Sunteți pe pagina 1din 21

POLITRAUMATISMELE

GENERALITI
DEFINIIE Politraumatismul este acea stare patologic posttraumatic caracterizat printr-o asociere de leziuni, dintre cre cel puin una, netratat, poate pune viaa pacientului n pericol, direct sau printr-un lan fiziopatologic oarecare. ETIOLOGIE Majoritatea studiilor evalueaz traumele ca fiind principala cauz de mortalitate la populaia sub 40 de ani, politraumatismul reprezentnd 2025%din totalul traumelor Clasificare etiologic: Accidente de trafic ( rutier, aerian, feroviar, maritim ) Accidente de munc ( industrie, agricultur, comer ) Heteroagresiuni Precipitri ( accidentale sau ca urmare a umor agresiuni ) Accidente casnice Accidente recreaionale sau de sport Traume de rzboi Catastrofe naturale ( cutremur, inundaii, vulcanii, avalane, etc. )

PATOGENIE Exist numeroi ageni care pot produce politraumatisme, dar cei mai importani sunt: Agenii fizici Barotraumele Electricitatea Leziuni termice Acetia acioneaz cel mai adesea solitar dar pot aciona i mpreun.

Agenii fizici sunt elementul patogenic cel mai des implicat n producerea politraumelor i pot aciona prin:

Impact direct ( compresie, strivire, tiere ) Und de oc ( explozii, accidente rutiere )

Acceleraie/deceleraie
Contuzii Plgi

Reziltatele acestora sunt:


CONTUZIILE (TRAUME NCHISE)

Sunt reprezentate de totalitatea modificrilor funcionale i structurale produse n esuturi n urma unuiagent vulnerant, fr compromiterea integritii tegumentului sau a mucoasei. Presupun dou mecanisme lezionale principale:

Compresie/ strivire- grave alterri la nivelul esuturilor prin rupere,

compresie i disfuncie n aportul sanguin tisular

Micare difereniat a unor structuri anatomice parial fixate ( ruptura aortei descendente )

Ambele mecanisme produc apariia la nivelul esuturilor a unor deformri fizice de ntindere, forfecare, strivire. Cnd se depete elasticitatea sau vscozitatea esuturilor,se produce ruptura acestora.

PLGI Plgile sunt o lips de continuitate a pielii, mucoaselor i a esuturilor subiacente, produse prin ageni traumatici ( mecanici, termici, chimici ). Cel mai adese sunt produse de arme albe, obiecte tioase i arme de foc. Clasificare: a) n funcie de agentul traumatic: Prin tiere Prin mpucare Contuze b) n funcie de vechime: Recente ( mai puin de 6 ore) Vechi ( peste 6 ore)

c) n funcie de contaminarea microbian Curate Cu contaminare minim Contaminate Infectate d) n funcie de profunzime: Superficiale (intereseaz tegumentul i esutul subiacent ) Profunde: Nepenetrante: nu depesc seroasa; pot fi oarbe, n seton

(deasupra fasciei superficiale), transfixiante


Penetrante ( depesc seroasa) cu/fr interesare visceral

Plgile prin mpucare au un mecanism complex, n producerea fiind implicate urmtoarele elemente: Formarea cavitii definitive- reprezint traiectoria glonului prin organism i este produs prin zdrobirea esuturilor ncepnd de la orificiul de intrare pn la orificiul de ieire ( care este de 2-3 ori mai mare ) Fragmentarea glonului duce la mrirea suprafeei de distrucie tisular

Apariia de fragmente osoase care acioneaz ca adevrate proiectile


Cavitaia temporar- extinderea radial a plgii; este asemnat cu undele produse n jurul sau de corpul unui nottor ce a plonjat n ap

FACTORI CE AFECTEAZ MODELUL LEZIONAL Trebuie acordat o atenie deosebit mecanismelor incriminate n producerea traumelor i n special a modelelor lezionale rezultate n urma acestor mecanisme, cunoaterea lor facilitnd diagnosticul. Factorii sunt:

Vrsta
Dei vrstnicii sunt mai puin afectai de traume, pentru acelai bilan lezional mortalitatea este mult mai mare la vrste avansate. Cauzele sunt multiple:

Boli caridiovasculare Osteoporoz Senescena sistemului imunitar Boli pulmonare Scderea rezervelor viscerale ntrziere a accesului la sistemul de ngrijire

Sexul Pacienii de sex masculin au un corp ( schelet mai greu, musculatur mai puternnic ) mai rezistent la orice tip de impact. Particulariti anatomice regionale

Scheletul protejeaz viscerele trunchiului, unele viscere abdominale i creierul. n anumite leziuni, pacientul trebuie urmrit datorit posibilelor injurii:

Fractura coastelor I sau II se poate asocia cu leziuni de plex brahial, arter subclavie, lan simpatic Fractura de stern se poate asocia cu contuzie sau chiar ruptur cardiac, ruptur de aort descendent Fractura de femur se poate asocia cu leziuni ale rotulei, ligamentelor genunchiului sau acetabulului

n principiu la orice traumatism este bine s ne gndim la leziuni asociate, evitnd s ne lsm antrenai de mirajul primei leziuni. ( ex: n orice plag toracic sub linia bimamelonar sunt posibile leziuni interdiafragmatice).

MODELE LEZIONALE IMPLICND NTREGUL ORGANISM Accidente rutiere Reprezint n majoritatea statisticilor principalul factor etiologic al politraumatismelor. Principalele mecanisme de producere ale leziunilor n accidentele rutiere sunt: Ciocnire (impact) Deceleraie (oprire brusc) Acceleraie (proiectare) Cderi A. De la aceeai nlime B. De la nlime ( precipitare )

FIZIOPATOLOGIA POLITRAUMATISMELOR
Trauma este singura afeciune cu un debut precis, uor de localizat n timp, care de cele mai multe ori evolueaz pe un organism sntos anterior. n traumele majore apar modificri homeostatice importante, organismul reacionnd prin: Rspuns endocrin Sunt activate cele dou axe principale: a) sistemul hipotalamo-hipofizar ce cuprinde hormonii primari de stres (ACTH i vasopresina) la care se adaug cortizolul, aldosteronul, peptide opioide i encefaline b) catecolaminele- cu efecte inotrope i cronotrope pozitive care mpreun cu angiotensina II contribuie la vasoconstricia

periferic cu scopul meninerii unui flux normal cardiac i


cerebral.

Alte mecanisme hormonale:

Cascada renin-angiotensin-aldosteron stimulat de scderea tensiunii arteriale dar i de mecanisme adrenergice i dopaminergice Glucagonul i insulina; are loc o scdere a consumului periferic de

glucoz urmat de hiperglicemie

Hormonii tiroidieni cu rol n hipermetabolismul poststres

Rspunsul metabolic Este caracterizat de o cretere a consumului de oxigen, hipermetabolismul atingnd un maxim la 3-4 zile posttraumatic i meninndu-se 7-10 zile. Metabolismul glucidic de stres: Glicogenoliz Gluconeogenez Hiperglicemie insulino-rezistent

Metabolismul lipidic de stres:


Lipoliz crescut stimulat de STH Lipogenez crescut Producie sczut de corpi cetonici ( spre deosebire de regimul de nfometare )

Metabolismul protidic de stres:

Creterea catabolismului proteic

Mobilizarea aminoacizilor din muchii scheletici de ctre hormonii


contrareglatori

Clinic, hipermetabolismul de stres la pacientul traumatizat se manifest prin


subfebrilitate, tahicardie, tahipnee iar paraclinic apar hiperglicemie, hiperlactatemie, creterea excreiei urinare azotate.

Modificri ale hemostazei i coagulrii

Trauma poate produce hiper/hipocoagulabilitate astfel:


Plachetele i esutul agresat elibereaz Tx, adrenelin, serotonin i adenozin ce produc vasoconstricie local

Proteoliza patologic activeaz sistemul kininic


Acidoza i ischemia scad timpii de coagulare Scderea numrului de trombocite

Scderea plasminogenului, factorului XII, antitrombinei III


n traumatismele esuturilor moi crete activitatea trombinic la nivelul aortei cu posibila apariie a trombozelor posttraumatice

La deficitele de coagulare menionate se pot aduga deficite preexistente sau aprute posttraumatic n cadrul insuficienelor pluriviscerale.

Rspunsul imunologic a) Rspunsul inflamator nespecific Este suportat de:


Barierele mecanice (piele i mucoase) Fagocitoza Sistemul complement

Sistemul kinin/histamin
Coagularea

b) Rspunsul inflamator specific- prin intermediul Ly T i secundar Ly B

SISTEMUL DE NGRIJIRE A URGENELOR TRAUMATICE


Problema traumelor este multifactorial, necesitnd eforturi conjugate din partea sistemului medical i din partea societii.
Prevenirea traumelor 1) Prevenirea primar- evitarea cauzelor traumei prin: Modaliti educative Existena unui cadru legislativ

Semne de circulaie speciale


Msuri normative ( cursuri de protecie a muncii, revizie tehnic periodic a automobilelor, etc.) 2) Prevenirea secundar- reducerea la maxim a efectelor agentului traumatic (centuri de siguran, airbag, etc.) 3) Prevenirea teriar- ct de bine este organizat sistemul de ngrijire a traumelor

Pregtirea personalului Pentru segmentul prespital trebuie s existe personal medical antrenat n acordarea primelor msuri terapeutice. n spital trebuie s existe o echip complex condus de un chirurg generalist cu competen n traume.

Transportul pacienilor

Se poate efectua cu ambulana, mijloace navale sau aeriene. n orae este


necesar o amplasare optim a parcurilor de ambulane pentru un acces ct mai rapid la locul accidentului indiferent n ce zon s-ar produce.