Sunteți pe pagina 1din 27

NOTIUNI GENERALE Electrocardiograful inregistreaza dinamica vectorilor de activitate electrica a inimii in functie de timp, intr-un sistem de axe ortogonal,

in care pe abcisa este inscris timpul iar pe ordonata, amplitudinea vectorilor. Hartia electrocardiografica este impartita prin linii orizontale si verticale groase si subtiri in patrate mari ( 5mm x 5mm) si in patrate mici (1mm x1mm). Viteza de derulare a hartiei este in general de 25 mm/sec. La aceasta viteza intre 2 linii subtiri verticale se scurge un interval de timp de 0,04 sec iar intre 2 linii groase, de 0,2 sec. Se folosesc viteze mai mici de derulare a hartiei electrocardiogrfice (10m m/sec) pentru monitorizarea tulburarilor de ritm. Timpul intre doua linii subtiri verticale este de 0,1 sec. Se folosesc viteze mai mari (50 mm/sec) de derulare a hartiei pentru aprecierea morfologiei undelor. La aceata viteza timpul scurs intre doua linii subtiri verticale este de 0,02 sec. Cunoasterea timpului scurs intre liniile de caroiaj ale hartiei electrocardiografice pentru diferite viteze de derulare a acesteia este utila la masurarea duratei undelor si a intervalelor. ETALONAREA APARATULUI. Pe verticala, 10mm=1mv; ascensiunea undelor de la linia izoelectrica pana la nivelul maxim trebuie facuta in cel mult 0,01-0,02 sec. Overshooting= supraestimarea marimii deflexiunilor, atunci cand standardul nu este dreptunghiular, ci inregistreaza un varf pe panta ascendenta Overdamping= subestimarea marimii undelor , cand standardul este cu colturile rotunjite. SISTEMUL DE DERIVATII Variatiile de potential create de activitatea electrica a inimii sunt culese de 2 electrozi si inregistrate grafic. Lagatura dintre cei 2 electrozi se numeste derivatie. Cand nu exista diferenta de potential intre electrozii unei derivatii, aparatul inregistreaza o linie dreapta, numita linie izoelectrica. Fata de aceasta linie, diferentele de potential se inscriu ca deflexiuni pozitive sau negative, in functie de raportul vectorilor cu electrodul explorator. Un vector este inregistrat ca o unda pozitiva intr-o derivatie daca se indreapta catre polul pozitiv al acelei derivatii. Un vector este inregistrat ca o unda negativa intr-o derivatie daca se indeparteaza (fuge) de polul pozitiv al acelei derivatii.

De fapt se inregistreaza proiectiile vectorilor asociati dipolilor electrici cardiaci in cele 3 planuri ale spatiului: frontal, orizontal si sagital. Marimea acestor proiectii depinde de cosinusul unghiului format de vectorui cu planul respectiv. Marimea deflexiunilor este maxima atunci cand vectortul este paralel cu derivatia respectiva ( cos 0=1). Cand vectorul de activitate cardiaca este perpendicular pe axul derivatiei, el se proiecteaza punctiform pe aceasta (cos90=0) Derivatiile sunt : unipolare: unul dintre electrozi este plasat in campul electric al dipolului iar celalalt la distanta mare sau intr-un plan perpendicular pe planul dipolului. Electrodul aflat in planul dipolului este electrodul pozitiv si se numeste electrod explorator iar cel indepartat, electrod indiferent. bipolare : ambii electrozi sunt situati in campul electric al dipolului. Derivatiile bipolare inregistreaza proiectiile vectorilor de activitate cardiaca in plan frontal. Ele sunt: D1=uneste bratul drept (pol negativ) cu bratul stang ( pol pozitiv) D2=uneste bratul drept (pol negativ) cu piciorul stang ( pol pozitiv) D3=uneste bratul stang ( pol negativ) cu piciorul stang ( pol pozitiv). Derivatiile unipolare ale membrelor inregistreaza proiectiile vectorilor de activitate cardiaca tot in plan frontal. Ele sunt: aVR=electrod explorator pe bratul drept aVL= electrod explorator pe bratul stang aVF= electrod explorator pe piciorul stang Intrucat aparatul amplifica curentii inregistrati, derivatiile unipolare ale membrelor se noteaza aV ( augmented volt). Derivatiile unipolare precordiale inregistreaza proiectiile vectorilor de activitate cardiaca in plan orizontal. Ele sunt: V1=spatiul lV intercostal drept, parasternal V2=spatial lV intercostals stang, parasternal V3=jumatatea distantei intre V2 si V4 V4=spatiul V intercostal stang, pe linia medioclaviculara V5=intersectia liniei orizontale duse prin V4 cu linia axilara anterioara V6= intersectia liniei orizontale duse prin V4 cu linia axilara medie V7= intersectia liniei orizontale duse prin V4 cu linia axilara posterioara V8= intersectia liniei orizontale duse prin V4 cu verticala coborata din varful scapulei stangi V9= jumatatea distantei dintre V8 si coloana vertebrala

Derivatii suplimentare. 1. Derivatiile drepte: V3R, V4R, V9R sunt simetrice cu V3, V4, V9, asezate pe hemitoracele drept. V2R coincide cu V1. 2. Derivatiile precordiale inalte: X= electrozi pecordiali asezati cu un spatiu intercostal mai sus Y= electrozi precordiali asezati cu 2 spatii intercostale mai sus 3. Derivatia Lian foloseste electrozii derivatiei D1. Electrodul de pe bratul drept se aseaza in spatial lll intercostal drept, parasternal, iar cel de pe bratul stang, la nivelul apexului. Evidentiaza mai bine unda de activitate atriala 4. Derivatiile esofagiene Voe. Cifrele arata distanta in cm intre electrodul explorator intraesofagian si arcada dentara. Voe 15-25 reflecta activitatea electrica atriala Voe 25-35 reflecta activitatea electrica atrio-ventriculara Voe 40-50 reflecta activitatea electrica ventriculara Fiecare derivatie exploreaza activitatea electrica a unei anumite zone din miocard. Peretele lateral = D1,aVL, V5-V6 Peretele inferior, diafragmatic = D2, D3, aVF Peretele posterior = V7-V9; indirect, V1-V2 Septul interventricular si apexul=V3-V4 Baza cordului=aVL, derivatiile inalte x si y Ventriculul drept= V1-V2, derivatiile drepte VR Regiunea endocavitara, (de care fug toti vectorii electrici ventriculari)=aVR * Pe cordurile verticalizate devin derivatii endocavitare aVL si V1 Nu exista derivatii care sa exploreze direct planul sagital. ELECTROCARDIOGRAMA NORMALA Traseul ECG este format din ; Unde, caracterizate prin durata, amplitudine, forma, sens, suprafata; Segmente, liniile dintre 2 unde. Se caracterizeaza prin durata si pot fi izoelectrice (la acelasi nivel cu segmental de referinta T-P), supra sau subdenivelate. Intevale: unde + segmente; se caracterizeza prin durata A interpreta o ECG presupune a stabili: 1. ritmul 2. frecventa 3. pozitiile electrice ale inimii 4. analiza undelor si a intervalelor

1.RITMUL CARDIAC. Ritmul sinusal este definit prin prezenta undei P cu urmatoarele caracteristici: Unda P de propagare anterograda : 1.obligatoriu pozitiva in D1, D2, V3-V6 2. obligatoriu negativa in aVR 3. variabila ( pozitiva, difazica, aplatizata sau negativa) in D3, aVL, aVF, V1, rar V2, in functie de axul undei P in planul frontal Morfologia undei P constanta in aceeasi derivatie Frecventa undelor P intre 60-100/min Intervalul P-P constant sau variabil cu cel mult 0,16 sec Interval P-QRS constant, 0,12-0,21 sec (cu conditia sa nu coexiste tulburari de conducere atrio-ventriculara) 2.FRECVENTA CARDIACA. Stabilirea frecventei cardiace se face numarand patratele mici dintre doua complexe QRS succesive. Cand hartia se deruleaza cu 25mm/sec, un patrat mic corespunde cu 4 sutimi de secunda. Intr-un minut sunt 6000 sutimi de secunda, deci frecventa cardiaca este de 6000/4 x nr patrate mici dintre 2 complexe QRS successive = 1500/ nr patrate mici intre 2 complexe QRS succesive Metoda rapida de stabilire a frecventei cardiace consta in numararea patratelor mari dintre 2 complexe QRS succesive: 1. cand cele 2 complexe QRS sunt separate de un patrat mare, frec venta lor este de 300/minut. 2. cand cele 2 complexe QRS sunt separate de 2 patrate mari, frecventa lor este de 150/min 3. cand cele 2 complexe QRS sunt separate de 3 patrate mari, frecventa lor este de 100/min 4. cand cele 2 complexe QRS sunt separate de 4 patrate mari, frecventa lor este de 75/min 5. cand cele 2 complexe QRS sunt separate de 5 patrate mari, frecventa lor este de 60/min, etc. Cand frecventele atriala si ventriculara sunt diferite, ele se calculeaza separat. Cand ritmul este neregulat, se face media aritmetica a 3-5 cicluri. 3. POZITIILE ELECTRICE ALE INIMII Se refera in general la complexul QRS, dar se pot stabili si pozitiile electrice ale undelor P si T. Stabilirea pozitiei electrice se face in cele 3 planuri ale spatiului, frontal, orizontal si sagital. Planul frontal. Se determina pozitia electrica a proiectiei vectorului QRS in planul frontal, considerand ca acest vector se roteste in jurul axului antero-posterior, perpendicular pe planul dat. O data cu aceasta rotirea, pozitia electrica a QRS se modifica intre orizontal si vertical.

Stabilirea pozitiei electrice in plan frontal se face in derivatiile bipolare si unipolare ale membrelor. Ea se poate exprima fie prcis, in grade, fie aproximativ, dupa aspectul QRS in aVL si aVF. Calcularea in grade a axului electric al QRS se face folosind sistemul hexaaxial Bayley. Acesta deriva din triunghiul echilateral Eindhoven, format din derivatiile D1, D2 si D3, in centrul caruia se considera ca se afla cordul. Cercul circumscris acestui triunghi are jumatatea inferioara gradata pozitiv si pe cea superioara, negativ. Daca cele 3 laturi ale triunghiului, reprezentand axele celor 3 derivatii D1, D2 si D3 sunt deplasate printr-o miscare de translatie in centrul cercului circumscris, se obtine un sistem triaxial, in care D1 este orientat de la -180 la 0, cu sensul pozitiv spre 0; D2 este orintat de la -120 la + 60 cu sensul pozitiv spre + 60; D3 este orientat de la - 60 la +120, cu sensul pozitiv spre +120. Adaugand axele derivatiilor unipolare ale membrelor, se obtine sistemul hexaaxial, in care aVL are axa orientata de la +150 la - 30 si inregistreaza deflexiuni pozitive cand vectorul QRS se indreapta spre - 30 (bratul stang); aVF are axa orientata de la -90 la +90 si inregistreaza deflexiuni positive cand vectorul QRS se indreapta spre +90(piciorul stang); aVR are axa orientata de la -150 la +30 si inregistreaza deflexiuni pozitive cand vectorul QRS se indreapta spre -150(bratul drept)

Cercul care circumscrie acest sistem hexaaxial este impartit in 4 cadrane: cadranul l, intre 0 si +90 cadranul ll, intre +90 si +/- 180 cadranul lll, intre +/- 180 si -90 cadranul lV, intre -90 si 0 Se observa ca derivatiile sunt perpendiculare intre ele doua cate doua: D1 aVF D2 aVL D3 aVR

-90 -120 -60

aVR -150

aVL -30

180

cord

D1 0

+150

+30

D3 +120

aVF +90

+60 D2

Daca intr-o derivatie complexul QRS este echidifazic, vectorul sau este perpendicular pe axa acelei derivatii. El este paralel cu axa derivatiei perpendiculare pe derivatia in care complexul QRS este difazic. Amplitudinea sa maxima se inscrie in derivatia cu care este paralel. De exemplu, daca QRS este difazic in: D1, axa QRS este paralel cu aVF , orientata catre +90 sau -90, in functie de sensul pozitiv sau negativ al complexului QRS in aVF D2, axa QRS este paralela cu aVL, orientata catre -30 sau +150, in functie de sensul pozitiv sau negaticv al complexului QRS in aVL D3, axa QRS este paralela cu aVR, orientate catre -150 sau +30, in functie de sensul pozitiv sau negativ al complexului QRS in aVR

Cand nu gasim nici o derivatie in care complexul QRS sa fie echidifazic, cautam 2 derivatii in care amplitudinea complexului QRS sa fie egala ( chiar daca nu are aceeasi polaritate). Axa QRS este paralela cu bisectoarea unghiului format de acele 2 derivatii. Cand gasim 3 derivatii in care complexul QRS este echidifazic, consideram axa in plan frontal nedeterminabila. Aceasta situatie se intalneste in emfizemul ulmonar si in cordul plmonar. Determinarea axei QRS in plan frontal prin compararea aspectului complexului in aVL si in aVF. Se descriu mai mule pozitii ale inimii: Orizontala: R aVL si S aVF; corespunde cu o axa >0 ; Semi-orizontala : R aVL si complex echidifazic in aVF: corespunde unei axe de 0 Intermediara: complexe positive in aVL si aVF; corespunde unei axe de 30 Semiverticala : complex echidifazic in aVL si R aVF; corespunde unei axe de aproximativ 60 Verticala: S aVL si R aVF; corespunde unei axe la dreapta fata de + 75 Axa normala a QRS este in cadranul l, intre 0 si +90, cu limite admise intre+105 si -30 Variatiile fiziologice ale axei QRS in plan frontal sunt date de : Varsta; prima luna de viata, axul QRS este la 110; el se deplaseaza spre cadranul l ulterior Adult<40 ani: axa QRS este spre+90 Adult > 40 ani: axa QRS este spre 0 Greutatea corporala: mica: axa QRS este spre +90 mare: axa QRS este spre 0 Pozitia: ortostatismul verticalizeaza axa QRS Miscarile respiratorii: inspirul profound verticalizeaza axa QRS Variatii patologice: Axa QRS 0 -30 poate apare in: HVS, BRS Axa QRS > -30 ( sau, dupa altii, -45 ) : hemibloc antero-superior; Axa QRS +90 + 110: HVD, BRD, BPCO Axa QRS >110 : hemibloc postero-inferior, HVD, BRD, BPCO Axa QRS in cadranul lll : dextrocardie, inversare de electrozi In acelasi mod se pot calcula axele undelor P si T in plan frontal. Axa undei P in plan frontal este de aproximativ +45. Axa undei T in plan frontal este paralela cu axa complexului QRSsau difera de aceasta cu cel mult 30.

Aceasta diferenta se numeste gradient ventricular. Cand diferenta dintre axa QRS si a undei T este mai mare de 30, gradientul ventricular este alterat si aceasta semnifica ischemie miocardica. Planul orizontal. Pozitia electrica a inimii in plan orizontal se determina in derivatiile precordiale. Proiectia vectorului QRS in planul orizontal se roteste in jurul axului longitudinal perpendicular pe acest plan fie catre stanga- rotatie orara- fie catre dreapota- rotatie antiorara. In rotatia orara zona de tranzitie, cu complexe QRS echidifazice, se deplaseaza de la V3-V4 catre V5. Se inscriu complexe rS pana in V4-V5. Rotatia orara apare in HVD, emfizemul pujlmonar . In rotatia antiorara zona de tranzitie se deplaseaza spre V2. Se inscriu imagini Rs pana in V3-V2. Rotatia antiorara apare in HVS. Planul sagital. Proiectia vectorului QRS in planul sagital se roteste in jurul unui ax perpendicular pe acest plan. Pozitiile descrise sunt cord cu varful inapoi si cord cu varful inainte. Pozitia varf inapoi se manifesta prin existenta concomitenta a undei s in D1,D2 si D3. Ea apare in HVD, emfizem pul;mopnar. Pozitia varf ianinte se manifesta prin existenta concomitenta a undei q in D1, D2, D3. Ea apare in HVS. De multe ori nu se poate preciza pozitia cordului in planul sagital. 4. ANALIZA UNDELOR SI A INTERVALELOR UNDA P: Semnificatie : depolarizarea atriala Durata 0,08-0,11 sec Amplitudinea maxima (D2) =2,5 mm sau ; variaza in functie de pozitia inimii, gradul de umplere atriala, gradul de fibroza, apropierea de electrozi Axa: vector orientat de sus in jos, de la dreapta la stanga si dinapoi inainte : intre + 45, + 60 (0 si + 75); Aspect: 1. obligatoriu pozitiva in D1, D2, V3-V6 2. obligatoriu negativa in aVR 3. variabila in: D3 (pozitiva, pozitiv / negativa, negativa) aVL ( pozitiva, negativ / pozitiva, negativa) aVF ( pozitiva, pozitiv / negativa, aplatizata) V1 ( pozitiva, 1,5 mm; pozitiv / negativa, negativa; deflexiunea negativa 1mm ); V2 ( pozitiva, difazica , foarte rar negativa ) 4. cu 2 varfuri distantate intre ele cu 0,03 sec; vizibile in D2 si in precordialele drepte (V1, V2)

INTERVALUL PR Semnificatie: timpul de propagare a impulsului prin atrii, nodul AV, fasciculul His si ramurile sale, reteaua Purkinje Se masoara de la inceputul undei P pana la inceputul complexului QRS, in derivatia cu unda P si complexul QRS cele mai largi Durata; 0,12-0,20 (0,21) sec; mai scurt la copii si mai lung la varstnici; variabil cu frecventa cardiaca: 1. mai scurt la frecvente inalte; 2. mai lung la frecvente joase, cand tonusul vagal este crescut. Aspect: 1. izoelectric 2. subdenivelat, cu <0,8mm ( 0,08 mV) , prin suprapunerea undei de repolarizare atriala Ta ( opusa ca sens undei P), mai ales in tahicardii. 3. Rar supradenivelat, cu < 0,5 mm ( 0,05 mV)

COMPLEXUL QRS Semnificatie: depolarizarea musculaturii ventriculare Nomenclatura: Q= prima unda negativa a complexului QRS R= prima unda pozitiva a complexului QRS S= urmatoarea unda negativa din complexul QRS, precedata de un R R, R, S, S = toate celelalte unde pozitive sau negative din complexul QRS R crestat= unda pozitiva cu 2 varfuri, neseparate printr-o deflexiune negativa QS= complex negativ, fara unda R r= amplitudine < 5mm

QS

q R s R s

q R crestat s

Axul: in plan frontal: in primul cadran In plan orizontal: zona de tranzitie normala este la V3-V4 In plan sagital: cel mai adesea nu se poate stabili axul Derivatiile bipolare si unipolare ale membrelor (standard) 1. Complex pozitiv sau echidifazic in D2, obligatoriu negativ in aVR si variabil, in functie de axa in planul frontal, in celelalte derivatii. Cord verticalizat ( tineri, persoane slabe) : QRS echidifazic sau negativ in D1, aVL si pozitiv in D2, D3, aVF Cord orizontalizat (varstnici, supraponderali); QRS pozitiv sau echidifazic in D2, echidifazic sau negativ in D3, aVF si pozitiv in D1, aVL.. 2. D3: QRS variaza cu miscarile respiratorii (verticalizare in inspirul profound si disparitia undei Q); crestaturi frecvente ale complexului, fara semnificatie 3. Unda Q: se inscrie in D2, D3 si aVF, cand axa QRS este verticala si in D1 si aVL, cand axa este orizontala durata: ,0,03 sec ( D3 poate fi 0,04-0,05 sec) amplitudinea: < 4mm (< 25% din R-ul urmator). D3: poate fi de 5mm si > 25% din R-ul urmator, daca se reduce in inspirul profund si este de durata si amplitudine normala in D2 si aVF. 4. Unda R:

Amplitudinea maxima : D1=15mm; D2, D3 aVF = 19 mm; aVL=10 mm ( in functie de axa electrica in planul frontal) Microvoltaj: r < 5mm Amplitudinea scade cu varsta si cu cresterea in greutate. Poate apare o unda r terminala in aVR, < 5mm 5. Unda S: Amplitudinea : D3, aVL < 9mm; D1, D2 aVF < 5 mm QS in aVR < 16 mm 6. Durata complexului QRS : 0,07- 0,10 (0,11) sec Derivatiile precordiale 1. V1-V2: rS; r=depolarizarea septala; S= depolarizarea ventriculara; r/S<1; amplitudinea undei r creste progresiv spre V4-V6 si amplitudinea undei S descreste progresiv spre aceleasi derivatii 2. V2-V3 : R=S; este zona de tranzitie intre aspectul inregistrat in derivatiile drepte si acela din derivatiile stangi; 3. V4-V6; qRs; q=depolarizarea septala; R= depolarizarea musculaturii ventriculare; s= depolarizarea bazei septului si a ventriculului stang; R/s>1 4. Unda Q apare, in ordinea crescatoare a frecventei, in V4, V5 si V6; durata <0,03 sec amplitudinea <2mm ( dar, la tineri, poate atinge 3 si 4 mm) 5. Unda R Creste in amplitudine de la V1 la V6 In V1 poate exista aspect de QS (r izoelectricS) ; in V2 este intotdeauna aspect rS amplitudinea R: V1 <6mm; V4 < 25 mm; V4 > V5 > V6; la tanar este mai mare decat la varstnic. 6. Unda S Scade im adancime de la V1 la V6; poate lipsi in V5- V6 Amplitudinea : V1 < 18 mm; V2 < 26 mm; V3 < 21 mm; la tineri poate atinge 30 mm Amplitudinea S in V1 < 3 mm este patologica 7. Amplitudinea undei maxime a complexului QRS < 10 mm in toate precordialele = microvoltaj; 8. Durata QRS Maxima in V2-V3 0,07-010 (0,11) sec deflexiunea intrinsecoida in V1 < 0,035 sec deflexiunea intrinsecoida in V5-V6 < 0,045 sec deflexiunea intrinsecoida reflecta timpul necesar curentului electric sa strabata musculature ventriculara si sa ajunga sub electrodul explorator. Se masoara de la inceputul complexului QRS pana la ultimul varf al undei R.

SEGMENTUL ST Se masoara de la sfarsitul complexului QRS ( punctual J) pana la inceputul undei T Derivatii standard: izoelectric sau supra subdenivelat cu 1 mm; 1. Supradenivelarea apare mai frecvent in derivatiile inferioare 2. Subdenivelarea apare mai frecvent in D3 si aproape niciodata in D1, D2, aVF Derivatiile precordiale: izoelectric sau supradenivelat 1. supradenivelarea este de 3mm in V2-V3 si 1 mm in V5-V6 2. supradenivelarea este mai importanta la tineri 3. supradenivelarea > 2mm este rara dupa 40 ani 4. orice subdenivelare este patologica, in absenta tahicardiei Tahicardie: subdenivelare ascendenta, jonctionala, de durata scurta <1mm la 0,08 sec de punctual J, prin suprapunerea undei de repolarizare atriala Ta UNDA T Axa: paralela cu a QRS ( spre stanga, inferior si anterior) sau formeaza un unghi mic ( gradientul ventricular) Derivatii standard: 1. T obligatoriu pozitiva in D1, D2 si obligatoriu negativa in aVR 2. D3 si avL : pozitiva, aplatizata, difazica (pozitiv/ negativa) sau negativa 3. aVF : pozitiva, rar aplatizata sau difazica Derivatii precordiale: 1. obligatoriu pozitiva in V5-V6 2. pozitiva sau negativa in V1 (50% femei) 3. pozitiva, foarte rar aplatizata , difazica sau inversata in V2 ( 10%) 4. exceptional de rar, la tineri, poate fi aplatizata, difazica sau negativa in V3V4 5. cand T este negativain V1-V4 la barbatul adult (<1%)= persistenta tipului juvenil Durata : de obicei nu se determina, fiind greu de precizat debutul si sfarsitul undei Aspectul: asimetrica: 1. portiunea initiala a undei T pozitive este concava superior si mai lenta decat cea finala; 2. portiunea initiala a undei T negative este concava inferior si mai lenta decat cea finala 3. uneori are doua varfuri, separate intre ele de <0,15 sec. Amplitudinea: 1. Derivatii standard: cea mai inalta amplitudine se inregistreaza in D2 : 6 mm la femei amplitudinea T este mai mica decat la barbati in D1 si D2 amplitudinea T este obligatoriu >0,5 mm in D3,aVL,aVF amplitudinea undei T poate fi mai mica, mai ales la femei ( 0,10,3 mm) 2. Derivatii precordiale

Amplitudinea maxima este in V2-V3 si scade in precordialele stangi; la barbatul tanar : 10-14mm, in medie 6 mm; Amplitudinea scade la barbatul peste 40 ani La femei, amplitudinea este 8 mm, in medie 3-4 mm Amplitudinea minima a undei T trebuie sa fie > 10% din amplitudinea undei R precedente

INTERVALUL QT Reprezinta durata sistolei electrice ventriculare Se masoara de la inceputul complexului QRS pana la sfarsitul celei mai largi unde T Variaza cu frecventa cordului Este mai lung seara sin somn, din cauza variatiei tonusului vegetativ QTc=k RR; k= 0,397 la barbati si 0,415 la femei UNDA U Unda de amplitudine mica, pozitiva, situata dupa sfarsitul undei T Vectorul undei U are aceeasi orientare cu al undei T De obicei este izoelectrica in D1, aVR, aVL Poate fi negativa in D3 si aVF Amplitudine maxima in V2-V3 : <20% din amplitudinea undei T precedente; de obicei este < 2mm Se vizualizeaza mai bine la ritmurile bradicardice SEGMENTUL TP= linia izoelectrica de referinta VARIANTE ALE ASPECTULUI NORMAL S1S2S3 : vectorii terminali ai complexului QRS, cu originea in tractul de ejectie al VD sau in septul postero-bazal se orienteaza superior si la dreapta. Apare la aprox. 20% dintre subiectii normali Dg dif . Varianta normala S1S2S3 R/S in D1 S 2/S 3 >1 >1 HVD sau emfizem pulmonar <1 >1 sau egale Hiperdeviatie axiala stanga >1 <1

RSR sau rSr in V1 R reflecta depolarizarea tardiva a cristei supraventricularis din VD sau a bazei SIV. Apare la aprox. 2,4% dintre subiectii normali. Incidenta este mai mare in V3R , V4R , V1x sau y , V2x sau y Apare mai frecvent aosciat cu anomalii toracice: pectus excavatus; Dg dif cu HVD sau BRD se face prin: 1. amplitudinea R < 8 mm 2. amplitudinea R < 6 mm 3. R/S < 1 In aVR se poate inscrie r terminal, normal, Sindromul repolarizarii precoce Supradenivelare ST in derivatiile precordiale, mai frecvent V1-V3, la barbati tineri Aspect concav superior Urmata de unde T inalte Supradenivelarea ST/inaltimea T in V6 < 0,25 Subdenivelare reciproca in aVR De obicei axa QRS in plan frontal este verticala si ritmul este bradicardic Progresia lenta a undei r in precordiale Absenta r in V1-V2, mai rar V3-V4 prin : 1. plasarea electrozilor prea sus 2. verticalizarea cordului si coborarea diafragmului (emfizem) Dg. dif. cu- infarctul antero-septal -rotatia importanta orara (tromboembolism pulmonar) Inima atletului Bradicardie sinusala (30-40/min) Pauze sinusale >2 sec Bloc atrio-ventricular grad 1, mai rar tip Wenckebach Hi[ertrofii atriale sau ventriculare Rtim jonctional Sindrom de repolarizare precoce

HIPERTROFIILE ATRIALE

HIPERTROFIA ATRIALA STANGA Criterii de diagnostic: Durata undei P >0,12 sec Aspect crestat al undei P, cu distanta intre cele 2 varfuri >0,03 sec; vizibil mai ales in D2 Axul undei P in plan frontal la stanga, > + 15 o ( explica aspectul undei P in D3, uneori difazic) V1: deflexiune negativa terminala, ma larga de 0,04 sec si mai adanca de 1 mm HIPERTROFIA ATRIALA DREAPTA Criterii de diagnostic: Unda P >2,5 mm in D2 Durata P normala Axul undei P in plan frontal >+ 75 o ( explica aspectul undei P in D1-amplitudine redusa- si aVL-uneori negativa) V1: deflexiune initial pozitiva, >1,5 mm; Cand atriul drept este mult marit, poate apare o unda P negativa in V1, mimand hipertrofia atriala stanga Alte conditii in care poate apare o unda P negativa in V1: Bronhopneumopatia cronica obstructiva (cu sau fara cord pul monar) Pectus excavatus PERICARDITE PERICARDITA ACUTA 1. Stadiul 1 dureaza 1-5 zile: subdenivelare PR in majoritatea derivatiilor; supradenivelare in aVR si, ocazional , in V1; este prezenta la 80% cazuri; este prima modificare electrica; poate apare fara modificari de ST; este pasagera supradenivelare ST jonctionala, concava superior, 5mm, in majoritatea derivatiilor epicardice + subdenivelare in aVR ; apare in 90 % cazuri 2. Stadiul 2 : dureaza pana la 5 zile : Normalizarea segmentului ST; T pozitiv, dar se poate aplatiza Aspect pseudonormal 3. Stadiul 3 : durata variabila : saptamani, luni Undele T se negativeaza in toate derivatiile, cu exceptia aVR si V1; amplitudinea undei T negative este mica; uneori unda T devine numai aplatizata, difazica ( pozitiv/negative) sau crestata 4. Stadiul 4. Aspect normal Alte modificari ECG:

Microvoltaj : R precordiale <10mm; R in derivatiile membrelor < 5mm; nu se coreleaza cu cantitatea de lichid pericardic Micorvoltajul QRS se asociaza cu unda P de amplitudine normala Alternanta electrica a QRS, si/sau a undei P, si/sau a undei T; cand alternanta cuprinde toate undele, este specifica, dar putin sensibila, pentru tamponada QTc ramane normal, cu exceptia pericarditei post chirurgie cardiaca, cand este alungit 5. Corelatii etiologice: Modificarile ST si T apar in pericarditele acute ; 1. la copii 2. virale 3. bacteriene (purulente) 4. bacilare ( mai ales modificari de T) Modificarile ST si T tipice sunt mai rare in pericardita: 1. neoplazica 2. uremica 3. din reumatismul articular acut 4. dupa IMA: sugestive sunt: prezenta supradenivelarii ST in derivatiile in care ar trebui sa existe modificari reciproce de faza terminala; unde T positive in derivatiile und ear trebui sa se negativeze, la 48 ore de la producerea infarctului; pozitivarea precoce a undelor T negative (evolutie atipica a undei T) 6.Dg. diferential. Modificari Pericardita acuta Amplitudinea <5mm supradenivelarii ST Forma Convexa supradenivelarii superior Relatia cu separate unda T Derivatiile in majoritatea care apare supradenivelarea Imagine aVR, V1 indirecta Dinamica ST Normalizarea si T ST, apoi negativarea T QTc normal IMA >5mm Concava superior O inglobeaza (unda monofazica) Derivatiile directe Derivatiile indirecte Negativarea T, apoi normalizarea ST alungit Repolarizare Miocardita precoce <5mm subdenivelare Convexa superior separate

separate

Precordiale difuze drepte nu stabile nu Variabila; coexista aritmii si blocuri variabil

normal

PERICARDITA CONSTRICTIVA Modificari nespecifice: microvoltaj T aplatizat, crestat, inversat Ax QRS la dreapta Unde Q Aritmii atriale (fibrilatia atriala, flutter atrial) SCLERODERMIA: microvoltaj, HVS, HVD LES : pericardita; IMA (vasculita); bloc total AV congenital la copiii mamelor cu LES PAN; ischemie, IMA, (vasculita), HVS POLIMIOZITA si DERMATOMIOZITA : bloc atrio-ventricular; blocuri de ramura ( BRD+BFAS); ischemo-leziune; aritmii supraventriculare si ventriculare POLIARTRITA REUMTOIDA : pericardita SINDROM REITER si SPONDILITA ANKILOZANTA : bloc atrio-ventricular gradul 1, tranzitor; blocuri de ramura, hemiblocuri; bloc atrio-ventricular de gradul ll si lll REUMATISMUL ARTICULAR ACUT : bloc atrio-ventricular gradul l; bloc Wenckebach; Bloc atrio-ventricular gradul lll ( rar); unde T difuz negative, ritm jonctional accelerat, BRS sau BRD HIPERTIROIDISM: tahicardie sinusala ( tineri); fibrilatie atrilala ( varstnici, mai ales cand creste T3); bloc atrio-ventricular gradul 1, BRD minor, BFAS; supradenivelari de ST asemanatoare pericarditei; modificari nespecifice T HVS, HAD rar apar: flutter atrial, tahicardie supraventriculara paroxistica, blocuri atrio-ventriculare gradul ll sau lll; HIPOTIROIDISM: bradicardie sinusala+ microvoltaj + aplatizarea sau inversarea undei T; undele T negative pot fi adanci reducerea amplitudinii P bloc atrio-ventricular gradul 1, blocuri de ram, hemiblocuri alungire de QTc tahiaritmii ventriculare ( torsada varfurillor) supradenivelare ST asemanatoare pericarditei HIPOCALCEMIA alungirea QTc

unda U nu se vede unda T aplatizata, inversata HIPERCALCEMIA: QTc scurtat Blocuri arioventriculare gradul l si ll Aritmii BPCO: Amplitudinea P >2,5mm in D2, D3 sau aVF Axa undei P la dreapta fata de 80 D1: P izoelectric; amplitudinea QRS < 1,5 mm; amplitudinea T < 0,5 mm Amplitudinea QRS in toate derivatiile membrelor < 5mm Axa QRS in plan frontal verticalizata ( > 90) Amplitudinea QRS < 5 mm in V5-V6, sau R < 7mm in V5 sau R < 5 mm in V6 R/S <1 in V5-V6 S1,S2,S3, cu R/S <1 in D1, D2 , D3 SINDROMUL DE PREEXCITATIE VENTRICULARA Este o anomalie congenitala cardiaca in care o parte din miocardul ventricular se activeaza electric precoce, inainte ca stimulul sa ajunga de la atrii la ventriculii prin nodul atrio-ventricular. Sunt fascicule musculare prezente la fat si care in mod normal dispar dupa nastere. Proprietati electrofiziologice: viteza de conducere mare si perioada refractara lunga. Tipuri de conexiuni: Atrio-ventriculare: fasciculul Kent: este responsabil de sindromul Wolf-Parkinson White tipic; ParanodaleJames Atrio-fascicular: fibre Brechenmacher : conecteaxza direct atriul cu fasciculul His; Nodoventriocular; Fasciculoventricular. Ultimele 2 tipuri de fibre se numesc fibre Mahaim. 1. Sindromul WPW Electrofiziologie: Curentul de depolarizare ajunge de la atrii la ventriculi initial pe calea rapida, aberanta segment PR scurt In zona din masa ventriculara depolarizata pe aceasta cale impulsul se propaga lent (viteza de conducere mai mica decat prin reteaua Purkinje) apare unda delta la inceputul complexului QRS. Unda delta poate fi pozitiva sau negativa intr-o derivatie in functie de locul de insertie al fascicului aberant. Amplitudinea undei delta este variabila, in functie de masa musculara ventriculara care a fost preexcitata

Daca unda delta este importanta, apar modificari secundare de faza terminala, ce i se opun ca sens Intre timp, impulsul ajunge la venticuli si pe calea nodului atrioventricular finalul complexului QRS este normal Complexul QRS intr-un sindrom WPW este un complex de fuziune

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC: 1. Interval PR < 0,12 sec, cu unda P normala; 2. Complex QRS larg, > 0,11 sec, prin prezenta undei delta 3. Unda delta apare ca o linie franta, oblica pe panta initiala a QRS, cu durata de 0,02-0,07sec. Poate lipsi in derivatiile pe care se proiecteaza perpendicular 4. modificari secundare de faza terminala, ce se opun ca sens undei delta Efectul concertina: scurtarea progresiva a intervalului PR si alungirea progresiva concomitenta a QRS, prin aparitia undei delta La 50% dintre bolnavi modificarile apar intermitent La 30% dintre pacienti durata QRS este normala Prezenta undei q normale de depolarizare septala in V5-V6 exclude WPW Polaritatea undei delta ajuta la localizarea fascicului accesor: 1. Tip A : delta + in V1-V2 si in V5-V6: fascicul accesor intre AS si VS (50%); 2. Tip B : delta in V1-V2 si + in V5-V6: fascicul accesor intre AD si VD, anterior de artera pulmonara ( 20%); 3. Tip C : delta + in toate precordialele: fascicul accesor posterior, intre atrii si septul ionterventricular (30%) Semnificatia clinica a sindromului WPW: 0,15-0,25% din populatia generala; mai frecvent la barbati 2/3 dintre pacienti nu au boli organice cardiace poate sa dispara odata cu varsta se poate asocia cu : 1. cardiomiopatii obstructive ( $%) 2. cardiomiopatii dilatative familiale 3. hipertiroidism 4. sarcina ( demasca ) 5. prolaps de valva mitrala ( fascicul stang) 6. anomalia Ebstein (5-10%) (de partea dreapta) 7. DSA, DSV, coarctatie de aorta 8. blocuri atrioventriculare sau intraventriculare, tumori cardiace Diagnosticul diferential: delta + in V1-V2: BRD- dar exista S larg in V5-V6, D1 aVL HVD- dr exista rotatie orara Infarct miocardic posterior dar exista Q patologic in V7-V9 delta - in V1-V2: infarct miocardic anteroseptal- dar faza terminala BRS- dar aspectul undei delta HVS- dar criteriile de amplitudine

delta in diverse derivatii: infarct miocardic cu localizarile respective

Tulburari de ritm in WPW : tulburari de ritm supraventriculare cu frecventa ventriculara inalta TPSV : 75-80% dintre toate tulburarile de ritm; 1. mecanism: reintrare folosind anterograd nodul atrioventricular si retrograd calea accesorie (tip ortodromic) nu apare unda delta in timpul tahicardiei 2. 140-250/min 3. initiat de EA sau Ev 4. P apare dupa QRS; R-P < P-R ( circuit ortodromic) 5. P apare dupa QRS: R-P > P- R, circuitul este antidromic si apare unda delta ( 10%) ; localizarea fascicului accesor este la distanta de nodul atrio-ventricular Fibrilatie atriala cu frecventa inalta ( 20-35%) Flutter atrial cu conducere 1:1 ( 7%); in aceste doua tulburari de ritm conducerea anterograda este adesea pe calea accesorie apare unda delta Pot exista cai accesorii multiple care favorizeaza tulburarile de ritm

Consecintele aritmiilor din WPW: 1. Hemodinamice; legate de frecventa inalta: colaps 2. Aritmice: induc fibrilatie ventriculara 3. Terapeutice: sunt favorizate de medicamentele care alungesc perioada refractara a nodului atrio-ventricular si o scurteaza pe aceea a fascicului accesor: digitala, beta-blocantele; blocantele de Ca (verapamil, diltiazem), manevrele vagale; pot fi tratate cu medicamentele care alungesc perioada refractara a fascicului accesor: antiaritmice la si lll 2. Sindromul LGL Datorat existentei fibrelor paranodale James, care sunteaza nodul atrioventricular, sau fibrelor atrio-fasciculare CRITERIILE DE DIAGNOSTIC 1. PR<0,12 sec, cu unda P normala 2. Durata QRS normala Diagnostic diferential: ritm jonctional : dar P este negative in D1, D2, aVF si + in aVR Se asociaza cu : TPSV ( cel mai frecvent0 Fibrilatie atriala si flutter atrial cu frecventa inalta ( mai rar) 3. Preexcitatia tip Mahaim

Datorata fibrelor musculare care leaga nodul atrioventricular sau fasciculele sistemului de conducere cu miocardul ventricular, de obicei pe dreapta. CRITERII DE DIAGNOSTIC 1. Interval PR normal 2. Prezenta undei delta Unda delta poate sa nu apara in ritm sinusal, ci numai in tahicardie Tulburari de ritm: tahicardie supraventriculara prin reintrare cu aspect de BRS cu axul superior; calea anterograda: fibrele mahaim; calea retrograde: ramurile fascicului His Frecventa :134-270/min Ax QRS: 0; -75 Durata QRS <0,15 sec Aspect; R in D1, rS in V1, zona de tranzitie dupa V4

ARITMII SUPRAVENTRICULARE Ritmul sinusal este definit prin prezenta undei P cu urmatoarele caracteristici: Unda P de propagare anterograda : 1.obligatoriu pozitiva in D1, D2, V3-V6 2. obligatoriu negativa in aVR 3. variabila ( pozitiva, difazica, aplatizata sau negativa) in D3, aVL, aVF, V1, rar V2, in functie de axul undei P in planul frontal Morfologia undei P constanta in aceeasi derivatie Frecventa undelor P intre 60-100/min Intervalul P-P constant sau variabil cu cel mult 0,16 sec Interval P-QRS constant, 0,12-0,21 sec (cu conditia sa nu coexiste tulburari de conducere atrio-ventriculara) EXTRASISTOLELE SUPRAVENTRICULARE Criterii de diagnostic: Unda P apare precoce Morfologia undei P este diferita de a undei P sinusale , dar: 1. P asemanator cu P sinusal 2. P retrograd, cand: -are origine atriala inferioara ( P-QRS =0,12sec) -are origine jonctionala (P-QRS <0,12 sec) 3. P negativ in D1, aVL,V5,V6 cand are originea in atriul stang Unda P este urmata de un complex QRS de aspect normal , dar: 1. QRS larg, de obicei cu aspect de BRD, prin aberatie de conducere 2. P blocat, neurmat de QRS Intervalul P-QRS este normal, dar:

1. >0,21 sec 2. <0,12 sec, in extrasistolele atriale inferioare si nodale Intervalul de cuplare fix, in extrasistolele monofocale Pauza post extrasistolica este decalanta (< 2 intervale P-P normale), dar: 1. Poate fi compensatorie, in extrasistolele supraventriculare tardive 2. Poate fi egala cu un ciclu P-P normal, in extrasistolele supraventriculare Interpolate (posibile mai ales pe ritm sinusal bradicardic) 3. Poate fi supracompensatorie, in boala de nod sinusal

TAHICARDIA ATRIALA MULTIFOCALA: in 60-85% cazuri apare in BPCO Debut neparoxistic 3 unde P cu morfologie diferita in aceeasi derivatie Frecventa ventriculara 100-150/min 250/min Prezenta liniei izoelectrice Intervalele P-R sunt variabile, diverse grade de bloc atrio-ventricular, unde P neconduse Intervalele P-P variabile RITMUL HAOTIC ATRIAL: aceleasi caractere morfologice cu tahicardia atriala multifocala, dar frecventa ventriculara sub 100/min WANDERING PACE-MAKER Morfologia undei P variaza gradat de la o bataie la cealalta, revenind apoi treptat la aspectul initial Intervalul P-R : 1.Wandering intrasisnusal: constant 2. Wandering antraatrial: variabil ( se scurteaza progresiv, apoi creste progresiv) TAHICARDIA SINUSALA: P normal ca axa si morfologie Frecventa >100/min Debut si sfarsit progresive * Frecventa maxima admisa, de exemplu la effort, se coreleaza cu varsta: 220-varsta in ani TAHICARDIA SINUSALA PRIN REINTRARE Debut si sfarsit brusc, precipitate de extrasistole atriale Frecventa <150/min P normal ca ax si morfologie BRADICARDIA SINUSALA: frecventa <50/min TAHICARDIA PRIN REINTRARE ATRIO-VENTRICULARA NODALA (AVNRT)

Nodul atrio-ventricular are 2 tipuri de fibre: 1. fibre rapide, situate in portiunea anterioara a septului interatrial -viteza mare de conducere -perioada refractara lunga 2. fibre lente, situate aproape de ostium sinusului coronar -viteza de conducere mica -perioada refractara scurta A.Tipul comun de AVNRT (slow-fast): conducerea anterograda se face pe calea lenta si conducerea retrograda se face pe calea rapida frecventa 150-200/min QRS ingust P retrograd mascat de QRS sau vizibil ca pseudo s in D2 si pseudo r in V1 Poate fi initiata de o extrasistola atriala care, fiind precoce, va fi blocata pe calea rapida, cu perioada refractara lunga si va fii condusa pe calea lenta, cu interval PR lung R-R se poate scurta progresiv la primele batai si se poate alungi progresiv inintea terminarii tahicardiei B. Tipul rar de AVNRT (fast-slow): conducerea anterograda se face pe calea rapida si cea retrograda, pe calea lenta Frecventa 150-200/min QRS ingust P retrograd, la distanta de QRS: R1-P >P-R2 TAHICARDIA PRIN REINTRARE ATRIO-VENTRICULARA (AVRT) Implica existenta unei cai accesorii cu conducere rapida si perioada refractara lunga A. Tipul comun de AVRT: conducere anterograda prin nodul atrio-ventricular si retrograda pe calea accesorie Frecventa >200/min (dar nu obligatoriu) QRS ingust P retrograd vizibil dupa QRS, pe segmentul ST sau pe unda T, cu R1-P<P- R2 B. Tipul rar de AVRT: conducere anterograda pe calea accesorie si retrograda prin nodul atrio-ventricular Frecventa > 200/min (dar nu obligatoriu) QRS larg (unda delta) R1-P>P- R2 TAHICARDIA JONCTIONALA NEPAROXISTICA-ectopica Frecventa 70-130/min

P retrograde vizibile inainte sau dupa QRS, sau disociatie atrioventriculara Poate coexista cu blocuri atrio-ventriculare

FIBRILATIA ATRIALA: Unde f 350-600, neregulate, inegale Nu exista linie izoelectrica Fenomenul de conducere ascunsa Intervale R-R variabile QRS inguste Fenomen Ashman: aberatie de conducere (QRS larg, de obicei cu aspect de BRD) ce apare cand un ciclu R-R scurt urmeaza unui cilcu R-R lung

FLUTERRUL ATRIAL: Unde F regulate, 250-350/min Nu exista linie izoelectrica QRS ingust Blocaj fix in nodul atrio-ventricular, de obicei 2:1; Blocaj variabil in nodul atrioventricular: ritm ventricular variabil Flutterul atrial tipic: 1. frecventa undelor F 175-250/min (200/min) 2. undele Fpozitive in V1 3. undele f cu aspect de dinti de fierastrau in D2,D3, aVF, cu panta ascendenta rapida si descendenta lenta Flutterul atrial atipic: 1. frecventa undelor F mai mare decat in flutterul tipic 2. uneori undele f nu se vad, ci determina aspect sinusoidal al liniei izoelectrice, asemanator cu fibrilatia atriala; determinarile intracardiace arata insa o activare constanta endocardica 3. unde F pozitive in derivatiile inferioare, negative in V1

SINDROMUL SINUSULUI BOLNAV Asocierea de tahiaritmii, fibrilatie sau flutter atrial cu bradiaritmii, blocuri sinoatriale sau atrio-ventriculare si raspuns inadecvat la antiaritmice.

Un electrod in interiorul celulei inregistreaza diferenta de potential transmembranar Potentialul transmembranar de repaus
Sarcini positive la exterior (Na+ ) si negative in interior (Cl- ; proteine amfotere) potential transmembranar negativ , a caruri valoare depinde de regiunea in care se inregisteaza

Potentialul transmembranar de actiune


Sarcini negative la exterior ( intra Na+ ) si pozitive in interior potential transmembranar pozitiv Fazele potentialului de actiune: 0 depolarizarea rapida 1- repolarizarea rapida 2- platoul 3- repolarizarea lenta 4- depolarizarea lenta diastolica

Ambii electrozi la exteriorul celulei inregistreaza diferenta de potential epimembranar


Repaus: nu exista diferenta de p[otential intre capetele celulei (la fiecare capat fiind cate un electrod) Excitarea celulei la unul din capete duce la aparitia unui potential epimembranar

Celula cardiaca se comporta ca un dipol electric Diferenta de potential intre 2 suprafete sau intre 2 poli cu sarcini cu polaritate opusa formeaza un dipol, cu o directie, marime si polaritate. Fiecarui dipol I se poate asocia un vector. ECG inregistreaza secventa unor vectori instantanei atribuiti unor dipoli imaginari care isi schimba marimea si directia in timpul propagarii impulsului. In timpul activitatii electrodul care inregistreaza este influentat de diferenta de potential din zona invecinata. Inregistrarea activitatii , reprezentata de vectorul instantaneu, depinde de pozitia electrodului in campul electric exercitat de dipol. Aspectul undelor ECG inregistrate la suprafata corpului depinde de : proprietatile generatorului (potentialul de actiune) viteza de propagare a excitatiei caracteristicile volumului conductor Diferentele de potential generate in timpul activitatii cardiace duc la aparitia de curenti electrici in conductorii ce inconjura inima. Pe modelul fibrei musculare isolate inconjurata de un mediu omogen , sarcinile positive sunt egale sin u se inregistreaza diferenta de potential electric la suprafeta fibrei. Cand excitatia invadeaza fibra, apar curenti electrici transmembranari si se creaza o diferenta de potential de-a lungul fibrei-potentialul de depolarizare care dispare in perioada depolarizarii depline. Inima contine aprox 1010 celule. Fiecare moment al depolarizarii si al repolarizarii reprezinta stagii diferite ale activitatii unui numar mare de cellule si forta electromotoare generate in fiecare moment reprezinta suma diferentelor de p[otential. Potentialul descreste cu cresterea distantei fata de dipol. In modelul Einthoven generatorul activitatii cardiace era un msingur dipole in centrul triunghiului si volumul conductor era omogen si nemarginit. Aceste model nu explica distributia tridimensionala a activitatii cardiace elecxtrice in fiecare punct in timpul ciclului cardiac. S-a sugerat ca fortele electromotoare generate de exccitatia ventri=culara pot fi exprimate mai bine de campul electric al mai multor dipoli decat al unuia singur. Potentialul electric declina cu cresterea distantei fata de inima, aproximativ cu patratul distant ei. Aceasta inseamna ca orice punct de pe torace asezat la o distanta de inima mai mare de 2 diametre ale inimii este electric echidistant fata de generator, deci de inima. Indepartarea electrozilor asezati pe extremitati este suficienta pentru a indeparta componentele nondipolare ale ECG generate de efectul de proximitate. In acelasi timp intelegem de ce derivatiile anterioare precordiale , din cauza aproprerii de inima sunt influentate de potentialele generate de structurile in contact direct cu electrozii. Teoria unghiului solid. In orice pun ct potentialul inregistrat la suprafata corpului este determinat de produsul dintre unghiul solid determinat in acel punct de catre limita intre sarcinile opuse si

densitatea sarcinilor pe unitate de arie . Aceasta inseamna ca pentru o valoare a sarcinii electrice, deflexiunea inregistrata este cu atat mai mare cu cat suprafata este mai mare. Pentru orice suprafata de inregistrare marimea deflexiunii inregistrate creste parallel cu densitatea sarcinilor electrice. Volumul conductor. Conductibilitatea joasa a tesuturilor din jur descreste amplitudinea vectorilor inregistrati. Hipovoltajul apare in obezitate, hiperinflatie pulmonara, ravarsat pericardic sau pleural stang. Derivatii bipolare: ambii electrozi se afla in pozitii cu variatii similare de potential Derivatii uniolare: un electrod este situate intr-o zona cu variatii de potential neglijabile in comparative cu celalalt.