COMPLICATIILE CRONICE Complicatiile cronice ale diabetului zaharat Microangiopatice: retinopatia diabetica neuropatia diabetica nefropatia diabetica Macroangiopatice:

tice: boala cardiaca ischemica boala vasculara cerebrala boala vasculara periferica ,, Complicatii ale complicatiilor: hemoragia vitreana cecitate piciorul diabetic amputatii insuficienta renala cronica dializa DIABETUL ZAHARAT ECHIVALENT DE RISC CARDIOVASCULAR Complicatii macrovasculare

Hipertensiunea arteriala Boala cardiaca ischemica Boala vasculara cerebrala Boala arteriala periferica ATEROSCLEROZA PRECOCE SI ACCELERATA

Patofiziologia complicatiilor aterosclerotice Fiziopatologia complicatiilor cronice Mecanisme Activarea caii poliol - cale alternativa de metabolizare a glucozei - acumulare de sorbitol - cresterea osmolaritatii intracelulare Stresul oxidativ - acumulare de radicali liberi - mecanism principal autooxidarea glucozei - in final distructie celulara Glicozilarea neenzimatica a proteinelor - glucoza reactioneaza cu gruparile amino ale proteinelor - faza I reversibila formarea de base Schiff - faza II ireversibila formarea Ag s (produsi finali de glicozilare avansata) - Age s acumulare rapida - distructie celulara - alterarea functiei proteinelor matriceale - actiune pe receptori specifici Dislipidemia asociat diabetului zaharat aspecte patogenetice lipotoxicitate dislipidemie obezitate insulinorezisten

diabet zaharat

diabet zaharat

insulinorezisten dislipidemie

deficien de insulin

dislipidemia ca i component a sindromului metabolic

Dislipidemia n diabetul zaharat tip 1 dezechilibrat

lipoliza AGL hipertrigliceridemie

activitatea LPL Dislipidemia n diabetul zaharat tip 2

Modificri cantitative: - hipertrigliceridemie (VLDL i IDL) - hiperlipidemia postprandial - scderea HDL2-col - creterea raportului colesterol tot/HDL-col

Modificri calitative: - LDL mici i dense, mai susceptibile a fi oxidate i mai aterogene - HDL mici i dense, cu o capacitate redus de transport a colesterolului Diabetul zaharat boal cardiovascular!

DZ tip 2 i BCV (prevenie primar) DZ tip 2 fr BCV (prevenie secundar)

risc foarte nalt - terapie hipolipemiant intensiv (LDL-C < 70 mg/dl) risc nalt pentru even. CV (echivalent de risc) - terapie hipolipemiant (LDL-C < 100 mg/dl)

Risc moderat (10-20%) (fr FR asociai) - terapie farmacologic dac LDL-C 130 mg/dl - atitudine individualizat Retinopatia diabetica - cea mai frecventa cauza de orbire la adulti - majoritatea pacientilor cu DZ tip 1 dezvolta o forma de retinopatie - 20-30% din pacientii cu DZ tip 2 au retinopatie la diagnostic - fotocoagularea laser administrata corect poate reduce cu 50% incidenta cecitatii - sarcina creste riscul de aparitie si poate agrava o retinopatie preexistenta - diagnostic uzual prin examenul fundului de ochi, (angiofluorografie)

Stadiile retinopatiei diabetice Retinopatia neproliferativa (microanevrisme, exudate dure, ) Retinopatia preproliferativa (exudate moi, anomalii vasculare,) Retinopatia proliferativa (neovascularizatie, tesut fibros, hemoragii in vitros) Maculopatia edem macular (poate aparea in orice stadiu) Boala oculara avansata (glaucom neovascular, rubeosis iridis, dezlipire de retina) - cecitate Tratamentul retinopatiei

Singurul cu beneficii certe controlul glicemic, reduce riscul si reduce progresia, DCCT si UKPDS Controlul tensiunii arteriale Controlul nivelului lipidelor sangvine Tratamentul laser Vitrectomie

Neuropatia diabetica

Cea mai frecventa complicatie a diabetului zaharat Este descoperita frecvent chiar la diagnostic in DZtip 2 Este invalidanta pentru pacient si costisitoare pentru serviciile de sanatate

Poate afecta sistemul nervos somatic sau vegetativ Diagnostic Anamneza - simptomatologie caracteristica Testarea sensibilitatilor periferice(vibratorii, termice, tactile, proprioceptive) Testarea ROT Teste electrofiziologice Teste caracteristice formelor particulare

Neuropatia periferica Neuropatie simetrica: - polineuropatie sensitiva/motorie - proximala a membrelor pelvine Neuropatie focala/multifocala - mononeuropatie craniala - neuropatie toraco-abdominala - neuropatie focala a membrelor - neuropatie motorie asimetrica proximala a membrelor pelvine (amiotrofie) Neuropatie vegetativa - cardiovasculara (tahicardie fixa, hipotensiune ortostatica) - digestiva (gastropareza, alternanta diaree-constipatie) - urinara (retentie de urina, vezica neurogena) - disfunctie erectila - tulburari de sudoratie Tratamentul neuropatiei

In primul rand, controlul glicemic, care previne si intarzie aparitia neuropatiei

Tratamente simptomatice: antiinflamatorii nesteroidiene, antiepileptice, antidepresive triciclice benfotiamina, acid alfa lipoic Educatia joaca un rol central in preventia infectiilor, gangrenei si amputatiilor Complicatii osteoarticulare Cheiroartropatia diabetica Capsulita adeziva Sindomul tunelului carpian Boala Dupuytren Osteoartropatia Charcot

Tratament Antiinflamatorii nesteroidiene Analgezice

Fizioterapie Tratament chirurgical

Imobilizare in cazul piciorului Charcot Incaltaminte ortopedica Masuri ortopedice Gangrena diabetica Poate aparea pe picior neuropat, arteriopat sau mixt Poate avea evolutie fulminanta

Necesita tratament interdisciplinar: trat. energic al infectiei cu antibiotice si debridare chirurgicala, revascularizatie, controlul glicemic strict Amputatia este ultima solutie

Particularitatile gangrenei diabetice de tip neuropatic si ischemic Managementul pacienilor cu risc se face funcie de nivelul acestuia: Modificari cutanate

Necrobioza lipoidica Rubeosis facies Ulcere arteriopate si neuropate Infectii cutanate: tinea pedis, onicomicoza, candidoze cutanate, fasceita necrotizanta Lipodistrofia insulinica, atrofica si hipertrofica

Anhidroza, hipercheratoza, calus, etc. Complicatii infectioase Candidoze cu diverse localizari Pielonefrite acute si cronice Necroza papilara acuta Abcese renale Fasceite necrozante

Otita externa maligna Boala renala diabetica Este principala cauza de terapie substitutiva renala Apare rareori in lipsa retinopatiei diabetice Microalbuminuria este si un factor independent de risc cardivascular Se insoteste frecvent de hipertensiune arteriala greu tratabila

Diagnostic prin dozarea albuminei urinare Clasificarea bolii renale diabetice Tratamentul BRD Controlul glicemic strict Control strict al tensiunii arteriale(IEC, ARB) Restrictie sodata

Controlul lipidelor sangvine Dializa peritoneala sau hemodializa Transplantul renal

Controlul tensiunii arteriale, cu meninerea valorilor TA < 130/80 mmHg reprezint una din intele terapeutice urmrite la pacientul cu DZ 2; Modificarea stilului de via (scdere ponderal, diet hiposodat, reducerea consumului de alcool, combaterea sedentarismului) contribuie la scderea TA sistolice cu 4-10mmHg; Iniierea terapiei hipotensoare cu IEC sau antagoniti angiotensina II;

La pacienii cu angin se prefer administrare de blocante, blocante sau IEC la cei cu antecedente de infarct miocardic, IEC sau diuretic la persoanele cu insuficien cardiac; Cel mai frecvent, un control optim se obine cu ajutorul unor asocieri medicamentoase. Mai mult de 2/3 din pacienii cu DZ necesit dou sau mai multe droguri antihipertensive pentru echilibrare. Controlul optim al tensiunii arteriale reprezint cea mai eficient metod de prevenire a complicaiilor vasculare la pacientul cu diabet zaharat tip 2 (rezultateUKPDS). Riscul global din diabet, mai ales cel de tip 2 trebuie abordat precoce i intensiv, cu mijloacele profilaxiei secundare, adic acelea ce se aplic bolnavilor coronarieni cunoscui. Se intervine terapeutic pentru normalizarea glicemiei i controlul tensiunii arteriale; Fumtorilor li se recomand reducerea sau ntreruperea fumatului; Se recomand administrarea de 75-100mg aspirin; Se asigur managementul profilului lipidic: - statina n doza standard pentru toi pacienii > 40 ani sau la toi cei cu boli cardiovasculare; - statin n doza standard pentru toi pacientii > 20 ani cu microalbuminurie sau cu risc nalt; - statin + fenofibrat dac trigliceridele > 200mg/dl; - alte hipolipemiante (ezetimib, acizi omega3, acid nicotinic) n cazul eecului/intoleranei la medicamentele convenionale; Se ia n considerare revascularizarea la pacienii cu boal arterial periferic simptomatic, boli coronariene i ale carotidei