BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Perdarahan setelah melahirkan atau hemorrhagic post partum (HPP) adalah konsekuensi.

Perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma di traktus genitalia dan struktur sekitarnya, atau keduanya. Di Indonesia, Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post partum terlambat sampai ke rumah sakit, saat datang keadaan

umum/hemodinamiknya sudah memburuk, akibatnya mortalitas tinggi.3 Menurut Depkes RI, kematian ibu di Indonesia (2002) adalah 650 ibu tiap 100.000 kelahiran hidup dan 43% dari angka tersebut disebabkan oleh perdarahan post partum. HPP yang menyebabkan kematian pada ibu 45% terjdi pada 24jam pertama setelah bayi lahir, 68-73% dalam satu minggu setelah bayi lahir, dan 82-88 dalam 2minggu stelah bayi lahir. (Sarwono Prawirotarjo. 523) HPP adalah perdarahan yang masif yang berasal dari tempat implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya dan merupakan salah satu penyebab kematian ibu disamping perdarahan karena hamil ektopik atau abortus. HPP bila tidak mendapat penanganan yang semestinya akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu serta proses penyembuhan kembali. Apabila terjadi perdarahan yang berlebihan pasca persalinan harus dicari etiologi yang spesifik. Atonia uteri, retensio plasenta (termasuk plasenta akreta dan variannya), sisa plasenta, dan laserasi traktus genitalia merupakan penyebab sebagian besar perdarahan post partum. Dalam 20 tahun terakhir, plasenta akreta mengalahkan atonia uteri sebagai penyebab tersering perdarahan post partum yang keparahannya mengharuskan dilakukan

tindakan histerektomi. Laserasi traktus genitalia yang dapat terjadi sebagai penyebab perdarahan post partum antara lain laserasi perineum, laserasi vagina, cedera levator ani dan cedera pada serviks uteri. Berdasarkan hal tersebut di atas dan dari temuan kami di klinik diperoleh kasus retensio plasenta sebagai salah satu penyebab kasus HPP, maka dari itu kami akan berupaya untuk mengkaji kasus tersebut. 1.2 Rumusan masalah 2.1 2.2 Apa konsep teori dari HPP(Hemorrhage Post Partum)? Bagimana asuhan keperawatan pada klien dengan HPP (Hemorrhage Post Partum)? 1.3 Tujuan 3. 1 Menghasilkan deskripsi tentang konsep teori HPP( Hemorrhage Post Partum) 3. 2 Menghasilkan rincian tentang asuhan keperawatan pada klien dengan ( Hemorrhage Post Partum) 1.4 Manfaat 4.1 Bagi penyusun setelah mengerjakan makalah ini mendapatkan banyak ilmu pengetahuan tentang asuhan keperawatan yang membahas tentang HHP ( Hemorrhage Post Partum) 4.2 Bagi pembaca setelah membaca makalah ini semoga bisa diterapkan pada perwatan pasien ( Hemorrhage Post Partum) sesuai dengan teori yang ada dalm makalah ini

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

A. KONSEP TEORI 2.1 Definisi HPP (Hemorrhage Post Partum)adalah perdarahan yang melebihi 500 ml dalam jam pertama setelah anak lahir atau setara dengan pengeluaran darah 1000 ml pada seksio secarea. (ilmu kandungan,2006) HPP adalah perdarahan yang berasal dari tempat implantasi

plasenta,robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitar. Perdarahan post partum adalah perdarahan yang terjadi pada Kala IV yang lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir. (Rustam, 1998 : 300) Perdarahan post partum adalah perdarahan yang lebih dari 500 cc dalam 24 jam pertama setelah bayi lahir. (Obstetri patologi hal 231) Perdarahan post partum adalah perdarahan sesudah 24 jam setelah

anak lahir dan biasanya disebabkan jaringan placenta yang tertinggal. (Obstetri patologi hal 231) Perdarahan post partum adalah peradarahan dalam kala IV yang lebih dari 500 600 cc dalam 24 jam stelah anak dan placenta lahir. (Sinopsis Obstetri EGC edisi 2 hal 300). 2.2 Klasifikasi Klasifikasi perdarahan post partum di bagi menjadi 2 2.1 HPP Primer (Early post partum hemorrhage)

Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama ,penyebab utamanya: 2.2 Atonia uteri Retensio plasenta Sisa plasenta Robekan jalan lahir

HPP Sekunder (Late Post Partum Hemorrhage)Perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama .

2.3 Etiologi &Maniefestasi klinik Berdasarkan klasifikasi dan penyebab,etiologi perdarahan post partum adalah: 1. Atonia uteri Yaitu keadaan lemahnya tonus/kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi lahir Faktor predisposisi: Regangan rahim yang berlebihan karena gemeli,polihidramion,atau anak terlalu besar. Kelelahan karena persalinan lama atau persalinan kasep Ibu dengan keadaan umum yang jelek,anemis,atau menderita penyakit menahun Mioma uteri yang menggangu kontraksi rahim Infeksi intra uterin (korioamnionitis) Ada riwayat atonia uteri Umur yang terlalu tua atau terlalu muda Prioritas sering dijumpai pada multipara atau grande multipara Faktor social ekonomi yaitu malnutrisi Gejala klinik : Perdarahan pervaginam

 Kontraksi uteri lemah Anemia Konsistensi rahim lunak Diagnosis Bila setelah bayi lahir dan plasenta lahir ternyata perdarahan masih aktif,banyak, dan bergumpal. Pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih. Kontraksi yang lembek Pada saat atonia uteri di diagnosis,maka pada saat itu juga masih ada darah sebanyak 500-1000cc yang sudah keluar dari pembuluh darah,tetapi tertangkap dalam uterus. Penanganan a. Sikap trendelenburg dan memberikan O2. b. Merangsang kontraksi uterus dengan cara: Masase fundus uteri dan merangsang puting susu. Pemberian oksitosin dan turunan egometrin IM,IV,atau SC. Pemberian derivate prostatglandin Pemberian misoprostol 800-1000mg per rectal. KBI/KBE dan kompresi aorta abdominalis(KAA). Bila semua tindakan itu gagal,maka dipersiapkan untuk dilakukan tindakan operatif laparatomi dengan pilihan bedah konservatif(mempertahankan uterus) atau melakukan histerektomi.

c. kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri d. antisipasi dini kebutuhan darah dan lakukan tranfusi sesuai kebutuhan

e. jika perdarahan terus berlangsung pastikan plasenta lahir lengkap f.lakukanKBI bila diperlukan

2. Robekan jalan lahir Perdarahan dalam keadaan dimana plasenta lahir lengkap,kontraksi rahim baik,dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir. Gejala klinik : Darah segar yang mengalir segera bayi lahir. Uterus berkontraksi dan keras. Plasenta lengkap. Pucat dan lemah. Perlukaan jalan lahir terdiri dari: Robekan perineum. Hematoma vulva. Robekan dinding vagina. Robekan serviks. Ruptur uteri. Penanganan a. Periksa dengan seksama dan perbaiki robekan pada serviks, vagina, dan perineum b. Lakukan uji beku darah jika perdarahan terus berlangsung. Bila terjadi koagulopati lakukan penanganannya. 3. Sisa plasenta penanganan a. raba bagian dalam uterus untuk mencari sisa plasenta. Eksplorasi manual uterus . b. keluarkan sisa plasenta dengan tangan,cunam ovum,atau kuret besar

c.

jika perdarahan terus berlangsung lakukan uji beku darah

4. Retensio plasenta penanganan a. jika plasenta terlihat di vagina minta ibu untuk mengedan. b. c. d. Pastikan kandung kemih kosong jika plasenta belum keluar, berika 10 unit oksitosin I. M. jika plasenta belum dilahirkan setelah 30 menit pemberian oksitosin dan uterus terasa berkontraksi, lakukan PTT e. jika traksi tali pusat terkendali belum berhasil cobalah untuk melakukan plasenta manual f. jika terdapat tanda tanda infeksi berikan antibiotika

5. Inverse uterus Penanganan a. jika ibu merasakan kesakitan, berikan petidin 1 mg / kgBB secara I.V. atau I.M. b. jika perdarahan berlangsung lakukan uji beku darah c. berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal setelah mereposisi uterus d. jika terdapat tanda tanda infeksi berikan antibiotika untuk metritis (Rustam, 1998 : 300)

2.4 Patofisiologi Persalinan Pervaginam Kala I Kala II

Kala III

Atonia uteri

Sisa Plasenta &selput ketuban

Retensio plasenta

Robekan jln lahir

Kala IV

Perdarahan post partum

Presyok

1. Nadi& TD 2. Akral dgin 3. Sering menguap 4. Gelisah

TD

Nadi dan RR

Tubuh pucat

Ekstremitas dingin

Bila turun terjadi perdarahan yang terus menerus

Shock

Shock Hipovolemia

Cemas

Penurunan perfusi jaringan

2.5 Penaganan 1. Pencegahan perdarahan post partum Mencegah atau sekurang kurangnya bersikap siaga pada kasus kasus yang disangka akan terjadi perdarahan adlah penting, tindakan pencegahan tidak hanya dilakukan sewaktu bersalinan, namun sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan antenatal care yang baik, ibu yang mempunyai riwayat perdarahan post partum sangat dianjurkan untuk bersalin dirumah sakit. Dirumah sakit diperiksa keadaan fisik, keadaan umur, kadar Hb, golongan darah, dan bila mungkin tersedia donor darah, sambil mengawasi persalinan dipersiapkan untuk keprluan infus dan obat obatan penguat rahim (uterotonika) setelah ketuban pecah kepala janin mulai membuka vulva, infus dipasang sewaktu bayi lahir diberikan 1 ampul mettergin atau kombinasi dengan 5 satuan sintosinon (sintro metrin intravena) hasilnya biasanya memuaskan. 2. Pengobatan perdarahan kala uri Sikap dalam menghadapi perdarahan kala uri ialah : Berikan oksitoksin. Cobalah mengeluarkan placenta menurut cara crede (1 2 kali). Keluarkan placenta dengan tangan.

Jika masih ada sisa sisa placenta yang melekat dan masih terdapat perdarahan segera dilakukan utero vagina temporade selama 24 jam diikuti pemberian uterotenika dan antibiotik selama 3 hari berturut turut dan pada hari keempat baru dilakukan kuretase untuk membersihkanya, jika disebkan oleh luka, luka jalan lahir, luka segera dijahit dan perdarahan akan berhenti.

3. Pengobatan perdarahan pada atonia uteri Tergantung banyaknya perdarahan dan derajat atonio uteri dibagi dalam 3 tahap : Tahap I Perdarahan yang tidak begitu banyak adapat diatasi cara pemberian utorotonika mengurut rahim (masase) dan merangsang gureta. Tahap II Bila perdarahan belum berhenti dan bertambah banyak selanjutnya diberikan infus dan tranfunsi darah dan dapat dilakukan : Perasat (manuver) zorge meister. Perasat (manuver) fricth. Kompresi bimanual. Tamporade utero vaginal. Jepitan uterina dengan cara hengkel.

Tahap III Bila upaya semua diatas tidak menolong juga, maka usaha terakhir adalah menghilangkan sumber perdarahan, dapat ditempuh dua cara yaitu dengan neoligasi arteri tipogatrika atau histerektomi

2.6 Pemeriksaan Tenaga professional perawatan kesehatan yang terlatih akan: Menelusuri uterus dengan lembut Mengeluarkan setiap robekan uterus yang ada Menjahit ulang luka jika perlu

Pantau kondisi pasien dengan cermat. Hal itu meliputi: Suhu Denyut nadi Pernafsan Tekanan darah Kondisi umum(mis, pucat, tingkat kesadaran)

Asupan cairan dan haluaran urin Melakukan pencacatan yang akurat

Sediakan asuhan keperawatan yang baik, antara lain: Kenyamanan fisik dan hygiene Dukungan emosional Melakukan intruksi medis Melaporkan setiap perubahan pada dokter

2.7 . Pemeriksaan Penunjang 1. Golongan darah : menentukan Rh, ABO dan percocokan silang 2. Jumlah darah lengkap : menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan jumlah sel darah putuih (SDP). (Hb saat tidak hamil:12-16gr/dl, saat hamil: 10-14gr/dl. Ht saat tidak hamil:37%47%, saat hamil:32%-42%. Total SDP saat tidak hamil 4.50010.000/mm3. saat hamil 5.000-15.000) 3. Kultur uterus dan vagina : mengesampingkan infeksi pasca partum 4. Urinalisis : memastikan kerusakan kandung kemih 5. Profil koagulasi : peningkatan degradasi, kadar produk

fibrin/produk split fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen : masa tromboplastin partial diaktivasi, masa tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin memanjang pada KID 6. Sonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan 2.8 Penatalaksanaan medis 1. Masukkan ibu kerumah sakit sebagai salah satu kasus kedaruratan 2. Percepat kontraksi dengan cara melakukan mesase pada uterus jika uterus masih dapat teraba 3. Kaji kondisi maternal dan, jika pada daerah yang terpencil , mulailah penatalaksanan sebelum pemindahan, jika memungkinkan 4. Berikan oksitosin 10 IU atau ergometrin 0,5 mg IV. Berikan secara IM jika tidak tersedia

5. Ambil darah untuk pemeriksaan Hemoglobin, golongan darah, pencocokan silang 6. Pasang infuse IV. Gunakan normal salin atau natrium laktat terlebih dahulu. Jika ibu mengalami syok , alirkan dengan cepat(1liter dalam i5 menit) sampai kondisi ibu stabil. 7. Jika terjadi perdarahan yang berlebihan, tambahkan 40 IU oksitosin perliter pada infuse IV dan alirkan sebanyak 40Tpm 8. Pada kasus syok yang parah, gunakan plasma ekspander atau transfursi darah jika tersedia. 9. Mulai berikan antibiotic berspektrum luas dengan dosis tinggi( ampisilin 1g IV diikuti 500mg secara IM setiap 6jam +

metronidazol 400 atau 500mg secra oral setiap 8 jam 10. Jika mungkin, persiapkan pasien untuk pemeriksaan segera di bawah pengaruh anestesi

DAFTAR PUSTAKA Aminah, S. 1998. Modul Hemorage postpartum. Jakarta:EGC Bari, Saifuddin Abdul dkk. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan KesehatanMaternal dan Neonatol. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono PrawirotarjoPillitteri, Adele. 2007. Perawatan Kesehatan Ibu Dan Anak. Jakarta : EGC Sastrawinata, S. 1983. Obetetri Fisiologi. Bandung:FKU Padjajaran Bandung Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC

B. ASUHAN KEPERAWATAN I. Pengkajian Identitas klien, meliputi : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat, medical record dan lain lain Riwayat kesehatan 1. Riwayat kesehatan dahulu Riwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal kronik, hemofilia, riwayat pre eklampsia, trauma jalan lahir, kegagalan kompresi pembuluh darah, tempat implantasi plasenta, retensi sisa plasenta. 2. Riwayat kesehatan sekarang Keluhan yang dirasakan saat ini yaitu: kehilangan darah dalam jumlah banyak (>500ml), Nadi lemah, pucat, lokea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, dan mual. 3. Riwayat kesehatan keluarga Adanya riwayat keluarga yang pernah atau sedang menderita hipertensi, penyakit jantung, dan pre eklampsia, penyakit keturunan hemopilia dan penyakit menular. Riwayat obstetric a. Riwayat menstruasi meliputi: Menarche, lamanya siklus, banyaknya, baunya , keluhan waktu haid, HPHT b. Riwayat perkawinan meliputi : Usia kawin, kawin yang keberapa, Usia mulai hamil c. Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu 1. Riwayat hamil meliputi: Waktu hamil muda, hamil tua, apakah ada abortus, retensi plasenta 2. Riwayat persalinan meliputi: Tua kehamilan, cara persalinan, penolong, tempat bersalin, apakah ada kesulitan dalam persalinan anak lahir atau mati, berat badan anak waktu lahir, panjang waktu lahir 3. Riwayat nifas meliputi: Keadaan lochea, apakah ada pendarahan, ASI cukup atau tidak dan kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan kontraksi

d.

Riwayat Kehamilan sekarang 1. Hamil muda, keluhan selama hamil muda 2. Hamil tua, keluhan selama hamil tua, peningkatan berat badan, tinggi badan, suhu, nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah, keadaan gizi akibat mual, keluhan lain 3. Riwayat antenatal care meliputi : Dimana tempat pelayanan, beberapa kali, perawatan serta pengobatannya yang didapat

II.

Pengkajian 11 fungsional Gordon 1) Pola Persepsi Kesehatan Menanyakan apakah klien sudah mengetahui tentang perdarahan postpartum dan sudah pernah mendengar tentang hal itu. 2) Pola Nutrisi Metabolik Perhatikan pola menu makanan yang dikonsumsi, jumlah, jenis makanan (Kalori, protein, vitamin, tinggi serat), freguensi, konsumsi snack (makanan ringan), nafsu makan, pola minum, jumlah. makan dan minum pada masa nifas harus bermutu dan bergizi, cukup kalori, makanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah buahan. 3) Pola eliminasi E3Perhatikan apakah terjadi diuresis, setelah melahirkan, adakah inkontinensia (hilangnya infolunter pengeluaran urin), hilangnya kontrol blas, terjadi over distensi blass atau tidak atau retensi urine karena rasa talut luka episiotomi, apakah perlu bantuan saat BAK. Pola BAB, freguensi, konsistensi, rasa takut BAB karena luka perineum, kebiasaan penggunaan toilet. BAB harus ada 3-4 hari post partum sedangkan miksi hendaklah secepatnya dilakukan sendiri (Rustam Mukthar, 1995 )

4) Pola Aktivitas Latihan

Lihat kemampuan mobilisasi beberapa saat setelah melahirkan, kemampuan merawat diri dan melakukan eliminasi, kemampuan bekerja dan menyusui. 5) Pola Istirahat dan tidur Seberapa lamanya, kapan (malam, siang), rasa tidak nyaman yang mengganggu istirahat, penggunaan selimut, lampu atau remangremang atau gelap, apakah mudah terganggu dengan suarasuara, posisi saat tidur (penekanan pada perineum). 6) Pola Kognitif dan perceptual Biasanya pada pola ini klien tidak mengalami gangguan, karena klien masih dapat berkomunikasi. 7) Pola persepsi diri dan konsep diri Sikap penerimaan ibu terhadap tubuhnya, keinginan ibu menyusui, persepsi ibu tentang tubuhnya terutama perubahan-perubahan selama kehamilan, perasaan klien bila mengalami opresi SC karena CPD atau karena bentuk tubuh yang pendek. 8) Pola Peran dan hubungan Peran klien sebagai ibu biasanya akan terganggu . Karen penyakit yang dideritanya. Begitu juga hubungan nya dengan orang lain disekitarnya. 9) Pola sexsual reproduksi Bagaimana pola interaksi dan hubungan dengan pasangan meliputi frkguensi koitus atau hubungan intim, pengetahuan pasangan tentang seks, keyakinan, kesulitan melakukan seks, continuitas hubungan seksual. Pengetahuan pasangan kapan dimulai hubungan intercourse pasca partum (dapat dilakukan setelah luka episiotomy membaik dan lochia terhenti, biasanya pada akhir minggu ke 3). 10) Pola koping dan toleransi stress Perubahan peran, respon keluarga, yang bervariasi dapat menjadi pendukung berkurang rasasakit atau nyeri yang dialami pasien. 11) Pola nilai dan kepercayaan

Tanyakan pada klien tentang nilai dan kepercayaan yang diyakininya. Ini sering kali berpengaruh terhadap intervensi yang akan kita erikan nantinya III. Diagnosa Keperawatan 1. Resiko shock hipovolemik b/d perdarahan 2. Gangguan perfusi jaringan b/d perdarahan pervaginam 3. Cemas/ketakutan b/d perubahan keadaan atau ancaman kematian IV. Rencana tindakan keperawatan Tujuan: Tidak terjadi shock(tidak terjadi penurunan kesadaran dan tanda-tanda dalam batas normal) Rencana tindakan : 1. Anjurkan pasien untuk banyak minum R/ Peningkatan intake cairan dapat meningkatkan volume intravascular sehingga dapat meningkatkan volume intravascular yang dapat

1. Shock hipovolemik s/d perdarahan.

meningkatkan perfusi jaringan. 2. Observasitanda-tandavital tiap 4 jam R/ Perubahan tanda-tanda vital dapat merupakan indikator terjadinya dehidrasi secara dini. 3. Observasi terhadap tanda-tanda dehidrasi. R/ Dehidrasi merupakan terjadinya shock bila dehidrasi tidak ditangani secara baik. 4. Observasi intake cairan dan output R/ Intake cairan yang adekuat dapat menyeimbangi pengeluaran cairan yang berlebihan. 5. Kolaborasi dalam : Pemberian cairan infus / transfusi R/ Cairan intravena dapat meningkatkan volume intravaskular yang dapat meningkatkan perfusi jaringan sehingga dapat mencegah terjadinya shock Pemberian koagulantia dan uterotonika

R/ Koagulan membantu dalam proses pembekuan darah dan uterotonika merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan. 2. Gangguan perfusi jaringan b/d perdarahan pervaginam Tujuan: Tanda vital dan gas darah dalam batas normal Rencana keperawatan : 1. Monitor tanda vital tiap 5-10 menit R/ Perubahan perfusi jaringan menimbulkan perubahan pada tanda vital 2. Catat perubahan warna kuku, mukosa bibir, gusi dan lidah, suhu kulit R/ Dengan vasokontriksi dan hubungan keorgan vital, sirkulasi di jaingan perifer berkurang sehingga menimbulkan cyanosis dan suhu kulit yang dingin 3. Kaji ada / tidak adanya produksi ASI R/ Perfusi yang jelek menghambat produksi prolaktin dimana diperlukan dalam produksi ASI 4. Tindakan kolaborasi : Monitor kadar gas darah dan PH ( perubahan kadar gas darah dan PH merupakan tanda hipoksia jaringan ) 5. Berikan terapi oksigen ( Oksigen diperlukan untuk memaksimalkan transportasi sirkulasi jaringan ). 3. Cemas/ketakutan berhubungan dengan perubahan keadaan atau ancaman kematian Tujuan : Klien dapat mengungkapkan secara verbal rasa cemasnya dan mengatakan perasaan cemas berkurang atau hilang. Rencana tindakan : 1. Kaji respon psikologis klien terhadap perdarahan paska persalinan R/ Persepsi klien mempengaruhi intensitas cemasnya 2. Kaji respon fisiologis klien ( takikardia, takipnea, gemetar R/ Perubahan tanda vital menimbulkan perubahan pada respon fisiologis 3. Perlakukan pasien secara kalem, empati, serta sikap mendukung R/ Memberikan dukungan emosi 4. Berikan informasi tentang perawatan dan pengobatan

R/ Informasi yang akurat dapat mengurangi cemas dan takut yang tidak diketahui 5. Bantu klien mengidentifikasi rasa cemasnya R/ Ungkapan perasaan dapat mengurangi cemas 6. Kaji mekanisme koping yang digunakan klien R/ Cemas yang berkepanjangan dapat dicegah dengan mekanisme koping yang tepat.