TABLA 11.

1Criterios diagnsticos del DSM-Ill-R para el trastorno narcisista de la personalidadUna pauta generalizada de grandiosidad (en la fantasia o la conducta), falta de empatia ehipersensibilidad a la conclusion de los otros, iniciada a1 principio de la adultcz y presente endiversos contextos, segn lo indican al menos cinco de los rasgos siguientes:(1) EI sujeto rcacciona a 1as criticas con sentimientos de rabia, verguenza o humillacin(aunque no los cxprese).(2) Es explotador en las relacioncs intcrpersonales: se aprovecha de los otros para lograr sus propios fincs.(3) Tiene un sentido grandioso de su propia importancia; por ejemplo, cxagcra sus logros ytalentos, cspera ser advertido como "especial" sin rcalizaciones apropiadas.( 4 ) C r c c q u e s u s p r o b l c m a s s o n nicos y que slo pueden comprenderlos otras p e r s o n a s especialcs.(5) Ocupan su mente fantasias de xito, poder, brillo, belleza o amor ideal ilimitados.(6) Cree tener dcrcchos: cspcra, sin ninguna razn, un tratamiento espccialmente favorable; por ejcmplo, suponc que no dcbc csperar en una cola mientras las otras personas tienen que hacerlo.(7) Reclama constantc atencin y admiracin; por cjcmplo, esta la pcsca de cumplidos.(8) Falta de empatia: incapacidad para reconoccr y experimentar los sentimientos de los dcms; por ejcmplo, fastidio y sorpresa cuando un amigo seriamentc enfcrmo cancela una cita.(9) Ocupan su mente sentimientos de envidia.E n e s t e e s f u e r z o p a r e c e p r o m e t e d o r a l a i n v e s t i g a c i n q u e e s p e c i f i c a a c t o s c o n d u c t u a l e s mltiples vinculados a rasgos especficos (por ejemplo Buss y Craik, 1983; Livesley,1986). Unenfoque cognitivo puede tambin realzar la especificacin de las indicaciones observables del narcisismo.

RESEA HISTORICA Evolucin de la concepcin psicoanalitica EI trmino "narcisismo" proviene del mito griego tie Narciso que se enamor de su propiaimagen reflejada en las aguas de una fuente. Su destino fue consumirse en un deseo insatisfechoy transformarse en la flor que lleva su nombre. La primera referencia a este mito en la literatura psicolgica apareci en una historia clnica publicada por Havelock Ellis (1898), que describalas practicas masturbatorias o "autoerticas" de un joven. Ms tarde, Freud incorpor eltrmino "narcisista" en sus primeros ensayos tericos sobre el desarrollo psicosexual ( 1905), yDespus desarroll una concepcin del narcisismo como un proceso psicolgico preciso (1914).Para l, el narcisismo era una fase del desarrollo normal que segua a una etapa autoertica y conla maduracin desernbocaba en el amor objetal. Consideraba que los cuidadores irregulares, poco fiables en la vida temprana, o los padres que valoraban excesivamente al nio eran los principales obst culos para el desarrollo del amor objetal, de modo que provocaban una fijacinen la fase

narcisista. En consecuencia, los narcisistas seran incapaces de constituir vnculosverdaderos a causa de una fijacin en esta etapa de inters en si mismo. Los ulteriores tericos psicoanaliticos se centraron en los aspectos interpersonales del narcisismo, y comenz a surgir elconcepto de "personalidad narcisista" (por ejemplo Waelder I925). No obstante, como lo sealanAkhtar y Thomson (1982), no hubo acuerdo sobre si el narcisismo era un componente de laneurosis, la psicosis o los trastornos del caracter. La obra de la generacin actual de tericos delas relaciones objetales presenta al narcisismo corno un trastorno del car cter o la personalidad.En esta literatura se destacan los escritos de Kernberg (l967, 1970) y Kohut (1966,1971). ParaKernberg, la grandiosidad y el abuso de las dems caracteristicas del narcisista constituyen pruebas de la "rabia oral", que es un proceso patolgico en el desarrollo libidinal (psicosexual).Ese proceso se origina presumiblemente en la carencia emocional provocada pov una madrecrnicamente indiferente o con una malevolencia encubierta. Al mismo tiempo, algn talento orol singulares le procuran al nio la sensacin de ser especial, como valvula de escape emocionalen un mundo de indiferencia o amenazas percibidas. E1 sentimiento de grandeza o de tener d e r e c h o a p r i v i l e g i o s s i r v e p a r a a m p a r a r a u n " s i - m i s m o r e a l " q u e e s t a " e s c o n d i d o " o e s inaccesible a la conciencia.K e r n b e r g c r e e q u e e l s i m i s m o r e a l c o n t i e n e s e n t i m i e n t o s f u e r t e s p e r o e n g r a n m e d i d a inc onseientes de envidia, miedo, privacin y rabia. Como la teoria de Kernberg sostiene que estamegalomana es un proceso patolgico, su enfoque del tratamiento requiere la confrontacin einterpretacin de los conflictos inconscientes, para reparar el dao sufrido por la estructuraintrapsquica a causa de la detencin en el desarrollo.En contraste, Kohut ha conceptualizado al narcisismo como una forma de la libido, con uncurso normal propio del desarrollo, y no ya como una desviacin patolgica de ese proceso.Segn la teora de Kohut, el narcisismo patolgico resulta de una detencin evolutiva que se p r o d u c e c u a n d o n o e s t n a d e c u a d a m e n t e i n t e g r a d a s e s a s i m p o r t a n t e s e s t r u c t u r a s d e l a personalidad que son el "s-mismo grandioso" y la "imago parental idealizada". Tal detencinsera consecuencia de una decepcin traumatica provocada por una madre no suficientementeconfirmatoria en sus respuestas emocionales al nio, o que, a la inversa, no ha permitido que elhijo aprecie sus limites reales. Entonces, el sentimiento de grandeza arcaico y la irnago parentalidealizada se "disocian" y convierten en una bsqueda de satisfaccin repetitiva, inconseiente.Segn el enfoque de Kohut, el tratamiento requiere un terapeuta emp tico que complete lastareas evolutivas de aternperar el sentimiento de grandeza y aceptar la decepcin que acompaaal hecho de comprender que las personas idealizadas tienen limites.Otros textos

analiticos han detallado diversas manifestaciones emocionales y conductuales delnarcisisrno clnico (por ejemplo, Bursten, 1973; Modell, 1976; Svrakic, 1985). En algunos deellos encontramos observaciones tiles para un tratamiento de orienta cin cognitiva. Por ejemplo, Bach (1977) ha examinado un "estado narcisista de conciencia", que se refiere adiversas distorsiones cognitivas, como el predominio de una percepcin de la realidad orientadahacia s mismo y la tendencia a una autoestimulacin excesiva. E1 lenguaje y el pensamientonarcisistas fluctan entre la concrecin y la abstraccin extremas. Al narcisista le resulta difcilentrar en un proceso de aprendizaje, en virtud de sus reacciones emocionales al hecho deencontrarse en estado de ignorancia.-Los narcisistas tienden a confiar en ciertas circunstancias externas, como el elogio repetido o laatencin de los dems, para regular sus estados de nimo. Tambin interpretan el tiempo, elespacio y la causalidad de un modo personal, no interpersonal. Horowitz (1975) se ha referido aun estilo defectuoso del procesamiento de la informacin, que presta mucha atencin a lasf u e n t e s d e e l o g i o y c r t i c a , d e l o c u a l r e s u l t a n a c t i t u d e s p s i c o l g i c a s i n c o m p a t i b l e s . Aparentemente esas actitudes co n v e r g e n e n u n a s e n s a c i n s u b j e t i v a d e i n c e r t i d u m b r e y necesidad de confirmacin.De modo que el tema del amor a s mismo y del inters en s misrno ha evolucionado desde ser una explicacin de la masturbacin hasta caracterizar un trastorno caracterial de amplio espectro,denominado "narcisism". La literatura psicoanalitica sobre el narcisismo proporciona ampliosdetalles acerca de la fenornenologa de este trastorno. Pero se dira que la teora psicoanaltica dela etiologa del narcisismo est limitada por su excesivo enfasis en las presuntas inadecuacionesde los aspectos emocionales de la crianza por parte de la madre Es importante observar que ninguna prueba emprica vincula claramente la privacin en lacrianza con las caracteristicas del narcisismo adulto. Los estudios que evalan la privacin en lacrianza durante las primeras etapas del desarrollo en animales y seres humanos indican efectosde apata emocional, retraccin, conducta social inadecuada (Harlow,1959; Provence y Lipton,1962; Yarrow, 1961), y un sndrome de crecimiento retardado que se ha llamado "imposibilidadde progresar" (Cupoldi, Hallock y Barnes,1980; Gagan, Cu poldi y Watkins,1984; Oates,Peacock y Forest,1985). Estos efectos no son compatibles con los rasgos narcisistas de la explotacin de los dems, el sentimiento de grandeza y la lucha constante por la admiracin.En general, no se cuenta con estudios de pronstico sobre la adaptacin de la personalidadadulta, realizados con nios carentes de cuidados. Un estudio longitudinal de pronstico de 456varones con riesgo de delincuencia juvenil (Vaillant y Drake, 1985) inform recientemente quelas "defensas inmaduras" asociadas con los trastornos de la personalidad en la edad adulta

eranindependientes de la calidad de la infancia del sujeto, en trminos de la evaluacin clnica de laatmsfera hogarea y de la clasificacin de "proveniente de una familia problematica".De modo que los supuestos psicoanalticos sobre la etiologa del narcisismo no tienen ms respaldo emprico que las historias clinicas de algunos casos. Por cierto, las otras investigacionesrelacionadas con el tema parecen contradecir los supuestos sobre el rol causal de la inadecuacinmaterna. La posibilidad de que exista una predisposicin determinada por el sexo tambin debed e s t a c a r s e c o m o u n f a c t o r d e l a t e o r a p s i c o a n a l t i c a d e l a e t i o l o g a d e l n a r c i s i s m o : L a s observaciones cxistentes se basaron en pacientes varones (Akhtar y Thomson, 1982) y han sidoc o m u n i c a d a s s o b r e todo por autores varones. Quiza los hombres sean de a l g n m o d o particularmente vulnerables al narcisismo, como lo sugieren Akhtar y Thomson. Tal vez lninvestigacin completa de estas y otras posibilidades relacionadas con el narcisismo se vea obstaculizada por una falta de conciencia y por la aceptacin acrtica de los supuestos tericos;tradicionales. Por ejemplo, se sigue singularizando a las madres como figuras responsables.Obras analiticas recientes proponen la idea de que el futuro narcisista nace como sustituto en lavida de la madre de algn otro significativo que acaba de morir; la madre considera entonces queel nio es "especial", per su duelo no resuelto hace que la madre no desempee su funcin deforma adecuada (Volkan,198l).La inculpacin de la madre es un problema grave y profundo, que sin duda le da un sesgotendencioso a la literatura clnica profesional (Caplan y HallMcCorquodale,1985). En elambito de la privacin, se ha puesto de manifiesto que corresponde ms estudiar la privacin paterna que la privacin materna, y que un aspecto crtico del problema es la falta de apoyo ycuidado para la madre (Gagan y otros, 1984). Es decir que la teora psicoanaltica sobre eltrastorno narcisista de la personalidad podra presentar la limitacin de una tendenciosidadsexual de la poblacin de tericos, en los sujetos del estudio clnico y en los supuestos basicosconcernientes a la etiologa. Es necesario desarrollar alternativas que corrijan este claro caracter tendencioso de tales teoras. La aplicacin de la teoria del aprendizaje social Una teora del aprendizaje social propuesta por Millon (1969) deseana la hiptesis de la privacin materna y se centra primordialrnente en la valoracin parental excesiva como causadel narcisismo. Segn Millon, cuando los progenitores responden al nio de un modo tal queamplifican la sensacin que este tiene de su propio valor, la autoimagen internalizada se verealzada ms de lo que la realidad externa puede validar. Esta autoimagen inflada es la fuente delestilo de la personalidad narcisista. Ambos padres (y no slo la madre) siguen desempeando elrol primario, pero la causa est sobre todo en la informacin que le proporcionan directamente alnio, por medio de la retroalimentacin, o indirectamente, a travs del modelado. La nicaestructura intrapsquica inferida es 1a autoimagen del nio.

CONCEPTUALIZACION COGNITIVA La teora cognitiva puede extender al narcisismo el enfoque del aprendizaje social. Utilizando elconcepto de trada cognitiva formulado por Beck, Rush, Shaw y Emery (1979), proponemos que el TNP puede conceptualizarse como derivado de una combinacin de esquemas disfuncionalessobre s mismo, el mundo y el futuro. La base inicial de estos esquemas se desarrolla en virtudde los rnensajes directos e indirectos recibidos de padres, hermanos y otros significativos, ygracias a las experiencias que dan forma a las creencias sobre la singularidad e importancia personales. Esta constelacin genera algunas creencias distorsionadas de gran peso y actividad.Los narcisistas se consideran especiales, excepcionales y con derecho a centrarse exclusivamenteen la gratificacin personal; esperan la admiracin, la deferencia y la sumisin de los dems; encuanto al futuro, su objetivo es la realizacin de fantasas grandiosas. Al mismo tiempo, esnotoria la falta de creencias acerca de la importancia de los sentimientos de las otras personas.La conducta se ve afectada por el dficit de cooperacin e interaccin social reciproca, lo mismoque por los excesos de conductas exigentes, autocomplacientes y a veces agresivas.La sensacin de ser nico, importante y diferente de los dems por alguna razn especial sedesarrolla a partir de diversas experiencias. Es obvio que el desarrollo del narcisismo puedehaber sido promovido por la adulacin, la indulgencia y el favoritisrno reiterados. La creencia deque uno es un ser nico o excepcional se desarrolla tambin a partir de la experiencia de losdeficit, las limitaciones, la exelusin o el rechazo. Entre ese tipo de experiencias se cuentan la dehaber sido singularizado - como blanco del abuso d,e un progenitor, la de haber sido tildadocomo debil o enfermizo por los padres o la de pertenecer a una familia considerada "diferente" por la mayor parte de la comunidad en razn de su status tnico, geogr fico, racial o econmico.Esta autoimagen basada en el deficit o rechazo se asemeja a la pauta del narcisismo que Frances(1985) seala como una forma ms sutil, caracterizada por sentimientos de inferioridad, envidia,car cter fantasioso y apego a otros omnipotentes. El comn denominador de las creencias en la propia inferioridad o superioridad consistira simplemente en que el sujeto se percibe comod i f e r e n t e d e l r e s t o e n a l g n s e n t i d o i m p o r t a n t e . D e s p u s e s a d i f e r e n c i a s e a s o c i a r i a c o n reacciones emocionales exageradas, pues se considera maravillosa o terrible.La presencia real de algn talento o atributo fsico culturalmente valorado (o desvalorizado)t e n d e r a s u s c i t a r r e s p u e s t a s s o c i a l e s q u e r e f u e r z a n e l e s q u e m a " s u p e r i o r / e s p e c i a l " . L a retroalimentacin capaz de modificar el esquema de ser "especial" puede faltar por cornpleto ohaber sido distorsionada. Por ejemplo, el narcisista suele recoger muy poco de la experiencia desus semejanzas

con los otros. Los padres suelen negar o distorsionar sistemticamente l aretroalimentacin externa negativa que le llega al nio. Este aislamiento contribuye a generar lahipersensibilidad frente a la evaluacin, tan comn entre los narcisistas.A la inversa, en casos ms sutiles, la retroalimentacin negativa continua se convierte en unaexperiencia que alimenta las reacciones extremas, catastrficas, ante las criticas percibidas, yhace que el individuo esta siempre en guardia en cuanto a la atencin que se le dedica. Los problemas surgen principalmente cuando estos esquemas sobre sf mismo se vuelven hiperactivosy no son equilibrados por juicios ms integradores. EVALUACION COGNITIVA Contexto clnico general Lo tpico es que las personas narcisistas recurran al tratamiento cuando desarrollan algnincmodo trastorno del Eje I, o cuando se enfrentan con algn problema grave en una relacin.Q u i z l o s t r a s t o r n o s d e p r e s i v o s s e a n l a p e r t u r b a c i n s i n t o m a t i c a m s c o m n q u e l l e v a a l narcisista a iniciar un tratamiento. Entre estos trastornos depresivos se cuentan el trastorno de laadaptacin con estado de nimo deprimido, el trastorno distimico y a veces la depresin mayor.Los narcisistas no toleran bien el malestar, de modo que suelen buscar tratamiento para ladepresion. No obstante, cuanto ms grave sea la depresin presentada, ms difcil resultar evaluar con exactitud la presencia de un trastorno de la personalidad.Algunos factores que precipitan la depresin su elen ser el trastorno o la ruptura de algunarelacin, los problemas en el trabajo o alguna crisis que "deshincha" el sentimiento de grandezay produce desaliento o humillacin. A veces las expectativas grandiosas no satisfechas se van acumulando a lo largo del tiempo, y finalmente imponen la Conclusin disfrica de que losgrandes sueos nunca se haran realidad. Cabe esperar que el sentido de la propia grandeza ysingularidad contine expresandose en el propio nfasis que se hace en la calidad excepcional dela desesperacin.Es tipico que la depresin narcisista suponga una discrepancia entre las expectativas/fantasias yla realidad. Los pensamientos automsaicos se centran respectivamente en expectativas nosatisfechas, en las carencias e inferioridades de los dems y en la singularidad de los problemasdel paciente. Quiza haya una sensacin concomitante de desesperanza respecto de que las cosaslleguen alguna vez a ser "realmente buenas", junto con una retraccin en las actividades y loscontactos agradables. El paciente narcisista puede tambin padecer una sensacin de humillacin por el hecho de estar depriido.Tambin otros trastornos sintomticos o problemas de conducta llevan al narcisista a iniciar untratamiento. A veces sus allegados se cansan de l y le lanzan un ultimaum que le obliga a iniciar una psicoterapia, o bien el narcisista

busea tratamiento para poner fin al malestar de un trastornosintomtico distinto de la depresin. Puede tratarse de una fobia social, de una hipocondria delabuso de sustancias txicas. La hipersensibilidad a la evaluacin. por parte de otros se puede poner de manifiesto en forma de fobia social. La preocupacin excesiva por presuntos defectosen el aspecto personal precipita conductas fbicas, pues el individuo busea llamar la atencin pero simult neamente teme la evaluacin.En la hipocondra, el excesivo inters en simismo se concentra en la proteccin y el cuidado delffsico. Este es un modo socialmente aceptable de dedicarse tiempo y energa, con los clsicos beneficios secundarios de la atencin y la simpatfa de los dems, La vulnerabilidad fsica justifica que se necesite una consideracin especial, como el hecho de que la realidad no estaa laa l t u r a d e l a s c a p a c i d a d e s f a n t a s e a d a s . L a e n f e r m e d a d , r e a l o p o t e n c i a l , p r o p o r c i o n a u n a explicacin tolerable de que no se haya llegado a ser lo que "se podra haber sido".EI patrn narcisista general de inters y complacencia consigo mismo puede conducir al abusode sustancias psicoactivas. El narcisista se siente particularmente atrado por drogas de "altostatus", como la cocana. A veces el empleo de sustancias quimicas permite el alivio inmediatodel malestar personal y produce una sensacin de ser importante y poderoso. Las tensiones noreconocidas, creadas por la sensibilidad a la evaluacin, se atemperan con unos pocos tragos o pldoras. La idea de que se es nico y especial le sirve al sujeto para evitar el reconocimiento desu dependencia del alcohol o las drogas. Tambien le permite seguir creyendo que eludir losefectos negativos de la adiccin y que podra abandonarla fcilmente.En algunos casos, el paciente narcisista desarrolla un pensamiento con tendencias paranoides.Predomina una actitud de "yo contra el rnundo", pues el narcisista percibe que los otrs tienencelos de sus talentos especiales, que quieren "quitarselos"' o reducirlos de algn modo. Lainformacin discrepante de las fantasias grandiosas puede provocar una clera intensa, maltratosverbales o fsicos a otras personas e importantes maniobras de autoproteccin. En los casosextremos en que la prueba de realidad esta seriamente restringida, los narcisistas paranoides sonc a p a c e s d e a t a c a r c o n v i o l e n c i a a p e r s o n a s q u e p e r c i b e n c o m o a m e n a z a d o r a s p a r a s u superioridad.E1 siguiente es un ejemplo tragico de tal actitud. Un hombre ms tarde caracterizado comoafectado por un TNP sufri una serie de tensiones que le provocaron intenso sufrimiento y lellevaron a aislarse. Estaba separado de su mujer, pero tena la custodia de los cuatro hijos pequeos del matrimonio, dos de los cuales llevaban su mismo nombre. En su empleo haba sidol i c e n c i a d o t e m p o r a r i a r n e n t e ; e s e t r a b a j o t a m b i n l e h a b a p r o v o c a d o e s t r s f s i c o . C o m o resultado de las dificultades econmicas haba tenido que desprenderse de los muebles, de modoque en su casa no haba ni

camas ni sillas. Trabajaba esporadicamente por la noche y cuidaba delos nios durante el da.L a e x e s p o s a d e e s t e h o m b r e s e h a b a c o m u n i c a d o t e l e f n i c a m e n t e c o n l e n v a r i a s oportunidades, agrediendole con relatos sobre las proezas sexuales de su nuevo amigo, queadems tena posesiones materiales tales como una pistola nueva. A1 hombre cornenz a irritarley a preocuparle cada vez ms la idea de que el compaero de su mujer tuviera "una pistola ms grande que la mia" y de que la rnujer y el novio pudieran tramar algo para quitarle a sus hijosdurante un fin de semana.A fin de impedirlo, compr un rifle e ide planes para matar a la pareja. El da fijado para hacerlo tambien "se ocup" de los cuatro hijos: los elimin a todos para no dejarlos solos.Procedi a asesinar a la mujer, y en su frenesi mat asimismo a la suegra. Despus esperdurante seis horas a que el novio saliera de su trabajo, y en cuanto apareci le dispar y le hiri.Al cabo de una detenida evaluacin del caso, se lleg a la conclusin de que este acto extremod e v i o l e n c i a f u e e n l o s u s t a n c i a l u n e s f u e r z o d e s t i n a d o a i m p e d i r n u e v a s l e s i o n e s a s u autoestima, a vengarse de quienes amenazaban con humillarle y a restablecer su sensacin desuperioridad y dominio. A fines legales fue considerado responsable por el asesinato de suesposa y su suegra y del ataque al compaero de la mujer, pero enajenado ternporalmente encuanto al asesinato de los nios. Este caso destaca la necesidad de estar alerta a la posible aparicin de una conducta violenta, en particular cuando el narcisista suspicaz y colrico urdeuna venganza.La presencia de un TNP subyacente por lo general complica el tratamiento estndar de lostrastornos asociados del Eje I. Suele ocurrir que el diagnstico adicional del trastorno de la personalidad se realice cuando el tratamiento del trastorno sintomtico se atasca o no produce lamejoria esperada. Nosotros recomendamos que cuando hay trastornos del Eje I y del Eje II, unosy otros se tengan en cuenta simult neamente. En la practica, quizas haya que dedicar algntiempo de cada sesin a un trastorno, y algn tiempo al otro. E1 trastorno del Eje I requiere unabordaje estndar, y que se le dediquen cantidades crecientes de tiempo, proporcionales a la severidad de los sfntomas. Pero si simultneamente no se aborda el narcisismo de modo directoy sistematico, puede ocurrir que la mejora del paciente siga siendo marginal. Procedimientos especificos de evaluacin La evaluacin precisa del TNP es dificil, sobre todo cuando hay tambien presente un trastornodel Eje I, o rasgos caracteristicos de otros trastornos de la personalidad.L o s t r a s t o r n o s h i s t r i n i c o , a n t i s o c i a l y l i m i t e s o n l o s q u e con mayor probabilidad sesuperponen con el narcisismo (Stangl y otros,1985). La herramienta ms importante p a r a diferenciarlo suele ser una entrevista elinica cuidadosa. Tambin resulta muy

til incluir en esaentrevista a otra persona que pueda aportar informacin.Las mediciones estndar de sintomas (por ejemplo el Inventario de la Depresin de Beck) permiten evaluar el nivel presente de malestar.Tambin otros instrumentos psicometricos estndar ayudan a precisar el nivel de malestar y la presencia de ciertas caracteristicas de la personalidad. Es probable que el perfil con el MMPI presente elevaciones elinicas congruentes con el malestar presentado, y que en la escala 4(Desviacin Psicop tica) aparezca una elevacin significativa, debido a que los narcisistas se venas misrnos como diferentes y excepcionales, y pretenden ser nicos y abrir camino. Las escalas 6( P a r a n o i a ) y 9 ( M a n a ) t a m b i n p r e s e n t a n a v e c e s e l e v a c i o n e s m o d e r a d a s , p o r l a hipersensibilidad y el sentimiento de grandeza caractersticos.Los datos obtenidos con muestras no clnicas de estudiantes sugieren que las escalas 8( E s q u i z o f r e n i a ) , 9 ( M a n a ) y l a s d e v a l i d e z a c u s a n e n e l p e r f i l l a s e l e v a c i o n e s m s representativasdel estilo narcisista de la personalidad (Raskin y Novacek, 1989). En el Estudio de las ActitudesDisfuncionales es probable que el sujeto suseriba en grado extremo las creencias sobre el logro,el perfeccionismo y la aprobacin.La investigacin directa de los rasgos narcisistas se ve limitada por la incapacidad del paciente para evaluar objetivamente esas caractersticas (por ejemplo, cuando responde a "Exagera ustedsus logros?"), o su falta de disposicin a reconocer ciertas conductas suyas (por ejemplo, la deexplotar a los dems). Como alternativa, el terapeuta puede evaluar sistemticamente los rasgosnarcisistas revelados por la presentacin del paciente en las sesiones, por lo que este dice sobresus relaciones sociales y sobre su funcionamiento en el mbito del trabajo o su rendimiento profesional. Las deseripciones siguientes presentan algunas indicaciones generales sobre lo quehay que buscar en cada uno de tales ambitos. Presentacin conductual E1 terapeuta atento sabe recoger signos potenciales de narcisismo en las primeras impresionesque tiene del paciente. Es frecuente que el narcisista ponga de manifiesto su sensacin de "tener derecho" por el modo exigente como concierta la primcra entrevista. En su presentacin, lo primero que advierte el terapeuta es un aspecto muy atractivo o cuidado, qe resulta de unaconstante atencin al peinado, la ropa y el estado fsico. No obstante, la preocupacin excesiva por el aspecto y el bienestar personales tiene ms valor diagnstico que la pulcritud en si misma. E1 paciente revela esa preocupacin excesiva ennumerosas pequeas conduct s verbales y no verbales, como por ejernlo alisarse con frecuenciala ropa, quitarle pelusas, ajustar y controlar detalles de su aspecto. Estos pacientes adoptan posturas muy relajadas o muy rgidas y conservan una expresin facial altanera. Defectos fsicosinfimos, como una ua rota, o pequeos malestares fsicos, por ejemplo tener hambre, producenuna reaccin excesiva caracterstica. Una breve indagacin de los p ensamientos y sentimientosdel paciente cuando se detecta alguno de estos signos ayuda a establecer si es un ndice denarcisismo o slo un rasgo concurrente de alguna otra circunstancia (por ejemplo, tener hambre puede ser un problema urgente si uno es diabetico).E1 narcisista a veces se queja o se resiste a que se le efecte un test de diagnstico, porque estele exige un

esfuerzo y clasifica su problema -lo que implica que ese problema es comn, como eld e c u a l q u i e r o t r o . La resistencia al test o a la retroalimentacin tambin puede in d i c a r hipersensibilidad a la evaluacin y a la potencial retroalimentacin negativa. Los narcisistasreaccionan mal a la retroalirnentacin con clera o verg enza caracteristicas. Suelen sentirsemuy cmodos hablando de s mismos, a veces hasta un extremo de obvia autoexaltacin, confrecuentes referencias a talentos, logros, conexiones o posesiones m ateriales. Tambin sontipicos del narcisismo la pretensin de estar siempre en lo justo ante las dificultades, y la tendencia a quejarse de los defectos de los dems.E1 modo de interaccin del paciente con el terapeuta proporciona importante informacindiagnstica. En los casos ms obvios, el paciente puede describirse a si mismo como altivo, arrogante o insolente. Quiz s haga hincapi en su alta posicin, su apellido notable o su status decelebridad, por los que espera una consideracin especial. A veces el narcisista puede tratar demanipular al terapeuta para sostener su propio sentido de grandeza o sus privilegios. Ms alla dela bsqueda de cumplidos, signos posibles de esta actitud son la averiguacin de los ttulos delterapeuta ("Esta seguro de poder tratar a alguien tan singular o resistente como yo?") y losintentos insistentes de negociar los horarios de las sesiones y los honorarios; el narcisista seenoja cuando unos u otros no se ajustan a sus preferencias o conveniencias.En la interaccin con el terapeuta tambin suele ponerse de manifiesto la tendencia delnarcisista a idealizar o desvalorizar a los dems.E1 terapeuta puede advertir cuando el paciente le trata de forma excesivamente atenta. A lainversa, tambin es posible que sus interpretaciones sean criticadas o rechazadas de modoautomatico. El paciente narcisista llega incluso a insultar al terapeuta. A veces revela esas a c t i t u d e s e n l a d e s e r i p c i n de los intentos de ayudarle por part e de terapeutas a n t e r i o r e s . Indagando crno fueron los contactos teraputicos previos se deseubre de que modo el pacienteve esas experiencias y cmo se comport al finalizar el tratamiento. Lo previsible es una pautade expectativas elevadas, luego la decepcin y un final abrupto. Relaciones sociales Las relaciones del narcisista representan para l una fuente de tensin. Puede que tenga amplioun crculo de conocidos, pero le faltan relaciones estables y duraderas. Slo habla en trminosvagos de determinados amigos. Durante las entrevistas iniciales, las personas ms prximas noson mencionadas, o son descritas como causa de los problemas. Son comunes los divorcios or u p t u r a s m l t i p l e s , a u n q u e a l g u n o s n a r c i s i s t a s n i s i q u i e r a e n c o n t r a r o n n u n c a a a l g u i e n "suficientemente bueno" como para iniciar una relacin. E1 narcisista sabe bien lo que busca enunCompaero o compaera, y en seguida pierde inters en alguien que no satisface todos esosrequisitos de aspecto, personalidad y posicin. En el matrimonio, el

narcisista es proelive atener problemas de cornpetencia con su cnyuge. Despus de haber elegido la pareja por sus caracterfsticas "especiales", al narcisista no le gusta que a ella se le preste ms atencin que a l.Quiere estar casado con alguien especial, pero se encoleriza cuando deja de estar en el primer plano. Su clera se pone de manifiesto en una diversidad de conductas agresivas y pasivo-agresivas.En un contexto social general, el narcisista causa una primera impresin agradable y favorable, pero la prolongacin del contacto revela rudeza y falta de decoro. Pueden ser rusticos, groseros eingratos. Esperan un trato corts, pero no lo retribuyen. Quieren que les cedan el paso, que nolos hagan esperar, que los empleados o camareros les atiendan de inrnediato. Desean relacionessociales a su gusto y conveniencia. Si retribuyen un favor, es probable que lo hagan de un modoque, ms que consideracin especial por el destinatario, revela gusto por llamar la atencin.Suele suceder que su estilo impersonal exigente e insensible sea revelado por los informes desus allegados. Por ejemplo, una madre dijo que su hijo, un adulto joven, le exigia que, para dejarle hablar por telefono a l, interrurnpiera su propia conversacin y cortara de inmediato,aunque fuera en medio de una frase, si no quera que le gritara obscenidades. Otro ejemplo: unasecretaria revel que su jefe haba pretendido que volviera a trabajar el mismo da que habasufrido un aborto. Cuando ella le respondi que el m edico le haba ordenado varios das dereposo, l le ech en cara todo el trabajo que haba por hacer, y que por culpa de su ausencia nose podra cumplir con los plazos fijados.La explosin de mal genio, los estallidos verbales y el maltrato emocional, fsico o sexual pueden poner de manifiesto la creencia narcisista de que a los dems tiene que preocuparles p r i m o r d i a l m e n t e l a f e l i c i d a d o e l b i e n e s t a r d e l . E s p o s i b l e q u e l o s o t r o s d e s c r i b a n s u s relaciones con el narcisista como de "amor- odio": sienten su encanto y al mismo tiempo sesienten explotados de algn modo. E1 narcisista se ofende con quien pretende pedirle cuentas por su conducta explotadora y egocentrica, a lo que responde con desden. Trabajo y logros Puede llegar a trabajar intensamente, pero con fines egocentricos. La rneta del reconocimiento p e r s o n a l m o t i v a a l o s n a r c i s i s t a s m u c h o m s q u e e l v a l o r s o c i a l d e l a t a r e a q u e r e a l i z a n su aporte a la seguridad de la familia, o el simple placer y disfrute del trabajo en s. Si no obtieneventajas personales, el narcisista tiende a creer que se le debe exceptuar de las tareas difciles oaburridas.En su empleo, el narcisista viola de diversos modos los lmites de la autoridad. Quiza tomedecisiones que no le corresponden a el, o les falte el respeto a sus superiores. Por lo general no legustan las posiciones subordinadas, en las que se siente agraviado.Cuando tiene autoridad, usa el poder para explotar a sus subalternos. Otra posibilidad es el acososexual. Otro ejemplo es el del agente de bolsa que vende y compra para generar comisiones, sinimportarle que el cliente gane o pierda dinero con operaciones injustificadas. Hay ejemplos pblicos: las figuras polticas que se comportan corno si su autoridad las exceptuara de lasnormas de

conducta generalmente aceptadas. Muchos ejemplos pueden ilustrar la conducta explotadora que refleja la creencia narcisista de que "lo nico que importa es conseguir lo quequiero o lo que yo pienso que esta bien".En su vida, el narcisista sigue la regla de que esta por encima o exceptuado de las leyescomunes que rigen a todos los dems.Por ejemplo, una reina regional de la belleza pensaba que se la deba exculpar de la acusacin dec o n d u c i r e n e s t a d o d e e b r i e d a d , a p e s a r d e q u e i n e l u s o h a b a c h o c a d o c o n t r a u n a u t o estacionado.Su argurnento era que en caso contrario se malograria su carrera y todo lo que habia trabajado para llegar a competir en un prximo concurso nacional. Cuando se la encontr culpable, el juezle recomend que recordara que "las chicas lindas tambin pueden matar" CASO ILUSTRATIVO E1 caso de David, que presentamos al principio del capitulo, proporciona una ilustracin demuchos de estos signos diagnsticos de TNP. Con poco ms de 40 aos, David recurri altratamiento por su estado de nimo deprimido. Mencion como fuentes de su malestar los problemas profesionales y matrimoniales; se preguntaba si estaba pasando por la crisis de lamitad de la vida.David pareca un hombre aventajado que prestaba una atencion minuciosa a su aspecto. Insistien obtener la admiracin del terapeuta por su traje recin estrenado de diseo exclusivo, su moreno invernal y su nuevo descapotable importado. Tambin le pregunt al terapeuta qu autotena y a cuantos clientes importantes atenda. Quera estar seguro de tratar con alguien que fueselo mejor en su profesin. Tambin temia que alguien importante le viera en el consultorio.Aunque expres algunas ideas generales sobre la psicoterapia, decidi emprenderla porque leofreci un "tratamiento nico": la terapia cognitiva.David se haba criado en un barrio confortable de una gran ciudad, hermano mayor y nico hijovarn de un hombre de negocio triunfador y una ex secretaria. Siempre haba tenido algo de malgenio, y sola forzar a sus padres y hermanas a ceder a sus deseos. Segn dijo, ineluso cuando larespuesta era "no", terminaban haciendo lo que l quera.Dijo que era "un as" como estudiante, adems de un "superatleta", aunque sin proporcionar detalles para demostrarlo.David record haber tenido las mejores novias, pues la mayora de las mujeres "suspiraban" por la posibilidad de salir con l.Su estrategia consistia en actuar con calma al principio; de todos modos, tena un patrn decornpromisos intensos y breves. Si una chica rompa la relacin, o ineluso si llegaba a demostrar inters por algn otro, David sola reaccionar con una explosin de mal genio. A los 17 aosabofete a una novia que se cit con otro muchacho, provoc ndole algunas contusiones en lacara. Ella era modelo profesional y arnenaz con llevarle a juicio; l se qued pasmado cuandoella os cuestionar la legitimidad de su clera.David ingres en el college fantaseando hacerse famoso por su brillante carrera. Se especializen comunicaciones, con la idea de pasar a la facultad de derecho y dedicarse a la poltica.Conoci a su primera mujer mientras estaba en el college, el ao en que ella fue elegida reinaestudiantil. Se casaron poco despus de

graduarse. E1 entr en la facultad de derecho y ella empez a trabajar para mantener a la pareja. En la facultad, David se convirti en un adicto altrabajo nutrido por fantasias de xito y reconocimiento internacional. Pasaba muy poco tiempocon su mujer; cuando naci su hijo, se alej an ms del hogar, mientras tena una serie derelaciones extramatrimoniales, sobre todo encuentros sexuales breves.Hablaba de su primera mujer de modo desdeoso, en tono molesto, quejandose de que ella nohubiera estado a la altura de sus expectativas. Aguard a estar razonablemente seguro en su primer empleo, y cuando dej de necesitar apoyo econmico, le pidi el divorcio. Sigui viendoa su mujer ocasionalmente, pero pocas veces pag la pensin para el hijo Despues del divorcio, David sinti que tena la libertad total que le gustaba. Poda gastar todosu dinero en s mismo, decor prdigamente su casa y se compr ropa llamativa. Se procur lacompaa constante de diferentes mujeres atractivas. Tena mucho xito en el contacto inicial yen conseguir una primera cita, pero no sola encontrar mujeres suficientemente interesantes como para salir con ellas ms de una vez o dos. En ocasiones se diverta con juegos sexualestales como el de probar cuanto tardaba en llevarse a una mujer a la cama, o cuantas mujeresaceptaban acostarse con l. Lo dejaba perplejo el hecho de no sentirse realme nte triunfantecuando lograba "apuntarse" cinco mujeres en un da. Empez a anhelar la comodidad y laa t e n c i n d e u n a s o l a p a r e j a c o n s t a n t e . E n t o n c e s f i l t r a s u s a m i g a s c o n u n a l i s t a d e requerimientos, y finalmente se cas con Susan, la hija de un poltico muy conocido.A David le costaba identificar sus pensamientos automaticos o los problemas que precipitabansus estados de animo negativos, de modo que las intervenciones teraputicas iniciales secentraron en rastrear sus fluctuaciones anmicas. Descubri que solia empeorar cuando entrabaen su oficina, cuando tena consulta con ciertos colegas y cuando estaba con su mujer. Se sentiamejor cuando poda fantasear planes futuros, cuando manejaba su auto sport y atraa la atencinde las mujeres, o "en sociedad" una fiesta o un cctel.El hecho de que se sintiera peor en el trabajo tena que ver con la sensacin acentuada demalestar que le provocaba una rutina que l consideraba por debajo de sus posibilidades.Pensaba en que realmente mereca y en que no se estaban reconociendo sus talentos y aptitudes.L a c o n s u l t a d e c o l e g a s s o l a a c t i v a r e l p e n s a m i e n t o d e q u e e l l o s n o l e b r i n d a b a n u n reconocimiento apropiado, o de que se atrevan a criticarle, aunque fuera de un modo muy marginal.David crea que, como l era "diferente" de las otras personas, nadie tena derecho a criticarle.En cambio l tena todo el derecho a criticar a los dems. Tambin crea que los otros erandebiles y necesitaban el contacto con alguien como l que dirijiera a placer sus vidas. No veaningn problema en aprovecharse otras personas si eran lo bastante "estpidas" como para permitrselo.El paciente admiti que por lo general se senta peor con su mujer cuando pensaba en algnrasgo negativo del aspecto o la inteligencia de ella. Lo tpico era que pensara que ella no merecaestar con l. Si Susan le peda algo, se irritaba: bastante suerte tenia con haberse casado con l,como para considerarse adems con derecho a pedir cosas. Haba muchas otras

mujeres ms bonitas a las que les gustara atender a sus necesidades.David se sentia mejor cuando alguien lo halagaba, cuando estaba en una situacin social en laq u e p o d a o c u p a r e l c e n t r o d e a t e n c i n d e l g r u p o y c u a n d o f a n t a s e a b a h a b e r l o g r a d o u n a posicin de alto nivel, ser honrado por su gran talento o tener un fortuna fabulosa. El cuadroobtenido con la evaluacin de la historia clinica de David; sus sintomas del momento, susactitudes y sus pensamientos automaticos, indicaba un episodio depresivo mayor leve, con unTNP concomitante. En lo que queda de este captulo examinaremos otros detalles de la terapiade David. OBJETIVOS DE LA TERAPIA COGNITIVA Los objetivos clnicos iniciales de la terapia cognitiva del TNP suponen el desarrollo de unarelacin de cooperacin, la adaptacin [socialization) del paciente al modelo cognitivo delt r a t a m i e n t o ( e s d e c i r , l a e n s e a n z a d e l m o d e l o ) y el mutuo acuerdo respecto de la Conceptualizacin del problema y el enfoque del tratamiento. Al tratar de alcanzar esos objetivos con pacientes narcisistas se t r o p i e z a a v e c e s c o n importantes dificultades.Desarrollar una colaboracin puede ser muy difcil, puesto que los narcisistas tienen un fuertecompromiso con su propia superioridad, as como deficit importantes en el ambito de lai n t e r a c c i n c o o p e r a t i v a . L a a u t o r i d a d d e l t e r a p e u t a p u e d e o f e n d e r , s e r c u e s t i o n a d a , desvalorizada o desealificada de otro modo. Quizas el paciente vea la terapia corno un juego competitivo en e l q u e d e b e l u c h a r p a r a conservar su superioridad. Al responder a esos desafos, el terapeuta tiene que dar importancia al a c o m p r e n s i n d e l a s r e s p u e s t a s s u b j e t i v a s d e l p a c i e n t e , p e r o t a m b i n a g u i a r l e c o n coherencia hacia un modo menos limitado de tomar decisiones.La considaracin de las alternativas debe vincularse claramente a metas tales como estados deanimo ms agradables o relaciones estables, libres de tensin. En otro apartado consideraremossugerencias especficas para la interaccin de paciente y terapeuta.Adems de los objetivos iniciales de cooperacin, conceptualizacin del problerna y adaptacinal modelo cognitivo, las metas del tratamiento van desde la resolucin de la queja presentadahasta el desarrollo de conductas y actitudes alternativas a largo plazo. Es obvio que la resolucinde sntomas o crisis se logra con una rapidez mucho mayor que la modificacion de un estilo devida; el ritmo del tratamiento debe ser puesto en claro con el paciente en trminos de metas acorto y a largo plazo.Entre las metas a largo plazo se cuentan la correccin de la visin grandiosa que el pacientetiene de s misrno, la redccin de la importancia cognitiva asignada a la evaluacin por parte delos dems, un mejor control de las reacciones afectivas a la evaluacion y una mayor concienciade los sentimientos de los otros, que active ms afectos empaticos y elimine la conducta de abusos. INTERVENCIONES ESPECIFICAS En cuanto el terapeuta ha reunido datos suficientes como para c o n s i d e r a r c o n f i r m a d a l a presencia de un TNP, inicia la conceptualizacin del problema presentado (depresin, problemasde relacin, procrastinacin,

dificultades en el trabajo, etc) como relacionado con el. estilo devida. Empleando el modelo cognitivo, discute dicho estilo cn el paciente en los terminos de lassituaciones especficas, con los sentimientos, pensamientos, supuestos y conducta asociados.L a s i n t e r v e n c i o n e s a l t e r n a n e n t r e a u m e n t a r l a r e s p o n s a b i l i d a d c o n d u c t u a l , r e d u c i r l a s distorsiones cognitivas y el afecto disfuncional y formular nuevas actitudes. Entre las msespecficas metas posibles a largo plazo se cuentan una conducta posible y recproca respecto delos sentimientos de los dems or ejemplo, mayor cortesa); la cooperacin con otras personas,asumir una parte del trabajo; expectativas ms razonables respecto de la gente; un mayor autocontrol de habitos y estados de animo y una autoobservacin mas discriminativa, quer e c o n o z c a l o q u e e l s u j e t o t i e n e e n c o m n c o n l a s d e m a s p e r s o n a s . L a m o t i v a c i n p a r a perseguir metas de mayor alcance puede provenir del deseo de lograr estados de nimo msestables, mantener ciertas relaciones o carreras, o resolver sntomas persistentes y recurrentes.Es til dar a las estrategias clnicas una forma acorde con los tres principios componentes deln a r c i s i s m o : e l s e n t i m i e n t o d e g r a n d e z a , l a h i p e r s e n s i b i l i d a d a l a e v a l u a c i n , l a f a l t a d e empata. En cuanto al sentimiento de grandeza, se puede poner el enfasis en la utilizacin deTcnicas cognitivas para ajustar la concepcin distorsionada que el paciente tiene de s mismo ymanejar los afectos extremos asociados.La creencia del paciente de que es un individuo especial suele ser muy fragil y tiende a oscilar e n t r e l o s e x t r e m o s p o s i t i v o y n e g a t i v o d e l a e v a l u a c i n . E 1 n a r c i s i s t a s e c o m p a r a automaticamente con otros y tiende a acentuar las diferencias como superioridad y singularidad,o bien como inferioridad. Otro error comn que contribuye al sentimiento de grandeza es unacategorizacin de "todo o nada".En su razonamiento dualista, los narcisistas son maravillosamente superiores o totalmenteindignos. La correccin de esta forma de razonar ayuda a limitar la exageracin de la propia importancia. Otra alternativa ms adaptada consiste en hacer que el paciente se compare consigomismo, o que busque rasgos comunes con otros (vase la tabla 11.2).La reestructuracin por medio de imagenes puede ser til para modificar el ensimismamiento enf a n t a s i a s s o b r e a t r i b u t o s i l i m i t a d o s o i d e a l e s . P a r a d e s p l a z a r l a s i m a g e n e s n a r c i s i s t a s , e s posible desarrollar una fantasia sustitutoria que ponga enfasis en gratificaciones y placeres c o t i d i a n o s que estn al alcance de la mano. Dicha fantasia tambin sirve p a r a u n e n s a y o encubierto de actividades capaces de elevar la autoestima. Por ejemplo, en lugar de fantasear con

cantar un "hit" ante una audiencia de miles de personas, el paciente fantasea con el placer decantar en la iglesia o en el coro de la comunidad.TABLA 11.2Creencias alternativasSer normal. Las cosas corrientcs pueden ser muy agradables.Uno puede ser humano, como todo el mundo, sin dcjar de ser nico.Formar parte de un equipo pucde ser gratificantc.Pucdo disfrutar de ser como los dcms, en lugar detencr que ser sicmprc mejor.Pucdo optar por ser micmbro de un grupo, en lugar de ser sicmprc la exccpcin.Puedo conseguir el rcspcto de los dcms a largo plazo, en lugar de una admiracin a corto plazo.Las otras personas tienen necesidades y opinioncs que tambien importan.Los colegas pucden ser recursos, no slo compctidorcs.La retroelimentacin puede ser valida y til. Excluirla como lo hago cs desastroso.Nadie me dcbe nada.Pensar en las situacioncs rcales pucde ser ms sano que alimentar sucos exagcrados.En rcalidad no ncccsito la atencin y la admiracin constantes de todos para cxistir y ser feliz.La supcrioridad y la infcrioridad de las personas son juicios de valor y estan siempre sujetos acambios.Todos tencmos defectos.Toda pcrsona es de algn modo cspecial.Pucdo elcgir ser rcsponsablc de mis propios estados de nimo.Un importante aspecto tecnico de esta intervencin es ayudar al paciente a desarrollar unasensacin de placer en la actividad imaginada en si, y a desplazar del centro de atencin lasalegrias idcalizadas de la admiracin y el reconocimiento de los dems.La desensibilizacin sistematica con incorporacin de metodos cognitivos para el controladecuado y la adaptacin es til en el abordaje del problema narcisista de la hipersensibilidad ala evaluacin. El terapeuta ayuda a estructurar una jerarqua de exposiciones graduales a laretroalimentacin de otras personas.E1 paciente tiene que enfrentarse al pensamiento catastrfico y al razonamiento dicotmico,desarrollando su aptitud para tolerar, emplear y beneficiarse con la evaluacin. Algo importanteque hay que poner a prueba es si el paciente narcisista puede conservar una concepcin positiva(no grandiosa) de s mismo sin basarla constantemente en las reacciones positivas de los otros.Como ejercicio especfico, el paciente planifica pedir retroalimentaci n a determinadas personas. Al estructurar esta situacion, conviene empezar con una retroalimentacin que se preve positivo. Este es un punto de partida ms tolerable para empezar a asumir riesgos emocionales y para examinar el papel de los pensamientos e interpretaciones personales. La tarea del pacienten o c o n s i s t e e n i r a l a c a z a d e e l o g i o s , s i n o e n p e d i r d i r e c t a m e n t e u n a r e t r o a l i m e n t a c i n especfica.La exposicin continua a fuentes ms crticas de retroalimentacin le permite al pacienteu t i l i z a r a p t i t u d e s c o g n i t i v a s p a r a m a n e j a r l a s r e a c c i o n e s emocionales y llegar a juiciosd i s c r i m i n a t i v o s s o b r e e l e m p l e o d e l a r e t r o a l i m e n t a c i n . N o r e c o m e n d a r a m o s l a de sensibilizacin simple para "sentirse no tan fantastico", mencionada por Frances (1987), porque es una aplicacin conductual potencialmente limitada. No se trata de que el paciente aprenda a aceptar que se siente mal, sino de que asimile modos ms eficaces de interpretar lassituaciones que tienden a provocar esos sentimientos desagrada bles. Los narcisistas puedentambin aprender a diseriminar ms en la atencin que prestan a la evaluacin. Estos pacientesse centran compulsivamente en el modo como son evaluados por otros, a menudo sin prestar atencin a la evaluacin en si

misma.S e d e d i c a n m u c h o a " l e e r l o s p e n s a m i e n t o s " y s o l i c i t a n c o n f i r m a c i o n e s i n d i r e c t a s d e l a s opiniones positivas. La detencin y la distraccin del pensamiento son a veces tenicas tiles para quebrar esos habitos de pensamiento sobre lo que los otros estn pensando. Es posibleordenar diferentes situaciones o experiencias en funcin de su importancia como fuentes deretroalimentacin, para que el narcisista trabaje en la moderacin de su sensibilidad a lo queotros piensen de l. Finalmente, el paciente tiene que poder abandonar su preocupacin por los p e n s a m i e n t o s d e l o s o t r o s , b u s e a n d o r e t r o a l i m e n t a c i n d i r e c t a c u a n d o e s p e r t i n e n t e , y diseriminando sus reacciones ante ella.El desarrollo de empata con los dems es el tercer ambito importante que hay que abordar enel trabajo clnico. En esta direccin son tiles tres estrategias. En prirner lugar, el paciente debe prestar atencin a su falta de empata, para lo cual a veces basta una simple pregunta sobre elreconocimiento de los sentimientos de los dems. En otros casos habra que sealar y nombrar como tales el desden y la explotacin. Segundo, hay que activar los esquemas emocionalesrelacionados con los sentimientos y reacciones de los dems. Es probable que el modo mseficaz de lograrlo sea la inversin de roles y la dramatizacin, en la que el paciente asume el papel de otra persona. Hay que pner enfasis en como es probable que el otro se sienta, y no sloe n l a f o r m a c o m o reaccionara el paciente en esas circunstancias. Tercero, se s u g i e r e n y examinan modos alternativos, aptativos, de tratar con los otros. Se formulan nuevos enunciadosde creencias para expresar el reconocimiento afectivo de las acciones de los dems -por ejemplo:"Los sentimientos de ella tambin importan"-. Se pueden programar modos especficos de actuar sobre esa nueva alternativa -por ejemplo: "Deje pasar a alguien en la cola", "Elogie a alguien","Llame por telelfono a alguien con quien hace tiempo que no se comunica y pregntele cmoesta ". En conjunto, esas tres estrategias prporcionan referencias cognitivas, afectivas yconductuales a centrar la intervencin.Una lista de problemas especficos ayuda a centrar la discucion teraputica en dificultadesconcretas. En el caso de David, abogado al que ya nos hemos referido, la lista de problemasi n c l u y mal humor y dificultades en el trabajo, en las relaciones con sus c o l e g a s y e n e l matrimonio. Para cada problema, el terapeuta busc pensamientos y conductas que reflejaran laruta narcisista patolgica de megalomana, falta de empata e insensibilidad a la evaluacin por parte de otros.En el trabajo con los pensamientos autom ticos de David, el simple cambio del centro deatencin, llevandolo del "yo" al "nosotros" o el "ellos", result a menudo til en la reorientacind e s u p o s i c i n . C o m o m u c h o s p a c i e n t e s n a r c i s i s t a s , D a v i d t e n d a a p e r s o n a l i z a r l o s acontecimientos y las situaciones. Se situaba en el centro de la accin, y por lo general noconsideraba que, adems de l, podra haber otros con sus propias reacciones. E1 role playing yla inversin de roles ayudaron mucho a David a ver ms alla de sus reacciones emotivas personales. Este paciente tambin tenda a usar un razonamiento dicotmico de base emocional ygeneralizaba en exceso sus Conclusiones. Saba desarrollar argumenta

ciones lgicas en sutrabajo en los tribunales, pero le costaba mucho llegar a ver alternativas en su vida personal.La puesta a prueba sostenida de los pensamientos disfuncionales automaticos en las sesiones deterapia ayud a David a internalizar el habito de cuestionar el caracter razonable o no de lo que pensaba sobre s mismo.Aunque la generalizacin de los cambios fuera del consultorio fue limitada y lenta, el terapeutaalentaba a David a concentrarse en la puesta a prueba de algunas creencias bsicas alternativas,como "Las otras personas tambien importan" o "Todos somos nicos de algn modo".E1 paciente comprob que esas alternativas no slo eran "mejores modos de pensar", sinotarnbin opciones ms beneficiosas para el a largo plazo. La tabla 11.2 presenta algunas de lasalternativas desarrolladas por diferentes pacientes narcisistas.U n c o m p o n e n t e p r i n c i p a l d e l e n s a y o d e e s a s a c t i t u d e s n u e v a s y a l t e r n a t i v a s c o n s i s t i e n especificar los modos de pensar y actuar congruentes con cada creencia.De ese modo, se vincul cada creencia a modos concretos de pensar, actuar y sentir. Por e j e m p l o , D a v i d p u s o a prueba la creencia de que "Todos somos nicos de algn m o d o " esforzandose por advertir algo especial en todas las personas con las que entrara en contactodurante dos semanas. Adems realiz acciones basadas en esa creencia: elogi a algunas p e r s o n a s p o r l o s rasgos que deseubra en ellas y recomend a colegas por sus a p t i t u d e s especiales Finalmente, el terapeuta le ayud a concentrarse en los sentimientos positivos que le procurabacada nueva creencia, a no pasarlos por alto ni considerarlos triviales. ORIENTACION PARA LA INTERACCION TERAPEUTA-PACIENTE La atencin cuidadosa prestada a la relacin teraputica es una parte importante de la terapiacognitiva del TNP. EI narcisisrno se define por las desviaciones del modo como esos individuosse relacionan con las otras personas, y en lo que piensan de si mismos frente a los dems. La psicoterapia cognitiva proporciona una excelente oportunidad para introducir algunos elementosen las relaciones interpersonales del narcisista.Las reacciones personales del terapeuta ante los pacientes narcisistas merecen una particular a t e n c i n . C o m o c o n l a mayor parte de los trastornos de la personalidad, el trabajo con u n paciente narcisista suele ser un desafio y resulta muy estresante.Si bien las cuestiones de la transferencia y la contratransferencia no son mecanismos centralesdel tratamiento en la terapia cognitiva, la consideracin de la relacin teraputica es parteintegral de este enfoque. Para manejar con eficacia los limites de la relacin teraputica y usar sus propias reacciones en el proceso el tratamiento, los terapeutas cognitivos deben empezar por ser observadores sensibles de sus propios pensamientos, sentimientos y creencias.Segundo, los terapeutas cognitivos deben hacerse expertos en el empleo oportuno de laautomostracin selectiva de reacciones personales. A veces esas rearciones se plantean como"prueba experimental" del impacto que el paciente puede tener sobre otras personas de suambiente.Tercero, el terapeuta tiene que encontrar modos de controlar las reacciones personales fuertesque puedan ser negativas para este tipo de paciente. Es preciso que aborde esas reacciones,rastreando y poniendo a prueba los pensarnientos automaticos, para

cvitar una indebida tensin personal y promover el progreso de la terapia. Tambin es necesario que el terapeuta tenga conciencia de la vulnerabilidad que sus propias reacciones producen en la relacin teraputica,como problemas de confianza o preocupaciones por sentirse aprobado, o bien un sentimiento deomnipotencia.Con el paciente narcisista, el terapeuta tiene algunas reacciones predecibles, que a veces sonineluso las seales ms importantes de que es posible que el narcisismo forme parte del cuadroclnico. A1 principio quiz s el terapeuta disfrute y sienta agrado con la compaia del narcisista,sobre todo cuando el paciente le halaga con su idealizacin y le considera como alguien muye s p e c i a l e i m p o r t a n t e . . E s t o p u e d e o s e u r e c e r l a n a t u r a l e z a d e l p r o b l e m a t e r a p e u t i c o y obstaculizar el progreso. Especialrnente en la terapia familiar o matrimonial, hay que estar alertaante la adulacin del narcisista, que trata de crear una alianza con el terapeuta para que ambos sec o n v i e r t a n e n " s u p e r v i s o r e s " d e l o s o t r o s " p a c i e n t e s i d e n t i f i c a d o s " . E s r n u y i m p o r t a n t e diferenciar la gratitud genuina de la adulacin manipuladora que forma parte de la patologia.Esa sensacin de que hay un potencial trabajo de equipo, generada por la adulacin del narcisista, puede ser seguida por un fastidio y una frustracin crecientes cuando el paciente noc u m p l e c o n l o s p l a n e s a c o r d a d o s . L o t p i c o e s q u e a l n a r c i s i s t a l e c u e s t e a s u m i r l a responsabilidad por los esfuerzos del tratamiento, dentro del consultorio o fuera de el: Esperaque las cosas sigan su propio camino, y que algn otro realice el trabajo real. Su conductaresponde a un par de supuestos: "Nadie ests haciendo por mi todo todo lo que corresponde","Merezco que alguien sehaga cargo de 1as cosas por m". Estos pacientes insisten en que se estn esforzando todo lo posible por hacer lo que se les pide, pero no hay pruebas de que cumplan con los encargosespecficos. Cuando el terapeuta trata de aelarar lo que se espera de los esfuerzos mutuos, elnarcisista lo desacredita a l o al tratamiento, y manifiesta un abierto desdn, indiferencia oclera.Tal vez el paciente narcisista pretenda que el terapeuta es incapaz de comprender la naturalezanica de su problema, por lo cual rechaza sus intentos de ayudarle. Una paciente puso de manifiesto esta actitud con varias llamadas al director de la clinica pidiendo un terapeuta "dems alto nivel", capaz de abordar su "caso difcil"; sin embargo ya la atenda alguien con el

maximo de autoridad en esa institucin. Otros pacientes narcisistas frustran la colaboracinsiendo pasivos o eludiendo los problemas, o abstenindose persistenternente de cumplir con un p l a n a c o r d a d o . A v e c e s a b a n d o n a n a b r u p t a m e n t e l a t e r a p i a , a c a u s a d e e x p e c t a t i v a s insatisfechas, sin ningn examen previo de esa decisin en las sesiones. Para eludir esas trampas,es importante que el paciente sepa que el progreso sostenido de la terapia requiere esfuerzoscompartidos.En este punto el terapeuta puede ser vulnerable y ponerse a trabajar con ms ernpeo para obtener la aprobacin del paciente.La

frustracin crece si se intentan diversas estrategias para que este se comprometa -por ejemploaumentando o reduciendo las sesiones-. A veces el empeo del terapeuta le agrada al narcisistalo bastante como para que contine con la terapia, pero es poco el cambio que se advierte. Tantoel paciente como el terapeuta se sienten defraudados por el progreso eseaso, mientras no se tocand i r e c t a m e n t e l o s p r o b l e m a s n a r c i s i s t a s e s e n c i a l e s d e l s e n t i m i e n t o d e g r a n d e z a , l a hipersensibilidad a la evaluacin y la falta de cmpatia. El terapeuta tiene que prestar atencin asus propias atribuciones dicotmicas que culpan por ese esta ncamiento al paciente malo o"resistente", o le culpan a e1 mismo or ser un "mal" profesional. Es posible que la terapia esteempantanada porque ninguna de las dos partes aborda de modo adecuado los problemas de personalidad.. Para desalentar las actitudes y la conducta narcisistas dentro de la terapia hay que poner lmitesespecficos a la relacin.El terapeuta tiene que aclarar cuales son los lmites y las expectativas de una conducta aceptableo productiva en la terapia, sin ermitir que se violen sus derechos personales. La proteccin desus derechos personales suele consistir en mantener los horarios honorarios estipulados. Puedetambin incluir el requerimiento obediencia a otras reglas generales -por ejemplo, no fumar elconsultorio-. En algunos casos, el terapeuta tiene que observar sus derechos fsicos, pues el paciente narcisista suele violar el espacio personal o permitirse insinuaciones sexuales por ejemplo reordenando los muebles para sentarse ms cerca insistiendo en contactos corporales. Elempleo selectivo de retroalimentacin respecto de las reacciones y los pensamientos terapeutacomo "persona real" suele ser un componente importante de la experiencia correctiva. Esa c o n d u c t a e n l a t e r a p i a puede ser objeto de una limitacin directa; al mismo tiempo, c a b e explorar sus vinculos posibles con los esquemas disfuncionales y despus discutir alternativas.D a d a s u h i p e r s e n s i b i l i d a d , e l n a r c i s i s t a e s c a p a z d e r e a c c i o n a r e n e x c e s o a c u a l q u i e r retroalimentacin Se recomienda al terapeuta que no emplee un tono de voz crtico o acusatorio,y q u e c o n t r o l e las reacciones y los pensamientos del paciente. La reaccin excesiva a l a interaccin teraputica suele ofrecer una importante oportunidad para clarificar el modelocognitivo e intervenir en cuestiones nucleares. Incluso las pequeas interacciones cooperativas pueden ser pasos teraputicos, por el compromiso mismo que requieren por parte del paciente.Concordamos con el comentario de Frances (1987) sobre la necesidad absoluta de mantener el propio sentido de la autoestima y la objetividad en el trato con los pacientes narcisistas. Ni elhalago ni la desvalorizacin deben tomarse demasiado en serio. Hay que resistir la tentacin derotular y descartar a este tipo de paciente; esa rotulacin suele reflejar el hecho de que eltera peuta desespera de que el tratamiento progrese. Quiza piense que el narcisista esta tanatrincherado en sus actitudes y su conducta, que nunca cambiar . O tal vez el terapeuta considereque va a perder un tiempo valioso con alguien tan egocentrico, en lugar de aprovecharlo cono t r a s p e r s o n a s . M s q u e r e n u n c i a r , c o n v i e n e q u e e l t e r a p e u t a p a s e r e v i s t a a s u s p r o p i a s concepciones generales y procure

identificar algunas metas razonables de corto plazo. Por ejemplo, es posible trabajar con una creencia especifica en un determinado contexto y ayudar alnarcisista a ser ms comprensivo con los sentimientos de su cnyuge o de un amigo, o inclusocon los del terapeuta, sin tratar de que sea ms considerado con todas las personas. INTERVENCIONES ADICIONALES Las Tcnicas de la terapia conductual y otras intervenciones co m p l e m e n t a r i a s p u e d e n desempear un papel importante en la terapia cognitiva del narcisismo. Estos pacientes suelen presentar conductas destructivas para otros, tales como el maltrato fsico o verbal, o el acoso sexual, que deben ser cambiadas y limitadas. La terapia sera por lo menos incornpleta si no serealiza ningn intento tendiente a modificar esas acciones dainas. La Prevencin de la respuestaconductual o los planes de manejo de la contingencia ayudan a debilitar los habitos destructivos(por ejemplo beber, gastar en exceso, no trabajar). Las intervenciones cognitivas son tiles paraevaluar los pensamientos que funcionan como antecedentes del h bito destructivo o como obstaculos de la conducta ms deseable. Ciertas cogniciones especificas sirven como estmulosque permiten suscitar y guiar una conducta ms adaptativa o deseable. Por ejemplo, David usabala frase "Hacer algo es mejor que nada" para estimular su concentracin en el trabajo.Entre las intervenciones adicionales se cuentan la terapia conyugal y la terapia familiar. En elcaso de David, la terapia conyugal proporcion un habito importante para ayudarle a desarrollar empata y cooperacin con una persona significativa.Hay que saber que el paciente narcisista suele entrar en el tratamiento como el miembro reticentede una unidad matrimonial o familiar, mientras insiste en que el que tiene problemas es otro. Losm i e m b r o s d e l a f a m i l i a o e l c n y u g e a y u d a n a s u b r a y a r l a n a t u r a l e z a i n t e r a c t i v a d e l o s problemas compartidos. Tambin le insisten al narcisista en la necesidad de ciertos cambios conductuales y ayudan a instrumentar los planes para el manejo de la contingencia. En algunosc a s o s , s o n a b s o l u t a m e n t e n e c e s a r i o s c a m b i o s c o n d u c t u a l e s o b v i o s p a r a q u e l o s o t r o s significativos no opten por abandonar a su suerte al paciente.Una familia adoptiva con tres hijos, de l4,19 y 20 aos, se enfrentaba con numerosos problemas,entre ellos la personalidad narcisista del hijo mayor. Amy y John, los padres, recurrieron aterapia familiar en el primer ao de su matrimonio; mencionaban muchas tensiones familiares,sobre todo con el hijo mayor, desde su egreso de la eseuela secundaria, Roy haba trabajado sloc u a n d o " s e n t i a q u e t e n a g a n a s " . N o a p o r t a b a n i n g n d i n e r o a l h o g a r , n o h a c a t a r e a s domesticas y consideraba natural que le dieran de comer y le lavaran la ropa. Tena el dormitoriodecorado con sus propias fotos. Con el dinero que le regalaron cuando se gradu haba pagado elanticipo de un auto costoso y deslumbrante, y dedicaba su tiempo libre a pasear con el en buscade chicas;

pocas veces llamaba a la familia para que supieran dnde estaba. A Amy y John les p r e o c u p a b a e s a f a l t a d e d i r e c c i n e n l a v i d a d e l j o v e n y l e s m o l e s t a b a e l m o d o c o m o s e aprovechaba del hogar sin ninguna reciprocidad por su parte. E1 cambio inicial en la familiasuponia requerirle a Roy que aportara una cierta cantidad de dinero para la casa y la comida, yque se hiciera cargo de las cuotas del auto; si no trabajaba para conservar esos privilegios, seenfrentaria con la consecuencialgica de perderlos. Se esperaba tambin que el propio Roy se lavara la ropa, lavara los platosDespus de comer y realizara su parte de las tareas domesticas y de cuidado del jardin. EI pensabaque eso no era razonable; reaccion con hostilidad y mala voluntad al enunciado de esos lmites por parte de sus padres.John y Amy fueron consecuentes, y se negaron a dar garantias cuando Roy dej impagasalgunas cuotas. Le dijeron que no tena derecho a casa y comida gratuitas; le asignaron tareasdomesticasadicionales cuando utiliz dinero del "alquiler" para pagar cuotas.Esas tareas adicionales correspondan a "intereses" por el "alquiler atrasado", y la deuda de Roycontinuaba creciendo. Si traspasaba ciert o limite, sera desalojado. Por fortuna, el respondiestabilizandose en un trabajo y haciendose responsable de sus obligaciones. Algn tiempo Despus del tratamiento, Amy expres su fastidio por el sostenido egocentrismo del joven, queslo pensaba en si mismo y no demostraba ninguna preocupacin por los otros miembros de lafamilia. No obstante, tanto a Amy como a John les alivi que por lo menos la conducta de Royhubiera cambiado significativamente, y que fuera ms responsable en casa. CONCLUSION Los pacientes narcisistas suelen ser difciles de tratar. No con todos se pueden aplicar los procedimientos trazados en este captulo. La paciencia, la persistencia y la confianza en el establecimiento de lmites adecuados probablemente demostraron ser aliados importantes delterapeuta que trabaja con individuos narcisistas. Las mismas herr mientas se les pueden ofrecer alas personas allegadas que aparezcan en el tratamiento como las "vctimas" de la conducta del paciente. La terapia cognitiva es muy prometedora como modalidad especfica para modificar los rasgos psicolgicos esenciales del narcisisrno clnico