Sunteți pe pagina 1din 2

CATRE,

CASA DE ASIGURARI DE SANATATE A MUNICIPIULUI BUCURESTI

Subsemnatul(a) ________________________________________, cu domiciliul n Bucureti, strada __________________________________, nr. _____,bloc _____, scara _____, etajul ____, apartamentul ___, sector ______, telefon ________________,BI/CI seria _____ nr. ________________, CNP.., n calitate * de:

beneficiar
Declar pe propria rspundere c diagnosticul specificat NU ESTE / ESTE urmare a unui accident de munc sau boal profesional. Sunt de acord s pltesc diferena de pre n cazul n care preul de vnzare cu amnuntul al dispozitivului este mai mare dect preul de referin decontat de CASMB pentru dispozitivul respectiv.

membru al familiei (prini, so/soie, fiu/fiic) persoan mputernicit reprezentantul legal al beneficiarului
V solicit s aprobai emiterea Deciziei de aprobare pentru procurarea/inchirierea dispozitivului medical ..,conform prescripiei medicale : Numele i prenumele beneficiarului: _________________________________ Codul numeric personal (CNP): _________________________________ NOT *n cazul n care, beneficiarul este alt o persoan nedeplasabil / care se afl n imposibilitatea de a depune cererea n nume propriu , solicitantul va depune o copie dup actul su de identitate i va meniona motivul .. pentru care beneficiarul nu a depus cererea n nume propriu. De asemenea, solicitantul va depune declaraia pe propria rspundere dat de beneficiar c diagnosticul specificat NU ESTE / ESTE urmare a unui accident de munc sau boal profesional i declaraia beneficiarului c este de acord s pltesc diferena de pre n cazul n care preul de vnzare cu amnuntul al dispozitivului este mai mare dect preul de referin decontat de CASMB pentru dispozitivul respectiv. Anexez documentele doveditoare (vezi pagina 2). Data: ___________________ Semntura solicitantului: ________________________

Documente doveditoare anexate:


Pentru aduli (se va bifa unde este cazul): Recomandarea medical n original; Copie BI / CI; certificat de incadrare intr-un grad de handicap, daca este cazul
Adeverinta de asigurat pentru pensionari si celelalte categorii de persoane
Pentru salariati:

adeverin de salariat dupa modelul prevazut in Ordinul CNAS nr. 903/2007 Pentru copii (se va bifa unde este cazul): Recomandarea medical n original; Copie dup certificatul de natere sau copie BI / CI; Copie BI / CI al printelui (aparintorului), pentru copii ntre 0 i 18 ani; Adeverin de elev, student sau ucenic pentru tineri ntre 18 i 26 de ani. Pentru protez auditiv: audiogramele n original, contrasemnate de medical ORL; Pentru cristalin: biometria n original.
se completeaz de ctre personalul CASMB Verificat dosar nr. ____________, beneficiar ___________________________________ Din verificare, a rezultat c dosarul este / nu este conform legislaiei n vigoare. Observatii suplimentare: ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Primit acte ---------------------------------------------( numele n clar) Verificat medic ________________________ ( numele n clar) Preul de referin decontat de ctre CASMB este de _________________ RON

a avut o Decizie eliberat de ctre CASMB: ______________________________________ nu a avut o Decizie eliberat de ctre CASMB.
Se ncadreaz n termenele prevzute de lege? Verificat n baza de date (numele n clar)

DA

NU
Verificat economic (numele n clar)