SANATATE PUBLICA

LP1. CONDIII PREALABILE SNTII Securitate personal Venit suficient Locuin corespunztoare Participare activ la viaa social Suport social adecvat

Legturi complexe ntre condiii i sntate reglementate de politici ; Ali factori implicai: tranziia demografic schimbarea structurii familiale i sociale posibiliti de alegere contient a modului de via sntos mediu nconjurtor sntos acces larg la ngrijiri de sntate implicarea individual i colectiv contient n aprarea propriei snti Tranziia demografic anterioar tranziiei epidemiologice, economice, politice i sociale n Europa; Nr. populaie 16 ani + 60, 65 i peste Raport de dependen = Nr. populaie 16 60, 65 ani Micarea migraional nereglementat determin noi probleme pe piaa forei de munc, tensiuni sociale, probleme de sntate i asisten medical, efecte pozitive i negative n structura demografic. n Europa: rata sczut a natalitii i fertilitii duce la o cretere demografic 0% - 1%; Rata de fertilitate : mult sub 2,1(= nivel de nlocuire ) Schimbrile politice puteau ameliora condiiile prealabile sntii pe termen lung,dar nu au reuit ameliorarea lor nici pe termen scurt. omajul a determinat: inegalitatea veniturilor srcie creterea numrului de persoane fr adpost creterea violenei creterea criminalitii creterea alcoolismului creterea toxicomaniei Inegalitatea n accesul la condiiile prealabile sntii a crescut n anii 90: - n cadrul rilor - ntre ri ceea ce necesit acoradarea unei atenii deosebite grupurilor vulnerabile economic i social copii, vrstnici. 1 x 100

SANATATE PUBLICA

Recomandri ale experilor ONU n populaii PIB + indicatori demografici n ri dezvoltate - ri nedezvoltate Nevoi

NEVOI EXPRIMATE SATISFCUTE NEVOI EXPRIMATE NESATISFCUTE

NEVOI RESIMITE NEEXPRIMATE NEVOI NERESIMITE

Concepte ce definesc diferena ntre sntate i medicina comunitar i individual SNTATE I MEDICIN COMUNITAR 1. ngrijirea unei comuniti bine definite: geografic i populaional. 2. Persoane i familii sntoase i/sau bolnave. 3. Lucrul n echip: echipe de sntateboal interdisciplinare 4. ngrijiri integrate: global sntate i medicin 5. Aplicabilitate general: cercetare asupra problemelor de sntate/boal colective i a nevoilor exprimate de comunitate. 6. Preocupare prioritar pentru mediu: fizic, biologic psihologic, social, economic. 7. Planificarea activitilor n raport cu problemele i nevoile; epidemiologia ca instrument prioritar; participarea utilizatorilor 8. Rezultatele sunt apreciate mai mult de cei care nu sunt bolnavi. 9. Echipa de sntate trebuie s preia iniiativa; exist un raport permanent cu comunitatea. 10. Prevenia social i medical i MEDICINA INDIVIDUAL 1. Persoanele izolate care solicit asisten medical. 2. Preocupri prioritare pentru bolnavi 3. Profesionistul de sntate/boal lucreaz izolat 4. Diagnostic clinic i terapeutic individual 5. Aplicabilitate individual bolnavul izolat; cercetare intraorganic 6. Preocupare secundar pentru mediul bolnavului 7. Fr planificare; fr epidemiologie; fr participare utilizatorilor (medicalizare ) 8. Rezultatele sunt apreciate de bolnavii ngrijii. 9. Raportul cu inidivizii nu exist dac nu sunt bolnavi. 10. Prioritate: tratamentul bolii 2

SANATATE PUBLICA

educaia pentru sntate sunt prioritare. Factorii care influeneaz starea de sntate: I. Factori biologici II. Factori ambientali III. Factori comportamentali, atitudinile, obiceiurile. IV. Serviciile de sntate Modelul epidemiologic al factorilor care determin starea de sntate
Sisteme interne complexe

(dup Dever )

Maturizare i mbtrnire Motenire genetic

Biologie uman

Social

Recuperator

Starea de sntate
Psihic Mediul Sistemul sanitar Curativ

Fizic Comportamentul Riscuri profesionale Obiceiuri alimentare i consum

Preventiv

Riscuri n timpul liber

Studiul strii de sntate = cunoaterea tendinelor fenomenelor i a factorilor determinani i nu numai descrierea situaiei prezente sau pe o perioad scurt. Msurarea strii de sntate se face cu ajutorul indicatorilor A. Indicatori de nivel ( de rezultat al aciunii factorilor ce influeneaz starea de sntate )

SANATATE PUBLICA

1. Demografici ( via/nonvia ): mortalitate, natalitate - de frecven - probabiliti , riscuri 2. Morbiditate - clasici - consecine ale bolii ( deficiene, incapacitate ) - gravitate ( scoruri ) - combinai 3. Globali ai sntii - bazai pe incapacitatea funcional - bazai pe perceperea sntii/bolii B. Indicatori de factori : - biologici - mediu - comportamente - servicii de sntate ( resurse, disponibilitate, utilizare ) C.Compleci

SANATATE PUBLICA

LP.2 FERTILITATE, NATALITATE GENERAL I SPECIFIC Distribuie, interpretare socio-medical Fertilitatea reprezint fenomenul demografic al frecvenei nscuilor vii n subpopulaia feminin n vrst de reproducere. Este o component a natalitii care corecteaz eroarea datorat structurii diferite a populaiei pe sexe i grupe de vrst. Natalitatea reprezint fenomenul demografic al frecvenei nscuilor vii ntr-o populaie, ntr-un anumit teritoriu i o anumit perioad. Indicele natalitii ne induce n eroare, n special n cazul comparrii ntre ri sau zone cu structuri diferite ale populaiei pe sexe i grupe de vrst. Din aceast cauz numai indicele fertilitii ar trebui luat n considerare n studii comparative. Caracteristici ale dinamicii populaiei n Europa n ultimii 20 ani n situaia demografic a Europei s-au produs schimbri radicale. Tendine: 1. declin puternic al fertilitii cu scderea numrului de copii de rang mare (III, IV etc.) i ntrzierea apariiei primului copil; 2. scderea nupialitii i creterea divorialitii, uniunile consensuale nlocuind tot mai mult cstoriile, rezult creterea numrului copiilor din afara cstoriilor oficiale; 3. rolul femeii n societate crete, paralel crete nivelul de educaie, cu influen favorabil asupra creterii i educrii copiilor; scade numrul copiilor nedorii; paralel cu creterea rolului femeii n societate crete nivelul divorialitii; 4. eficacitatea mijloacelor contraceptive a favorizat creterea numrului de uniuni consensuale i scderea numrului de copii nedorii; 5. echilibrul instalat ntre numrul de nscui vii i numrul de decese produce un spor natural sczut, care duce la mbtrnirea populaiei i implicit la schimbarea raportului de dependen. Evoluia populaiei depinde de modificrile fertilitii, adic de numrul de copii nscui vii ce revin la 1000 de femei de vrst fertil (15-49 ani). Fertilitatea este o component a natalitii care corecteaz eroarea datorat structurii diferite a populaiei pe grupe de vrst i sexe. Indicele natalitii induce n eroare, n special n cazul comparrii ntre ri i zone cu structuri diferite ale populaiei pe sexe i grupe de vrst. Numai indicele fertilitii ar trebui luat n considerare n studii comparative. Natalitatea reprezint fenomenul demografic al frecvenei nscuilor vii ntr-o populaie. Indicele natalitii nu reflect n mod just intensitatea fenomenului, deoarece se raporteaz nscuii vii la ntreaga populaie, dei populaia de referin este doar cea feminin ntre 15-49 ani. n general contingentul de femei reprezint aproximativ jumtate din populaia general, iar femeile n vrst biologic activ (15-49 ani) reprezint aproximativ jumtate din numrul total de femei, deci, fertilitatea general tinde s fie cam de 4 ori mai mare ca natalitatea. n analiza fertilitii exist dou modaliti de abordare: - transversal i analiza fertilitii ntr-un an calendaristic; - longitudinal : - prospectiv - retrospectiv. n analiza transversal se calculeaz urmtorii indicatori: - rata general a fertilitii; 5

SANATATE PUBLICA

- rata specific pe vrste a fertilitii. n raport cu starea civil se pot calcula rate de fertilitate legitim sau ilegitim pe grupe de vrst. Datorit variaiei potenialului reproductiv cu vrsta i datorit msurilor de planificare familial, indicii de fertilitate specific difer puternic de la o vrst la alta. n modelul demografic actual al rii noastre fertilitatea specific maxim se nregistreaz la grupa de vrst 20-24 ani, urmat de 25-29, 30-34, 15-19 i 35-39 ani. Indicii de reproducere permit aprecierea sintetic a fenomenului (indicii de fertilitate specific necesitnd analiza comparativ a ntregii serii de cifre ce caracterizeaz vrstele cuprinse ntre 15-49 ani. ntregul comportament reproductiv este sintetizat n numrul mediu de descendeni de sex feminin pe care o femeie i nate n perioada fertil. a) Dac, n medie, o femeie nate mai mult de o feti = reproducere lrgit (generaia fertil va fi nlocuit de o alt generaie cu efectiv mai mare}. b) Dac numrul mediu de fetie nscute de o femeie este subunitar = reproducere ngustat (generaia fertil va fi nlocuit cu o generaie mai redus numeric). c) Dac valoarea este unitar = reproducere staionar. In practic se folosete indicele brut de reproducere, care este numrul mediu de fete pe care le-ar nate o generaie ipotetic de femei care nu ar fi supus riscului mortalitii (de la natere pn la vrsta de 50 ani) i care ar avea la fiecare vrst (15-49 ani) fertilitatea specific observat n perioada considerat. Cu ajutorul indicilor de fertilitate specific pe vrste se calculeaz numrul de copii pe care l-ar nate n medie o femeie, dintr-o generaie ipotetic, care ar avea la grupe cincinale de vrst diferite fertilitatea specific grupelor respective = rat total a fertilitii. Aplicnd proporia de fete la cifra final (numit i descenden final medie) se obine indicele de reproducere, care se refer numai la efectivul mediu de fete. Pe acelai principiu de calcul se stabilete indicele de reproducere net, dar se ia n considerare mortalitatea femeilor ntre 0-50 ani. In Romnia descendena final medie are valori de 2,2-2,4 copii, iar indicele brut de reproducere are valori ntre 1,15-1,2. Factorii care influeneaz fertilitatea: A. factori demografici: - distribuia pe sexe - structura populaiei, n special a populaiei feminine, pe grupe de vrst; - nupialitatea i divorialitatea; B. factori medico-biologici: - sterilitatea feminin primar i secundar; - sterilitatea masculin; - patologia genital (inclusiv consecinele medicale ale avortului); - igiena sexual; C. factori sociali: - prelungirea colarizrii; - gradul de angajare a femeii n activitatea socio-economic - apartenena la o anumit categorie social i mobilitatea ntre aceste categorii; D. migrarea populaiei: fenomen de mas determinat de factori politici, economici, sociali, culturali; E. factori legislativi: - prevederile Codului Muncii i Codului familiei; - sistemul de alocaii pentru copii; - programe de protecie materno-infantil; - politica de planificare familial (inclusiv legislaie privind avortul); F. factori subiectivi: - atitudinea fa de copii a cuplului, cu contientizarea responsabilitilor; - numrul de copii dorii; - numrul de copii realizai; 6

SANATATE PUBLICA

- metode i mijloace contraceptive; - motivaii subiective ale comportamentului demografic; G. factori locali tradiionali: - specificul dezvoltrii istorice a zonei; - nivelul cultural; - obiceiuri locale; - religie. Toi factorii au aciune cobornd nivelul reproducerii prin intervenia voluntar a cuplurilor asupra concepiei. Un efect opus l-ar putea juca statusul familial, care poate favoriza creterea fertilitii prin: - ncheierea cstoriei la vrste tinere (femei n period de maxim fecunditate); - nupialitate mare; - divorialitate sczut. Indicatori pentru msurarea fertilitii: I. Direci: 1. Rata brut a natalitii 2. Rata general a fertilitii 3. Rata specific a fertilitii 4. Descendena la 1000 de femei 5. Rat total a fertilitii (descenden final medie); 6. Indice brut de reproducere 7. Indice net de reproducere 8. Calendarul fertil (vrsta medie la data primei nateri) 9. Rata fecunditii 10. Fertilitatea conjugal 11. Indice (rat) sezonier a nscuilor vii 12. Indice mediu de nateri de o cstorie (% copii legitimi) 13. Indice de dispersie a fertilitii 14. Indice de structur a naterilor nscui vii sau mori la 100 din total nateri. II. Indicatori indireci ai fertilitii: 1. Rata de nupialitate 2. Rata de divorialitate 3. Vrsta medie la prima cstorie (femei ~ 24,2 ani; brbai ~ 27,1 ani) 4. Interval patogenezie: 22-23 luni; 5. Interval intergenezie: 3-3,5 ani. Factori care influeneaz natalitatea: a) cauze medicale: - cuplu steril = const n imposibilitatea de a procrea (minim 2 ani de la cstorie, fr folosirea contraceptivelor); - cuplu steril poate fi fecund cnd unul dintre parteneri poate avea copii; - sterilitate masculin sau feminin; fiecare din acestea, la rndul ei, poate s fie primar sau secundar. Sterilitatea primar poate avea cauze congenitale, organice, ginecologice, endocrine. Sterilitatea secundar poate avea cauze infecioase, inflamaii genitale, intervenii obstetricale, chirurgicale, endocrine, medicale, iatrogene. In cadrul sterilitii exist infecunditate imposibilitatea de a concepe sau infertilitate imposibilitatea de a duce la termen produsul de concepie. Sterilitatea prin infecunditate poate fi definitiv datorit maladiilor genetice cromozomiale sau temporar reversibil, cnd este dobndit (endocrinopatii, inhibiie trectoare a gametogenezei, inflamaii ale cilor genitale masculine sau feminine). Bolile endocrine pot da sterilitate prin infecunditate i prin infertilitate (avort endocrin). b) Cauze fiziologice: - menarha; acceleraia dezvoltrii etc.; 7

SANATATE PUBLICA

- vrsta fertilitatea scade cu vrsta. c) Influena mediului socio-cultural: - fertilitate diferit n urban i rural; - scade fertilitatea paralel cu dezvoltarea socio-economic == tranziie demografic (mbtrnirea populaiei, grad de colarizare). d) Rolul nupialitii, al uniunilor consensuale juvenile i al divorialitatii - nupialitatea este n scdere continu (n 1993 era de 5,5 %0); - uniunile consensuale juvenile sunt n cretere. Factori ce determin scderea nupialitii: - modificarea raporturilor dintre sexe; - dificultile economice pentru cuplurile tinere; - rolul legislaiilor sociale, fiscale, juridice, care permit obinerea mai multor avantaje n situaia de concubinaj dect dup cstorie , care duc la creterea fertilitii extraconjugale. Divorialitatea este n cre;tere. Rata: ~ 25 divoruri la 100 cstorii. Rolul divorului nu pare s fie determinant n scderea natalitii. e) Rolul mijloacelor pentru limitarea naterilor: avortul , contracepia. Dinamica fertilitii n Romnia i pe plan mondial: 1956 F.G. = 1,4 N = 23,2 %o 1965 0,9 14,1 1967 1,8 27 1983 0,9 14,3 1989 0,8 13,8 1995 0 10,1. In profil teritorial: natalitatea e crescut n judeul Vaslui, Maramure, Moldova; natalitate sczut n: Bucureti, Banat, Cluj, Bra;ov, Constana, Tulcea, Teleorman. Curba fertilitii specifice pe grupe de vrst. Pe medii: scade fertilitatea i natalitatea n urban i n rural. Fertilitatea pe sexe: faptul c fertilitatea se refer numai la femei n vrst fertil (1549 ani) rezult c este important ponderea acestora n structura general a populaiei pentru a realiza potenialul reproductiv efectiv al populaiei. Repartiia pe grupe de vrst a populaiei feminine ntre 15-49 ani are influen mare n realizarea reproduciei populaiei. Cu ct ponderea femeilor n grupele de vrst 20-24, 25-29 ani este mai mare, fertilitatea poate fi influenat n sens pozitiv pentru c la aceste vrste este ideal ncheierea cstoriei care asigur descendeni datorit fecunditii maxime la aceast vrst; cei doi parteneri au maturitatea fizic , psihic, reproductiv, comportamental i socio-economic optim pentru realizarea descendenilor i creterea i educarea copiilor. Nupialitatea crescut la aceast grup de vrst, realiznd diada familial, ar avea efecte favorabile asupra fertilitii, crescnd ponderea fertilitii legitime, care creaz cadru favorabil pentru meninerea sntii i dezvoltarea armonioas a copilului. In Romnia, perioada de tranziie a determinat modificri n modelul demografic actual al rii, cu scderea nupialitii i creterea numrului de uniuni consensuale datorate condiiilor economico sociale precare cu creterea componentei nelegitime a fertilitii. Acest mod de convieuire are ca efect i reducerea numrului de copii nedorii (vezi legislaie avort mijloace contraceptive) cu planificarea numrului de copii dorii i a perioadei optime de apariie a acestor copii. O alt consecin a tranziiei i a modificrilor aprute n statutul socio-economic al femeii (prelungirea colarizrii, asigurarea unui loc de munc stabil, gradul de ocupare a ei n activitatea socio-economic, venit material, maturizare social etc.) este creterea divorialitii cu apariia consecutiv a unor noi probleme extrem de complexe sociomedicale, favorizate i de legislaia n vigoare, care ncredineaz copiii pentru cretere i educare mamei, lucru acceptat foarte uor de brbai. In urma acestor situaii, problemele care apar sunt: copii greu de integrat n societate i de educat datorit lipsei autoritii paterne; 8

SANATATE PUBLICA

copii abandonai datorit lipsurilor materiale ale familiei (venit mic sau inexistent); refacerii cstoriei cu neglijarea copiilor i ncredinarea lor pentru cretere i educare bunicilor (n cel mai bun caz) sau unitilor speciale, sau prsirea familiei de ctre copii cu creterea numrului de copii ai strzii, creterea numrului de acte antisociale i infracionale n rndul copiilor i tineretului, care devine o problem social deosebit de grav, avnd n vedere dificultatea comunitii i a statului de a ocroti, crete i educa aceast categorie de copii. Divorurile de tip remediu permit destinderea atmosferei ncordate din aceste familii cu efecte benefice asupra psihicului copiilor, dnd posibilitate mamei s se concentreze asupra asigurrii existenei familiei i creterii i educrii copiilor. O cauz posibil a destrmrii cuplurilor care i doresc copii poate fi sterilitatea cuplului (minimum 2 ani de convieuire fr descendeni n absena utilizrii mijloacelor contraceptive). Dar cuplul steril poate fi fecund (dac unul din parteneri poate avea copii). Sterilitatea poate fi masculin sau feminin; primar sau secundar. Sterilitatea poate s fie de cauze congenitale - dobndite endocrine, - medicale, ginecologice (infecioase, inflamatorii, intervenii chirurgicale i obstetrice, iatrogenii). Sterilitatea este datorat infecunditii (imposibilitatea de a procrea) sau infertilitii (imposibilitatea de a duce la termen o sarcin). Sterilitatea prin infecunditate poate fi definitiv (cauze genetice) sau temporar (reversibil; cauze dobndite). Atribuiile reelei sanitare n prevenirea i combaterea sterilitii cuplului ncep cu consultul premarital i educaia pentru sntate a copilului i adolescentului cu accent pe educaia sexual n perioad prepubertar i pubertar, continund cu planning-ul familial, supravegherea medical activ a gravidelor i a cuplului, supravegherea naterii, luziei i a nou-nscutului, precum i diagnosticarea precoce antenatal i postnatal a tuturor afeciunilor ce pot determina sterilitate. Comportamentul demografic diferit a populaiei din rile dezvoltate i n curs de dezvoltare realizeaz modele demografice diferite. Comportamentul demografic al unei populaii depinde de o serie de factori: economico-sociali, tradiionali, legislativi, socioculturali, organizarea sistemului de sntate etc. In funcie de aceti factori, reproducerea populaiei este diferit n rile dezvoltate socio-economic fa de rile n curs de dezvoltare. Experii ONU n populaie consider c pentru ncadrarea unui stat n categoria rilor dezvoltate socio-economic sau n curs de dezvoltare nu este suficient s se ia n calcul numai produsul naional brut / locuitor, ci i o serie de indicatori demografici, care permit delimitarea mai net ntre cele dou lumi. Diferenierea ntre cele dou tipuri de ri este i mai mare dac se analizeaz indicii de natalitate, fertilitate general, mortalitate general, mortalitate infantil i sperana de via la natere. n rile n curs de dezvoltare natalitatea este foarte mare, exemplu Kenia = 54 %o, comparativ cu rile dezvoltate: Germania 10%o. Rata total de fertilitate este foarte diferit ntre aceste dou tipuri de lumi: 8 copii pentru o femeie din Kenia, 1,3 copii pentru o femeie din Germania. Mortalitatea infantil este maxim n ri ca Afganistan (205 %o), comparativ cu Finlanda, Japonia (6%o). Sperana de via la natere este cea mai sczut n Gambia (35 ani), comparativ cu ri ca Japonia (~80 ani). Aceste discrepane enorme duc la aspecte diferite ale distribuiei populaiei pe grupe de vrst i sexe. Reprezentrile grafice ale structurii populaiei dau aspecte diferite ale piramidelor populaiei n rile dezvoltate fa de rile n curs de dezvoltare. Important: politica demografic susinut prin legislaie privind creterea venitului brut , cu implicaii n asistena medical, n schimbarea comportamentului demografic al populaiei duce la creterea numrului de copii dorii. LP3. 9

SANATATE PUBLICA

MORTALITATEA CARACTERISTICI, DINAMIC, METODE DE ANALIZ, ASPECTE I IMPLICAII MEDICO-SOCIALE Mortalitatea este componenta negativ a micrii naturale a populaiei, fiind fenomenul demografic al deceselor ntr-o populaie dat i ntr-o perioad dat de timp (1 an). Evenimentul demografic al acestui fenomen este decesul. Dup experii ONU n populaie, decesul este dispariia definitiv a oricror semne de via n orice moment dup ce a avut loc naterea vie. Caracteristici: 1. este fenomenul demografic cu implicaii n creterea numeric a populaiei i n structura pe grupe de vrst a populaiei pentru realizarea unui echilibru n aceast structur; 2. este un indicator folosit n msurarea strii de sntate a populaiei; 3. permite identificarea problemelor de sntate i stabilirea prioritilor n aciunile de sntate; 4. permite stabilirea de obiective n cadrul problemelor de sntate; 5. servete n procesul de planificare sanitar a resurselor; 6. permite evaluarea eficacitii activitii sistemului de servicii sanitare. Mortalitatea este un fenomen puternic dependent de dezvoltarea socio-economic i de caracteristicile unei societi. Rezult c dezvoltarea socio-economic a determinat scderea mortalitii i creterea longevitii i a calitii vieii. n general, n lume s-a nregistrat un declin al mortalitii datorit aciunilor complexe viznd sntatea i dezvoltarea economic. Factorii ce influeneaz mortalitatea: 1. factori economici (dezvoltare socio-economic); 2. distribuia venitului naional; 3. ali factori; 4. structura pe grupe de vrst a populaiei; 5. factori ce in de calitatea mediului; 6. stocul de cunotine i tehnologii. Experiena mondial arat c impactul cel mai mare asupra societii o au educaia, bugetul alocat pentru alimentaie, bugetul pentru asisten primar, bugetul pentru mediul ambiant. Metode de analiz: 1. transversal analiz ntr-un an calendaristic sau ntr-o perioad de timp; 2. longitudinal: prospectiv i retrospectiv == analiz de cohort. (vezi graficul Lexis). Pe baza diagramei se pot calcula 3 indici de mortalitate: - indicele brut al mortalitii generale (de tip transversal), calculat pe un singur an civil calendaristic, dou generaii i n intervalul dintre 5 :I 6 ani exaci, de exemplu; - indice corectat al mortalitii generale, se calculeaz pe un singur an civil, o singur generaie i pe dou vrste (5 i 6 ani) care corespund generaiei luate n calcul; - indice exact al mortalitii: calculat pe doi ani calendaristici, o generaie i n intervalul ntre 5 i 6 ani. Indicatori utilizai n msurarea mortalitii: 1. Rata de mortalitate general + indice brut de mortalitate + msoar frecvena deceselor la 1000 de locuitori. 2. Rate specifice de mortalitate: pe sexe, vrste, medii de reziden, cauze medicale de deces msoar frecvena deceselor n subpopulaii. 3. Letalitatea (mortalitatea proporional) + ponderea deceselor de o anumit categorie din totalul deceselor; permite stabilirea rangurilor n cadrul mortalitii. 4. Rata standardizat a mortalitii

10

SANATATE PUBLICA

5. Raport standardizat al mortalitii msoar excesul de mortalitate nregistrat ntr-o populaie fa de un model standard de mortalitate specific. 6. Tabela de mortalitate 7. Indice de deces la 100 de bolnavi 8. Stabilirea rangurilor i jocul lor 9. Grafic exis. Dinamic: Reprezentarea geafic a structurii populaiei pe grupe de vrst i sexe permite o analiz mai judicioas a dinamicii mortalitii difereniat n rile dezvoltate din punct de vedere socioeconomic, comparativ cu rile n curs de dezvoltare. Aspectul diferit al acestor piramide este dat de comportamentul demografic difeerit al populaiei din cele dou categorii de ri i de intensitate diferit a fenomenului mortalitii. n rile dezvoltate, datorit fenomenului de tranziie demografic, mortalitatea general este crescut n special pe baza mortalitii vrstei a treia (bine reprezentat n piramid, din cauza speranei de via la natere i la diferite grupe de vrst mare precum i a ameliorrii calitii vieii). Mortalitatea specific pe cauze de deces realizeaz un model particular de mortalitate, primele ranguri fiind deinute de bolile cronice degenerative, ceea ce, dup Gramm, realizeaz tipul avansat de mortalitate. Exprimarea grafic a acestui model de mortalitate de tip avansat realizeaz o curb n form de J, datorit mortalitii infantile sczute i mortalitii vrstnicilor mare. n rile n curs de dezvoltare, datorit mortalitii infantile mari i speranei de via la natere i la diferite grupe de vrst sczut, curba mortalitii specifice pe grupe de vrst realizeaz un aspect n form de U. Analiznd mortalitatea specific pe cauze de deces n acest tip de ri, Gramm descrie modelul de mortalitate de tip primar (primele ranguri fiind ocupate de bolile respiratorii, infecioase, materno-infantile, digestive). Exist i un model intermediar de mortalitate cu indici n scdere de mortalitate prin boli acute infecioase i cu creterea mortalitii datorit bolilor cronice degenerative; acest model se ntlnete i n Romnia. Factori care au limitat scderea mortalitii pe plan mondial: Mortalitatea poate s fie 1000%o pe perioade foarte scurte (calamiti, rzboaie) ; 0%o nu se poate atinge datorit mbtrnirii biologice a populaiei. 1. Strategii de dezvoltare care nu au avut n vedere sntatea (industrializare, poluare, micare migraional a populaiei etc.). 2. Ponderea redus a bugetului alocat sntii din P.N.B. (necorelare cu interesele sntii, nevoile strii de sntate, creterea calitii asistenei medicale. 3. Structuri neadecvate ale sistemului de sntate cu dezvoltarea dezechilibrat a ngrijirilor de specialitate i spitaliceti fa de cele ,primare i extraspitaliceti neadaptate nevoilor i particularitilor naionale i locale, o folosire neraional a resurselor. Au fost preluate modele din rile dezvoltate i translatate n ri n curs de dezvoltare. 4. Tehnologii de sntate neadecvate problemelor specifice. n ultima perioad s-a constatat: - scderea mortalitii prin boli cardio-vasculare, scdere ce nu a fost anticipat; - scderea mortalitii infantile sub nivelul ateptat n rile dezvoltate (sub 8 %o); - creterea riscului de deces la brbai datorit unui stil de via specific; - inechiti n distribuia mortalitii pe zone geografice sau pe categorii socio-profesionale. Declinul mortalitii , nregistrat pe plan mondial n ultima perioad i datorat aciunilor complexe viznd sntatea i dezvoltarea economic, se face simit i n rile n curs de dezvoltare. Iniial s-a nregistrat o scdere a mortalitii generale urmat de o stagnare a evoluiei fenomenului nsoit chiar i de o scdere a duratei medii de via. Acest fenomen s-a nregistrat i n Romnia. n perioada postbelic n Romnia mortalitatea general a fost 11

SANATATE PUBLICA

mare (20 i peste 20 %o) datorit condiiilor socio-economice i sanitare nefavorabile, secetei i epidemiilor. Datorit aplicrii unor msuri cu caracter sanitar, mortalitatea a sczut la valoarea de 9-10 %o n 1956. Urmeaz o perioad staionar n jurul valorii de 10 %o pentru ca din 1975 s apar o tendin de cretere uoar datorit creterii ponderii vrstnicilor. n ultimii ani tendina fenomenului esre de cretere, ajungnd n 1995/1996 la 12 %o. Astfel s-a ajuns la excedent natural negativ (naralitatea = 10,1 %o). Romnia se situeaz, datorit mortalitii standardizate mari, ntre primele locuri n Europa. Pe medii, mortalitatea n Romnia este mai crescut n rural i exist o supramortalitate la sexul masculin la toate grupele de vrst. Dinamica mortalitii este diferit chiar i n profil teritorial, datorit structurii diferite a populaiei pe grupe de vrst. Rezult c, pentru compararea indicilor de mortalitate , trebuie s se fac, obligatoriu, standardizarea. Etalonarea fenomenului mortalitii se face n funcie de valori: - foarte sczut sub 8 %0; - redus 8-10 %o; - mijlocie 10-15 %0; - crescut 15-20 %o; - foarte crescut - peste 20 %o. n cadrul mortalitii specifice pe sexe, grupe de vrst i cauze de deces, o evoluie particular s-a nregistrat la mortalitatea matern. n cadrul acestui fenomen specific de mortalitate se calculeaz separat mortalitatea prin risc obstetrical i mortalitatea prin avort. Perioada la care se refer decesele prin complicaiile sarcinii, naterii i luziei este cuprins, dup OMS, ntre nceputul sarcinii i a 42-a zi dup terminarea ei. (P.Murean) Pentru c n calculul mortalitii materne se utilizeaz numrul de nscui vii i nu numrul total de produi de concepie expulzai, aceast formul nu exprim corect intensitatea fenomenului. Ar fi recomandat ca, n cazul deceselor datorate avortului , la numitor s se treac totalul de avorturi, nu i nscuii vii, mai ales n rile n care exist un numr mare de avorturi ce duc la deces matern. Cauzele deceselor-mam prin avort sunt diferite de cele ale mortalitii prin complicaiile naterii i luziei (exemplu: infecii i toxemii n cursul sarcinii, hemoragii n sarcin, avort cu i fr infecie i toxemie etc.). Evoluia mortalitii materne n Romnia a nregistrat un aspect particular datorit politicii demografice prost aplicate (Decret 770/1966, Reglementri la Decret 1985). ntre anii 1967-1990 n paralel cu creterea natalitii, datorit Decretului, s-a nregistrat o cretere a mortalitii materne, astfel nct n 1989 era de 1,69 %o nscui vii, iar dup liberarizarea avortului n 1990 a sczut la 0,83 %o, n 1992 fiind de 0,53 %o de nscui vii 1995 = 0,48 %o. Implicaii socio-medicale ale mortalitii materne n cadrul diadei familiale mama este liantul membrilor familiei. Decesul mam este cel mai traumatizant eveniment care creaz multiple probleme medico-sociale pentru familie i societii. Soul rmas singur, cu copiii n ngrijire, face fa mult mai greu solicitrilor zilnice. Venitul familial mic sau inexistent poate genera tulburri de comportament, consum de alcool, boli psihice, agresivitate, izolare etc.) cu implicaii negative asupra creterii i educrii copiilor. In aceste situaii pot renuna la copii pe care i ncredineaz bunicilor sau unitilor de ocrotire speciale. Acestea sunt cazurile fericite. Refacerea cstoriei , ca alternativ frecvent, poate crete dezinteresul tatlui fa de copii, ei devenind o problem social major. Semiorfanajul de mam este cel mai grav eveniment i, n funcie de vrsta copilului, poate lsa amprente definitive n dezvoltarea psihic ulterioar a acestuia. Aceast situaie poate duce la abandonul familiei de ctre copil, cu creterea numrului de copii inadaptabili n societate, cu creterea numrului de acte antisociale i a delincvenei infantile i juvenile. S-ar 12

SANATATE PUBLICA

putea evita aceste situaii dac comunitatea s-ar implica activ n rezolvarea problemelor sociale ale familiei dezmembrate (eventual prin preluarea copilului pentru ngrijire i educare de ctre persoane apropiate sau uniti speciale). Ar fi de dorit implicarea real i susinut a guvernelor i a comunitii n rezolvarea problemelor psiho-sociale ale soului vduv i a copiilor orfani, prin legislaie adecvat, prin ocrotire medico-social prioritar, prin susinere socio-moral, totul pentru a se putea menine viabilitatea familiei. Letalitatea (mortalitatea proporional) i jocul rangurilor Letalitatea este un indice extensiv, ce evideniaz ponderea unei cauze de deces din totalul deceselor. Se calculeaz n procente. Letalitatea se poate calcula i pe sexe i cauze de deces sau sexe, grupe de vrst i cauze de deces. Se evideniaz astfel decesele cu pondere mai mare la diferite categorii de grupe de vrst i sex. Evideniaz locul n ierarhia cauzelor de deces. Ierarhizarea va realiza rangurile n structura mortalitii. Grafic se poate reprezenta sub form de pie (plcint) sau n coloane. Din punct de vedere al jocului rangurilor, n fiecare an, n teritorii diferite, structura cauzelor de deces este diferit. De exemplu:
Rang I II III IV Pe plan mondial Boli cardio-vasculare B.ap.respirator B.infecioase Tumori Tri dezvoltate B.,cardio-vasc. Tumori B.ap.respirator Accidente Tri nedezvoltate i n curs Romnia de dezvoltare Boli ap.respirator B.cardio-vasculare Boli infecioase Tumori B.cardio-vasculare B.ap.respirator tumori Accidente, ap.digestiv.

Prof.Gramm, n 1955, fcnd un studiu al strii de sntate, a stabilit 10 grupe de cauze principale de deces: 1. boli ale aparatului cardio-vascular 2. tumori 3. boli ale sistemului nervos central 4. accidente 5. boli materno-infantile 6. boli infecto-contagioase + tbc 7. boli ale aparatului respirator 8. boli ale aparatului digestiv 9. senilitatea 10. alte cauze. n diverse ri, etape istorice i sociale, cauzele specifice de deces ocup ranguri diferite n mortalitate. Se realizeaz astfel, dup Gramm 3 tipuri de mortalitate: 1. tip primar, n care primele ranguri sunt ocupate de boli infecioase, boli materno-infantile, boli respiratorii, decesele survenind preponderent la grupele de vrst tinere (copii, adolesceni). Bolile cronice degenerative sunt slab reprezentate n acest tip de mortalitate. Din punct de vedere istoric, mortalitatea de tip primar caracterizeaz perioada antic i medieval, iar pe plan mondial este caracteristic rilor nedezvoltate socio-economic; 1. tip avansat, n care predomin bolile cronice degenerative, bolile cardio-vasculare, tumorile. Decesele apar mai frecvent la vrste peste 40 ani i este caracteristic perioadei contemporane i rilor dezvoltate socio-economic; 3. tipul intermediar, n care bolile transmisibile i respiratorii sunt n scdere, bolile cronice degenerative sunt n cretere, decesele intervenind la toate grupele de vrst. Acest tip este specific rilor n curs de dezvoltare.

13

SANATATE PUBLICA

O alt modalitate de analiz a fenomenului mortalitate este indicele de decese la 100 de bolnavi (fatalitate). Este un indicator intensiv, de mare valoare, care evideniaz gravitatea unor boli n ceea ce privete intensitatea de deces. Acest indice are cea mai mare valoare n demonstrarea att a gravitii bolilor ct i a eficacitii combaterii agravrii i a decesului. Este greu de calculat pentru c nu se cunoate exact numrul de bolnavi prin diferite boli. Acesta poate fi calculat pentru bolnavii spitalizai i la cazurile cu o morbiditate relativ bine cunoscutculoz, HAV, tuse convulsiv etc.). Experii ONU n populaie consider c pentru ncadrarea unui stat n categoria rilor dezvoltate socio-economic sau nedezvoltate (n curs de dezvoltare) nu este suficient s se analizeze numai valoarea P.N.B.(produs naional brut)/locuitor, ci i o serie de indicatori demografici care permit delimitarea mai net ntre cele dou categorii de lumi. Diferenierea ntre cele dou tipuri de ri este i mai mare dac se analizeaz comparativ indicii de natalitate, rata total a fertilitii, mortalitatea general, mortalitatea infantil i sperana de via la natere (durata medie a vieii). Sperana de via la natere reprezint un indicator sintetic al mortalitii i n acela;I timp al strii de sntate. Este numrul mediu de ani pe care o persoan sper s-l triasc n condiiile caracteristicilor modelului de mortalitate pe grupe de vrst a populaiei din care provine persoana, pentru un anumit an. In Romnia acest indicator nregistreaz una din cele mai sczute valori din Europa (69,56 ani), fiind pe ultimul loc. Durata medie a vieii la populaia feminin este cu 6 ani mai mare ca la cea masculin, datorit mortalitii infantile ridicate, supramortalitii masculine la toate grupe de vrst , mortalitate mare la adulii pn la 65 ani, datorit acumulrii unui complex de factori negativi (subdezvoltare economic, stress, presiune moral i insatisfacii personale, un stil de via defavorabil sntii etc.). Ca indicator sintetic al strii de sntate, sperana de via la natere prezint valori diferite de la un jude la altul, reflectnd faptul c i n Romnia exist inechitatea populaiei n raport cu sntatea i serviciile de sntate.

14

SANATATE PUBLICA

LP4. MORTALITATEA MATERN Mortalitatea matern reprezint un fenomen demografic negativ cu implicaii majore sociale i medicale. Este un indicator fidel al strii de sntate a populaiei ce reflect att nivelul de dezvoltare socio-economic a rii ct i dezvoltarea sistemului de ngrijiri de sntate inclusiv nivelul de cultur i educaie pentru sntate al populaiei. Deoarece reflect i implicarea statelor i guvernelor n realizarea binelui social (prin procentul din PIB alocat sntii), mortalitatea matern este un indicator recomandat de experii ONU n populaii pentru caracterizarea sintetic a nivelului de dezvoltare socio-economic a rii. Definiie: mortalitatea matern reprezint decesul unei femei n cursul sarcinii sau ntr-o perioad de 42 zile de la terminarea sa, oricare ar fi durata sau localizarea sarcinii, prin orice cauz determinat sau agravat de sarcin, dar nici accidental, nici ntmpltoare. Decesele se repartizeaz n dou grupe: 1. Decese prin cauze obstetricale directe sunt cele care rezult din complicaiile obstetricale (sarcin, natere, luzie), intervenii, omisiuni, tratament incorect, sau printr-o nlnuire de evenimente rezultnd din unul din factorii de mai sus. 2. Decese prin cauze obstetricale indirecte cele care rezult dintr-o boal preexistent sau dintr-o afeciune aprut n cursul sarcinii, fr ca ea s fie datorat cauzelor obstetricale directe, dar care a fost agravat prin efectele fiziologice ale sarcinii. Cauzele obstetricale directe ale deceselor sunt: avort risc obstetrical prin complicaii ale sarcinii complicaii ale travaliului i naterii complicaii ale luziei Se studiaz separat decesele prin avort i prin risc obstetrical, avnd n vedere cauzele determinante cu totul diferite. n statistica internaional i cea din ara noastr se iau n considerarea numai decesele prin cauze obstetricale directe (mortalitate prin complicaii ale sarcinii, naterii i luziei). Calcul: Indicele se calculeaz la nscuii vi din perioada i teritoriul respectiv: dsnl Msnl = nv Pentru analiz indicele se calculeaz pe grupele de vrst ale celor decedai: dsnlx Msnlx = nvx Msnl = indicele mortalitii prin complicaii ale sarcinii, naterii i luziei dsnl = numr decedai prin aceste complicaii nv = nscui vii Cele cu x se refer i la grupa de vrst a deceselor i la nscuii vii ai mamelor de vrsta respectiv. x 1000 x 1000

15

SANATATE PUBLICA

Cauzele mortalitii materne prin risc obstetrical sunt: toxemia, hemoragia, infeciile puerperale. Cauzele cele mai frecvente sunt: n rile dezvoltate: hemoragia, toxemia; n unele ri din motive religioase sau morale multe mori datorate avortului nu sunt declarate ca atare. n rile nedezvoltate: infecii, hemoragii, accidente la natere Cauze de hemoragie: - rupturi uterine - coagulare intravascular diseminat - delivrri incomplete de placent - placenta praevia - avort Infeciile pot fi puerperale, nozocomiale, etc. Evoluia mortalitii materne prin risc obstetrical i avort n Romnia: n perioada antebelic mortalitatea matern a fost crescut n special n mediul rural i datorit nivelului sczut de educaie pentru sntate dar i datorit natalitii foarte crescute. Apoi evoluia mortalitii materne a nregistrat un aspect particular datorit politicii demografice prost aplicate ( decret 770/1966 i reglementrile privind ntreruperea cursului normal al sarcinii din 1985). ntre 1967 i 1990 n paralel cu creterea natalitii (datorit decretului) s-a nregistrat i o cretere a mortalitii materne, astfel nct n 1989 era de 1,7 nscui vii ( 0,22 risc obstetrical i 1,48 avort). n 1990, datorit liberalizri avorturilor scade la 0,83 , n 1992 la 0,53 , iar n 1995 la 0,48 . n Europa n 1995 nivelul mediu al mortalitii materne a fost de 6 0/0000 pentru Europa occidental, 180/0000 pentru Europa Central i Oriental, 410/0000 NEI ( rile independente). n anii90 nivelul mortalitii materne s-a stabilizat n rile Europei vestice i NEI. n rile Europei Centrale i Orientale continu s scad uor dup prbuirea indicatorului din 1990, datorit n special evoluiei particulare din Romnia. Romnia dei nregistreaz valori n scdere, acestea sunt totui cele mai crescute din Europa. Avortul provocat rmne principalul mijloc de contracepie n rile Europei Centrale i Orientale i NEI, fiind principala cauz de mortalitate matern n aceste ri.

LP.5 16

SANATATE PUBLICA

MORBIDITATEA INDICATORII DE MORBIDITATE Definiie: totalitatea mbolnvirilor cunoscute la un moment dat, sau ntr-o anumit perioad, n cadrul unei populaii dintr-un teritoriu bine delimitat, fie c acestea au fost depistate n perioada respectiv, la data mbolnvirii sau ulterior (chiar i la deces), sau depistarea a fost efectuat ntr-o perioad anterioar dar boala exist i n perioada prezent i fie c mbolnvirea s-a rezolvat (vindecare, deces) sau nu n perioada la care ne referim. Prin consens internaional din morbiditate fac parte i traumatismele i otrvirile accidentale sau voluntare (omucideri, sinucideri), precum i rnirile, traumatismele i arsurile cauzate de rzboaie. Forme de studiu ale morbiditii: 1. Morbiditatea general Incidena Prevalena de moment - de perioad 2. Morbiditatea pe contingente 3. Morbiditatea succesiv 4. Morbiditatea cu incapacitate temporar de munc 5. Morbiditatea cu incapacitate permanent 6. Morbiditatea spitalizat Termeni utilizai n studiul morbiditii: Boal sau mbolnvire: entitate nozologic manifestat prin alterarea sntii persoanei Bolnav sau persoan bolnav: noiunea de boal nu se suprapune peste cea de bolnav pentru c o persoan bolnav poate prezenta mai multe boli simultan Caz clinic = bolnav n morbiditate = caz nou/caz vechi Caz nou depistat = diagnosticul la prima consultaie medical, ocazie cu care se i nregistreaz. Cazul nou depistat poate fi: - clinic caz nou - statistic caz nou (dei data mbolnvirii putea fi n urm cu ani, de exemplu bolile cronice Caz vechi = caz deja diagnosticat i nregistrat, care se prezint la consultaie ulterior pentru tratament, dispensarizare, etc. Codificarea = form de nlocuire a textului cu semne sau cifre condiionale. OMS pentru realizarea unui limbaj internaional comun a ntocmit o list internaional a cauzelor de mbolnvire i deces (Clasificarea internaional). Ea se face pe baza unor criterii tiinifice recunoscute pe plan mondial: etiologie, manifestare clinic, localizare anatomic sau mixte. Periodic are loc o revizuire a acestei clasificri, n urma ntrunirii unor comitete de experi. n prezent se lucreaz dup a-X-a revizuire a OMS a clasificrii internaionale pe 1000 cauze de mbolnvire i deces, de la 0 la 999. Relaia codificare caz nou Cazul nou se codific la diagnosticare ( n sistemul informaional propus de OMS) i intr n calculul incidenei. Dup vindecare, dac se rembolnvete, se va codifica nc o dat ca i caz nou ( ex. bolile acute). Cazul vechi se codific o singur dat, la prima diagnosticare, i intr n calculul prevalenei (ex. bolile cronice). 17

SANATATE PUBLICA

n studiul morbiditii dezideratul OMS este cuprinderea n studiu a ntregii populaii i organizarea unui sistem informaional pertinent. Scopurile sistemului informaional al OMS descrierea strii actuale de sntate a populaiei printr-un sistem informaional pasiv; declanarea precoce a evoluiei strii de sntate printr-un sistem informaional activ; previziunea tendinelor pentru realizarea unei profilaxii optime i eficiente precum i pentru planificarea resurselor, elaborarea strategiilor, evaluarea eficienei serviciilor de ngrijiri, a calitii actului medical. Importana sistemului informaional: OMS consider c sistemul informaional trebuie s se bazeze pe culegerea datelor prin ci administrative obinuite, accentund importana consultaiilor bolnavilor neinstituionalizai (n cabinetul medicului de familie, a medicului specialist din ambulator). Atunci cnd ngrijirile medicale sunt acordate n dispensare publice (de medicin general sau specialitate) statisticile acestor instituii reflect destul de bine morbiditatea general a populaiei. Datele se combin i se compar cu cele nregistrate n spitale, statisticile Caselor de Asigurri de Sntate i cu rezultatele anchetelor medicale bine organizate. MORBIDITATEA GENERAL Incidena Definiie: frecvena cazurilor noi nregistrate ntr-un anumit teritoriu i o anumit perioad de timp (lun, trimestru, an) de ctre dispensarele medicale (teritoriale i de intreprindere). Din 1987 este obligatorie declararea de ctre spital i de ctre specialitii din ambulator a bolilor nou confirmate prin fia de declarare/comunicare a bolilor cronice. n calculul incidenei bolile cronice apar o singur dat ca i caz nou la diagnosticare. Bolile acute care se vindec i reapar ulterior ca o nou mbolnvire, dar nu recdere, se consider iar cazuri noi ( ex: gripa dup dou luni de la vindecare celei anterioare). La depistarea mai multor boli la aceeai persoan se codific fiecare dintre acestea. Formule de calcul 1. Indici de inciden total: bn It= L 2. Indici de inciden specific (pe sexe, grupe de vrst, etc.): bn(c,x) Is = Lx It = indice de inciden total bn = boli nou depistate (caz nou) L = numr mediu de locuitori c,x = cazuri nou depistate de anumite boli, la o anumit vrst Lx = numr mediu de locuitori de o anumit vrst Valoarea maxim: peste 10000/00 pentru c o persoan poate avea mai multe boli Valoarea minim: nu poate fi 0 deoarece, n mod normal, se nregistreaz orice afeciune 18 x 100000 x 1000

SANATATE PUBLICA

Valori medii: 400 500 0/00 locuitori Numr cazuri noi de boal X Morbiditatea specific pe cauze = Numr locuitori - arat frecvena cazurilor noi de o anumit boal ntr-un teritoriu i o perioad de timp Morbiditatea specific pe cauze i grupe de vrst Numr cazuri noi de boalX la vrstaY = Numr locuitori de vrstY 3. Structura incidenei morbiditii Numr cazuri noi de boalX = Numr total de boli arat frecvena unei boli fa de totalul mbolnvirilor se realizeaz rangurile structurii morbiditii (ca i la mortalitate) rangul I: bolile aparatului respirator rangul II: bolile aparatului digestiv rangul III: bolile sistemului nervos i ale organelor de sim x100 x100000 x100000

Factori care influeneaz cunoaterea morbiditii: accesibilitatea adresabilitatea calitatea actului medical Dac accesibilitatea, adresabilitatea i calitatea actului medical sunt optime, OMS consider c ponderea ce rmne necunoscut prin studiul incidenei este de 25% sau chiar 10%. Este important ca toate datele s fie nregistrate n fia medical unic, pentru cunoaterea real a strii de sntate a populaiei i creterea calitii actului medical acordat. Prevalena Definiie: totalitatea bolilor care exist la un anumit moment critic 1 (ultima zi trimestrului, semestrului, anului) sau ntr-o anumit perioad2 (trimestru, semestru, an). 1 prevalen de moment 2 prevalen de perioad Prevalena se calculeaz separat pe boli, n bolile cronice = totalitatea cazurilor noi i vechi de mbolnviri. Formule de calcul: bn + bv Pr. = L bn (x) + bv (x) Pr (x)= x 100 sau 100000 19 x 100

SANATATE PUBLICA

L (x) Pr i Pr (x) = indice de prevalen total i pe vrst bn, bv = boli nou depistate, boli cunoscute anterior ( vechi ) bn (x), bv (x) = boli nou depistate, boli cunoscute anterior, la anumite vrste L, Lx = numr mediu de locuitori, numr mediu de locuitori la anumite vrste Prevalena se studiaz pentru c incidena poate prezenta variaii foarte mari n momente diferite i din cauze diferite: falsa alarm falsa acalmie De aceea este important calculul trendului care elimin aceste variaii ntmpltoare. Pentru cunoaterea prevalenei se combin diferite surse(consultaii, anchete medicale complexe, fie de declarare, etc.). TBC Realitate? Fals alarm?

Realitate? Fals acalmie?

Morbiditatea succesiv Se apreciaz prin anchet a strii de sntate. Prin studiu longitudinal, succesiv n timp, se pot stabili legturi de cauzalitate n apariia, agravarea complicaiilor, asocierea i concomitena mai frecvent a bolilor, precum i cunoaterea acelor categorii de persoane care rmn sntoase an de an (se pot studia eventualii factori de protecie). Face posibil cunoaterea activitii medicale n prevenirea morbiditii, inclusiv nerespectarea programelor profilactice. Permite un studiu tiinific, cu date stabilite de medic i nu de bolnav ceea ce elimin erorile de apreciere a datelor anamnestice. Se pot urmri an de an, individualizat mbolnvirile ce se succed la acelai contingent de persoane, asocieri de boli mai frecvente, implicaiile unor afeciuni n apariia bolilor cronice, etc. Nu se studiaz retrospectiv antecedentele bolnavului, ci se urmrete succesiv nlnuirea istoric a evenimentelor ce duc la mbolnvire. Const din studiul cazurilor noi depistate ntr-un an i studiul agravrilor (acutizri, recidive) bolilor cronice depistate anterior. Permite urmrirea n dinamic a morbiditii pe sexe, cauze, grupe de vrst, astfel putndu-se face comparaii pertinente ntre regiuni, zone cu structuri diferite pe grupe de vrst, fr s mai fie necesar standardizarea. Permite o seciune longitudinal a morbiditii populaiei pe categorii de persoane sntoase i bolnave. Cuprinznd agravrile n bolile cronice pe cauze, sexe, grupe de vrst, medii, etc. dar i date despre persoanele care nu au prezentat agravri n acel an pe

20

SANATATE PUBLICA

sexe, grupe de vrst, medii realizeaz un studiu complet i complex privind morbiditatea populaiei. Permite stabilirea numrului de persoane vindecate, mbolnvite (dintre sntoi), cte boli au mai contactat cei cu una, dou, trei boli, numrul deceselor, etc. Morbiditatea pe contingente Ancheta strii de sntate permite i studiul morbiditii pe contingente, adic proporia de persoane bolnave dintr-o colectivitate i numrul de boli ce revin de un bolnav. Contingentul = efectiv de persoane selectate pe baza unor caracteristici comune (vrst, sex, ocupaie, mediu de provenien, etc.). Din punct de vedere al Sntii publice i Managementului studiul pe contingente permite stabilire strii de sntate a populaiei i se submparte n : sntoi cu factori de risc fr factori de risc bolnavi cu factori de risc fr factori de risc cu una, dou sau mai multe boli

n mediul urban morbiditatea pe contingente este mai mare dect n mediul rural i mai mare la sexul feminin. n raport cu vrsta grupa 30-34 ani are indicele morbiditii pe contingente corespunztor indicelui mediu pe ar. Indicii obinui descriu n general o curb asemntoare cu cea a prevalenei morbiditii, dar de nivel mai sczut. Diferenele sunt mai mici ntre 0-24 ani i devin mai mari cu ct se nainteaz n vrst. Pe medii distribuia pe grupe de vrst a morbiditii pe contingente descrie o curb similar cu cea din mediul ntrunit- mediul urban- avnd ns un nivel mai ridicat. La 0-14 ani indicii din mediul urban sunt mai mici ca cei din mediul rural. De la 15 ani n sus, la toate grupele de vrst mediul urban are valori mai ridicate dect mediul rural. La femei supramorbiditatea se nregistreaz la toate grupele de vrst cu excepia grupelor 0-9 ani i peste 80 ani. Indicii minimi se nregistreaz la grupa 15-19 ani, mai sczute la sexul masculin. Indicii maximi se nregistreaz la brbaii peste 80 ani i femeile din grupa 74-79 ani. Eficiena msurilor profilactice sau curative aplicate se va verifica prin studiul longitudinal al morbiditii succesive. Morbiditatea pe grupe de vrst Incidena morbiditii este diferit n funcie de grupa de vrst. Cunoaterea tendinelor permite adaptarea serviciilor de ngrijiri medicale de sntate (aciuni profilactice, resurse materiale, umane, de timp, financiare, etc.). Incidena

1 an

4 ani

14 ani

30-40 ani

60 ani

21

SANATATE PUBLICA

Cauze de morbiditate: 0.1 an - afeciuni perinatale - boli ale aparatului respirator - boli ale aparatului digestiv - boli infecioase i parazitare 1-14 ani - boli ale aparatului respirator - boli ale aparatului digestiv - accidente - boli infecto-contagioase 14 ani - vrsta de aur

15-19 ani - indici minimi 20-60 ani - boli acute ale aparatului respirator i digestiv - boli cronice - boli profesionale la 30-40 ani indicele morbiditii pe contingente este corespunztor cu indicele mediu pe ar; 60 ani i peste - boli cronice Morbiditatea pe sexe Exist o supramorbiditate feminin la toate grupele de vrst cu excepia grupei 1-9 ani i peste 80 ani (prin morbiditate succesiv pe contingente). S-au cutat explicaii vulnerabilitate mai mare a sexului feminin patologie genital Iuliu Haieganu a descris aa numita dextrit- afeciuni ale ovarului drept, colecist, apendice, dar realitatea este c femeia are un nivel mai ridicat de cultur sanitar care o face mai contient asupra riscurilor mbolnvirilor i datorit rolurilor ei multiple n familie are o adresabilitate mai mare la serviciile de sntate. Morbiditatea pe medii n mediul urban morbiditatea pe contingente este mai mare ca n mediul rural. Pe grupe de vrst se nregistreaz o curb similar cu cea din mediul ntrunit dar mediul urban are un nivel mai ridicat. La grupele de vrst 0-14 ani n mediul urban sunt indici mai sczui ca n mediul rural. De la 15 ani n sus mediul urban are valori mai mari. Aceast cretere este aparent deoarece: adresabilitatea i accesibilitatea sunt mai mari n mediul urban calitatea actului medical este mai ridicat n mediul urban nivelul de cultur i educaie pentru sntate este mai mare n mediul urban nregistrarea i raportarea cazurilor este mai bun n mediul urban Tranziia morbiditii Este secundar tranziiei demografice, fiind o consecin a ei dar i a dezvoltrii socioeconomice. Fenomenul se situeaz ntre cele dou tipuri de morbiditate i mortalitate: de tip primitiv de tip evoluat Morbiditatea de tip primitiv 22

SANATATE PUBLICA

endemic: boli infecioase, parazitare, boli acute digestive; caracteristic rilor nedezvoltate socio-economic; i n aceste regiuni se nregistreaz cu frecven crescut bolile cronice. Morbiditatea de tip evoluat prevalen mare a bolilor cronice: hipertensiune arterial, cardiopatie ischemic, cord pulmonar cronic, boli cronice digestive, renale, diabet, etc. caracterizeaz rile dezvoltate socio-economic i este datorat i creterii ponderii populaiei vrstnice Morbiditatea de tip intermediar- caracterizeaz rile n curs de dezvoltare care au patologie infecioas n scdere i patologie cronic degenerativ n cretere.

23

SANATATE PUBLICA

LP6. SPORUL NATURAL AL POPULAIEI Definiie: Diferena dintre numrul de nscui vii i numrul de decese generale se numete spor (excedent ) natural al populaiei. Ideal: populaia n cretere datorit creterii natalitii i scderii mortalitii generale. Aceast diferen poate fi i negativ = deficit de populaie. Formul: nv - d Sn, (En) = x1000 L Sn, En = indicele sporului natural al populaiei nv, d = numrul nscuilor vii, numrul decedailor L = numrul mediu de locuitori Indicele arat cu ci locuitori crete ( scade ) populaia ntr-un teritoriu i ntr-o perioad. Destul de exact i mult mai simplu sporul natural se calculeaz din diferena indicelui de natalitate i cel de mortalitate general. Indicele sporului natural variaz n limite foarte largi, conform nivelelor atinse de natalitate i mortalitate general ( de exemplu n 1984 n rile din Africa i cele din America Latin sporul natural era de 40% iar n rile din Europa se nregistra deficit de populaie). Pot apare : excedente naturale pozitive = spor de populaie excedente naturale negative = deficit de populaie n reprezentare grafic exist patru situaii posibile: 1. Ideal natalitate n cretere divergen - mortalitate n scdere N M se nregistreaz o cretere marcat a populaiei nu apare dect foarte rar n prezent (eventual n rile n curs de dezvoltare n care o natalitate n cretere se poate obine o scdere a mortalitii prin msuri medico-sociale i sistem adecvat de ngrijiri de sntate, dac n ara respectiv nu este foarte accentuat fenomenul de tranziie demografic (mbtrnirea populaiei cu creterea mortalitii i scderea natalitii). 2. Tendine convergente ale fenomenelor de natalitate i mortalitate: - natalitate n scdere EN n scdere spre deficit de populaie - mortalitate n cretere N EN M 24 EN

SANATATE PUBLICA

este frecvent n rile n curs de dezvoltare (i n Romnia) n perioada de tranziie n rile Europei Centrale i de Est - dup 1990. Apare i datorit fenomenului de tranziie demografic, n plin desfurare n aceste ri. 3. Tendin de paralelism a natalitii i mortalitii ( ori crescute, ori sczute) care se menin constante n timp excedent natural constant N EN

M poate fi prezent att n rile dezvoltate ct i n cele nedezvoltate socioeconomic pentru perioade diferite de timp 4. Dac varianta convergent i menine evoluia apare un fenomen demografic negativ = deficit de populaie, n care numrul de decese este mai mare dect numrul de nateri. -

- este foarte frecvent n ultimii ani n rile din centrul i estul Europei, inclusiv Romnia Evoluia excedentului natural n Romnia Romnia a avut ntotdeauna o natalitate mai crescut care chiar n condiiile unei mortaliti mai ridicate a permis realizarea excedent natural pozitiv (spor natural) situazt ntre 11,6 (1870) i 5,3 (1989), 3 (1990), 1(1991). n anii70-80 politica demografic aberant ( decretul 770/1966) ncerca s realizeze creterea populaiei doar printr-o natalitate foarte crescut, fr a ine cont de condiiile prealabile sntii. Dei s-a nregistrat o cretere marcat a excedentului natural imediat dup intrarea n vigoare a decretului, prin efectul factorului economic i al tranziiei demografice tendina ulterioar a fost de scdere continu a sporului natural. Anul 1990, prin liberalizarea avortului mi introducerea planificrii familiale, a dus la o scdere marcat a natalittii, care n 1992 a ncruciat tendina mortalitii (n cretere), realiznd pentru prima dat n istoriae un deficit de populaie.Astfel, cu o natalitate de 11,4 i o mortalitate de 11,6 n Romnia s-a realizat un deficit de populaie de -0,2, fenomen care s-a accentuat ajungnd n 1995 la o valoare de 1,6 i care i menine tendina i n prezent. n demografie se poate considera c naiunea care nu are o politic demografic adecvat carec s realizeze un excedent natural pozitiv poate fi numit naiune sinuciga. Msurile socio-economice adecvate de protecie social real i bine dirijat, i nu o politic demografic constrictiv i aberant ,sunt soluiile pentru realizarea unui spor natural adecvat al populaiei. 25

SANATATE PUBLICA

LP7. OCROTIREA MAMEI I COPILULUI BAZAT PE CUNOATEREA PRINCIPALILOR FACTORI DE RISC Sntatea mamei i a copilului constituie una din problemele prioritare de sntate public. Prioritatea proteciei materno-infantile rezult din caracteristicile proprii acestor grupuri populaionale: 1. reactivitate particular: sunt grupurile cele mai expuse la boal , deces datorit reactivitii sczute fa de agresivitatea factorilor de mediu i o receptivitate crescut fa de boli; 2. o patologie specific copilului, mai ales n primul an de via datorit insuficientei maturizri a sistemului imunologic de aprare; 3. copilria reprezint perioada n care se formeaz comportamentele, obiceiurile care vor avea o influen decisiv asupra sntii i longevitii viitorului adult. Este perioada n care rspunsul la msurile de prevenire a morbiditii este eficient. n concluzie, aceste grupe de populaie sunt cele mai vulnerabile i au o mare importan demografic i socio-economic. Deci, ele determin nevoi specifice i necesit ngrijiri particulare i asisten medical preferenial. Mortalitatea infantil reprezint un indicator specific de msurare i descriere a strii de sntate a copiilor i n acelai timp este considerat ca un indice sintetic al strii de sntate a unei populaii, pentru c n determinarea nivelului fenomenului sunt implicai o multitudine de factori, reflectnd astfel aciunea concomitent asupra sntii copilului 0-1 an, att a factorilor economico-sociali i de mediu, ct i a celor care in de sistemul de servicii de sntate. Modelele utilizate n msurarea mortalitii infantile au drept scop: - msurarea dimensiunii fenomenului, - descrierea caracteristicilor mortalitii infantile, - identificarea factorilor de risc i cauzali care se asociaz i explic mortalitatea infantil. Scopul general al acestor metode: elaborarea unor msuri (strategii) de intervenie n vederea ameliorrii i controlului mortalitii infantile. Studiul mortalitii infantile se poate realiza transversal (de moment) sau longitudinal (studiu pe o generaie). Modelele utilizate sunt de esen epidemiologic i pot fi anchete descriptive, analitice i operaionale, de intervenie. Anchetele epidemiologice descriptive permit evidenierea unor diferenieri ale mortalitii infantile n funcie de o serie de caracteristici personale, de timp i de loc. Ele rspund la ntrebrile: - la cine ? apar decese 0-1 an (descrierea fenomenului n funcie de vrsta la deces a copilului, sex, mediu de reziden, rang, greutate la na;tere, cauza medical a decesului etc.); - cnd ? apar decesele 0-1 an (descrierea fenomenului n timp; - unde? apar decesele 0-1 an (descrierea distribuiei geografice, teritoriale a fenomenului). Deci anchetele epidemiologice descrptive permit msurarea nivelului fenomenului, evaluarea tendinei, identificarea teritoriilor n care fenomenul nregistreaz o evoluie deosebit, determinarea frecvenei factorilor cunoscui ca fiind asociai unui risc crescut de deces 0-1 an, elaborarea unor ipoteze epidemiologice. Anchetele epidemiologice analitice permit verificarea asociaiilor epidemiologice ntre factorii considerai de risc i decesul sub 1 an, ele rspunznd la ntrebrile cum, de ce sau produs decesele 0-1 an. Aceste anchete pot fi de tip prospectiv (pe cohort), i retrospectiv (cazuri-control). In cazul mortalitii infantile, ancheta analitic este de fapt o anchet pe o generaie, deoarece att n abordarea prospectiv ct i n cea retrospectiv populaia luat n studiu este reprezentat de nscuii vii ai unui an calendaristic. 26

SANATATE PUBLICA

Pe baza datelor obinute din anchetele epidemiologice analitice se poate msura: - riscul de deces infantil la copiii expui aciunii unui factor de risc; - riscul de deces infantil la copiii expui la un factor de risc fa de cei ce nu sunt expui (riscul relativ); - cu ct este mai mare riscul de deces infantil la copiii expui aciunii factorilor de risc fa de cei neexpui (risc atribuabil); - impactul aciunii unui factor de risc n populaie prin calcularea fraciunii atribuabile, cu alte cuvinte ct I se poate atribui unui factor de risc n nivelul mortalitii infantile la generaia de nscui vii studiat. Anchetele operaionale, de intervenie permit evaluarea eficacitii unor strategii (programe) de intervenie care au drept scop reducerea mortalitii infantile. Factorii de risc ai mortalitii infantile: condiionare multifactorial; clasificri multiple ale factorilor de risc Clasificarea n viziune sistemic ine cont de integrarea biosistemului copil-mam n alte biosisteme: familia, populaia, mediul (fizic i social), fiecare nivel de integrare necesitnd intervenia unui sector social. I. Biosistemul mam-copil: - factori endogeni: - care in de mam: - vrsta (sub 19 ani, peste 35 ani) - paritate - avorturi n antecedente - patologie general i obstetrical - accidente n timpul naterii - intervenii obstetricale; - care in de copil: - greutate mic la natere - sex masculin, - rangul nou-nscutului - vrsta (primul trimestru) - handicapuri biologice (malnutriie, rahitism, anemie, malformaii, infecii n interferen cu ali factori exogeni); - factori exogeni: - intoxicaii - accidente - factori de mediu inclusiv asistena medical. II. Factori care in de familie: starea civil a mamei (mam celibatar); familie dezorganizat; nivel sczut de instrucie; venit familial; condiii de locuit necorespunztoare; familii cu domiciliu nestabil; alcoolismul; vagabondajul; tinerele familii n primul an de la constituirea lor. III. Factori demografici: variaii n evoluia natalitii i a fecunditii; planificare familial. IV. Factori economico-sociali i de mediu. Strategii preventive Strategiile de intervenie n domeniul ocrotirii sntii trebuie s in seama de faptul c modelele de mortalitate, morbiditate i factorii care le condiioneaz sunt diferite n funcie de vrst. n cazul grupei de vrst 0-1 an principala problem de sntate este mortalitatea postneonatal. Este important s nu se confunde riscul de deces neonatal, care este evident mai mare dect cel post-neonatal, cu rata mortalitii postneonatale, care este mai mare dect rata mortalitii neonatale. Strategiile de intervenie trebuie s fie complementare, iar impactul maxim al aciunilor de control asupra mortalitii infantile l vor avea cele care vizeaz perioada 1-11 luni. Nivelul mortalitii postneonatale se poate influena prin: - dezvoltarea programelor de planificare familial pentru a reduce numrul de copii nedorii; 27

SANATATE PUBLICA

- ngrijiri selective acordate femeii gravide pentru limitarea aciunii factorilor materni; - ngrijiri pre- i postnatale acordate cu prioritate copiilor 0-1 an cu risc crescut; - promovarea alimentaiei naturale a sugarului; - asigurarea cu produse dietetice pentru sugarul normal i distrofic; - urmrirea realizrii programului naional de imunizri; - dotarea corespunztoare a seciilor de terapie intensiv. Deoarece mamele i copiii reprezint grupuri populaionale periclitate, ele au nevoie de servicii medicale mai numeroase. Dintre metodele de intervenie care permit utilizarea ct mai eficient a resurselor disponibile, strategiile de intervenie bazate pe noiunea de risc reprezint tipul de strategii care i-au gsit rapid aplicabilitate n domeniul ocrotirii materno-infantile. Metoda ngrijirilor de sntate materno-infantil fondat pe noiunea de risc Aceast metod reprezint rezultatul eforturilor ce au fost fcute pentru a pune la punct metode noi n vederea ameliorrii serviciilor de sntate materno-infantile. Este o metod de identificare a grupurilor expuse la un risc nalt de boal/deces (gravide, nounscui) n vederea lurii de decizii privind alocarea resurselor disponibile. Principiul general (principalul obiectiv): a asigura pentru toi cele mai bune servicii, dar favorznd pe cei care au cel mai mult nevoie. Aceasta nseamn c este necesar de a asigura tuturor ngrijiri medicale eseniale, afectnd ns cu prioritate resursele existente acelora care au cel mai mult nevoie. De fapt, aceast metod este o politic social i sanitar de intervenie activ, care se bazeaz pe date reale privind riscurile de boal (deces), costurile, resursele, eficacitatea diverselor msuri luate. Mai este denumit strategia riscurilor ridicate deoarece metoda intervine rar n favoarea ntregii populaii vulnerabile, ea fiind adresat grupurilor la risc, care necesit ngrijiri particulare. n domeniul sntii matero-infantile, obiectivele generale ale metodei sunt: 1. realizarea unei metode practice de evaluare a riscurilor la care sunt expui indivizii (mame, copii) i grupele de indivizi; 2. bazat pe aceste riscuri i pe resursele existente trebuie lansat o strategie local de intervenie; 3. evaluarea (verificarea eficienei) acestor strategii. Etapele metodei 1. Definirea efectului (efectelor) care necesit intervenia (boal, deces, invaliditate etc.). Odat stabilit acest lucru este necesar: a) msurarea i descrierea efectului (efectelor) i stabilirea prioritilor. Pentru stabilirea prioritilor se ine cont de o serie de criterii: frecven, gravitate, importan pentru societate, posibiliti de intervenie (prevenire i tratament), cost, avantajele prevzute etc.; b) stabilirea factorului de risc. Exist dou ci: - alegerea unui factori de risc asociat mai multor variabile epidemiologice; - ntocmirea unei liste de factori de risc care se pare c influeneaz sntatea mamelor i copiilor. Pentru aceast etap sunt necesare informaii privind: statistica demografic, tradiiile culturale i obiceiurile, nivelul de cultur a populaiei, igiena mediului, servicii de sntate. 2. Identificarea factorilor de risc prin : - msurarea caracteristicilor mamelor, copiilor, mediului, care sunt legate de deces; - utilizarea rezultatelor, concluziilor deja existente. Se rein factorii de risc care au - prevalen mare n populaie, - risc atribuibil mare n populaie, - pentru care exist mijloace de intervenie. 3. Elaborarea unui sistem de notaie permite clasarea indivizilor (mame, copii) sau a grupurilor de indivizi, n diferite categorii de risc, notele cele mai mari corespunznd riscului celui mai mare. 28

SANATATE PUBLICA

Metoda cea mai simpl este atribuirea empiric pentru fiecare caracteristic a unui numr de puncte determinat. O metod mai precis, dar care necesit studii preliminare, ar fi atribuirea de puncte pentru fiecare factor de risc, pe baza msurrii riscurilor reale n populaia vizat. Metoda cea mai precis ar fi atribuirea de note n funcie de combinarea factorilor de risc, care joac un rol n apariia efectului (analiza de varian). Oricare ar fi metoda de notaie aleas, este important de precizat c orice notaie este util numai n msura n care ea are o valoare predictiv mare i este valid. Rezult c se impune testarea validitii sistemului de notaie i a prediciei. Sensibilitatea va ta n ce msur indivizii reinui ca expui la risc dup sistemul de notaie ales sunt real expui. Specificitatea va arta n ce msur indivizii exclui de la risc dup sistemul de notaie ales sunt real exclui. Valoarea predictiv pozitiv (VPP) arat proporia deceselor n rndul subiecilor expui la risc. Valoarea predictiv negativ (VPN) eate proporia supravieuitorilor n rndul nonexpuilor. Avantajele metodei: 1. oblig personalul medical la o investigaie temeinic individual prin sondarea mediului familial, anamnez, examen clinic, examen paraclinic; 2. selecioneaz cu un nalt grad de precizie subiecii la risc nalt, care au cel mai mult nevoie de protecie i asisten medical difereniat; 3. Stabilete prevalena factorilor de risc n populaie i populaia la risc, care reprezint informaii necesare planificrii resurselor de sntate; 4. Prin evaluare i reevaluare continu se pot determina tendinele factorilor de risc, baza de previziune a tendinei riscului pe care l induc; 5. reprezint o banc de date pentru cercetri exhaustive longitudinal prospective pe termen lung; 6. permite extinderea cercetrii i asupra mortalitii 1-4 ani. Limite: 1. evaluarea riscului prin scor se realizeaz cu o pierdere de informaie medical; 2. metoda implic o bun formare profesional; 3. eficacitatea metodei depinde de interesul personalului; 4. aceast metod se preteaz a fi confundat cu o metod statistic (prejudecile personalului medical vis--vis de acest gen de abordare); 5. reinerile medicilor specialiti pentru aceast metod, care determin limitarea sa n sectorul serviciilor primare; 6. metoda implic un mare volum de munc pentru prelucrarea datelor. Prioritatea aciunilor preventive i educative fa de cele curative: 1. puericultur preconcepional, 2. examenul medical prenupial -------) planing familial, 3. supravegherea medical activ a gravidelor cu risc i fiziologice, 4. asistarea naterii: medic + moa, 5. supravegherea medical activ a copilului 0-16 ani sntos i bolnav, 6. educaie pentru sntate: coala mamei, igienim ajutor (de la 1 an pn la deces). Prevederi legislative pentru mam, copil (Constituie, Codul familiei, Codul muncii): - femeia gravid: - schimbarea locului de munc; - dup luna VI de sarcin nu fac ture de noapte; - pe perioada concediului pentru maternitate nu se desface contractul de munc; se consider vechime n activitate; concediu de maternitate: 52 zile prenatal i 60 zile postnatal; (concediu de maternitate pn la 2 ani); concediu medical pentru ngrijirea copilului bolnav pn la 3 ani; 29

SANATATE PUBLICA

- copii sub 14 ani nu se pot angaja; 14-16 ani cu aviz medical, cu program redus; sub 18 ani interzis angajarea n munci fizice grele i ture de noapte. Legislaia sanitar: - asisten medical gratuit: gravid, luz, copii sub 16 ani; - locuri n cree, grdinie, cmine; - plasarea copiilor n instituii specializate (abandon , orfanaj etc.); - ncadrarea copiilor deficieni motori, senzoriale, psihici n uniti de nvmnt precolar i colar de specialitate.

30

SANATATE PUBLICA

LP8. PARTICULARITATILE STARII DE SANATATE A POPULATIEI VARSTNICE, IMPORTANTA SI SPECIFICUL ACTIUNILOR MEDICO-SOCIALE mbtrnirea populaiei este un fenomen ireversibil, comun tuturor rilor. In Europa acest fenomen a devenit perceptibil n anii 1960. Creterea numrului absolut al populaiei vrstnice i a ponderii ei n cadrul populaiei totale este consecina scderii natalitii i creterii speranei de via, ca urmare a scderii mortalitii infantile i a mortalitii generale, precum i a succeselor medicinii mpotriva bolilor, n special a celor acute. Ritmul de cretere a numrului populaiei vrstnice depete cu mult cel al creterii numrului populaiei n general. In 1990 n rile dezvoltate socio-economic populaia de vrsta a III-a era de aproximativ 12 %, iar n rile nedezvoltate aceast populaie reprezenta aproximativ 4 %. Proieciile demografice ONU pentru rile dezvoltate prevd pentru anul 2005 un procent de 18, iar pentru anul 2020 22 %. Aceasta este grupa de vrst cu cel mai mare ritm de cretere: 80 i peste. Populaia vrstnic este o problem de sntate public i prin numrul i prin faptul c este o populaie mare consumatoare de prestaii medicale, este mai vulnerabil la diversele stress-uri din mediul fizic i social. Important: au aprut modificri n structura familiei: n prezent familia se ocup tot mai puin de vrstnici, n special dac sunt i bolnavi, i prefer s fie ngrijii n uniti speciale pentru vrstnici. Exist dou criterii pentru stabilirea limitei de vrst: biologic i cronologic (cel mai frecvent utilizat, dei stabilete arbitrar o limit). Exist diferene ntre ri n ceea ce privete vrsta de pensionare : brbai 60-67 ani, femei 55-65 ani. O.M.S. n 1964 a recomandat ca limit de vrst 60 ani; Adunarea general ONU n 1985 recomand urmtoarea clasificare a persoanelor, n funcie de vrst: - aduli = 45-49 ani; - ntre 50-59 ani = tnrul btrn - persoane vrstnice : 60-64 ani; - persoane btrne: 65-90 ani; - persoane foarte btrne : peste 90 ani. Azi ONU recomand 65 ani ca limit de la care o persoan este vrstnic. Metode de msurare a mbtrnirii populaiei: - determinarea ponderii populaiei vrstnice din total populaie; - vrsta medie a populaiei; - raportul dintre numrul vrstnicilor i numrul copiilor; - indicele de dependen. Caracteristici pentru Romnia ale mbtrnirii populaiei Ca rezultat al tranziiei demografice mai tardiv n Romnia, procesul de mbtrnire a populaiei a nceput cu 4-5 decenii mai trziu ca n vestul Europei. In ultimele ase decenii mbtrnirea populaiei n Romnia s-a accentuat, numrul vrstnicilor aproape dublndu-se (15,14 % n 19989, 7,4 % n 1930). Pe sexe, fenomenul de mbtrnire este mai accentuat la femei (17,2 % femei fa de 13,5 % brbai n 1989). In profil teritorial distribuia este neuniform. Astfel, n Banat sunt 16,4% btrni, municipiul Bucureti are 16,1%, Oltenia 15,7 % btrni. Pe medii: n rural n Romnia a crescut ponderea populaiei vrstnice i n msur mai mare a populaiei feminine, datorit industrializrii cu depopularea satelor, creterii supromortalitii masculine, tranziiei economice i demografice (scdere marcat a vrstei I i II), cu consecine medicale, economice, sociale.

31

SANATATE PUBLICA

Starea de sntate a populaiei vrstnice In ultimul deceniu, n aprecierea strii de sntate a vrstnicilor se insist tot mai mult pe metodele epidemiologice i pe autoevaluarea strii de sntate (capacitatea intervievatului de a-i evalua starea funcional i determinarea raportului dependen/independen a persoanelor vrstnice n legtur cu activitatea vieii zilnice). Studiile ntreprinse au artat existena supromorbiditii vrstnicilor: 2-3 afeciuni /persoan - dup unele studii, 10 afeciuni/persoan la peste 75 ani dup alte studii. Problemele ridicate de diagnosticarea afeciunilor la aceast populaie sunt: - tendina de supradiagnostic, care are ca i consecin consum medicamentos crescut; - serviciile medicale primare, care se bazeaz pe adresabilitatea persoanelor vrstnice subevalueaz morbiditatea; - serviciile medicale primare cunosc doar 50-60% din problemele de sntate ale vrstnicilor pentru c acestea depind de gradul de adresabilitate i accesibilitate fizic (prezena unor defecte sau incapaciti). Principalele cauze de mbolnvire a vrstnicilor pentru rile dezvoltate sunt: l. cderi i fracturi consecutive 2. Osteoporoza 3. tulburri de vedere 4. tulburri de auz 5. demena senil 6. probleme de incontinen. Pentru Romnia nu exist date concrete pentru ultimii ani. Mortalitatea persoanelor vrstnice Probabilitatea de deces crete pe msur ce se nainteaz n vrst, deci ea este mai mare la vrstnici. Modelul de mortalitate pe cauze medicale de deces difer de la o grup de vrst la alta. La populaia vrstnic principalele cauze de deces difer de cele ntlnite la alte grupe de vrst, precum i de cele care definesc modelul mortalitii populaiei generale. Astfel, n Romnia principalele cauze de deces n populaia general sunt: 1. boli ale aparatului cardio-vascular 2. tumori 3. boli ale aparatului respirator, iar la populaia vrstnic principalele cauze de deces sunt: 1. boli cerebro-vasculare 2. boli ale circulaiei pulmonare 3. cardiopatii ischemice 4. hipertensiunea arterial 5. bronite cronice. Consecinele mbtrnirii populaiei pentru sntatea public 1. Consecine demografice: creterea numrului de persoane vrstnice; creterea numrului de familii fr copii i a celor alctuite din persoane vrstnice. 2. Consecine medicale: polimorbiditate; creterea foarte mare a consumului medical. Conform datelor O.M.S. doar 10% dintre subiecii tineri au o afeciune, pe cnd doar 2% din vrstnici sunt sntoi. 3. Consecinele sociale decurg din: pierderea autonomiei persoanelor vrstnice; apariia incapacitii funcionale pariale sau totale i, ca urmare, sunt necesare servicii sociale adecvate i legislaie. Problematica persoanelor vrstnice n rile dezvoltate I. Organizarea serviciilor de sntate specifice persoanelor vrstnice

32

SANATATE PUBLICA

Vrstnicii, ca parte integrant a ntregii populaii, au dreptul la servicii de sntate corespunztoare, dar ridicnd probleme specifice. In consecin, se impune organizarea unei game variate de servicii geriatrice specifice. Serviciile medicale pentru vrstnici sunt foarte costisitoare, iar resursele lor financiare sunt foarte reduse. Se insist pe pstrarea ct mai ndelungat a vrstnicilor n familia proprie. Strategii: 1. reea de servicii sanitare i de ocrotire acordate la domiciliu 2. Realizarea unor programe de screening pentru identificarea vrstnicilor care pot s rmn acas, integrai n familiile lor i a celor care trebuie ngrijii n instituii speciale. 3. Imaginarea unor faciliti comunitare, un ajutor suplimentar acordat familiilor ce au n ngrijire un vrstnic cu probleme sociale. 4. Organizarea de centre de ngrijire de zi 5. Organizarea de centre de ngrijire de noapte 6. Organizarea de instituii de ngrijiri pe termen lung unde s se acorde asisten medical i social peroanelor vrstnice cu afeciuni cronice, dependene. Pentru rile Europei de Vest , 20% din vrstnici sunt internai n acest tip de uniti, restul sunt ngrijii n familii sau la propriul domiciliu. 7. Organizarea de uniti de ngrijire terminal 8. Organizarea de servicii de stomatologie, oftalmologie, ORL, urologie, psihiatrie, neurologie, ortopedie, specifice vrstnicilor. II. Instituii sociale pentru vrstnici - au aprut ca urmare a modificrilor funciei tradiionale a familiei i a solidaritii umane fa de vrstnicii cu probleme. Sarcinile instituiilor sociale: 1. ngrijirile oferite trebuie s fie ntrerupte, n sensul c aceste ngrijiri trebuie acordate sub aspectul procurrii hranei, asigurrii ajutorului menajer, a ajutorului n autongrijirea proprie. 2. Oferirea de stimulente materiale familiei sau altor persoane cu obligaia acestora de a ngriji un vrstnic la domiciliu. 3. ngrijiri de tip nursing de cadre cu pregtire medie ce se deplaseaz la domiciliul vrstnicilor, asigurnd asisten medical i social. 4. Integrarea vrstnicilor n viaa comunitii. Sntatea vrstnicului este legat direct de bunstarea social i de modul n care este integrat n comunitatea n care triete. Integrarea se poate realiza pe mai multe ci: - ncurajarea vrstnicului de a rmne n propria locuin; - sprijinirea structurii de via tradiional a comunitii; - stimularea implicrii vrstnicului n diverse activiti culturale comunitare. Scopuri: - programe specifice de prevenire a mbolnvirilor i de meninere a unei stri de sntate corespunztoare, prin prelungirea ct mai mult posibil a independenei i capacitii de autongrijire; - stimularea capacitii vrstnicilor de a se adapta la noile situaii; - dezvoltarea de programe educaionale, sanitare, preventive, n special pentru problemele de sntate a vrstnicului: prevenirea cderilor, accidentelor, depistarea precoce i tratarea tulburrilor de auz i vz. Pentru stimularea medicilor n astfel de programe s-a propus instituirea unor stimulente financiare i formarea unui personal auxiliar care s se ocupe n special de vrstnici. Trebuie acordat o atenie deosebit a problemelor financiare ale vrstnicului, pentru c el are venituri reduse i nevoi sanitare mari, foarte costisitoare. De aceea sunt necesare msuri de susinere financiar a vrstnicilor, prin asigurarea unui venit minim i preluarea de ctre un ter (stat, sistem de asigurri sociale, societi de caritate) a costului ridicat al ngrijirilor medicale pentru vrstnici.

33

SANATATE PUBLICA

Vrstnicul trebuie s fie considerat ca o resurs uman i nu ca un consumator. Prin pregtirea sa, prin experiena de via, vrstnicul poate fi antrenat n diverse aciuni de educaie sanitar, n realizarea unor programe de aciuni umanitare (lipta mpotriva drogurilor, munca cu handicapaii, aciuni de ajutorare a copiilor n cadrul unor asociaii: Cruce Roie, UNICEF), n programe culturale. Pe plan internaional exist deja iniiate programe pentru organizarea de orae, cartiere, tipuri de locuin specifice pentru vrstnici. S-a pornit de la observarea faptului c vrstnicul necesit un stil de via compact: servicii medicale, servicii sociale i locuina trebuie s fie la distane minime ntre ele pentru a facilita deplasarea. Locuinele trebuie s fie adecvate, innd cont de faptul c abilitatea funcional a vrstnicului este sczut i de faptul c ei au o serie de handicapuri care limiteaz deplasarea. Important: formarea de cadre medicale specializate n domeniul geriatriei i al gerontologiei. In programa factorilor de mediu problematica vrstnicilor este slab reprezentat, geriatria i gerontologia avnd cele mai puine programe subvenionate de stat. Obiectivele acestor programe ar trebui s fie axate pe problemele specifice vrstnicului i pe ngrijirile vrstnicului la domiciliu. De asemenea ar trebui avut n vedere i o pregtire a ntregii populaii i a persoanelor aflate naintea retragerii din activitate pentru a le pregti psihic pentru momentul pensionrii, pentru c persoana ajuns la pensie se degradeaz rapid, considerndu-se inutil i o povara.

34

SANATATE PUBLICA

LP9. SNTATEA FAMILIEI Definiie: Familia reprezint o persoan sau un grup de persoane care triesc mpreun i au legturi de snge, prin cstorie sau adopie. n societatea contemporan familia continu s reprezinte un grup biosocial foarte important. Din punct de vedere social, familia este puin studiat i cunoscut, dei ridic probleme importante pentru c: 1. Modelul actual de culegere a datelor n sistemul de sntate nu are n centru familia. Datele se culeg pe persoane separate, fr unificarea lor la nivelul familiei 2. Exist ambiguiti n ceea ce privete termenii utilizai pentru definire conceptului de sntate a familiei. Medicii vorbesc de sntatea familiei n timp ce sociologii vorbesc de sntatea funciilor familiei. Utilizarea conceptului de sntate a familiei pornete de la faptul c o persoan n dezvoltarea ei somatic, psihic i social este puternic influenat de mediul familial. Conform definiiei OMS, sntatea familiei nseamn mult mai mult dect suma sntii individuale a persoanelor componente ale familiei; sntatea familiei exprim interrelaiile ce se stabilesc n cadrul acestui grup social. OMS recomand patru grupe de indicatori pentru msurarea sntii familiei: Demografici Medicali Sociologici Economici INDICATORI DEMOGRAFICI 1. Structura familiei, n funcie de caracteristicile personale ale membrilor familiei, cei mai importani pentru msurarea i descrierea sntii familiei sunt: numrul de persoane care compun familia vrsta nivelul de instruire ocupaia Importan are, de asemenea, descrierea structurii familiei n funcie de caracteristicile personale ale membrilor familiei n raport cu capul familiei (starea clinic, gradul de rudenie). 2. Mrimea medie a familiei Ca urmare a tendinei de scdere a natalitii (n rile dezvoltate, fenomen nregistrat i n Romnia), numrul de copii pe familie a sczut i a crescut numrul familiilor fr copii. Pe plan internaional se nregistreaz tendina creterii mrimii medii a familiei i a numrului de familii formate dintr-o singur persoan (de obicei btrni). n Romnia, dup datele recensmntului din 1977, mrimea medie a familiei este de trei membri, fa de cinci membri dup datele recensmntului din 1930. Numrul mediu de membri ai unei familii este mai mare n mediul rural dect n urban. Dup datele recensmntului din 1977, raportul vduve/vduvi a fost de 4:1. 3. Tipul de familie Tipul clasic de familie este familia lrgit. Tipul modern de familie e familia nuclear. n 1984 un grup de experi OMS a descris 4 tipuri de familie: a) familia nuclear compus din: so + soie copii; b) familia lrgit pe vertical: so + soie copii + prinii unuia din soi; c) familia lrgit pe orizontal: so + soie copii + frate/sor a unuia din soi; d) familia lrgit pe orizontal i vertical : so + soie copii + prini + frate/sor a unuia din soi. 35

SANATATE PUBLICA

Tendina este de cretere a numrului familiilor nucleare. n 1984, n Romnia, familiile nucleare deineau o pondere de 94%. Consecinele pe plan medical ale tendinelor actuale n ceea ce privete mrimea medie a familiei i a tipului de familie sunt: - deplasarea centrului de greutate a solicitrilor medicale din domeniul materno-infantil spre cel al persoanelor vrstnice - restructurarea sistemului de asisten medical cu accent pe serviciile sociale destinate ngrijirii vrstnicilor - necesitatea colaborrii serviciilor de sntate cu grupuri/organisme sociale (voluntari, case de caritate, etc.) 4. Ciclul de via al familiei Acest concept a aprut n anii 1930-1940. Ideea de la care s-a pornit a fost aceea c familia, din momentul formrii e(cstoria) pn la dispariia ei (deces, divor), trece printr-o serie de stri ce determin modificarea funciilor sale att n sens favorabil ct i defavorabil. Dac lum n considerare principalele evenimente demografice semnificative pentru familie, etapele ar fi urmtoarele: Etapa 1) 2) 3) 4) Formarea Extensia Extensia complet Contracia Evenimentul Cstoria Naterea primului copil Naterea ultimului copil Cstoria primului copil i prsirea prinilor Cstoria ultimului copil i prsirea prinilor Moartea unuia dintre soi

5) Contracia complet (cuib prsit) 6) Dizolvarea

Modelul simplificat al ciclului de via, n funcie de etapele vieii femeii ar fi, pentru rile dezvoltate: - vrsta la cstorie 22 ani - vrsta naterii primului copil 23 ani - vrsta naterii ultimului copil 29 ani - vrsta la cstoria primului copil 45 ani - vrsta la naterea primului nepot 46 ani - vrsta la cstoria primului nepot 68 ani - vrsta la naterea primului strnepot 69 ani - vrsta la deces 75 ani Ciclul de via al familiei este influenat de: 1) Factori demografici: - natalitate - mortalitate - nupialitate - divorialitate 2) Factori socio-economici: - nivelul de dezvoltare socio-economic a rii - venitul mediu pe membru de familie - nivelul de urbanizare i industrializare 36

SANATATE PUBLICA

3) Factori culturali: - nivelul de instruire - nivelul cultural al populaiei respective Tendinele actuale n evoluia ciclului de via al familiei sunt: - ca urmare a scderii mortalitii, factorul demografic cel mai important care influeneaz evoluia ciclului de via este creterea numrului de supravieuitori api pentru cstorie i creterea numrului de supravieuitori la vrste naintate; - datorit scderii mortalitii, durata medie a ciclului de via a familiei a crescut fa de valoarea nregistrat la nceputul secolului cu aproximativ 13 ani; - dac la nceputul secolului dizolvarea familiei se fcea n special prin decesul soiei (cauza principal de deces fiind complicaiile legate de sarcin, natere i luzie), astzi, dizolvarea familiei se face prin decesul soului. Principalele caracteristici ale ciclului de via al familiei din Romnia - durata medie a ciclului de via al familiei este de 42 ani - vrsta medie la cstorie a femeilor este de 21-22 ani - modelul de fertilitate este de tip precoce - fenomenul de divorialitate crete, ceea ce duce la scderea duratei ciclului de via a familiei 5. Condiiile de mediu i via ale familiei INDICATORI MEDICALI Din aceast grup de indicatori fac parte: - prevalena factorilor de risc n familie - prevalena bolilor n familie - agregarea bolilor n familie - identificarea familiilor cu risc crescut de mbolnvire Cunoaterea prevalenei factorilor de risc i a mbolnvirilor n familie permite planificarea organizarea serviciilor de sntate precum i orientarea nvmntului universitar i postuniversitar n funcie de problemele specifice ale familiei i comunitii. INDICATORI SOCIOLOGICI (abordarea sociologic a sntii familiei) Pe baza celor 5 ntrebri, la care variantele de rspuns sunt: - aproape ntotdeauna 2 puncte - cteodat 1 punct - niciodat 0 puncte s-a stabilit un APGAR al familiei, numrul maxim de puncte fiind 10. 1. Sunt satisfcut c pot apela la ajutorul familiei atunci cnd ceva este n neregul. 2. Sunt satisfcut c familia abordeaz i mparte problemele cu mine. 3. Sunt satisfcut c familia accept i susine dorinele mele de a ntreprinde noi activiti. 4. Sunt satisfcut c familia rspunde strilor afectiv-emoionale (dragoste, suprare, mnie). 5. Sunt satisfcut c n cadrul familiei exist un mod plcut de a petrece timpul liber. Clasamentul ar fi: - familie sntoas 8-10 puncte - familie cu probleme 6-7 puncte - familie cu risc crescut < 6 puncte -

37

SANATATE PUBLICA

INDICATORI ECONOMICI Abordarea economic a sntii familiei prezint interes pentru medic n msura n care factorii economici pot s o influeneze. Dou aspecte economice principale au fcut obiectul a numeroase studii: costul bolii pentru familie i impactul bolii asupra familiei LP 10 DISPENSARIZAREA Definiie: Metod medical activ curativo-profilactic individualizat, prin care se supravegheaz, din iniiativa medicului, categorii de persoane sntoase expuse unor factori de risc sau categorii de persoane bolnave suferind de anumite afeciuni. Acestora li se aplic un complex de msuri medicosociale n vederea: meninerii sntii, prevenirii mbolnvirilor, a vindecrii bolii, evitrii agravrii sau apariiei complicaiilor, a recuperrii precum i a reducerii numrului de decese evitabile. Printr-o dispensarizare corect se pot da ani vieii (prin scderea numrului de decese premature i creterea duratei medii de via), via anilor (prin msuri de control ale morbiditii i incapacitii) i sntate vieii (prin promovarea sntii). Este o metod ce cuprinde simultan toate aspectele profilaxiei: Primar adresndu-se oamenilor sntoi n dorina de a rmne sntoi, evitarea apariiei bolii, scderea incidenei bolii la nivel populaional prin schimbarea factorilor de risc; Secundar depistarea precoce a bolii (deci se adreseaz eecurilor profilaxiei primare) pentru a evita consecinele bolii (durat, incapacitate) i a controla evoluia bolii, Teriar - msuri pentru evitarea handicapului - recuperare medical, profesional, social - evitarea incapacitii totale prin stabilizare morfofuncional, ca urmare a aplicrii msurilor terapeutice. Dup unii autori exist i o profilaxie primordial, care are drept scop prentmpinarea apariiei i consolidrii n populaie a unor aspecte sociale, economice, culturale, ale modului de via, care pot antrena creterea riscului de mbolnvire. Ea se adreseaz factorilor epidemiologici secundari (condiii de mediu). Dispensarizarea reprezint concretizarea fenomenului de supraveghere medical activ a populaiei. Ea nu este identic cu profilaxia activ de mas. Scopurile dispensarizrii sunt urmtoarele: meninerea sntii i prevenirea bolii depistarea precoce a bolilor redobndirea sntii evitarea complicaiilor reducerea consecinelor bolii creterea numrului de ani poteniali de via ctigai scderea numrului de decese premature Dispensarizarea este de fapt o monitorizare a strii de sntate a individului (sntos sau bolnav) n care un rol esenial revine complianei bolnavului. Prin complian se nelege dorina individului de a se implica activ n aprarea propriei snti i acceptarea cooperrii cu serviciul medical specializat (personalul medical). Evident pentru a crete compliana bolnavului este esenial creterea nivelului de educaie pentru sntate a populaiei dar i creterea calitii actului medical. n conceptul asistenei primare a strii de sntate responsabilitatea pentru sntatea individual i comunitar nu mai este apanajul strict al sistemului de ngrijiri de sntate i 38

SANATATE PUBLICA

apare responsabilitatea individului, a familiei, a comunitii, a forurilor decidente, pentru pstrarea i promovarea sntii. La noi n ar dispensarizarea este reglementat printr-un Ordin al Ministerului Sntii care stabilete metodologia de lucru i este inclus ca aciune obligatorie n cadrul Programelor Naionale de sntate privind prevenirea i combaterea bolilor cardiovasculare, cancerului, bolilor psihice, bolilor de nutriie i diabetului, tuberculozei i bolilor venerice. Dispensarizarea se face n echip: medic de familie medici specialiti n alte specialiti. Fr medicul de familie medicul specialist nu poate cunoate problemele medicosociale, din familie si cele de la locul de munc ce se pot constitui n factori de risc declanatori sau decompensani ai bolii. Medicul de familie nu are competena medicului specialist n tratamentul i recuperarea bolnavului. Etapele dispensarizrii: 1. Etapa preliminar Const n selectarea categoriilor de dispensarizabili care pot face parte din: a) Persoane sntoase supuse unor factori de risc ereditari (ex. diabet) din mediu (noxe profesionale) vulnerabile ca vrst, stare fiziologic ( copii, gravide, vrstnici) b) Persoane bolnave convalescen dup boli acute grave (hepatit acut viral, tuberculoz) boli cronice Selectarea dispensarizabililor se poate face n funcie de anumite criterii: 1) Natura bolii i stadiul evolutiv n reglementrile Ministerului Sntii sunt specificate bolile n care este obligatorie dispensarizarea. Pentru a avea eficien n dispensarizare se prefer stadiile I, II ale bolilor, n care se poate realiza remisiunea stabil sau vindecarea. 2) Vrsta: cu prioritate se dispensarizeaz persoane tinere, n plin activitate, cu un potenial mai mare de refacere i reversibilitate. 3) Profesia: se acord prioritate categoriilor profesionale care sunt greu de nlocuit pentru c exist un numr redus de specialiti n domeniu i care necesit o pregtire ndelungat i experien ntr-o munc plin de responsabiliti, pentru care au i aptitudini (ex: dispeceri n regionale de ci ferate, controlori de zbor, profesori universitari, etc.). Selectarea lor n dispensarizare nu nseamn c ceilali bolnavi/sntoi vor fi abandonai, nesupravegheai, pentru existnd obligativitate unor controale periodice (cel puin odat pe an) i la solicitare. 4) Posibilitatea de cuprindere n dispensarizare: pentru medicul de familie maxim 80-100 persoane pentru medicul specialist 100-150 persoane Ritmicitate consultaiilor n dispensarizare se stabilete pentru fiecare tip de afeciune conform anumitor normative: lunar, trimestrial, semestrial, anual. De exemplu: ulcerul duodenal se dispensarizeaz n ritm semestrial, nu se specific date fixe , medicul tiind c exist dou perioade de acutizare ale bolii primvara i toamna. Astfel el i va programa consultaia din cadrul dispensarizrii naintea eventualelor decompensri ale bolii (face profilaxie). 2. Etapele propriu-zise Depistare Confirmarea diagnosticului nregistrarea i luarea n eviden ntocmirea planului de dispensarizare recuperare 39

SANATATE PUBLICA

Urmrirea activ Stabilirea eficienei dispensarizrii Scoaterea din eviden 1) Depistarea se poate face: Activ (prin aciuni declanate le iniiativa medicului), precoce prin screening, anchete de prevalen - se adreseaz populaiei prezumtiv sntoase - dezavantaj: este costisitoare, necesit catagrafierea populaiei n prealabil, presupune un volum mare de munc i existena unui numr mare de persoane sntoase. Pasiv: depistare prin prezentarea la medic a pacienilor cu o anumit simptomatologie. - dezavantaj: depistare tardiv, n stadiul de boal manifest ceea ce atrage dup sine o eficien i eficacitate mai redus a actelor medicale. Depistarea nu nseamn diagnostic cert. De exemplu: o femeie n vrst de 20 ani se prezint la medicul de familie pentru amenoree care poate fi cauzat de o sarcin. n acest caz trebuie fcut diagnosticul diferenial cu: sarcina psihic, mola hidatiform, corioepiteliom, sarcin multipl, sarcin ectopic, placenta praevia, tulburri endocrine, etc. 2) Confirmarea diagnosticului de ctre medicul specialist Exist dou posibiliti: ambulator diagnosticul va fi transmis medicului de familia pe verso-ul biletului de trimitere internare ideal dar costisitor; biletul de ieire din spital stabilete diagnosticul, conduita terapeutic, reveniri programate la control prin internare. 3) nregistrarea i luarea n eviden de ctre medicul de familie Se face n : registrul de eviden special a bolnavilor cronici, a gravidelor fia de consultaii medicale registrul de consultaii tichetul de programare la consultaii nregistrarea bolnavilor nou depistai nu nseamn i dispensarizarea acestora. De exemplu din 800 de bolnavi cu hipertensiune arterial n dispensarizare pot fi doar 15-20. 4) ntocmirea planului de dispensarizare recuperare: Este de fapt atitudinea programat a medicului n faa bolnavului. Planul se ntocmete de ctre medicul de familie i medicul specialist la luarea n eviden a cazului i pe parcursul dispensarizrii i este modificat ori de cte ori este nevoie. Se stabilesc msuri strict adaptate la caz privind: ritmul de via, ritmul somn-veghe, ritmul optim de munc-odihn; regimul igieno-dietetic: - alimentaie echilibrat caloric i structural - eliminarea din alimentaie a drogurilor, toxicelor, excitantelor, condimentelor - respectarea orelor de mas - eliminarea factorilor stresani - combaterea sedentarismului balneo-fizioterapice: - tratamente balneare n vederea recuperrii restantului funcional - proceduri fizioterapice -gimnastic de recuperare i ntreinere

40

SANATATE PUBLICA

medicamentoase specificnd ritmicitatea administrrii, doza/doz, doza/zi, durata tratamentului, modul de ntrerupere, asocieri posibile sau nlocuiri posibile de medicamente familiale : psihoterapie familial cu asanarea deficienelor i prevenirea fenomenului de rejet familial socio-profesionale: pentru a realiza reinseria socio-profesional i pentru a crea pacientului senzaia c este util social. Pentru aceasta se ia legtura cu locul de munc pentru a crea un confort psiho-socio-profesional propice recuperrii. Eventual se poate face schimbarea locului de munc temporar sau definitiv. stabilirea examinrilor paraclinice i a datelor cnd acestea se vor efectua eventuale spitalizri programate acolo unde exist riscul de decompensri frecvente sau ca examene de bilan ale dipensarizrii msuri de educaie pentru sntate prin care se sper la nsntoire, aplicabile att n familie ct i la locul de munc, pentru eliminarea factorilor de risc i prevenirea decompensrilor compliana pacientului. - participare normal = complian - participare exagerat = hipercomplian - refuzul participrii = noncomplian 5) Urmrirea activ: aciuni de mobilizare la consultaii i tot ansamblul de aciuni concertate de pe parcursul dispensarizrii 6) Stabilirea eficienei dispensarizrii periodic Se va urmri i analiza: vindecarea (ideal dar nu posibil ntotdeauna), remisiuni stabile, ameliorarea, decompensarea, apariia complicaiilor, agravarea, apariia fenomenelor de progredien (degradarea fizic i psihic a bolnavilor datorit decompensrilor frecvente), decesul. Eecuri n dispensarizare este dat de: internri de urgen creterea numrului de zile concediu pentru incapacitate temporar de munc pensionri de invaliditate gradul I, II, III la grupa de vrst activ Eficiena n dispensarizare este dat de: treceri n gradul III de pensionare a celor din gradul I, II depensionri vindecare 7) Scoaterea din eviden se face n caz de: vindecare (ideal) schimbarea domiciliului noncomplian cu excepia tuberculozei, sifilisului, bolilor psihice decompensate datorit riscului epidemiologic crescut. n aceste cazuri se poate aciona i mpotriva voinei pacientului pentru a fi tratat. deces

41