Pancreatita acut

Definiie i clasificare Pancreatita acut reprezint un sindrom acut de autodistrugere pancreatic i peripancreatic declanat prin activitatea intraglandular a enzimelor proprii. Leziunile fundamentale din pancreatita acut sunt inflamaia interstiial, hemoragia i necroza. Combinarea acestor leziuni, topografia i extinderea lor sunt extrem de variate fcnd s se disting trei forme principale de pancreatit acut: - forma edematoas, considerat uoar i potenial reversibil i care const n inflamaia acut interstiial-edematoas. Pancreasul este mrit de volum, uor indurat, cu edem gelatinos i lobulaie evident; - forma necrotico-hemoragic, cnd hemoragiile mari duc la formarea hematoamelor intra- i peripancreatice. Pancreasul este mrit de volum, cu pete sau travee hemoragice negricioase i cu zone necrotice cenuii sau violacee, de consisten moale i friabile; - forma necrotic este caracterizat de prezena necrozei glandulare solitare, fr hemoragii macroscopice. Etiologie: Consumul de alcool (80% din cazuri); Litiaza biliar, care determin obstrucii pasagere prin eliminarea calculilor din duoden; Iatrogen, care survine n cazul administrrii unor medicamente (steroizi, diuretice, citostatice, tetracicline, estrogeni), dup investigaii diagnostice (puncie pancreatic, endoscopie, colangiografie) sau n cursul alimenta-iei parenterale cu exces de emulsii lipidice. Traumatic, care apare dup traumatisme abdominale (contuzii, plgi); Boli metabolice (hiperlipemie); Boli endocrine (hiperparatiroidismul); Infecii virale; Idiopat. Diagnostic clinic i paraclinic Prezentarea clinic a pancreatitei acute are multiple variante ntre dou extreme: form cu disconfort abdominal uor i forma sever, dramatic, cu oc patent i hipoxemie. Debutul clinic este brutal la un pacient cu antecedente biliare, consumator de alcool i survine la 1-4 ore dup o mas bogat n grsimi sau dup consum exagerat de alcool. Simptomele clinice sunt: - durere abdominal n bar (n 90% din cazuri), de mare intensitate;

- greuri i vrsturi; - constipaie, datorit ileusului paralitic; - febr moderat, anxietate, tahicardie i respiraie dificil; - n formele severe pacientul este agitat, confuz sau comatos, prezint eritem facial, dispnee asmatiform i semnele ocului hipervolemic. Diagnosticul paraclinic se stabilete prin: - analize biologice: amilazemia i amilazuria (cresc de 3-4 ori peste valorile normale n primele 2-12ore), lipazemia (de peste 20-30 ori valorile normale); - ecografia i tomografia computerizat (TC) sau RMN-ul sunt metode cu acuratee mare; - radiografia abdominal pe gol, este o indicaie de rutin pentru a se exclude perforaiile viscerale i ocluziile intestinale; - radiografia toracic poate evidenia colecia pleural, infiltratele alveolare .a - colangiopancreatografia endoscopic retrograd este indicat la 48-72 ore de la debut pentru tratamentul pancreatitelor acute prin obstrucii papilare. - laparoscopia diagnostic, pentru vizualizarea leziunilor; - paracenteza. Diagnosticul pozitiv al pancreatitei acute se bazeaz pe sindromul clinic sugestiv, coroborat cu creterea semnificativ a amilazemiei, lipazemiei i cu existena modificrilor pancreatice evideniate imagistic, laparoscopic sau intraoperator. Evoluie i complicaii Pancreatita acut (PA) are o evoluie capricioas. 80% dintre pacieni cu PA edematoas fac forme remisive. Faza precoce este dominat de insuficiena multipl a sistemelor i organelor: insuficien respiratorie i renal, ulcere de stres, encefalopatie. Complicaiile care pot aprea n PA sunt:

Sechestrul pancreatic semnific delimitarea necrozelor glandulare i retro-peritoneale n a

doua sptmn de boal. Diagnosticul se sugereaz clinic i se confirm imagistic. Pseudochistul pancreatic este o colecie extra sau intrapancreatic, iniial fr perete propriu, coninnd lichid pancreatic i detritusuri necrotice. Diagnosticul este sugerat de tabloul clinic la 2-3 sptmni de la debutul pancreatitei necrotice. Abcesele pancreatice sunt colecii purulente nchistate, cu sediul intra-glandular, peripancreatic sau retroperitoneal. Manifestrile clinice apar la 3-6 sptmni de la debutul PA.

Alte complicaii a PA care survin mai rar: hemoragii pancreatice, tromboze vasculare (spenice, portale, mezenterice), necroza cilor biliare, fistule pancreatice, fistule digestive, stenoze duodenale.

Tratament PA reprezint una dintre urgenele majore. Tratamentul este complex i necesit individualizare strict i adaptare continu la particularitile clinice, fiziopatologice i evolutive. Terapia primar a tuturor formelor este conservatoare, pacienii cu forme severe (scor Ranson peste 3) trebuesc internai la terapie intensiv. Tratamentul medicamentos aplicat urmrete asigurarea: - Analgeziei, avnd n vedere severitatea durerii. Sunt indicate: procaina i.v., xilocaina, petidinicile; - Refacerea i meninerea volemiei se face prin cantiti mari de soluii cristaloide, administrate prin cateter venos sub control PVC. Scderea hematocritului i hipoalbuminemiei reclam administrare de albumin, plasm i transfuzii de snge; - Insuficiena respiratorie se trateaz prin oxigenoterapie nazal sub monitorizare; - Insuficiena renal acut se trateaz prin substituie volemic adecvat, adugnd dopamina n perfuzie; - Profilaxia ulcerelor de stres se realizeaz prin adminstrare parenteral de blocani ai receptorilor H2; - Tratamentul dereglrilor metabolice cuprinde reechilibrarea electrolitic i acidobazic; - Punerea n repaos a pancreasului se realizeaz prin abstenie alimentar i prin aspiraie nazogastric continu. Alimentaia oral va fi reluat cu pruden (regim hipolipidic i hipoproteic) i numai dup remisia durerilor; - Inhibiia secreiei pancreatice exocrine se poate obine prin administrare de anticolinergice (atropin, probantin); - Tratament antienzimatic se realizeaz cu Trasylol sau Gordox. Tratamentul chirurgical este diferit la cele dou tipuri pricipale de PA: 1) PA prin litiaz biliar, cnd intervenia de urgen este amnat. Intervenia efectuat laparoscopic, va crete acurateea diagnosticului permind evitarea laparotomiei care are un potenial agravant. Ea const din: colecistectomie, colangiografie, drenaj coledocian cu tub Kehr ; 2) PA alcoolic, cnd se intervine chirurgical doar n faza complicaiilor. Intervenia const din capsulotomie, drenaj pancreatic i necretomii.

Colecistita acut
Definiie i clasificare Colecistita acut const n inflamaia acut a veziculei biliare. Ea este complicaia cea mai frecvent a litiazei veziculare (peste 95% din cazuri) i se ntlnete adesea la vrste mai avansate (50-70 ani).

Obstrucia acut a cisticului de la un calcul inclavat determin n prim faz concentrarea bilei n lumen printr-un proces de resorbie a apei, coninutul devine bogat n pigmeni i sruri biliare, cristalele de colestein produc o iritaie chimic a mucoasei rezultnd o inflamaie aseptic. Ca urmare se secret mucus n cantitate mare, presiunea crete n colecist, iar vezicula biliar se mrete. Forme anatomo-patologice de colecistit acut: Cataral, cnd colecistul este destins, de culoare roie pn la violet, cu peretele edemaiat; Flegmonoas, cu microabcese n grosimea peretelui vezicular, suprafaa colecistului devine sediul unor depozite fibroase; Gangrenoas, care d aspectul de frunz veted a unor pri din peretele vezicular, evolueaz spre perforaie cu peritonit biliar. Diagnostic clinic i paraclinic Diagnosticul trebuie s diferenieze colecistita acut de o simpl colic biliar sau de o complicaie de tip supurativ. Clinic CA se manifest prin: - dureri cu caracter colicativ n hipocondrul drept (HD), cu iradiere dorsal, ce crete progresiv n intensitate; - greuri i vrsturi; - febr, dar mai cu seam frison; - aprarea sau contractura muscular; - tahicardia, oliguria, sunt semne de gravitate ale CA; - palparea blnd n HD poate conduce la durere n inspir (semnul lui Murphy) Diagnosticul paraclinic se stabilete prin: a) analize biologice: leucocitoz crescut; b) ecografia furnizeaz date de certitudine asupra prezenei litiazei, a mrimii calculilor, colecistului i CBP i a grosimii peretelui vezicular care capt aspect de sandwich.

Evoluie i tratament Sub tratament conservator majoritatea CA pot avea o evoluie favorabil prin cedarea fenomenelor acute inflamatorii. La 1/3 din bolnavi ns boala evolueaz spre complicaii care sunt multiple i adesea foarte grave, printre care: - Perforaiile, care pot fi: localizate blocate, ducnd la abcese subfrenice, abcese subhepatice sau blocuri abcedate;

n marea cavitate peritoneal, care conduce la o peritonit biliar generalizat cu letalitate de peste 30%; fistule bilio-digestive, colecisto-duodenale sau colice, consecin a unor abcese care se deschid secundar n lumenul digestiv. - Gangrena colecistului survine la 15% dintre pacieni; - Pancreatitele de diferite intensiti nsoesc cca.7% din CA; - Litiaza CBP este prezent la cca.20% din cazuri. Tratamentul colecistitei acute, avnd n vedere c nu i se poate prevedea evoluia, trebuie efectuat n spital. Tratamentul conservator care se instituie imediat const din: - sond de aspiraie nazogastric pentru decomprimarea stomacului; - perfuzie cu soluii saline pentru a rehidrata bolnavul; - antalgice i antispastice pentru combaterea durerii; - antibioterapie. Indicaia de tratament, la bolnavii diagnosticai cu CA, este absolut chirurgical i devine vital atunci cnd exist perforaie sau peritonit biliar. Intervenia chirurgical va consta n: colecistectomie simpl; colecistectomie ghidat ecografic. Colecistectomia se poate executa pe cale clasic (deschis) sau pe cale laparoscopic (care este actualmente foarte rspndit datorit reducerii traumei operatorii).

Peritonita acut difuz

Definiie i clasificare Peritonita acut este o reacie inflamatorie a peritoneului, difuz, deobicei de origine septic. Germenii ntlnii sunt streptococul, pneumococul, foarte rar gonococul sau ali germeni. Ea este una din marile urgene abdominale. * Dup calea de ptrundere a germenului, peritonitele pot fi:

- primitive (spontane), au surs de contaminare extraperitoneal iar transportul agentului patogen este pe cale circulatorie; - secundare, datorate contaminrii intraperitoneale. * Dup evoluie, pot fi: - acute; - cronice. * Dup ntinderea leziunilor, pot fi: - difuze; - localizate. * Dup aspectul exudatului, pot fi: - seroase; - fibrinoase; - purulente. * Clasificarea etiopatogenic difereniaz peritonitele n: primare, secundare, teriare i abcese intraperitoneale. a) Peritonitele primare sunt infecii difuze peritoneale care pstreaz integritatea tubului digestiv i a organelor anexe; b) Peritonitele secundare prezint soluie de continuitate la nivelul tractului digestiv. Cauzele lor: perforaia stomacului, a duodenului; contaminarea biliar; peritonita apendicular; peritonita din pancreatita acut; peritonitele de origine genito-urinar; peritonitele postoperatorii i posttraumatice; perforaia intestinului; c) Peritonitele teriare sunt cele la care agentul iritant nu poate localiza colecia peritoneal datorit rspunsului slab al organismului; d) Abcesele intraperitoneale sunt infecii peritoneale localizate.

Diagnostic clinic i paraclinic: Manifestrile clinice ale peritonitei acute difuze sunt: 1) Durerea cu debut brusc, rar debutul poate fi lent. Sediul durerii este la locul perforaiei sub forma loviturii de pumnal, durerea este exacerbat de micare; 2) Vrsturile sunt inconstante i apar mai trziu: iniial alimentare, bilioase i rar fecaloide; 3) Oprirea tranzitului intestinal este inconstant: iniial tulburri dinamice, apoi ocluzie mecanoinflamatorie prin aglutinarea anselor; 4) Sughi inconstant;

5) Temperatur ridicat 38-390C; 6) Tensiunea arterial normal iniial, apoi scade; 7) Tahicardie; 8) Dispnee i respiraie superficial; 9) Semnele ocului: paloare, transpiraie, tahicardie; 10) Poziia bolnavului coco de puc. 11) La palpare exist aprare i contractur abdominal; 12) La inspecie abdomenul nu respir, respiraie costal, tuse dureroas; 13) La percuie zone de sonoritate i matitate anormale; 14) La ascultaie silenium abdominal. Diagnosticul paraclinic se stabilete pe seama: - Analizelor de laborator: leucograma pune n eviden leucocitoza cu limfopenie relativ; ureea este moderat crescut; examenul de urin pune n eviden semne de suferin renal; glicemia la limita superioar. - Radiografia abdominal pe gol pune n eviden: pneumoperitoneul; distensia intestinului subire; anse dilatate cu prezen de aer i lichid. - Ecografia pune n eviden colecia intraperitoneal; - Computer tomografia i RMN-ul reprezint un exces pentru cazurile cnd diagnosticul a fost stabilit; - Puncia lavaj peritoneal; - Laparoscopia diagnostic. Tratament: Tratamentul este chirurgical n marea majoritate a cazurilor (cu excepia peritonitelor primitive). Ca orice urgen chirurgical, peritonitele necesit un tratament medical preoperator, care trebuie s fie scurt i eficient. Preoperator se urmrete: reechilibrarea hidroelectrolitic, oxigenoterapie, antibioterapie, combaterea durerii i a febrei, suport renal, ventilator i vasoactiv (TA).

Chirurgical se impune: eliminarea sursei de contaminare, reducerea contaminrii (splturi, drenaj), tratarea infeciilor reziduale prin splturi peritoneale continuie postoperator, abdomen deschis, drenaj peritoneal cu tuburi de dren. n perioada de reanimare se continu reechilibrarea hidroelectrolitic, oxigenoterapia, sond de aspiraie nazogastric, tratamentul disfunciei de organ, antibioterapia cu cefalosporine, gentamicin, metronidazol.