CURSUL II COLEGIUL UNIVERSITAR MEDICAL

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL APARATULUI RESPIRATOR

METODE I TEHNICI DE EXAMINARE Radiografia pulmonar - permite examinarea unor detalii structurale de finee, oferind cea mai mare cantitate de informaii pe un plan de proiecie. De aceea ea trebuie vzut ca principala procedur de investigaie a organelor intratoracice cu calitatea de document. Radiografia digital a contribuit la sporirea calitii informaiei. Radiografia toracelui trebuie efectuat n cel puin dou planuri: - de fa incidena postero-anterioar, - de profil, - n unele situaii sunt necesare i proiecii oblice - pentru degajarea anumitor cmpuri Radioscopia pulmonar Este iradiant i subiectiv. Tomografia convenional - permite studiul unor procese patologice inaparente pe imaginea standard i permite studiul proceselor intrabronice. Radiofotografia medical (MRF ) - imagini pe filme de dimensiuni mici.. Scintigrafia ( Fig, 1) are n principal dou obiective: studiul perfuziei se folosesc trasori coninnd techneiu 99m injectabil studiul ventilaiei se administreaz inhalator pe masc de gaze radioactive intravenos se bazeaz pe intensitatea fixrii n esutul parenchimatos, (xenon, kripton)- se urmrete difuzarea n esutul pulmonar.

Fig.1 Tomografia computerizat i I. R. M (Fig 2) - utilizate n investigarea organelor intraparenchimatoase mai ales pentru studiul proceselor tumorale pleuro-pulmonare i al unor afeciuni mediastinale-. C.T a nlocuit tomografia plan i i disput ntietatea cu I.RM., I.R.M are n prezent aplicaii destul de limitate. Angio-C.T. reconstrucia 3D C.T. i angio-I.R.M. completeaz investigaiile.

Fig. 2 a)

Fig. 2 b)

Bronhografia (Fig.3) este investigaia cu substan de contrast iodat, de regul un produs iodat liposolubil a lumenului bronic.Tehnica pune n eviden dispoziia i ramificaia arborelui bronic, modificrile de calibru sau ntreruperile continuitii lumenului prin obstacole organice-exemplu broniectazia, respectiv n tumorile bronhopulmonare.

Fig. 3 2

Pasaj baritat esofagian util n elucidarea rapoartelor anatomice ale unor formaiuni mediastinale. Ecografia transtoracic - pentru peretele toracic, diafragme, extremitie mediastinului, cord i vasele mari i evideniaz coleciile pleurale minime, elucideaz, rapid, neiradiant, structura imaginilor (lichid, solid,mixt) din mediastin, intrapleural. ANATOMIE RADIOLOGIC Imaginea normal postero - anterioar: - este format din elemente toracice ale conintorului i coninutului toracic. Conintorul toracic (Fig. 4) este reprezentat de; 1. pri moi toracice - musculatura toracelui n special din muchii pectorali, sternocleidomastoideni, sni acestea pot parazita imaginea toracic. 2. scheletul osos - pe radiografie corect examinat se evideniaz primele vertebre dorsale; arcurile costale - anterioare i posterioare; claviculele simetrice la egal distan de linia median; omoplaii ce trebuie scoi din cmpurile pulmonare; 3. diafragm cu cele dou cupole, drept cu 1,5- 2 cm situat deasupra

conturului stng.

Fig.4

Mediastinul- este alctuit din imaginea cordului, vase mari, nervi grupuri ganglionare, esofag. Conturul drept n poiunea superioar este dat de vena cav superioar, inferior atriul drept. Conturul stng este format din trei arcuri: superior butonul aortic, convex spre stnga, mijlociu sau golf cardiac convex spre dreapta, inferior dat de ventricolul stng. Coninutul toracic; Plmnii apar pe radiografia de fa ca dou imagini radiotransparente, de form aproximativ triunghiular datorat coninutului bronho alveolar,

delimitate lateral de arcurile costale, medial de opacitatea mediastinului, iar distal de cupolele diafragmatice. Transparena pulmonar este strbtut de o reea fin de opaciti liniare i curbilinii datorate reelei vasculare, arteriale n special (90%), venoase i limfatice, denumit desen pulmonar, sau tram pulmonar. Aceast reea vascular delimiteaz lobulii pulmonari. Pe o imagine radiografic nu se pun n eviden elemente parenchimatoase mici unitatea terminal a parenchimului alveola (Fig5). Acestea, tributare bronhiolei vor forma acinul, care la rndul lor vor forma lobulul pulmonar, ca o unitate morfofuncional tributar unei bronhiole perilobare care este o ramificaie a unei bronhii de gradul IV. Acinul este vizibil doar n stri patologice .

Fig. 5 Hilurile pulmonare - formate din ramificaiile arterelor pulmonare, vene, elemente bronice, limfatice i din esutul interstiial. Apar ca imagini radioopace cu ramificaii n cmpurile pulmonare. Arterele pulmonare reprezint partea principal n formarea imaginii pulmonare, ele se vor dihotomiza subiindu-se treptat disprnd la ~1-2 cm de peretele toracic-formnd mantaua pulmonar. Prinderea unui vas ortorontgenograd va da o imagine rotund opac iar cnd este prins i o bronhie transparent rotund, va aprea o imagine n ochelar spart. Foiele pleurale n condiii normale nu se evideniaz, se vizualizeaz n urma ngrorii sau cnd se vizualizeaz ortorontgenograd scizura orizontal ce apare ca opacitate liniar fin cu contur bine delimitat Imaginea normal n incidena de profil( Fig. 6) :

Fig.6 n aceast inciden apare bine evideniat anterior sternul i posterior coloana dorsal, arcurile vertebrale se evideniaz cu traiect oblic descendent. Cupolele diafragmatice apar una sub alta se vizualizeaz anterior i posterior sinusurile costo diafragmatice. Semiologie radio-imagistic n urma agresiunii exo sau endogene se produc modificri la nivelul spaiilor aeriene bronho-alveolare, n interstiiu, la nivelul patului vascular sau cavitatea pleural. n urma acestor modificri se rupe echilibrul normal determinnd apariia de opaciti, hipertransparene sau imagini mixte. Imaginile radiotransparente constau din creterea transparenei

pulmonare.Aceste imagini pot fi circumscrise sau localizate Imaginile mixte hidro-aerice - se datoreaz n special evoluiei spre necroz sau evacuare a unui proces patologic i nlocuirea cu aer. Sindroame radiologice pleuro- pulmonare 1.sindromul de umplere alveolar (Fig. 8) dispariia aerului din alveole i nlocuirea cu lichid exudat de natur inflamatorie sau alergic sau proliferarea celular.

Fig, 8

2.sindromul bronic (Fig. 9) se caracterizeaz prin obstrucii ale lumenului bronic, duce la resorbia aerului din teritoriul tributar broniei ce duce la apariia unei opacitti retractile, pot avea mecanisme diferite: - opacitate retractil prin obstrucie bronic cauzat de mecanism mecanic (corp strin, cancer bronhovascular, adnopatii) reflex (spasm) sau prin hipoventilaie alveolar (intoxicaii cu morfin, barbiturice, decubit dorsal prelungit). Semnele radiologice tipice constau din: n funcie de mrimea broniei obturate const din deplasarea organelor mediastinale spre opacitate- n radioscopie se observ pendularea inspiratorie a mediastinului, ridicarea cupolei hemidiafragmului micorarea spaiilor intervertebrale, hiperinflaie de vecintate.

Fig.9 - colapsul de cauz pleural, atelectazie pasiv se ntlnete n pneumotorax, colecii pleurale (Fig. 10), toracoplastie.

Fig.10 - colapsul prin compresiune, atelectazia compresiv apare n jurul unei opaciti (tumor pulmonar sau mediastinal), sau transparene (bula de emfizem)

- colapsul prin fibroz pulmonar cicatriceal , atelectazie cicatriceal - n cicatrici tuberculoase postsupurative. - colapsul prin creterea tensiunii superficiale la nivelul pereilor alveolari - atelectazia adeziv; boala membranelor hialine a nou-nscutului prin lipsa surfactantului, sau pneumopatiile post-iradiere. 3) Sindromul interstiial (Fig.11) - ngroarea esutului interstiial pulmonar,ce poate fi produs prin edem interstiial de diferite cauze, fie prin proliferarea anormal celular sau tisular, n cadrul unor granulomatoze interstiiale, fibroze sau afeciuni interstiiale maligne. Caracteristic: topografia difuz, fr sistematizare, conturarea net, densitatea slab, lipsa tendinei de confluare, evoluia lent.

. hiperemie, hipertensiune pulmonar. 5) Sindromul pleural

Fig.11

4) Sindromul vascular - modificri date de vasularizaie ce apar n olgemie,

- Pleurezia(Fig.12) - apare n coleciile lichidiene pleurale caracterizate prin: opacitate bazal, care urc laterotoracic, descriind o curb a crei concavitate privete cranio-medial, cu delimitare difuz (a). In funcie deplasarea mediastinului n partea opus (b). de cantitatea de lichid apare i

Fig.12 a)

Fig.12 b) 7

Pleurezia nchistat(Fig.13) - Se poate produce n marea cavitate, interlobar, mediastinal, diafragnatic.

Fig. Simfiza pleural (Fig.14) rezultatul unui proces fibros sau exudativ ce are ca rezultat lipirea foielor pleurale.

Fig.14 Calcificrile pleurale: pot avea aspecte diferite, se datoresc depunerilor de calciu pe pleur, urmare inflamaiilor pleurale repetate. Pneumotoracele - ptrunderea aerului n marea cavitate pleural. Hidropneumotoracele apare cnd pe lng aer ptrunde i lichid aspectul radiologic const din imagine opac bazal cu nivel superior orizontal (Fig.15).

Fig.15 8

Tumorile pleurale (Fig.16) - pot fi benigne (de excepie) sau maligne

(cel mai frecvent mezoteliomul), primare sau secundare. Radiologic apar ca imagini opace rotunde sau ovalare, unice sau multiple, alipite peretelui toracic sau pediculate. C.T. Ultrasonografia, sunt examene ce aduc informaii suplimentare.

Fig.16 Tumor pleural, dreapt

Fig.17 - Metastaz pleural la pacient cu tumor de snaspect ecografic Dignosticul imagistic al bronhopatiilor Bronhopneumopatia cronic obsructiv (Fig.18) varietate de manifestri clinice, avnd ca substrat procese spastice, inflamatorii i degenerative ale bronhiilor, n care se poate asocia i emfizemul. Aspectul radiologic este variat , important n evaluarea gravitii strii prezente este cu privire la circulaia (perfuzia) i ventilaia proprii cazului investigat.

Fig.18 9

Broniectaziile dilaiile prelungite ale bronhiilor unele dintre ele congenitale (malformaii structurale), altele se datoresc proceselor inflamatorii (slbesc rezistena pereilor). Radiologic modificrile sunt n regiunile bazale, ca formaiuni opace liniare cu contururi neregulate, cnd bronhiile sunt golite de coninut apar zone de transparen crescut, liniare i inelare grosolane; n fazele de supuraie pot fi observate imagini hidroaerice, create de staza coninutului purulent din cavitile dilatate.C.T-examen completeaz examinarea care tinde s ia locul bronhografiei (Fig.19).

Fig,19 Corpii strini traheo-bronici dau imagini radiologice produse de bronhostenoz, caracterizate de modificri statice - poziie nalt a diafragmului, deplasarea mediastinului de aceeai parte, scderea transparenei pulmonare, micorarea cutiei toracice, i modificri dinamice radioscopic deplasarea mediastinului de partea bolnav cu ascensionarea diafragmului de partea respectiv. Cancerul primitiv traheo- bronic i are originea n epiteliul mucoasei bronice de diferite grade dimensionale. Recunoate urmtoarele forme principale: cancerul bronhiilior mari forma proximal, central sau hilar, cancerul bronhiilor mici forma distal sau periferic, cancerul alveolar sau bronhiolo-alveolar - singura form adevrat de cancer pulmonar. Cancerul bronhiilor mari prezint o form intrabronic i una extrabronic. Cancerul intrabronic prezint semne date de prezena tumorii i semne indirecte. n stadiu incipient nu sunt semne radiologice evidente, eventual tomografia poate identifica prezena unei formaiuni vegetante intrabronice. Obstrucia parial a bronhiei poate da la nceput sporirea transpareei pulmonare (permite obstrucia parial 10

patrunderea aerului mai puin evacuarea lui), apoi cnd obstrucia este complet se instaleaz atelectazia. Cancerul extrabronic cu formele : Cancerul masiv al hilului (Fig.20) d o imagine opac, dens, de forma semicircular sau semioval omogen cu contururi regulate si nete suprapus peste hil. Apare modificarea hilului decelabil mai ales CT traduce apariia adenopatiei tumorale.

Fig.20 Cancer bronhogen ramificat- in cea mai mare parte este acoperit de hil i se evideniaz cu predominan prelungirile invazive pe calea limfaticelor. Cancer lobar- pneumonia canceroasa constituie dezvoltarea progresiv a uneia din formele descrise anterior pn la prinderea unui lob. Studiul computer tomografic este indicat pentru evidenierea rapoartelor tumorii cu organele mediastinale i al unor detalii structurale inaparente pe radiografie . Scinitgrafia de perfuzie evideniaz modificrie circulatorii consecutive evoluiei cancerului; poate releva natura malign a unor mase opace; cu agresivitate mai redus. Cancerul bronhiilor mici( periferic sau distal) Fig.22 se dezvolt din epiteliul bronhiilor de calibru mic sau bronhiolelor. Radiologic opacitate rotund sau ovalar omogen, cu contururi nete, cu sediul i dimensiunile variabile dispus in plin parenchim pulmonar fr legturi aparente cu hilul. n evoluie, opacitatea pierde netitatea i regularitatea contururilor datorit infiltrrii vecintii pe calea limfatic, la nivelul hilului apare adenopatia.

11

Fig.22 O form particular a cancerului periferic este cancerul vrfului tumora Pancuast- Tobias.

Fig.23 Cancerul alveolar (bronhiolo-alveolar-parenchimatos) Radiologic opaciti numeroase, de dimensiuni diferite,de form neregulat similare cu focarele de bronhopneumonie. Sarcomul pulmonar Este tumor malign rar cu originea n structurile conjunctive caracterizat prin evoluie rapid i poate atinge dimensiuni considerabile. Radiologic apare ca o opacitate rotund sau ovalar unic situat in parenchim aparent indemn. Tumori maligne secundare Metastaze hematogene de la tumori primare localizate in piele, os, sn, tiroid, ovare, rinichi, testicul reprezint primul filtru pentru emboliile acestor tumori; al doilea filtru pentru emboliile tumorale au provenien din organele tubului digestiv vehiculate prin calea venei porte; i al treilea filtru n cazul tumorilor maligne pulmonare. 12

Radiologic se manifest sub aspecte variate ca numr, dimensiuni. Metastazele micronodulare(Fig.24) se manifest cu contururi terse sau nete diseminate neregulat in ambele cmpuri pulmonare.Aceaste metastaze mai poart numele de carcinoz miliar.

Fig.24 Metastazele macronodulare (Fig.25) apar ca opaciti de form rotund, ovalar, de intensitate medie cu diametru de la unu la civa centrimetri.

Fig.25 Metastaze limfogene ntlnite n evoluia tumorilor maligne ale snului, mediastinului i pleurei produc opaciti liniare dispuse pe traiectul interstiiului, predominant perihilar i spre baze.

Diagnosticul imagistic al proceselor inflamatorii acute pulmonare. Pneumonia acut bacterian: n funcie de stadiul de evoluie modificrile radiologice vor fi oglinda celor morfopatologice. Faza de congestie alveolar pereii alveolari ngroai radiografic prezint drept corespodent voalul difuz. 13

Faza de hepatizaie roie pe lng pereii alveolari ngroai apare

exudatul seros; care treptat ocup alveolele ce au mai puin aer radiografic apare opacitate de intensitate medie ,(Fig.26).

Fig.26 Faza de hepatizaie cenuie scade opacitatea n intesitate cnd alveolele conin un rest fluid i ncepe s reintre aerul- radiografic opacitate neomogen se trece la faza de resorbie, Faza de rezorbie i vindecare complet cnd dispare edemul alveolar i restul fluid- radiografic se constat treptat transparena pulmonar normal. Bronhopneumoniile Fenomenele inflamatorii sunt axate pe o bronhiol care are lumenul obstruat, in jurul ei aflndu-se concomitent toate stadiile procesului pneumonic. Radiografic se constat (Fig.27): prezen de noduli bronhopneumonici desen bronhovascular accentuat la nivel hilar dnd hilului un aspect difuz ganglionii hilari pot fi tumefiai realiznd un hil mare

Fig.27

14

Supuraiile pulmonare:sunt incluse in aceast categorie abcesul pulmonar, gangrena pulmonar. Abcesul pulmonar Este caracterizat din punct de vedere al evoluiei prin doua etape distincte : nainte de vomica purulent cnd apare aspectul unei pneumonii dup vomic realiznd imaginea mixt hidroaeric (Fig.28). segmentare avnd o intensitate mare a opacitii.

Fig.28 Gangrena pulmonar Asemntor abcesului pulmonar dup vomic, la care s-a supraadugat o suprainfecie cu germeni anaerobi. Pneumonia acut interstiial Deteminat de virusuri ce intereseaz primordial interstiiul . Modificrile interstiiare duc la (Fig.29) : creterea intensitii i dimenisunilor hilului, care prezint contururi terse, voaloare circumscris a unei zone pulmonare desen pulmonar accentuat realiznd aspect in reea, reticulonodular prezen de cordoane hilare terminate n mciuc ( prin atelectazie)

Fig.29-a) - C.T-n pneumonia interstiial

Fig.29 b)

15

Diagnostic imagistic al bolilor pulmonare cronice Tuberculoza pulmonar Ciclul infeciei tuberculoase in organism are dou cicluri distincte : a. infecia primar (Fig.30)caracterizat prin : - afect primar - limfangit - adenopatie

Fig.30 b. infecia secundar produs prin reactivarea unor leziuni vechi, primare Tuberculoza primar 1. afectul primar radiologic apare ca o opacitate nodular omogen ntre 0,2 -2 cm Posibilitile de evoluie: resorbie complet, cu revenirea la normal a transparenei pulmonare calcificare, cnd conturul devine neregulat cu intensitate mare exulcerare cu apariia cavernei primare. fibrozare i ncapsulare cu formare de tuberculoame extinderea la un ntreg lob.

2. limfangita opaciti liniare discrete ce se interpun ntre afectul primar i adenopatie . 3. adenopatia opaciti ovalare, unice sau multiple, adesea cu contur policiclic de mrimi variabile, uni sau bilteral. Cele trei elemente realizeaz complexul primar bipolar. Evoluia complexului primar poate fi (Fig.31) : vindecare prin calcificri, persistena adenopatiei, disiminare miliar, diseminare n focare Simon, pleurezie sero-fibrinoas, pneumonie cazeoas.

16

Fig.31 A). Vindecare cu calcificari hilare, B). Adenopatie hilar dreapt, C). Diseminare miliar cu adenopatie, D). Noduli Simon,E). Pleurezie exudativ, F). Pneumonie cazeoas Complicaiile primoinfeciei tuberculoase(Fig. 32) pot fi la nivel bronic (Fig.33) (fistule adenobronice, stenoz bronic, atelectazie), la nivelul pleural pleurezia tbc precum si la nivel pulmonar atelectazii, pneumonii cazeoase. Complicatiile generalizate se pot produce pe cale limfogen, bronhogen (pneumonia pseudolobar) i hematogen- generalizat = granulie tbc; localizat noduli Simon, Ashoff.

Fig.32 Commplex primar complicat 1) epituberculoz de lob mijlociu drept, 2) aspect triunghiular de epituberculoz, 3,4) aspecte de vindecare.

Fig.33-Complicaiile bronice ale complexului primar: 1. cavern ganglionar dreapt dup fistul ganglio- bronic cu foare de bronhopneumonie, 2. atelectazie lob superior fa i profil 17

Caverna tuberculoas (Fig. 34), aspectul radiologic este pe unul dintre elementele complexului primar cu caractere de cavern rigid, cu dinamic lent, urmat de instalarea de noi focare de disiminare.

Fig.34 - Cavern tubreculoas Tuberculoz pulmonar secundar sau ftizia datorat reactivrii focarelor stabilizate sclero- calcare ale tbc primar, in condiiile n care rezistena organismului este redus. 1.Infiltratele precoce iau natere din focarele apicale de diseminare hematogen Simon. Se constat c nodulii calcari stelai i bine conturai capt un halou inelar de intensitate mic cu contur ters, cu tendin la extindere periferic. Acest proces poate interesa mai muli noduli ce pot conflua i dau natere la infiltratul nodular apical. 2.Infiltrat rotund precoce subclavicular Assman (Fig.35) : Este sub forma de focar exudativ dispus n segmentul dorsal, retro si subclavicular. Evoluia este de rezorbie parial sau evoluia obinuit a focarului cazeos.

Fig.35 - Infiltrat precoce rotund retroclavicular Assman 3.Infiltratul nebulos periferic Raedeker este mai frecvent fiind un proces ntins de alveolit exudativ intricat de leziuni de proliferare dnd aspect neomogen; radiologic apare ca opacitate ce cuprinde n ntregime un segment, de regul dorsal sau apical cu structr neomogen.

18

4. Infiltratul pneumonic segementar este mult similar cu precedentul cu deosebirea c prinde un segment sau mai multe. 5.Infiltratul perihilar precoce este rezultat al unei fistule adenobronice cu aspect de alveolit exudativ nesistematizat. Pneumoconiozele: Sunt cauzate de inhalarea timp ndelungat a unor particole fine, solide, dispersate sub form de praf, a cror denumire este legat de natura particolelor inhalate. Bio xid de siliciu- silicoz, antracit- antracoz. Radiologic silicoza cuprinde trei stadii. - stadiul 0 cu opaciti liniare reticulare (Fig.37)

Fig.37 -stadiul I cu opaciti liniare plus micronoduli -stadiul II, aspect de la stadiul unu, extinse, respect vrful i bazele pulmonare -stadiul III, opacitile micronodulare conflueaz dnd aspect pseudotumoral Complicaia major este grefarea infeciei tuberculoase pe plmnul deja afectat realiznd silicotuberculoza. Diagnosticul imagistic al mediastinului Adenopatiile mediastinale tunorale Limfogranulomatoza malign Hodgkin(Fig.38) se caracterizeaz prin adenopatii tumorale mediastinale bilaterale cu lrgirea unilateral a mediastinului.

Fig.38 19

Limfosarcomul mediastinal(Fig.39) d lrgirea mediastinului bilateral cu contur poliarcuat sau contur liniar; opacitate cu aspect de butoi a mediastinului.

Fig 39 Reticulosarcomul mediastinal seamn cu limfosarcomul mediastinal. Limfomul mediastinal recidivant malign Brill, Symmers evideniaz adenopatii uni sau bilaterale,. Adenopatii din limfoleucoze dau: adenopatii unilaterale; bilateral izolate. Adenopatiilei mediastinale maligne metastatice implic n mod obligatoriu prezena in antecedente a unui cancer primar: cancerului bronic, esofagian, mamar i gastric. Adenopatii mediastinale inflamatorii :

Fig.40 Tuberculoz gangliobronic este o form tumoral a tuberculozei Sarcoidoza pulmonar sau boala Besnier Boeck Schaumann (Fig.40) Adenopatii mediastinale inflamatorii acute gangliobronice. -

- Adenopatiile sindromului Loffgren debuteaz cu erupie cutanat urmat de artralgii i adenopatii. Adenopatia din tuberculoza secundar Bolile mediastinale neganglionare Din punct de vedere topografic, mediastinul se mparte n mai multe loje (FIG.41):

20

Fig.41 Lojile mediastinale anterioare sunt situate anterior de marginea anterioar a traheei ,mprit n trei subdiviziuni: -Anteriosuperioar unde se gsete gua toraci -Anteromijlocie unde se regsesc tumorile timice, teratoamele i anevrismele aortei ascendente i ale sinusului Valsalva. -Anteroinferioar unde este sediul chistelor pericardice, tumori solide precum lipomul i fibromul. Loja mediastinal mijlocie situat ntre cele dou planuri ce trec prin marginea anterioar i cea posterioar a traheei. Este sediul adenopatiilor. Loja mediastinal posterioar situat posterior de trahee, conine tumorile neurogene, anevrismele aortei descendente toracice, gua plonjant posterioar, tumorile esofagiene i o serie de tumori rare (meningocelul etc.). Diagnostic imagistic al patologiei diafragmatice Diafragmul entitate anatomic ce separ toracele de abdomen . 1 )Anomalii congenitale: diafragmul poate prezenta form de arcuri, sau o bucl antero-median dreapt. 2)Relaxarea diafragmatic poziie nalt a hemidiafragmului- poate fi congenital sau dobndit (n paralizia de nerv frenic traumatic, prin eforturi,) Fig.42.

Fig.42 3)Hernia diafragmatic caracterizat prin ascensionarea intratoracic a unui organ abdominal, care se poate produce prin hiatusul esofagian, prin punctele de minim rezisten i posttraumatic.

21

Examenul nativ pune n eviden imagini aerice sau hidroaerice situate intratoracic( Fig.43).

Fig.43 Examinarea cu substan de contrast stabilete exact segmentul herniat (Fig.44).

Hernia hiatal produs prin hiatusul esofagian (Fig.44) ;

Fig.44Examenul nativ evideniaz imagini transparente,hidroaerice,supradiafragmatic.Exaenul cu substan de contrast n poziie

Trendelenburg stabilete diagnosticul Fig.45.

Fig.45

4)Interpoziia freno-hepatic de colon transvers sindrom Chilaiditi- radiologic se evideniaz imagini aerice subdiafragmatice, hemidiafragm drept ascensionat, irigografia traneaz diagnosticul.

22

23