscerale, in prim intenie se va ncerca tratamentul medical. n caz de eec (recidiv de angor sub tratament), se va propune eventual coronarografia pentru a estima oportunitatea revascularizrii. Atitudinea actual este de a realiza o revascularizare prin angioplastie coronarian percutan + stent a marii majoriti a leziunilor monoi/sau bitronculare responsabile de ischemie. Este totui bine de tiut c, la pacientul coronarian stabil, cu afectare mono- sau bitroncular, tratamentul medical optim asociat controlului factorilor de risc cardio-vascular d rezultate la fel de bune ca i angioplastia percutanat; - monitorizare: controlul factorilor de risc (bilan glucidolipidic anual), eficacitatea tratamentului: frecvena crizelor anginoase, consumul de trinitrin n spray, pragul de pozitivitate al testului de ischemie (nu este necesar control sistematic dac pacientul este stabil clinic), tolerana tratamentului (absena insuficienei cardiace, a bradicardiei sau a BAV sub betablocante) apreciat n cadrul unei consultaii trimestriale sau semestriale, depistarea complicaiilor: infarctul miocardic depistat pe ECG (semestrial), diagnosticarea unei disfuncii ventriculare stngi sau apariia unei anomalii a cineticii la ecografie (anual), depistarea restenozei coronare dup angioplastie (cf. supra), fr control coronarografic sistematic, cu excepia agravrii simptomatologiei, apariiei unei sechele de infarct la ECG sau la ecografie, ori n faa suspiciunii de restenoz.

II. Infarctul miocardic n faza acut: preambul

Infarctul miocardic este o necroz miocardic de origine ischemic. Cel mai bun indicator de necroz miocardic este creterea troponinei. Infarctul miocardic este secundar unui sindrom coronarian acut (SCA) datorat unei rupturi a plcii de aterom. Se nelege prin SCA orice durere toracic de alur anginoas care survine de novo, in mod prelungit sau de agravare recent la un pacient cu sau fr antecedente coronariene. n cadrul SCA, aceste dureri toracice de origine ischemic sunt cel mai adesea asociate unor anomalii ECG, cu att mai mult cu ct ECG a fost realizat n timpul durerii. Orice SCA este legat de o reducere brutal a fluxului sanguin coronarian care survine cel mai frecvent secundar unei rupturi (fisuri) a unei plci ateromatoase, cel mai adesea tnr. Aceast ruptur antreneaz punerea n contact a centrului lipidic al plcii cu circulaia sanguin, ceea ce va declana o activare a coagulrii i constituirea unui tromb. Poate fi asociat un anume grad de vasoconstricie reflexa concomitent. Atta timp ct trombul nu este complet ocluziv, suntem in prezena clinic a unui SCA fr supradenivelare permanent a segmentului ST (SCA ST-) asociat cu o durere toracic de alur anginoas asudat umr anomalii de repolarizare pe ECG (orice, cu excepia unei supradenivelri permanente a segmentului ST) Evoluia natural a SCA fr supradenivelare permanent a segmentului ST (SCA ST-) este de a merge spre ocluzia total a arterei coronare. n acest caz suntem n prezena unui SCA cu supradenivelare permanent ST (SCA ST +) care se caracterizeaz printr-o durere toracic permanent, tipic infarctului miocardic, asociat unei supradenivelri permanente a ST (sau asociat unui bloc de ramur stng/BRS de apariie recent).

Fr supradenivelare permanent ST (SCA ST+) Supradenivelare permanent a ST (SCA ST+)

fr necroz crete troponina T miocardic

Necroz miocardic = Infarct miocardic Angor instabil Infarct fr und Q sau I sau CK-MB Infarct cu und Q

V.
-

Sindromul coronarian cu supradenivelare permanent a ST

Fiziopatologie

cel mai adesea consecutiv unei ocluzii coronare acute, complete, brutale i fr supleere. Procesul iniial este o ruptur de plac de aterom cu tromboz coronar acut, n cazuri mult mai rare o embolie sau o disecie coronar; - consecina principal este apariia unei necroze miocitare ncepnd cu al cincilea minut de ischemie, care crete in mod exponenial n cursul minutelor. Dup a asea - a dousprezecea or nu mai rmne dect o minoritate de miocite vii, dar nu destul de perfuzate pentru a se putea contracta. Prezena unei cantiti semnificative de miocite supravieuitoare n cadrul unei zone necrozate corespunde conceptului de viabilitate miocardic sau hibernare; - esuturile necrozate neregenerndu-se, evolueaz spre o cicatrice fibroas inert akinetic, care amputeaz funcia contractil a ventriculului stng i ajung la dilatarea progresiv a acestuia. Acest fenomen de remodelare postinfarct are ca scop meninerea unui volum de ejecie sistolic constant, dar care se dovedete duntor pe termen lung, ntruct ajunge la o dilatare ventricular stng major.
Management

- anamneza: durere

- examen clinic: nainte

anginoas care evolueaz tipic de mai mult de 30 de minute, trinitrorezistent (inversul evocnd un spasm coronar), uneori absent (pacient diabetic, confuz, dement, sedat). Se va insista pentru a se preciza orarul precis al debutului simptomelor. prezena factorilor de risc, antecedente cardiace, dispnee ce traduce o insuficien cardiac decompensat (EPA, frecvent pe angor instabil la vrsta a patra), palpitaii, lipotimii sau sincope evocatoare de complicaii ritmice sau conductive; de toate, se va aprecia tolerana: semne de oc, de EPA, de 1VD (se va avea n vedere infarctul inferior extins la ventriculul drept), bradicardie, tahicardie, extrasistolie ventricular i se va diagnostica prezena complicaiilor (suflu de insuficien mitral, de comunicare interventricular, galop), diagnosticarea altor localizri ale ateromului (anevrism de aort abdominal, arterit, suflu carotidian). eliminarea diagnosticelor difereniale (embolie pulmonar, disecie aortic...);

examinri complementare: a segmentului ST convex n sus, cu semn in oglind, repartizat dup un teritoriu coronar. nregistrarea ECG va conine ntotdeauna derivaii bazale =(V7v89) i drepte (V 3R V4RVE). Fals negative: bloc de ramur stng, stimularea ventricular cu un
ECG: supradenivelare

pacemaker,

Existena unei dureri anginoase trinitrorezistente cu o durat de peste 30 minute asociat unei supradenivelri a segmentului ST este suficient pentru diagnosticul de infarct pe cale de constituite. n funcie de contextul local i de starea clinic, pacientul va fi condus n

cel mai scurt timp n sala de coronarografie sau n unitatea de terapie intensiv; cardiologic. Dac timpul de deplasare este prea lung, trebuie s se procedeze la o fibrinoliz prespitaliceasc.

ulterior,

ECG evolueaz spre o und Q de necroz (spre a asea or), care se adncete n paralel cu regresia supradenivelrii. Coexistent unei supradenivelri minore i a unei unde Q profunde corespunde unui infarct semi-recent. Dup normalizarea supradenivelrii ST, unda T se inverseaz apoi se repozitiveaz (uneori incomplet) la 6 sptmni. n caz de reperfuzie precoce, aceste semne ECG apar prematur.
Anteroseptal Apical Lateral nalt Lateral jos Inferior Bazal Ventricular drept Anteroseptoapical Anterior ntins Septal profund Inferolaterobazal Inferior extins la ventriculul drept

Teritorii ECG V1V2V3 Dl aVL v5v6 DI DIIl aVF V7V8V9, V5RV4RVe V1V2V3V4 V1 V2 V2 V3 V4 V5 V6 Dl V1 V2 V3 DII DIII avF V5 V6 V7 V8 V9 Dl aVL DII DIII aVF V3 V4 RVe
Pozitivare Vrf H8-12 Normalizare H24-36

markeri de necroz miocardic: nu se va atepta creterea acestora pentru a institui tratamentul. Sunt utili n caz de ndoial asupra diagnosticului i cu titlu de prognostic (vrf enzimatic) i cronologic pentru a data necroza.

Mioglobin Troponin I CPK CPK-MB TGO-ASAT LDH

H2-4 H4 H6-8 I H4-8 H12 H24

H12
H24 M12-24

Z3 Z2
ZS Z10

reperfuzie n urgen pentru orice SCA + examinat n 12 primele ore, electiv, prin angioplastie (cu implantarea aproape sistematic a unei endopro unui stent) n caz de ritmice sau hemodinamice infarct al VD), n caz de contraindicaie sau fibrinolizei; n caz de ndoial care justific o coronarografie diagnostic sau dac timpul de deplasare nspre sala de coronarografie este rezonabil (timp estimat de la primul contact medical la angioplastie < 90 minute), fibrinoliza este justificat n caz de timp de deplasare prea ndelungat nspre sala de coronarografie (timp estimat de la primul contact medical la angioplastie > 90 minute), la ora actual, majoritatea cazurilor de infarct examinate n faza acut fac obiectul unei coronarografii aspirin 75 - 325 m/zi, clopidogrel (Plavix) sau prasugrel (Efient) heparin standard sau LMWH eficace, sau bivalirudin, morfin, anxiolitice, a nicio indicaie pentru trinitrin, cu excepia EPA, Prinzmetal. Trinitrina este contraindicat n caz de infarct al ventriculului drept i deconsiliat n cazurile de infarct inferior (colaps, sindrom vagal...), rmn puine indicaii pentru betablocante nainte de revascularizare: HTA sever, TV susinut. Acestea sunt contraindicate n cazul ocului cardiogenic i/sau infarctului inferior i/sau infarctului ventriculului drept, a IEC nu au nicio indicaie n primele ore, tratamentul complicaiilor (cf. infra); - monitorizarea: a vizeaz mai ales prezena unui sindrom de reperfuzie n cursul fibrinolizei (regresie evident sau dispariia durerii i a supradenivelrii, tulburri de conducere sau de ritm n special de tip ritm idioventricular accelerat/RIVA, vrf enzimatic precoce), depistarea complicaiilor de ritm i de conducere (supraveghere cardioscopic continu), mecanice (semne de EPA, de IVD, de oc: TA, diurez, saturaie, ascultare cardiopulmonar de mai multe ori pe zi), a ECG (evoluie a segmentului ST, a undei Q), troponin i CK, de dou ori la interval de 6 ore la nceput, apoi la fiecare 24 de ore, a radiografie toracic zilnic (EPA), a ecografie cardiac precoce n ziua 0 - ziua 1 pentru a aprecia ntinderea necrozei (zon akinetic), funcia sistolic i depistarea complicaiilor (revrsat pericardic, tromb VS, valvulopatie, CIV), a monitorizare n UTIC cel puin 72 de ore, datorit riscului de aritmie ventricular n primele 48 de ore, prima ridicare n ziua 1.
ComplicaiiprecocealeInfarctului - tulburri ritmice: moartea subit prin fibrilaie ventricular, asistolie, bradicardie sau disociere electromecanic (ruptura de perete). Survine n principal n faza acut, n perioada prespitaliceasc, fibrilaia ventricular: oc electric extern n urgen cu 300 jouli, tahicardia ventricular: oc electric extern n urgen cu 300 jouli dac este complicat cu un stop cardio-circulator dup eecul tratamentelor medicamentoase (lidocain Xilocaine, betablocante, amiodaron/Cordarone*) n caz de TV bine sau moderat tolerat, extrasistole ventriculare: prevenia tahicardiei ventriculare cu lidocain Xilocain n caz de fenomene repetitive (salve, bigeminism),

bilanul factorilor de risc (dintre acetia, bilanul lipidic este din ce n ce mai des realizat nc din primele zile, modificrile colesterolemiei de ctre infarct fiind minore), radiografie depistarea cardiomegalii, edem ecografie cardiac: necesar fr s fie (hipo- sau akinezii), funcia ventricular stng sistolic i a depista anomaliile valvulare. Singurele indicaii de urgen sunt eliminarea unui diagnostic diferenial (embolie pulmonar, disecie aortic); confirmarea diagnosticului de infarct n prezena unui tablou atipic (ECG puin modificat, durere absent sau atipic); existena unui oc (identificarea complicaiilor precoce); -tratament: - unitatea de terapie intensiv cardiologic / (UTIC), repaus, coronarian ST reperfuzia se va face teze - a complicaii (oc, EPA, de eec al

toracic:

unei a unui pulmonar acut (EPA), urgent, pentru a evalua anomaliile cineticii segmentare

ritm idioventricular accelerat (RIVA): aspect de TV lent ntre 80-100/min, ntotdeauna bine tolerat i care nu justific niciun tratament cu att mai mult cu ct este patognomonic de o reperfuzare coronarian, tulburri supraventriculare de ritm: fibrilaie, chiar i flutter (sunt adeseori elemente ale unui infarct complicat cu o insuficien cardiac); tulburri conductive: blocuri atrioventriculare ale infarctului inferior: bloc nodal n general benign, tranzitoriu, cu scpare ventricular eficace, care rspunde la atropin. Implantarea unei sonde de cardiostimulare doar pentru BAV de gradele 2 i 3 prost tolerate i care nu rspund nici la atropin nici la isoprenalin Isuprel, blocuri atrioventriculare ale infarctului anterior: leziune a ramurilor fasciculului His, de sediu infrahisian deci cu scpare ventricular lent, adeseori prost tolerate i care justific implantarea unei sonde de cardiostimulare (n ateptare, isoprenalin Isuprel). Prognostic negativ (traduce o necroz ntins), alte indicaii ale cardiostimulrii: alternana bloc stng/bloc drept, asocierea bloc drept i hemibloc anterior stng sau posterior stng; complicaii mecanice, oc cardiogenic: prognostic foarte prost (mortalitate = 80%), justific o coronarografie In urgen asociat cel mai adesea cu un tratament inotrop pozitiv (dobutamin) i cu o asisten circulatorie (contrapulsaie intraaortic). Fr umplere vascular, cu excepia infarctului ventricular drept. O ecografie cardiac n urgen prezint interes pentru depistarea complicaiilor mecanice care ar putea fi responsabile de oc+++. Se va avea n vedere grefa sau asistena cardiac biventricular n cazul n care alte tratamente nu dau rezultate, Edem pulmonar acut: coronarografie n urgen. Diuretice (f urosemid) i derivai nitrai cu excepia strii de oc. Dobutamin i contrapulsaie n caz de edem pulmonar acut refractar la diuretice i vasodilatatoare.
Clasificarea internaional Killip
Stadiul 1 stadiul II Stadiul III | Stadiul IV Infarct miocardic necomplicat, absena ralurilor crepitante la auscultaia pulmonar. Mortalitate n faza acut: 8% Prezena ralurilor crepitante nu depete jumtate din cmpurile pulmonare. Mortalitate n faza acut: 30% Raluri crepitante care depesc jumtate din cmpurile pulmonare, edem acut pulmonar. Mortalitate n faza acut: 44% oc cardiogenic. Mortalitate n faza acut: 80-100%

insuficiena ventricular dreapt (IVD): trebuie s conduc la suspectarea unui infarct al VD, a unei tamponade (fisurarea sau ruptura peretelui, embolie pulmonar, CIV sau IVD secundar unei IVS). Tratament adaptat etiologiei. infarct de ventricul drept: extensie a unui infarct inferior pe VD, prognostic negativ, pentru c este frecvent complicat cu tulburri de conducere sau cu stare de oc. Diagnostic bazat pe examenul clinic (infarct ventricular drept fr infarct ventricular stng + oc); ECG: supradenivelare a segmentului ST n V 3R i V4R i pe ecografia cardiac. n toate cazurile, se vor evita derivaii nitrai i diureticele, se vor efectua umplere vascular (coloizi), inotrope (dobutamin), coronarografie in urgen n vederea unei angioplastii, insuficiena mitral: prin ruptur sau diskinezie de pilier. Tratament simptomatic n formele moderate, chirurgical n urgen n cazurile severe, ruptura septal: complic infarctele anterioare, provoac o CIV cu shunt stnga-dreapta (EPA, suflu holosistolic n spi de roat, IVD), diagnostic ecografic, tratament chirurgical, ruptura peretelui liber: foarte rapid fatal, tablou de hemopericard cu disociere electromecanic, pericardita precoce: frecvent, traducndu-se printr-o durere toracic diferit de cea din infarct uneori asociat unei frecturi pericardice i unui spaiu transonic la ecografie. Fr tratament, speciile (analgezice, AINS).

Complicaiitardive

insuficiena cardiac ischemic: complicaie grav i frecvent, care survine dup infarcte ntins iterative, cu att mai mult cu ct exist un anevrism ventricular. Management comparabil cu cel al ALTOR tipuri de insuficien cardiac, excepie fcnd tratamentul etiologic (revascularizare prin pontaj sau angioplastie) care trebuie s fie optim. Indicaiile de pontaj sau de angioplastie vor ine seama de natura leziunilor coronare i de starea miocardului subiacent (necroz, viabil, ischemic). Evoluia cardiopatiei spre o dilatare progresiv trebuie frnat nc din faza acut cu IEC, administrai apoi n doz maxim tulburri de ritm ventricular: expun la risc de moarte subit prin TV sau EV. Pun problema absenei criteriilor predictive fiabile, singurul fiind o fracie de ejecie sub 30%. n prevenia secundar dup infarct, un defibrilator implantabil este aproape ntotdeauna propus n situaiile urmtoare: pacieni coronarieni de clasele NYHAII sau 111 cu fracia de ejecie a ventricului stng FEVS < 30%, msurat cel puin o lun dup un infarct miocardic i 3 luni dup un gest de revascularizare rurgie sau angioplastie); pericardita tardiv (sindrom Dressler): spre a treia sptmn, tablou de pericardit cu artralgii, sindrom inflamator. Evoluie simpl sub antiinflamatoare; anevrism ventricular: persistena unei supradenivelri a ST peste 3 sptmni, semne de insuficien ventricular stng, tulburri de ritm ventricular. Diagnostic confirmat prin ecografie este util de asemenea pentru depistarea unui tromb ventricular intraanevrismal. Fr tratament specific; se va administra AVK n caz de tromb. Rezecie anevrismal posibil n caz de chirurgie pentru pontaje sau valvulopatie sau dac anevrismul este emboligen. Prognostic negativ: tromboz, tulburri de ritm, insuficien cardiac, risc de ruptur (rar).

III. Sindromul coronarian acut fr supradenivelare permanent a segmentului ST

Afeciune extrem de frecvent, prima cauz de spitalizare n secia de terapie intensiv cardiologic, acoper 3 situaii: angor de repaus (care nu este sinonim al sindromului Prinzmetal); angor crescendo (agravare a simptomatologiei la un coronarian); angor de novo (angor nou aprut).
FIziopatologie

sindromul coronarian acut fr supradenivelare permanent a ST (SCA ST-) este de asemenea secundar unei rupturi de plac de aterom. Spre deosebire de SCA ST +, artera coronar nu este complet ocluzat de ctre tromb. SCA ST poate antrena o necroz miocardic prin embolii ale trombului n teritoriile miocardice situate in aval de ruptura plcii. Aceast necroz nu este prin definiie transmural (= deci fr und Q pe ECG) dar subendocardic datorit: existenei frecvente a unei reele colaterale care s-a dezvoltat pe termen lung n cursul episoadelor anginoase anterioare, mai marii dificulti de a menine o perfuzie miocardic minim pentru supravieuirea miocitelor in straturile subendocardice dect n straturile subepicardice. Aceasta se explic prin distana mai mare intre reeaua coronar epicardic i subendocard i prin constrngeri mecanice particulare ale subendocardului care l fac mai vulnerabil (tensiune parietal mai mare, proast microcirculaie legat de o hipertrofie...); - SCA ST- clasic, survine in mod clasic la subieci mai vrstnici dect cei care prezint un infarct ST +: adeseori purttori de leziuni tritronculare severe, subocluzive, complexe i trombotice, uneori dificil de revascularizat, care au dezvoltat o reea de colaterale permind s se evite infarctul transmural i care nu necesit aadar o reperfuzie coronarian n urgen, cu excepia cazurilor particulare, dar cu risc foarte crescut de recidiv anginoas sau de evoluie spre insuficien cardiac ischemic, ceea ce justific o coronarografie aproape ntotdeauna pe termen scurt, n optica unei revascularizri optime prin angioplastie sau pontaj.
-

Management

anamnez: durere anginoas tipic subintrant, intermitent, a crei cronologie i durat sunt uneori dificil de apreciat datorit evoluiei paroxistice cu fond dureros. Uneori scurt, Ia cel mai mic efort, alteori susinut mai mult de 30 minute, trinitrosensibil n parte sau n totalitate n toate cazurile, corelaia ntre durata durerii, semnele ECG, perturbaiile enzimatice i importana leziunilor coronare este foarte proast. prezena factorilor de risc, a antecedentelor cardiace, dispnee ce semnific o insuficien cardiac decompensat (EPA frecvente pe angor instabil la vrsta a patra), palpitaii, lipotimii sau sincope evocatoare de complicaii ritmice; - examen clinic: identificarea factorilor care pot s explice decompensarea unui angor. tahicardie, bradicardie, puseu de tensiune, semne de anemie, de hipoxemie, eliminarea diagnosticelor difereniale (embolie pulmonar, disecie aortic...), depistarea complicaiilor (IVS, IVD, suflu sau galop, stare de oc), diagnosticarea altor localizri ale ateromului (anevrism de aort abdominal, arterit, suflu carotidian); examinri complementare: ECG: poate evidenia toate tulburrile de repolarizare, cu excepia supradenivelrii segmentului ST clasic, subdenivelarea i inversia undelor T. Frecvent normal sau puin modificat in afara acceselor dureroase. Evoluie posibil spre o und Q (infarct subendocardic). Existena unei subdenivelri fixe a segmentului ST este un criteriu de gravitate, troponin/CPK: creterea acestora marcheaz retrospectiv evoluia spre un infarct subendocardic Aceast cretere este n general minim i nu vizeaz uneori dect troponina. Ea reprezint un factor de prognostic nefavorabil, bilanul factorilor de risc cardio-vascular, radiografia toracic: depistarea unei cardiomegalii, a unui EPA, ecografia cardiac: necesar fr urgen, pentru a evalua tulburrile de cinetic segmentar (hipo- sau akinezii), funcia ventricular stng sistolic i a depista anomaliile valvulare, coronarografia: sistematic n ziua 1 - ziua 4, mai devreme n caz de angor instabil refractar la tratament; - tratament: UTIC, repaus, aspirin 75 - 325 mg/zi, clopidogrel Plavix sau prasugrel Efient LMWH eficace sau fondaparinux Arixtra (sau heparin nefracionat n caz de insuficien renal), betablocante (inhibitori calcici n caz de contraindicaie), derivai nitrai intravenos cu seringa electric (IVSE) n caz de durere, fr analgezice - absena durerii fiind criteriul esenial de monitorizare pentru un pacient cu risc foarte crescut (persisten sau recidiv a durerii sub acest tratament)- anti-GPUb/IIIa tip Reopro/Integrilin/Agrastat, coronarografie, ntre ziua 1 i ziua 4, In perspectiva uneia sau mai multor angioplastii sau pontaje aortocoronare, mai devreme dac angorul este necontrolat medical, fibrinoliza nu prezint niciun interes, tratamentul factorilor de risc; - monitorizare: clinic (dureri), ECG (evoluia segmentului ST, a undei T, apariia unei unde Q), enzime (troponin i CK), de dou ori la interval 6 ore Ia nceput, apoi la fiecare 24 de ore. in primele zile; - evoluie, complicaii: recidive anginoase, infarct subendocardic, SCA ST + (ocluzie total a arterei), insuficien cardiac, moarte subit produs de tulburri ventriculare de ritm, - examinri complementare: ECG: supravegherea evoluiei anomaliilor, persistena la mai multe sptmni a unei supradenivelri care traduce aproape ntotdeauna prezena unui anevrism ventricular, bilanul factorilor de risc, control al bilanului glucidolipidic cel puin o dat pe an, ecografie cardiac nainte de externare, apoi spre a doua - a treia luna (evalueaz sechela la distan, de faza de siderare), apoi o dat pe an. n toate cazurile, analiza funciei sistolice, diagnosticarea complicaiilor (revrsat pericardic, tromb ventricular stng, valvulopatie), Holter ritmic pe 24 ore, pentru diagnosticarea aritmiilor ventriculare maligne (ESV In salve, TV...) coronarografia nu va fi refcut dac pacientul a beneficiat de o angioplastie n faza acut, dac nu exist o nou suferin care s conduc la suspectarea unei tromboze a endoprotezei sau dac exist leziuni critice pe alte artere dect cea tratat n faza acut, examenele izotopice sunt propuse punctual: msurarea precis a fraciei de ejecie n caz de infarct masiv (pentru a confirma estimarea ecografic), pentru a diagnostica o viabilitate sau o ischemie miocardic n alte teritorii dect cele ale infarctului dac exist leziuni coronare difuze. Dup un infarct miocardic, se va propune o scintigrafie miocardic de efort la 3 i 6 luni cu scopul de a depista o restenoz a sediului sau a sediilor care au fcut obiectul unei angioplastii;

-tratament: al factorilor de risc cf. angor stabil, aspirin 75 - 325 mg/zi (toat viaa), clopidogrel Plavix 75 mg sau prasugrel Efient 10 mg = 1 cp/zi de urmat n msura posibilitii timp de 1 an dup infarctul miocardic, indiferent dac un stent a fost sau nu implantat (doar tratament medical). Dac nu este posibil s se urmeze biterapia antiagregant plachetar datorit riscului hemoragie major: durata obligatorie de cel puin 1 lun pentru stent inactiv, durata obligatorie de cel puin 12 luni pentru stent activ dac dublul tratament antiagregant plachetar este posibil, se urmeaz tratamentul timp de 1 an dup implantarea stentului; betablocante. Atenolol Tenormine: 1 cp de 100 mg dimineaa dac fracia de ejecie a ventriculul stng este normal sau bisoprolol Cardensiel 1,25 mg n funcie de fracia de ejecie a ventriculul stng (FEVS < 35%). Betablocantele vor fi administrate pe termen lung pentru a obine o frecven cardiac de repaus < 60/min i de efort < 100/min. Se vor introduce ct mai devreme dup revascularizare, n funcie de hemodinamic, de FEVS i de frecvena cardiac. IEC introdui in primele 48 de ore n majoritatea cazurilor. Perindopril Coversyl 5 mg 1 cp/zi sau ramipril Triatec 5 -10 mg/zi. Creterea progresiv a dozelor sub supravegherea regulat a presiunii arteriale i a funciei renale. statine: atorvastatin Tahor 10 mg l/zi; sistematic n prevenia secundar, capsule de omega 3 Omacor 1 capsul/zi, eplerenone Inspra 25-50 mg/zi, dac FEVS < 40% i semne clinice de IVS, trinitrin Natispray Fort 0,30 mg: un puf sub limb n caz de durere toracic; n poziie aezat; consultaie urgent dac durerea persist, inhibitori calcici rezervai tratamentului HTA concomitente, spasmului coronar, unui angor rezidual refractar la betablocante i la derivai nitrai sau dac betablocantele sunt contraindicate. Totui, inhibitorii calcici bradicardizani (verapamil (Isoptine), diltiazem (Tildiem) sunt contraindicai n caz de disfuncie VS sau de tulburri de conducere, alte msuri: acoperirea costurilor medicale 100%, concediu medical timp de 4 sptmni, recuperare cardiac