organele genitale reproducerea

Spermatozoidul brbatului i ovulul femeii se contopesc pentru a crea o celul nou, abia vizibil cu ochiul liber. Dup patru zile aceast celul se stabilete n uterul matern i din acest moment existena sa este asigurat de organismul mamei. Celula ncepe o dezvoltare i o cretere incredibil de accelerat i dup nou luni i face apariia o fiin nou, complet dezvoltat. Producerea gameilor (ovulelor i spermatozoizilor), unirea lor, dezvoltarea zigotului necesit o difereniere specific a organelor genitale. Aceste organe sunt gonadele, ce produc gameii i hormonii sexuali; cile genitale transport gameii, iar n uterul sexului feminin are loc dezvoltarea zigotului; glandele secretul crora favorizeaz unirea gameilor; organe genitale externe destinate copulaiei.

Organele genitale masculine

Organele de reproducere brbteti sunt n parte vizibile, fiind numite corespunztor organe genitale externe i n parte ascunse n interiorul corpului organe genitale interne. Organele genitale interne sunt: testiculele i epididimul, canalele deferente i ejaculatoare, veziculele seminale, prostata i glandele bulbouretrale. Organe genitale externe sunt penisul (organ copulator) i scrotul, unde sunt adpostite testiculele (fig. 128). Testiculul, testis, (gr. orchis), organ par, productor de spermatozoizi i, n acelai timp, gland endocrin care elaboreaz hormonii androgeni, ce influeneaz dezvoltarea caracterelor sexuale primare i secundare masculine, cum ar fi creterea pilozitii feei i a altor pri ale corpului, modificrile vocii i mrirea organelor sexuale externe. Producia de spermatozoizi, ct i cea de testosteron, pot s continue pn la sfritul vieii, fr s existe o adevrat andropauz. Testiculul are o form ovoid, consisten dur, 4-5 cm n lungime, 2 cm n grosime i o lime de 3 cm. Prezint dou extremiti (fig. 149):
270

superioar i inferioar (pe extremitatea superioar se observ apendicele testicular, appendix testis), dou fee lateral i medial, i dou margini anterioar i posterioar. La marginea posterioar ader epididimul. Testiculul stng este situat n scrot mai jos dect cel drept. Pn la maturizarea sexual testiculul i epididimul se dezvolt foarte lent. La nou-nscut are o greutate de 0,2 gr, la vrsta de 1 an 1 g, la 14 ani 2 g, la 15-16 ani 8 g, la 18-20 ani 15-25 g. 1
Fig. 149. Testiculul i epididimul: 1 funiculus spermaticus; 2 tunica vaginalis testis; 3 caput epididymidis; 4 corpus 2 epididymidis; 5 lig. epididy4 midis superius; 6 facies lateralis; 7 cauda epididymidis; 8 margo anterior; 9 extremitas inferior. 7

3 5 6

8 La exterior parenchimul testicular este acoperit de o 9 membran fibroas dens de culoare alburie, numit tunica albuginee, tunica albuginea. Albugineea este rezistent i inextensibil, innd n tensiune parenchimul testicular care herniaz atunci cnd albugineea este secionat. Se consider c presiunea care se creeaz n interiorul glandei este necesar pentru naintarea spermatozoizilor prin ductul epididimului i canalul deferent. La marginea postero-superioar a testiculului albugineea se ngroa i d natere unei formaiuni conjunctive de form piramidal, numit mediastinul testiculului, mediastinum testis. De la mediastin pleac radiar numeroase septuri conjunctive, septula testis, care separ parenchimul n lobuli testiculari, lobuli testis, conici, cu vrful ndreptat spre mediastin, iar cu baza spre periferie (fig. 150). Testiculul conine 250300 lobuli. Fiecare lobul cuprinde 2-3 canalicule seminifere contorte, 271

tubuli seminiferi contorti, cu o lungime de 70-80 cm, tapetate cu epiteliu spermatogen. Un testicul conine circa 500-900 de astfel de tuburi. Printre canaliculele seminifere contorte se afl celulele interstiiale Leydig, celule endocrine grupate n jurul canaliculelor seminifere i care secret hormoni androgeni. Spermatozoizii se formeaz n canaliculele seminifere contorte din celulele germinale primitive - spermatogonii. n decursul vieii, ncepnd de la pubertate, un brbat este capabil s produc 12 trilioane de spermatozoizi. Spermatozoizii rmn n epididim i n canalul deferent pn la maturizare, care are loc timp de 72 ore. La vrful fiecrui lobul, n apropiere de mediastin, tuburile contorte conflueaz formnd canaliculele seminifere recte, tubuli seminiferi recti, care apoi ptrund n mediastin, unde formeaz reeaua testicular, rete testis, sau Haller. Din aceast reea pornesc 10-15 ducturi testiculare eferente, ductuli efferentes testis, ce se deschid n canalul epididimului. Tuburile seminifere drepte i reeaua testicular constituie cile spermatice intratesticulare. Toate celelalte canale de la ducturile eferente i pn la ostiul extern al uretrei formeaz cile spermatice extratesticulare.
10 9 1 2 8 7 6 5 4 Fig. 150. Structura testiculului: A: 1 tub seminifer contort; 2 comunicrile dintre tuburile seminifere ale diferitor lobuli; 3 septula testis; 4 tub seminifer rect; 5 rete testis; 6 mediastinum testis; 7 ductus epididymidis; 8 ductuli efferentes testis; 9 ductus deferens; 10 tunica albuginea.

A 272

B: 1 fascia spermatica interna; 2 caput epididymidis; 3 mediastinum testis; 4 lobuli testis; 5 septula testis; 6 tunica albuginea; 7 tunica vaginalis testis; 8 plexus pampiniformis; 9 funiculus spermaticus.

9 8

1 3

Epididimul, epididymis, are o form alungit i se afl pe marginea posterioar i extremitatea superioar a testiculului (fig. 151). Se contureaz trei poriuni: capul epididimului, caput epididymidis, poriunea cea mai voluminoas,
10 11

4 5 6

7 B

8 9

situat napoia extremitii superioare a testiculului, corpul epididimului, corpus epididymidis, care continu cu coada 2 epididimului, cauda epididy3 midis.
Fig. 151. Epididimul testiculului: 1 paradidymis; 2 appendix epididymidis; 3 appendix testis; 4 cauda epididymidis; 5 ductus epididymidis; 6 ductus aberans inferior; 7 ductus deferens; 8 epididymis; 9 corpus epididymidis; 10 lobuli (coni) epididymidis; 11 caput epididymidis.

7 4 5 273

Pe capul epididimului se observ apendicele epididimului, appendix epididymidis. n regiunea superioar i caudal a epididimului se pot observa nite canale terminate cecal canaliculele aberante, ductuli aberantes, ce reprezint nite rudimente ale canaliculelor mezonefrosului. La copii, posterior de capul epididimului, se afl o formaiune bine pronunat paradidimul, paradidymis, la fel rudiment al mezonefrosului. Seroasa vaginal acoper epididimul i se reflect pe testicul formnd fundul de sac interepididimotesticular sau sinusul epididimului, sinus epididymidis. Epididimul este acoperit de o tunic fibroas, de la care n regiunea capului trimite septuri conjunctive, ce delimiteaz lobulii epididimului, lobuli epididymidis, n numr de 12-15. n fiecare lobul din mediastin ptrund canaliculele testiculare eferente ce se deschid n canalul epididimului, ductus epididymidis, care are o lungime de 5-6 m, fiind rsucit n ghemulee cu dimensiuni de 4-5 cm. La extremitatea inferioar canalul se ngusteaz, se incurbeaz brusc i continu pe un traiect ascendent, cu canalul deferent. Epididimul stocheaz spermatozoizii produi n tuburile seminifere contorte i secret o mare parte a lichidului seminal, care activeaz spermatozoizii stocai. Peretele conine fibre musculare netede care, prin contracie n timpul ejaculrii, propulseaz spermatozoizii spre canalul deferent. Canalul deferent, ductus deferens, reprezint o continuare a canalului epididimului, traverseaz canalul inghinal i se termin prin confluena cu canalul excretor al veziculelor seminale. Are o lungime de circa 60 cm i diametrul de 3-4 mm; lumenul su nu depete 0,5 mm. Are o consisten dens, ceea ce faciliteaz palparea n unele segmente. Conform regiunilor pe care le strbate, canalul deferent prezint urmtoarele poriuni: scrotal, funicular, inghinal i pelvian. Partea scrotal, pars scrotalis, este cea mai scurt. Se ntinde de la coada epididimului, se ndreapt n sus pe marginea posterioar a testiculului, fiind desprit de epididim prin venele plexului pampiniform. Partea funicular, pars funicularis, corespunde regiunii unde canalul deferent este inclus n componena funiculului spermatic i se extinde pn la orificiul inghinal superficial.
274

Partea inghinal, pars inguinalis, este situat n canalul inghinal de la orificiul superficial pn la cel profund, la nivelul cruia ptrunde n cavitatea micului bazin. n aceast poriune canalul, trece n componena funiculului spermatic. Partea pelvian, pars pelvica, ncepe la nivelul inelului profund al canalului inghinal, unde elementele funiculului spermatic se separ. Aici canalul deferent, nsoit de artera deferenial, ptrunde n cavitatea pelvin, unde intersecteaz vasele epigastrice i vasele iliace externe. Trecnd ntre vezica urinar i rect, la nivelul fundului vezicii urinare, ambele canale se apropie mult. n apropierea prostatei poriunea distal a canalului deferent se dilat, formnd ampula canalului deferent, ampulla ductus deferentis, care are o lungime de 3-4 cm i un diametru de 7-10 mm. n poriunea sa inferioar ampula se ngusteaz i la nivelul marginii superioare a prostatei se unete cu canalul excretor al vezicii seminale, formnd canalul ejaculator, ductus ejaculatorius. Peretele canalului deferent este constituit din trei tunici: tunica adventiial, tunica adventitia, tunica muscular, tunica muscularis, la care stratul mijlociu este circular, iar cel extern i intern longitudinal; tunica mucoas, tunica mucosa, care formeaz pliuri longitudinale. Funiculul spermatic, funiculus spermaticus, se formeaz la nivelul testiculului i epididimului, trece prin canalul inghinal i se termin la nivelul inelului profund al acestuia. n arhitectonica lui deosebim poriunea scrotal (pn a ptrunde n canal) i inghinal (ce se afl n canal). n constituia sa intr: 1) canalul deferent; 2) artera ductului deferent; 3) artera testicular; 4) plexul venos pampiniform; 5) plexuri nervoase deferenial i testicular; 6) vase limfatice; 7) vestigiu al procesului vaginal peritoneal; 8) esut muscular neted; 9) esut conjunctiv lax cu o cantitate mare de fibre elastice; 10) formaiuni rudimentare, precum paradidimul. n poriunea scrotal toate componentele funiculului spermatic sunt nvelite de aceleai tunici descrise i la scrot, n afar de tunica vaginal; n poriunea inghinal sunt nvelite de tunica fibroas, provenit din fascia transversal.
275

Vezicula seminal, vesicula seminalis, reprezint un diverticul glandular al canalului deferent, este localizat lateral de ampula canalului deferent, ntre fundul vezicii urinare i rect, superior de prostat (fig. 141,142, 152). Are o form ovoid cu lungimea de 4-5 cm i limea de 2 cm; faa anterioar este ndreptat spre vezica urinar, iar cea posterioar spre rect.
1 3 2 5 Fig. 152. Prostata i veziculele seminale, aspect anterior: 1 ductus deferens; 2 ampulla ductus 4 deferentis; 3 diverticula ampullae; 4, 5 vesiculae seminales; 6 ductus excretorius; 7 ductus ejaculatorius; 8 prostata; 9 utriculus prostaticus; 10 colliculus seminalis; 11 crista urethralis; 12 sinus prostaticus; 13 ostium ductus ejaculatorius.

6 13 12

7 8 9 10 11

La vezicula seminal distingem partea superioar dilatat, numit baz, partea mijlocie corpul, i inferioar ngustat, care trece n canalul excretor, ductus excretorius. Ductul excretor se unete cu poriunea terminal a canalului deferent, formnd canalul ejaculator, ductus ejaculatorius. Canalul ejaculator penetreaz prostata i se deschide n poriunea prostatic a uretrei masculine, lateral de coliculul seminal. Acest canal are o lungime de 2 cm i un lumen de 1 mm. De la acest nivel uretra devine un conduct comun pentru eliminarea urinei i a spermei n ejaculaie, deci este un tub urogenital. Peretele veziculei seminale este alctuit din tunica adventiial, tunica adventitia, o tunic muscular, tunica muscularis, cu dou straturi
276

 intern circular i extern longitudinal, i tunica mucoas, tunica mucosa, ce formeaz pliuri longitudinale. Tunica mucoas conine glande ce secret un lichid alcalin coninnd fructoz, productul energetic principal pentru spermatozoizi. Sub influena secretului veziculelor seminale ce trece prin canalele excretoare n ampulele canalului deferent, spermatozoizii devin mobili. Aadar, secretul veziculelor seminale servete pentru diluarea spermatozoizilor aflai n ampulele canalului deferent, pentru crearea condiiilor optimale a mediului n care ei se gsesc i pentru realizarea proceselor trofice. Veziculele seminale secret i prostaglandine, care influeneaz activitatea musculaturii netede. Aceste substane contribuie la relaxarea trompei uterine, ncetinind migrarea ovocitului, pentru a facilita fecundarea lui. Veziculele seminale nu reprezint recipiente pentru spermatozoizi. Locurile principale de depozitare i pstrare a acestora este epididimul i ampulele canalelor deferente. Veziculele seminale sunt glande sexuale accesorii. La vrsta de 10-12 ani, cnd nc nu este declanat spermatogeneza, veziculele seminale sunt foarte mici. n pubertate ele cresc intens atingnd dezvoltarea definitiv la aduli. Prostata, prostata (fig. 141, 142, 143, 152, 153), este un organ glandulomuscular impar situat n jurul poriunii iniiale a uretrei. Are forma unei castane, cu vrful ndreptat n jos i nainte. Este aezat n cavitatea micului bazin, sub vezica urinar, pe diafragmul urogenital. La prostat distingem: baza, basis prostatae, aflat n raport cu fundul vezicii urinare, cu veziculele seminale i ampulele canalului deferent; vrful, apex prostatae, ce ader nemijlocit la diafragmul urogenital; faa anterioar, facies anterior, orientat spre simfiza pubian; faa posterioar, facies posterior, care este n raport cu ampula rectului de care este separat prin septul conjunctiv rectovezical, septum rectovesicale. Pe faa posterioar se gsete un an median, care corespunde traiectului uretral i care separ cei doi lobi laterali ai prostatei lobul drept, lobus dexter, i lobul stng, lobus sinister. La baza prostatei se descrie i o poriune delimitat de uretr anterior i de canalele ejaculatoare posterior, numit istm al prostatei, isthmus prostatae, sau lobul mediu al prostatei, lobus medius. La unii btrni acest lob se hipertrofiaz, gene 277

rnd adenomul de prostat ce comprim uretra i canalele ejaculatoare. Prin tueu rectal prostata poate fi palpat i masat. Feele laterale sunt n raport cu muchiul ridictor al anusului.
1 2 4 6 8 10 12 3 5 7 9 11 Fig. 153. Prostata i veziculele seminale: 1 ductus deferens; 2 vesicula seminalis; 3 ductus excretorius vesiculae seminalis; 4 basis prostatae; 5 isthmus prostatae (lobus medius); 6 lobus dexter prostatae; 7 lobus sinister prostatae; 8 urethra (pars prostatica); 9 prostata (facies anterior); 10 facies inferolateralis; 11 apex prostatae; 12 pars membranacea urethrae.

Prostata ader intim la organele nvecinate, fiind fixat la simfiza pubian prin ligamentele pare puboprostatice, ligg. puboprostatica, i ataat la fundul vezicii urinare prin intermediul esutului fibros. La brbatul adult prostata are o lungime de 2-3 cm, limea de 4 cm (diametrul transversal) i 2-3 cm grosime. Greutatea ei normal este de 20-25 g.

Structura prostatei
La exterior prostata este nvelit de o capsul proprie din esut conjunctiv dens, coninnd fibre elastice i celule musculare netede. De la nivelul capsulei pornesc septuri ce despart parenchimul glandular n 2030 lobuli ce se deschid prin 20-30 orificii separate n partea prostatic a uretrei. Prostata dup structur se deosebete mult de alte glande. Este constituit din esut glandular, care formeaz parenchimul ce ocup numai jumtate din structura organului, i din esut muscular neted. Deo 278

sebim dou tipuri de glande: periuretrale de tip mucos, situate n jurul uretrei, care se deschid prin orificii n uretr i glande prostatice, de tip alveolotubular, secretul crora este alcalin. Spre deosebire de glandele periuretrale intrasfincteriene, glandele prostatice sunt extrasfincteriene. esutul glandular este distribuit, mai ales, n poriunile laterale i posterioar ale prostatei (fig. 154), iar n partea anterioar este dezvoltat mai bine esutul muscular, care contribuie la formarea sfincterului intern al uretrei masculine (sfincter involuntar) i a stratului muscular al fundu1 lui vezicii urinare. 2
Fig. 154. Distribuirea glandelor n prostat la adult (faa anterioar a prostatei este ndreptat n sus): 1 glandele prostatice periuretrale; 2, 3 glandele prostatice extrasfincteriene; 4 sinusul uretrei; 5 crista urethralis. 3

Funciile prosta4 5 tei: 1 funcia motorie, contribuie la eliminarea secretului n ejaculaie i are rol de sfincter involuntar al vezicii urinare; 2 funcia de protecie, stopnd ptrunderea microorganismelor din uretr n cile urinare superioare; aceast funcie se datoreaz lizozimului din secretul prostatic; 3 de secreie, producnd prostatin, acid citric, spermin .a. Secreiile prostatei i ale veziculelor seminale formeaz partea lichid a spermei. La copii prostata este constituit numai din esut conjunctiv i muscular, partea glandular fiind foarte slab dezvoltat. n perioada maturizrii sexuale, sub influena hormonilor masculini, are loc creterea intens a prostatei, n special pe contul esutului glandular.
279

Glandele bulbouretrale, glandulae bulbourethrales, sau glanda Cooper (fig. 14, 15) sunt dou formaiuni ovoide de tip tubulo-alveolar, situate n triunghiul urogenital al perineului, de o parte i alta a uretrei membranoase i se deschid n uretra spongioas. Ca i prostata, secret un lichid vscos alcalin, care intr n componena lichidului spermatic. Penisul, penis (fig. 155), este organul copulator masculin constituit din poriunea spongioas a uretrei. Servete la evacuarea urinei i la ejacularea spermei n cile genitale feminine. n alctuirea lui se disting dou poriuni: partea imobil, fix, pars fixa i partea mobil, pars mobilis. Partea fix prin rdcina penisului, radix penis, se inser pe oasele pubiene. Partea anterioar mobil se numete corpul penisului, corpus penis, care se termin cu o poriune mai voluminoas, numit glandul penian, glans penis, la vrful cruia se afl orificiul extern al uretrei, ostium urethrae externum. Glandul penian are o form conic, cu baza nconjurnd circumferina corpului, pe care o depete ca o coroan, numit coroana glandului, corona glandis. ntre corp i gland se afl o ngustare colul glandului, collum glandis. Penisul are o lungime de 10-11 cm i o circumferin de 7-8 cm. n stare de erecie aceste dimensiuni cresc, ajungnd pn la 14-15 cm. Corpul penisului are form cilindric, care prezint faa anterosuperioar, numit dorsum penis, i o fa inferoposterioar facies urethralis. nveliul tegumentar al penisului continu la nivelul glandului cu un manon cutanat prepuul penian, preputium penis. Acesta are o lamel extern cutanat i una intern cu caractere de mucoas ce conine glande prepuiale, glandae preputiales. Spaiul dintre prepu i gland constituie cavitatea prepuial, unde se acumuleaz smegma, o substan rezultat din secreia glandelor prepuiale (sebacee) i din descuamarea celulelor epiteliale. Aceast substan poate constitui un mediu prielnic pentru dezvoltarea unui proces inflamator. De aceea este necesar de a respecta igiena personal splnd aceast regiune. Pe linia median prepuul este unit cu glandul prin frenulul prepuial, frenulum preputii. Prepuul este deseori nlturat la natere; prin acest procedeu se crede c se micoreaz riscul producerii unui cancer de penis.
280

Fig. 155. Organele genitale masculine vezica urinar, prostata, uretra i penisul: 1, 2 tunica muscular a vezicii urinare; 3 tela submucosa; 4 plica interureterica; 5 trigonum vesicae; 6 ostium urethra internum; 7 substantia muscularis prostatae; 8 pars prostatica urethrae; 9 prostata; 10 gl. bulbourethralis; 11 bulbus penis; 12 corpus cavernosum penis; 13 tunica albuginea; 14 glans penis; 15 preputium; 16 ostium urethrae externum; 17 fossa navicularis; 18 lacunae urethrales; 19 cutis; 20 corpus spongiosum penis; 21 ductus glandulae bulbourethralis; 22 crus penis; 23 pars membranacea urethrae; 24 ductuli prostatici; 25 colliculus seminalis; 26 ostium ureteris dextrum; 27 plicae mucosae; 28 ureter dexter.

28 27 26 25 24 23 22 21 20

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

18 Penisul este constituit din formaiuni erectile i dintr-un sistem de nveliuri. Aparatul erectil cuprinde doi 14 corpi cavernoi, corpus cavernosum 17 15 penis, de form cilindric, ce ocup partea dorsolateral a penisului, i un corp spongios, corpus spongiosum penis, situat pe faa inferioar a penisului, fiind strbtut de uretr. Extremitile posterioare ale corpilor cavernoi, prin doi pedunculi, crus penis, se fixeaz pe ramurile inferioare ale oaselor pubiene; la nivelul simfizei pubiene corpurile cavernoase se apropie ntre ele i se unesc printr-un sept conjunctiv, septul penian, septum penis. Corpii cavernoi sunt acoperii de o tunic albu 281

Structura penisului

19

13

ginee comun, tunica albuginea corporum cavernosorum, de la care pleac spre interiorul lor un sistem de trabecule, trabeculae corporum cavernosorum, ce conin fibre conjunctive elastice i celule musculare netede. Trabeculele delimiteaz un sistem de caverne, cavernae corporum cavernosorum, de mrimi variabile, cptuite cu endoteliu, asemntor cu cel al vaselor sangvine care comunic ntre ele. Cavernele conin un esut erectil vascular. Septul intercavernos rezult din unirea celor dou lamele ale albugineei pe linia median; el prezint numeroase orificii, prin care cavernele celor doi corpi comunic unele cu altele. Corpul spongios al penisului este penetrat longitudinal de uretr i include trei poriuni: poriunea anterioar mai voluminoas ce formeaz glandul penisului, care prezint posterior o adncitur n care ptrund extremitile anterioare ascuite ale corpurilor cavernoase; o poriune mijlocie sau corpul spongios propriu-zis; poriunea posterioar este dilatat i formeaz bulbul penian, bulbus penis, acoperit de muchiul bulbospongios; n el ptrunde uretra i este strbtut de canalele glandelor bulbouretrale. Corpul spongios este acoperit de tunica albuginee a corpului spongios, tunica albuginea corporis spongiosi. Corpul spongios are o structur similar cu corpurile cavernoase, doar c albugineea este mai subire, trabeculele sunt mai fine i cavernele mai mici. Excitaia sexual produce dilatarea arterelor sinuoase ale penisului i sporete afluxul de snge care umple cavernele. Deoarece corpii cavernoi sunt cuprini de esut fibros inextensibil, iar cavernele se umplu de la centru spre periferie, cavernele periferice, de sub albuginee, vor fi comprimate i sngele nu mai poate fi evacuat n vene. Aceasta produce mrirea penisului i schimbarea consistenei i poziiei sale, adic erecia. Dup ejaculare, cnd sunt eliminai prin uretr mpreun cu lichidul spermatic circa 400 500 milioane de spermatozoizi, arterele penisului se contract, presiunea sngelui din caverne scade i sngele se evacueaz din caverne prin vene; astfel penisul redevine flasc i i reia poziia. nveliurile penisului. Penisul este nvelit la exterior cu piele subire i fin dotat cu receptori tactili, care pe faa inferioar i n prepuul penian formeaz zone erogene cu o sensibilitate deosebit. Sub piele,
282

esutul adipos este substituit de esut conjunctiv elastic, datorit cruia n timpul ereciei tegumentul se extinde. Sub piele se afl fascia superficial a penisului, fascia penis superficialis, care concrete cu pielea i prin esut conjunctiv lax se separ de fascia profund a penisului, fascia penis profunda. Datorit acestei particulariti, pielea penisului se deplaseaz liber pe suprafaa corpurilor cavernoase, acestea fiind acoperite cu fascia proprie. Aparatul ligamentar al penisului este constituit din dou ligamente de suspensie superficial i profund. Ligamentul suspensor superficial al penisului, ligamentum suspensorium penis superficiale, reprezint o prelungire a fasciei superficiale a abdomenului n regiunea liniei albe. Anterior de simfiza pubian fascia superficial a penisului, formnd doi pedunculi, cuprinde de ambele pri corpii cavernoi. Acest ligament conine multe fibre elastice. Ligamentul profund se mai numete ligament fundiform, ligamentum fundiforme; are o form triunghiular i ncepe de la marginea inferioar a simfizei pubiene i se termin n tunica albuginee a corpilor cavernoi. Aceste ligamente asigur suspendarea poriunii mobile a penisului i o fixeaz la simfiza pubian. n aspect funcional penisului i corespund doi muchi: bulbospongios i bulbocavernos. Muchiul bulbospongios este impar, const din dou poriuni simetrice, care cuprind bulbul penisului i poriunea posterioar a corpului spongios. Muchiul comprim corpurile cavernoase, vena dorsal a penisului, bulbul penisului, glandele bulbouretrale i poriunea posterioar a corpului spongios. n urma contraciei are loc blocarea refluxului sngelui venos din corpurile cavernoase n erecie; forarea eliminrii spermei n orgasm i a ultimelor picturi de urin n miciune. Muchiul ischiocavernos este par, ncepe de la rdcina corpurilor cavernoase i ligamentul sacrotuberal, continu pe suprafaa inferioar a corpului cavernos i prin tendonul su se inser n tunica albuginee a prilor laterale i dorsale ale penisului. La contracia acestor muchi are loc comprimarea rdcinii corpului cavernos i a venelor, ceea ce are un rol important n realizarea ereciei. Scrotul, scrotum, reprezint o formaiune derivat din peretele anterior al abdomenului. Este constituit dintr-un sistem de nveliuri
283

concentrice, unde se localizeaz testiculele, epididimusul i poriunea iniial a funiculului spermatic. La exterior scrotul apare ca o pung cutanat, situat n partea inferioar a peretelui abdominal, sub rdcina penisului, fiind suspendat de regiunea pubian. Pe faa sa anteroinferioar se observ un an longitudinal median, ce corespunde rafeului scrotal, raphe scroti, care separ n interior cele dou loje testiculare. Scrotul menine un regim de temperatur cu 2-30 mai sczut dect temperatura corpului, necesar pentru spermatogeneza normal. n structura scrotului distingem de la suprafa spre interior, apte tunici, care n general corespund planurilor stratificaiei peretelui abdominal (fig. 156, 157): 1 2 3 4 Fig. 156. Tunicile scrotului 5 i ale funiculului spermatic (schem): 1 m. obliquus externus abdo6 minis; 2 m. obliquus internus 7 abdominis; 3 m. transversus 8 9 abdominis; 4 fascia transver10 salis; 5 peritoneum; 6 a. testicularis; 7 plexus pampiniformis; 8 ductus deferens; 9 m. 11 cremaster; 10 fascia spermatica externa; 11 vestigium proces22 sus vaginalis; 12 tunica dartos; 12 13 cutis; 14 caput epididy21 13 midis; 15 corpus epididymidis; 14 16 testis; 17 ductus defe20 rens; 18 cauda epididymidis, 19 15 19 lamina parietalis tunica 16 vaginalis testis; 20 tunica vaginalis testis, lamina visceralis; 17 21 appendix epididymidis; 22 cavitatea seroas a testicu18 lului.
284

- pielea subire, extensibil, elastic i pigmentat, prezentnd numeroase cute transversale i acoperit cu peri rari i numeroase glande sebacee i sudoripare; - tunica dartos, tunica dartos, format de un muchi pielos cu multe celule musculare netede i elastice. Ea formeaz o pung fibro-muscular ce cuprinde testiculele. La ea deosebim un strat superficial, care ader intim la pielea scrotal, i un strat profund lax n care trec vasele i nervii. Este mai dezvoltat pe feele anterolaterale. De particularitile acestei tunici depinde capacitatea pielii scrotului de a se contracta esenial i de a apropia testiculele de simfiz pubian. La o temperatur ridicat a corpului ea se alungete i contribuie la coborrea testiculelor. Frigul produce contracia dartosului, ncreete i ridic scrotul. Tunica dartos formeaz septul scrotului, septum scroti, care separ testiculele; - fascia spermatic extern, fascia spermatica externa, este o continuare a fasciei muchiului oblic extern; - fascia cremasteric, fascia cremasterica, dup structura sa se aseamn cu tunica dartos; - muchiul cremaster, m. cremaster, constituit din fibrele inferioare ale muchilor abdominali transversal i oblic intern. Este format din esut muscular striat, ns contraciile sunt involuntare i au loc sincronic cu musculatura neted a tunicii dartos, sunt posibile i contracii voluntare ce determin ascensiunea testiculelor. Prin contracia brusc cremasterul ridic testiculul (reflex cremasterian), de exemplu la atingerea regiunii supero-mediale a coapsei cu un ac. Tunica dartos, spre deosebire de muchiul cremaster, asigur contracia lent, vermicular, permanent. n scrot testiculul este mobil i poate fi palpat cu uurin. Mobilitatea prea mare a testiculului poate conduce la torsionarea pediculului su vasculo-nervos, fenomen grav ce poate genera necroza glandei. Contracia brusc a cremasterului ce poate avea loc n caz de lovitur n regiunea inghinal sau n scrot, n timpul competiiilor sportive, n masturbaie, la fel, poate duce la torsionarea cordonului spermatic; - fascia spermatic intern, fascia spermatica interna, deriv de la fascia abdominal transvers; concrete cu foia parietal a tunicii vagi 285

nale a testiculului. La nivelul extremitii inferioare a testiculului aceast fascie unete pielea i dartosul cu testiculul i epididimul, formnd ligamentul scrotal. Acest ligament este constituit din fibre conjunctive, elastice i musculare, reprezentnd un rest din gubernaculum testis, care a contribuit la descenderea testiculului n scrot; - tunica vaginal a testiculului, tunica vaginalis testis, membran seroas de origine peritoneal, este format din dou foie parietal i visceral, delimitnd o cavitate seroas nchis, separat de cavitatea peritoneal. Colecia de lichid n aceast cavitate constituie afeciunea, numit hidrocele. n perioada intrauterin de dezvoltare, ntre cavitatea peritoneal i tunica vaginal este prezent un canal de legtur (processus vaginalis peritonealis), care se oblitereaz la natere. Persistena acestei formaiuni poate da natere unei hernii congenitale.
Fig. 157. Penisul i scrotul, aspect anterior: 1 glans penis; 4 2 frenulum prepu19 tii; 3 corpus penis; 18 4 funiculus sper5 17 6 maticus; 5 fascia 7 spermatica externa; 8 6, 16 m. cremas9 ter; 7 a. testicularis; 10 8 plexus pampi11 niformis; 9 lami16 12 15 na parietalis tuni14 ca vaginalis testis; 10 epididymus; 11 appendix testis; 13 12 testis; 13 cutis; 14 tunica dartos; 15 fascia cremasterica; 17 corpora cavernosa penis; 18 corpus spongiosum penis; 19 fascia superficialis penis. 286 1 2 3

organele genitale feminine

organele genitale feminine, organa genitalia feminina, asigur funciile de reproducere i endocrin. Funcia reproductiv se reduce la maturizarea celulelor sexuale, crearea condiiilor pentru fertilizarea lor, implantarea oului, conceperea, purtarea ftului i naterea. Hormonii sexuali feminini asigur dezvoltarea organelor genitale, formarea caracterelor sexuale secundare, comportamentul sexual. Spre deosebire de brbai, organele sexuale feminine sunt ascunse n interiorul organismului. n raport cu topografia lor, organele reproductive feminine se mpart n interne i externe (fig. 158). I. Organele genitale feminine interne: ovarele, uterul, salpingele (trompele uterine), vaginul.
Fig. 158. Aparatul urogenital la femeie: 1 ren sinister; 2 ren dexter; 3 ureter; 4 fundus uteri; 5 cavitas uteri; 6 tuba uterina; 7 fimbriae tubae; 8 ovarium; 9 lig. latum uteri; 10 corpus uteri; 11 lig. rotundum uteri; 12 canalis cervicis uteri; 14 vesica urinaria; 15 vagina; 16 crus clitoridis; 17 ostium urethrae externum; 18 bulbus vestibuli; 19 ostium vaginae; 20 glandula vestibularis major. 1 2 3 4 5 6 8 11 12 13 15 18 20 287 7 9 10 14 16 17 19

II. Organele genitale feminine externe: muntele pubian (muntele Venus), labiile mari, labiile mici, glandele vestibulare mari i mici, bulbul vestibulului, clitorisul, himenul. Ovarul, ovarium (gr. oophoron), este gland sexual feminin, care produce celulele sexuale, ovulele, i hormonii sexuali feminini foliculina i progesteronul, acestea determinnd caracterele sexuale secundare i tipul constituional. Ovarul este un organ pereche, aezat n cavitatea micului bazin, lateral de uter. Structura ovarului (fig. 159,160) Ovarul are o form ovoid aplatisat n sens anteroposterior cu o lungime de 2,5 4 cm, masa fiind de 5 8 g. Prezint dou fee: medial,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

19 18 17 16 15 14 13 12 Fig. 159. Bazin feminin, aspect superior: 1 tuba uterina; 2 ovarium; 3 ureter; 4 plica rectouterina; 5 rectum; 6 uterus; 7 excavatio rectouterina; 8 lig. suspensorium ovarii; 9 fimbriae tubae; 10 extremitas tubaria ovarii; 11 ampulla tubae uterinae; 12 margo liber ovarii; 13 extremitas uterina ovarii; 14 lig. ovarii proprium; 15 isthmus tubae uterinae; 16 lig. teres uteri; 17 excavatio vesicouterina; 18 vesica urinaria; 19 mons pubis. 288

facies medialis, orientat n cavitatea bazinului mic, i lateral, facies lateralis, adiacent la peretele micului bazin. Feele sunt desprite prin dou margini: una ndreptat posterior, marginea liber, margo liber, i alta anterioar, marginea mezovaric, margo mesovaricus, concrescut cu ligamentul lat al uterului. Pe aceast margine se afl hilul ovarului, hilum ovarii, prin care n ovar ptrund vasele i nervii. Mai deosebim extremitatea superioar tubar, extremitas tubaria, i inferioar uterin, extremitas uterina, ataat la uter prin ligamentul propriu al ovarului, lig. ovarii proprium. De peretele micului bazin ovarul este fixat prin ligamentul suspensor al ovarului lig. suspensorium ovarii. Ovarul mai este fixat i pe foia posterioar a ligamentului lat al uterului printr-o duplicatur a peritoneului, numit mesovarium. Ovarele sunt nite organe deosebit de mobile ale cavitii micului bazin, topografia crora depinde de dimensiunile i poziia uterului (n caz de graviditate).
1 2 3 4 56 7 8 6 5 9 4 10 11 1

25 24

9 23 22 21 20 19 18 1514 13 16 17 12

Fig. 160. Genitalele feminine interne, aspect posterior: 1 ampulla tubae uterinae; 2 ostium abdominale tubae uterinae; 3 epoophoron; 4 tuba uterina; 5 isthmus tubae uterinae; 6 ostium uterinum tubae; 7 fundus uteri; 8 cavitas uteri; 9 lig. ovarium proprium; 10 mesosalpinx; 11 mesovarium; 12 cervix uteri; 13 lig. latum uteri; 14 lig. cardinale uteri; 15 plicae palmatae; 16 rugae vaginales; 17 vagina; 18 ostium uteri; 19, 20 canalis cervicis uteri; 21 corpus uteri; 22 lig. teres uteri; 23 ovarium; 24 appendix vesiculosa; 25 fimbriae tubae. 289

Ovarul este unicul organ din cavitatea abdominal neacoperit de peritoneu, practic lipsit de seroasa visceral; el este situat n cavitatea peritoneal, intra cavum peritonei. Este acoperit cu epiteliu embrionar unistratificat sub care se afl tunica albuginee, tunica albuginea, constituit dintr-un esut conjunctiv dens. Acesta formeaz stroma ovarului, stroma ovarii, bogat n fibre elastice. Parenchimul ovarului este alctuit din substana cortical, cortex ovarii, situat la periferie, i substana medular, medulla ovarii, ce se afl n centrul ovarului, n apropierea hilului. Prin el trec vasele i nervii. Medulara sau zona vascular este format din esut conjunctiv lax n care se gsesc numeroase structuri elastice, un numr mare de vase sangvine i limfatice, fibre nervoase. Ea are o structur puternic vascularizat; vasele, n special venele, sunt foarte largi i pline cu snge. Corticala ovarului se caracterizeaz prin prezena de foliculi ovarieni maturi, folliculi ovarici maturis (veziculele De Graaf), foliculi primari, folliculi ovarici primarii, n curs de dezvoltare, foliculi n stadii involutive, corpi galbeni i corpi albicans. Spre deosebire de celulele sexuale masculine, dezvoltarea i nmulirea celulelor sexuale feminine are loc n perioada intrauterin de dezvoltare, unde se formeaz foliculii primordiali, localizai n substana cortical a ovarului. Fiecare folicul este separat de strom printr-o membran bazal subire i conine o celul sexual feminin, numit ovogonie. La sfritul lunii a 3-a a dezvoltrii intrauterine ovogonia se transform n ovocit primar (de ordinul I, care se afl n etapa de repaus pn la perioada maturizrii sexuale). n perioada pubertar i maturizrii sexuale civa foliculi primari se transform n foliculi secundari care posed o teac de esut conjunctiv, theca folliculi, n care se conin multiple capilare sangvine, limfatice i celule interstiiale. n perioada creterii intense, foliculul secundar se transform n folicul teriar sau veziculos, folliculus ovaricus vesiculosus, care reprezint ovocitul matur, ovocytus, nconjurat de o capsul pelucid. n interiorul foliculului ovarian matur se afl o cavitate ce conine lichid folicular, liquor follicularis. Foliculul crete n volum i se deplaseaz n zonele superficiale ale corticalei, pe care o ridic.
290

n ovulaie capsula foliculului se rupe i ovocitul mpreun cu lichidul folicular nimerete n cavitatea peritoneal, apoi pe fimbriile trompei uterine ajunge n orificiul abdominal al salpingelui. Dup ruperea foliculului i eliminarea ovulului celulele foliculare cresc n volum i alctuiesc corpul galben, corpus luteum. Persistena corpului galben este dependent de soarta ovulului expulzat n cavitatea peritoneal la ovulaie. Dac ovulul nu este fertilizat corpul galben persist circa dou sptmni, dup care degenereaz i se transform ntr-o cicatrice, numit corp alb, corpus albicans; un astfel de corp galben este numit corp galben de menstruaie. Dac ovulul este fecundat, corpul galben persist circa 6 luni, dup care ncepe s degenereze corp galben de sarcin, care pe parcursul perioadei de graviditate ndeplinete o funcie endocrin. Celulele foliculare ale foliculului n maturizare i corpul galben reprezint structurile glandulare endocrine ale ovarului, secretoare de hormoni. Hormonul secretat de foliculi poart denumirea de hormon sexual feminin sau estrogen, iar cel secretat de corpul galben este progesteronul. Ovarul secret un al treilea hormon relaxina, care naintea naterii nmoaie ligamentele i relaxeaz articulaiile pelvisului, astfel contribuind la lrgirea bazinului i a canalului de natere. n cazul unei sarcini, o surs important de hormoni este placenta, ndeosebi dup luna a 3-a de sarcin. Aceasta secret relaxin, progesteron, esterogen, hormonul de cretere, prolactin i gonadotropin corionic. Celulele sexuale feminine n timpul ovulaiei, la fel ca i celulele sexuale masculine, sunt protejate de influene nocive prin bariera hematofolicular, format de membrana bazal, celulele foliculare i capsula pelucid. n ambele ovare la natere se afl circa 400 mii de foliculi ovarieni. Dintre acestea numai 400 ajung s se matureze n timpul vieii reproductive a femeii. Ceilali foliculi degenereaz nainte i dup pubertate. Degenerarea foliculilor este numit atrezie. Ovulaia n mod obinuit se repet la fiecare 28 de zile. Ruperea foliculului se poate nsoi de pierderi nensemnate de snge n cavitatea peritoneal, dureri abdominale i de o cretere uoar a temperaturii corpului.
291

n timpul fiecrui ciclu de 28 zile cresc mai muli foliculi ovarieni, dar numai unul dintre acetia sau cel mult doi ajung la deplina maturare i elimin ovulul. Ceilali foliculi degenereaz i pot fi identificai n stroma ovarului sub aspect de cicatrice mici, numite corpi atretici.

Anexele rudimentare ale ovarului

Epooforonul, epoophoron, se afl ntre foiele mezoului salpingelui i este constituit dintr-un canal longitudinal n care se vars canaliculele transverse. Parooforonul, paraophoron, reprezint nite canalicule de dimensiuni mai mici, situate, de asemenea, n mezosalpinge. Apendicele veziculare, appendices vesiculosae, sau hidatidele, reprezint chisturi fixate pe pedunculi lungi, umplute cu un lichid transparent, localizai lateral de ovar i inferior de pavilionul salpingelui. Toate aceste formaiuni sunt vestigii ale canaliculelor rinichiului primar i ale ductului su. Uterul, uterus (fig. 158,159,160), este un organ muscular, cavitar, impar, piriform, situat n cavitatea micului bazin, ntre rect i vezica urinar. Uterul este organul care adpostete i hrnete embrionul i ftul pn la natere, cnd prin contraciile peretelui su muscular contribuie la expulzarea ftului prin vagin n afar.

Structura extern a uterului

Dimensiunile uterului sunt individual variabile n diferite perioade de vrst. Lungimea uterului constituie 8 9 cm, limea - 4 5 cm, diametrul antero-posterior 2,5 cm, grosimea peretelui muscular este egal aproximativ cu 1,2 cm. Greutatea uterului variaz la nulipare ntre 40 i 50 gr, iar la femeile care au nscut ajunge la 90 100 gr. Volumul cavitii uterine este de 4 6 cm3. La uter distingem urmtoarele pri principale: fundul, corpul i colul. Fundul uterului, fundus uteri, constituie poriunea superioar bombat a corpului uterin, care lateral prezint coarnele uterine, ce se continu cu tubele uterine. Corpul uterului, corpus uteri, are aspect co 292

noid, cu o fa anterioar plan, facies vesicalis, o fa posterioar uor bombat, facies intestinalis i dou margini dreapt i stng, margo uteri dexter et sinister. Pe partea superioar a acestor margini se fixeaz ligamentul propriu al ovarului i ligamentul rotund al uterului, ce trec ntre lamelele ligamentului lat al uterului. Colul uterin, cervix uteri, continu corpul uterin, are o form cilindric, cu o lungime de cca 3 cm. La el deosebim dou poriuni: 1 inferioar, care este invaginat n vagin i se numete poriune vaginal a colului uterin, portio vaginalis cervicis; 2 superioar sau supravaginal, portio supravaginalis cervicis. Poriunea intermediar dintre corp i colul uterin constituie istmul uterului, isthmus uteri. Pe poriunea vaginal a colului uterin se afl ostiul uterin, ostium uteri, care la nulipare are form circular sau oval, iar la multipare forma unei depresiuni transversale cu dou buze: anterioar, labium anterius i posterioar, labium posterius (fig. 161). Colul uterin este predestinat meninerii ftului n interiorul uterului, care n aceast perioad este foarte extins. 2
2 3 1 1 3 5 4 4 5 6 6 7 A 7 B

Fig. 161. Poriunea vaginal a colului uterin; aspect inferior: A la femeie nulipar; B la femeie multipar: 1 pars anterior fornicis vaginae; 2 paries anterior vaginae; 3 labium anterius; 4 ostium uteri; 5 labium posterius; 6 pars posterior fornicis vaginae; 7 paries posterior vaginae. 293

Structura pereilor uterului

n interiorul corpului uterin deosebim o mic cavitate triunghiular, cavum uteri, cu baza ndreptat n sus, iar cu unghiul inferior continund cu canalul colului uterin, canalis cervicis uteri. Canalul cervical prezint un orificiu superior sau intern prin care comunic cu cavitatea uterului i un orificiu inferior sau extern, care se deschide n vagin (fig. 158,160). La nivelul unghiurilor superioare ale acestui triunghi se gsesc dou orificii prin care cavitatea uterului comunic cu trompele uterine. n structura pereilor uterului deosebim trei tunici: 1 tunica seroas, tunica serosa, numit i perimetriu, perimetrium, ce reprezint o foi a peritoneului ce ader strns la tunica muscular a uterului n regiunea fundului i corpului. Mai puin aderent este bilateral de colul uterin i marginile corpului, unde exist baza subseroas, tela subserosa, i peritoneul uterin trece n ligamentele late ale uterului; 2 tunica muscular, tunica muscularis, sau miometriul, myometrium, este format din fascicule de celule musculare netede cu orientare radial, spiralat i longitudinal (fig. 162). Aceast dispoziie radiar spiralat creeaz posibilitatea ca uterul s rmn relaxat n gestaie i s exercite contracii extrem de eficiente n timpul naterii. Tunica muscular este alctuit din celule musculare netede dispu- Fig. 162. Schema distribuirii fasciculelor musculare n uter (dup Benninghoff). se n trei straturi: a - unul
294

extern cu orientare longitudinal i transversal; b - un strat mijlociu cu fibre bogat anastomozate, care conine numeroase vase sangvine, ndeosebi vene de calibru mare, din care cauz mai este numit strat vascular, stratum vasculorum. Acest strat este deosebit de bine dezvoltat n regiunea colului uterin, unde fasciculele musculare circulare alctuiesc sfincterul istmului; c un strat intern cu orientare longitudinal i circular. n uterul gravid are loc hipertrofia celulelor musculare netede; lungimea lor crete de 5 10 ori, iar grosimea de 3 4 ori; crete considerabil i numrul de miocite. Se majoreaz dimensiunile uterului i crete numrul capilarelor sangvine. Dup natere uterul cntrete pn la 1 kg i treptat involueaz, revenind la normal ctre sptmna a 6 8 dup natere; 3 tunica mucoas, tunica mucosa, sau endometriul, endometrium, reprezint stratul intern al cavitii uterului, care numai n canalul colului uterin formeaz un pliu longitudinal, de ambele pri ale cruia exist nite plice mai mici, numite pliuri palmate, plicae palmatae. Aceste pliuri, contactnd ntre ele, prentmpin ptrunderea coninutului vaginal n cavitatea uterului. Mucoasa cavitii uterine tapetat cu epiteliu prismatic are numeroase glande uterine, glandulae uterinae, de tip tubular. Endometriul este concrescut nemijlocit cu miometriul, fiind considerat cel mai dinamic esut din organism, deoarece, fiecare 24 28 sau 32 de zile i modific structura. O parte din endometriu se desprinde de la miometriu i genereaz o hemoragie ce ine 3 4 zile. Din punct de vedere funcional, ncepnd cu pubertatea, mucoasa corpului uterin se divide n dou straturi: unul profund, numit bazal, i altul superficial, mai gros, numit strat funcional. Stratul bazal se afl n contact nemijlocit cu miometriul i nu ia parte la modificrile ciclice menstruale suferite de restul mucoasei. Stratul funcional este poriunea superficial a mucoasei care sufer modificri ciclice menstruale, iar grosimea lui variaz n conformitate cu perioada ciclului. Mucoasa uterin sufer modificri ciclice; o dat cu dezvoltarea i ruperea foliculului, ea se transform, indiferent dac ovulul a fost sau nu fecundat. n cazul n care fecundaia nu s-a produs, transformrile regreseaz, iar
295

mucoasa se elimin, constituind menstruaia; dac s-a produs fecundaia, transformrile continu, iar mucoasa devine apt pentru hrnirea oului, numindu-se din aceast etap, decidual. Stratul bazal reprezint elementele cheie pentru refacerea stratului funcional. Ciclul uterin, sau menstrual, ncepe la pubertate sub influena secreiei hormonale a ovarului (estrogenul i progesteronul) i are ca manifestare prima menstruaie. De regul, ciclul uterin dureaz 28 de zile cu variaii individuale, mai neregulat la tinere i spre menopauz, se ntrerupe n timpul sarcinilor. Raportul uterului cu peritoneul. Uterul este acoperit din trei pri de peritoneu, deci are o poziie mezoperitoneal. Peritoneul nu acoper poriunea vaginal a colului uterin, suprafaa anterioar a poriunii supravaginale a colului uterin, la fel i marginile dreapt i stng ale corpului uterin. Peritoneul de pe faa posterioar a uterului i fornixul posterior al vaginului trec n ascensiune pe peretele anterior al rectului formnd o adncitur, un reces, numit excavaie rectouterin, excavatio rectouterina (spaiul Douglas). De prile laterale acest reces este delimitat de pliurile rectouterine ale peritoneului ce unesc colul uterin cu rectul, acestea coninnd muchiul rectouterin, m. rectouterinus. Acoperind faa anterioar a uterului i vezica urinar peritoneul formeaz recesul vezico-uterin, excavatio vesicouterina. Ligamentele uterului (fig. 163). Aparatul de fixare a uterului este constituit din 9 ligamente: dou laterale ligamentul lat - unul anterior, unul posterior, dou ligamente sacro-uterine, dou rotunde, ligamentul cardinal. Marginile laterale ale uterului se fixeaz la pereii laterali ai micului bazin prin ligamentele late ale uterului, ligamenta lata uteri. Acestea sunt aezate transversal (n plan frontal) i se formeaz la unirea foielor peritoneale ce acoper feele vezical i intestinal ale uterului. Deoarece ntre lamelele acestui ligament trec vase i nervi, nconjurate de esut conjunctiv, ca funcie ele ndeplinesc rolul de mezou al uterului, mesometrium. Pe marginea superioar, ntre foiele ligamentului lat, se afl salpingele, iar inferior aceste foie continu cu peritoneul parietal al micului bazin.
296

Fig. 163. Aparatul ligamentar al uterului: 1 os sacrum; 2 rectum; 3 uterus; 4 vesica urinaria; 5 os pu- 9 bis; 6 lig. cardinale uteri; 7 lig. teres uteri; 8 8 lig. rectouterinum; 9 lig. sacrouterinum; 10 lig. vesicouteri- 6 num; 11 lig. pubovesicale.

2 1

ntre lamelele ligamentului lat al ute7 4 rului, mai inferior de 10 salpinge, se plaseaz 11 5 ligamentul propriu al ovarului, ligamentum ovarii proprium, i ligamentul rotund al uterului, ligamentum teres uteri. Pe faa posterioar a ligamentului lat sunt fixate i ovarele. Din punct de vedere funcional ligamentul lat al uterului poate fi mprit n trei poriuni: 1 una superioar, mezoul salpingelui, mesosalpinx, delimitat inferior de ovar, i ligamentul propriu al ovarului, i superior - de salpinge; mezoul salpingelui conine formaiuni rudimentare epoophron, paroophoron i appendices vesiculosae; 2 o poriune a foiei posterioare a ligamentului, constituie pe marginea mezovaric a ovarului mezoul ovarului, mesovarium; 3 mezoul uterului, mesometrium, conine ntre foiele seroase esut conjunctiv adipos, lax numit parametriu, parametrium, mai bine pronunat de partea anterioar i lateral ale colului uterin. Parametriul treptat continu cu esutul celular paravezical, pararectal i paravaginal. Ligamentul anterior este format de pliurile vezicouterine, iar ligamentul posterior de pliurile rectouterine ale peritoneului. Ligamentele sacro-uterine se extind de la suprafaa postero-lateral a colului pe faa anterioar a sacrului, conin o cantitate considerabil
297

de esut fibros i fibre musculare striate i sunt acoperite de pliurile sacrouterine ale peritoneului. Ligamentul rotund al uterului, lig. teres uteri, reprezint un cordon fibromuscular par, care pornete de la unghiul lateral al uterului, inferior de salpinge, ptrunde n canalul inghinal i se termin la nivelul labiei mari. Uneori ovarul poate migra de-a lungul acestui ligament i ajunge n pelvis sau, rareori, n labia mare. Ligamentul cardinal, lig. cardinale, sau ligamentele transversale ale colului uterin, lig. transversum cervicis, sunt constituite din esut fibros i muchi netezi ce se extind ntre colul uterin i pereii laterali ai bazinului. Marginea inferioar a ligamentului se unete cu fascia diafragmului urogenital. Acest ligament mpiedic deplasrile laterale ale uterului. Poziia uterului este mult dependent de starea funcional a organelor adiacente. n poziia vertical a corpului i vezica urinar golit uterul este nclinat ventral. Aceast poziie a uterului se numete anteversio uteri. Corpul uterului face cu colul un unghi obtus cu deschidere anterioar anteflexio uteri, fundul uterului atingnd vezica urinar. Axul colului face la rndul su un unghi de 100 1100 cu axul vaginului, deschis anterior unghi de anteversie. Unghiul de anteversie depinde de umplerea rectului i a vezicii urinare. Uneori acest unghi se inverseaz i atunci vorbim de retroversie, mai ales cnd vezica urinar este plin (fig. 164). n rare cazuri uterul poate fi nclinat n sens posterior, retroversio uteri, sau flectat dorsal, retroflexio uteri.
2 2 2

3 1

A B C Fig. 164. Poziia uterului n cavitatea bazinului (aspect lateral): a anteversio; b vezica urinar plin, fundul uterului se ridic n sus i unghiul dintre colul i corpul uterului dispare; c - retroversio: 1 vesica urinaria; 2 uterus; 3 vagina; 4 rectum. 298

Aadar, la meninerea poziiei uterului contribuie urmtoarele formaiuni anatomice: 1 particularitile tunicii seroase a uterului (perimetrium) care conine un numr mare de fibre elastice, fiind strns unit cu miometriul; 2 aparatul ligamentar (ligamentele rotunde asigur nclinarea ventral i unghiul uterului, iar ligamentele late, sacrouterine i cardinale mpiedic devierea lateral a uterului); 3 vaginul, tonicitatea i integritatea structurilor perineului; 4 ligamentele i muchii rectouterini; 5 legtura colului uterin cu vezica urinar prin esut fibros. Cnd uterul alunec prin planeul pelvin, vorbim de prolaps uterin. Prolapsul uterin se ntlnete rar. El rezult, de obicei, din ntinderea sau ruperea planeului pelvin n cursul naterii. n cazurile avansate are loc prolabarea colului uterin prin vagin i labii (fig. 165). Trompele uterine, tubae uterina (gr. salpingele) Tubele uterine sau oviductele reprezint dou canale musculomembranoase cu o lungime de 10 12 cm i lumenul ntre 2 i 4 mm, prin care ovocitul este condus din cavitatea peritoneal n cavitatea uterului. Trompele uterine sunt situate n cavitatea micului bazin, la marginea superioar a ligamentelor late ale uterului, care aici au rolul de mezou, mesosalpinx; acoperind oviductele cu peritoneu (intraperitoneal). Salpingele se ntinde de la unghiul uterului pn la ovar. Trompa uterin comunic cu cavitatea uterului prin orificiul numit ostiul uterin, ostium uterinum tubae, iar prin ostiul abdominal, ostium abdominale tubae uterinae, se deschide n cavitatea peritoneal. Fig. 165. Prolaps total al uterului.
299

Salpingele prezint patru poriuni (fig. 166,167,168): 1 partea uterin, pars uterina, care penetreaz peretele uterului i se deschide n unghiul superior al cavitii uterine; 2 istmul, isthmus tubae uterinae, partea cei mai ngust i mai apropiat de uter; 3 ampula salpingelui, ampulla tubae uterinae, care reprezint dou treimi din lungimea tubei, este mai dilatat, cu lumenul de 4 6 mm; 4 pavilionul salpingelui, infundibulum tubae uterinae, orientat spre ovar i nzestrat cu fimbrii fimbriae tubae, ce se resfir n evantai peste polul ovarului, acoperindul ca o plnie. Una dintre fimbrii se prinde de polul superior al ovarului, fiind numit fimbria ovaric, fimbria ovarica, un dispozitiv de recepie a ovocitului. Ajuns la suprafaa ovarului acesta este preluat de complexul fimbrioinfundibular i ndreptat prin ostiul abdominal n lumenul salpingelui i apoi transmis n cavitatea uterului.
1 2 3 4 5 8 6 7 9 10

11

14

13

12

Fig. 166. Uterul i trompa uterin: 1 fundus uteri; 2 isthmus tubae uterinae; 3 lig. ovarii proprium; 4 mesosalpinx; 5 ampulla tubae uterinae; 6 fimbriae tubae; 7 ostium abdominale tubae uterinae; 8 corpus uteri; 9 ovarium (facies medialis); 10 lig. suspensorium ovarii; 11 cervix uteri; 12 lig. teres uteri; 13 lig. latum uteri; 14 vagina.

300

24

25

26 2 3

1 5

23 22 21

13 14 15 16 17 12 20 18

11

10

19

Fig. 167. Organele genitale feminine: 1 tuba uterina; 2 pars uterina; 3 isthmus tubae uterinae; 4 ampulla tubae uterinae; 5 infundibulum tubae uterinae; 6 plicae tubariae; 7 fimbriae tubae; 8 lig. suspensorium ovarii; 9 epoophoron; 10 folliculus ovaricus vesiculosus; 11 corpus albicans; 12 corpus luteum, 13 lig. ovarii proprium; 14 endometrium; 15 myometrium; 16 mesometrium; 17 parametrium; 18 ostium uteri; 19 vagina; 20 plicae palmatae; 21 cervicis uteri; 22 canalis cervicis uteri; 23 ostium anatomicum uteri internum; 24 cavum uteri; 25 fundus uteri; 26 ostium uterinum tubae.

n raport cu traiectul urmat, la salpinge deosebim o poriune transversal - de la uter i pn la extremitatea inferioar a ovarului, i o poriune constituit de ampula tubar, ce nconjoar ovarul, i pavilionul ce formeaz bursa ovarian, n care se afl ovarul.
301

II

III

IV

3 2 5 4

Fig. 168. Poriunile trompei uterine (schem): I pars uterina; II isthmus tubae uterinae; III ampulla tubae uterinae; IV infundibulum tubae uterinae; 1 uterus; 2 ostium uterinum tubae; 3 ostium abdominale tubae; 4 fimbriae tubae; 5 fimbria ovarica.

Structura peretelui salpingelui

Peretele salpingelui este constituit din trei tunici (fig. 169): 1 - tunica seroas, tunica serosa, care acoper trompele din toate prile, formnd de partea lor inferioar mezoul salpingelui, mesosalpinx. Sub tunica seroas se afl baza subseroas, tela subserosa; 2 tunica muscular, tunica muscularis, format din fascicule de celule musculare netede orientate longitudinal la suprafa i circular n profunzime; grosimea tunicii musculare crete treptat de la ampul spre partea uterin, fapt important pentru peristaltica salpingelui i deplasarea ovocitului ctre uter. Tonusul tunicii musculare este influenat de hormonii sexuali; 3 din interior salpingele este cptuit cu o tunic mucoas, tunica mucosa, nzestrat cu cili mobili, care vibreaz spre uter. Ondulaiile cililor i contraciile tunicii musculare contribuie la propulsarea ovulului n cavitatea uterului. Mucoasa formeaz pliuri longitudinale n toate segmentele salpingelui, ngrondu-se la nivelul ampulei i crescnd numrul pliurilor. La fel ca i la endometriu, ea suport modificri ciclice i ovocitul fecundat se poate implanta aici (graviditate extrauterin - tubar).
302

Fig. 169. Structura trompei uterine n seciune transversal (schem): 1 tunica serosa; 2 mesosalpinx; 3 tela subserosa; 4 tunica muscularis; 5 tunica mucosa; 6 plicae tubariae. 5

Ovulul este eliminat din ovar n cavitatea peri4 toneal de unde este mai apoi atras n infundibul i 3 cavitatea trompei prin cir2 culaia lichidului seros din cavitatea peritoneal i micrile fimbriilor i cililor trompei. Fecundarea se produce la nivelul ampulei (fig. 170). Dac ovulul nu ptrunde n trompa uterin, el poate fi fertilizat chiar n cavitatea peritoneal, astfel oul format se poate fixa pe peritoneul parietal sau pe lamela peritoneal care acoper viscerele abdominale. Deoarece aici nu se poate forma o placent normal, de obicei, embrionul nu supraveuiete; uneori ns, este posibil dezvoltarea sarcinei abdominale, care se va rezolva pe cale chirurgical. Alteori oul format n trompa uterin nu poate s ajung n cavitatea uterin i ncepe dezvoltarea n salpinge (sarcin ectopic tubar). La un moment dat embrionul nu mai poate continua dezvoltarea i este eliminat din salpinge fie prin infundibul, fie prin ruperea trompei uterine. Lezarea integritii trompei produce o hemoragie intraperitoneal ce necesit intervenie chirurgical de urgen. Fecundarea ovocitului nu este posibil dac ambele trompe sunt blocate, deoarece spermatozoizii nu pot ajunge la ovocit n ampul. Una din cauzele principale de infertilitate la femei este blocarea salpingelor uterine de o infecie. Vaginul, vagina, este organul copulativ al femeii - cavitar, impar, plasat n cavitatea micului bazin, posterior de vezica urinar i uretr, i an 303

terior de rect. Extremitatea superioar cuprinde colul uterin i se deschide ntr-un spaiu ngust, numit vestibul vaginal, prin orificiul vaginal, ostium vaginae. Limita dintre vagin i vestibul este marcat de o membran numit himen hymen, care separ incomplet aceste dou compartimente. Vaginul prezint doi perei: unul anterior, paries anterior, care n treimea superioar vine n contact cu fundul vezicii urinare i cu uretra, i unul posterior, paries posterior, care fiind acoperit de peritoneu vine n raport, n poriunea sa superioar cu peretele anterior al rectului. Lateral vaginul se nvecineaz de sus n jos cu muchiul levator al anusului, bulbii vestibulari i glandele vestibulare mari. Lungimea peretelui anterior este de 7,5 cm, iar a celui posterior de circa 9 cm; diametrul transversal al vaginului este de 2 3 cm. Pereii vaginului - cel anterior i cel posterior contacteaz i n seciune transversal lumenul organului are forma unei fisuri.
3 15 13 13 12 14 11 8 10 2 14 7 9 5 1 16 4

Fig. 170. Ovulaia, fecundaia i nidarea: 1 vaginul; 2 ovarul; 3 salpinge; 4 uterul; 5 ligamentul propriu al ovarului; 6 spermatozoizii din cavitatea uterului se ndreapt spre salpinge; 7 foliculi n cretere; 8 folicul matur; 9 corp alb; 10 corp galben; 11 ruperea foliculului i expulzarea ovocitului; 12 ovocitul ptrunde n salpinge; 13 fecundarea ovulului; 14 deplasarea zigotului n cavitatea uterului; 15 blastocit; 16 implantarea (nidarea) blastocitului n peretele uterului. 304

n jurul colului uterin vaginul formeaz un fund de sac circular, numit bolta vaginului, fornix vaginae, n care proemin poriunea vaginal a colului uterin. La fornice distingem patru poriuni (fig. 161): a partea anterioar, pars anterior, atingnd colul vezicii urinare i poriunea ei triagonal; b partea lateral (par), pars lateralis, care vine n raport cu parametriul prin care trece ureterul; c partea posterioar, pars posterior, cea mai adnc, nvecinat pe o distan de 1,5 cm cu recesul peritoneal rectouterin (Douglas), doar acest segment al vaginului fiind acoperit de peritoneu. Aceast poriune a fornicelui vaginal recepioneaz sperma n ejaculare, formnd ceea ce se numete recipientul pentru sperm. Captul inferior al vaginului este strmtat, partea mijlocie este dilatat, iar cea superioar este ngustat. Peretele vaginului este alctuit din trei straturi: 1 tunica extern, adventiial, tunica adventitia, constituit din esut conjunctiv lax cu numeroase fibre elastice i fascicule musculare netede; 2 membrana medie, tunica muscular, tunica muscularis, alctuit din musculatur neted, cu un strat circular la interior i altul longitudinal la exterior. n regiunea orificiului vaginal se atest prezena fibrelor musculare striate cu o grosime de 4 7 mm, care nconjoar vaginul i uretra formnd pensa muscular vaginal (sphincter urethrovaginalis). 3 intern, tunica mucoas, tunica mucosa, nu conine glande i prezint, att pe peretele anterior ct i pe cel posterior, nite creste transversale, numite rugae vaginales. Pe linia medial pliurile sunt mai nalte i formeaz cte o creast longitudinal pe fiecare perete, numite columna rugarum anterior et posterior. Columna anterioar este mai pronunat ca cea posterioar i n partea inferioar prezint o proeminen, numit carena uretral a vaginului, carina urethralis vaginae. Tunica submucoas lipsete i mucoasa se unete nemijlocit cu tunica muscular. Pereii vaginali prezint o elasticitate considerabil. Mijloacele de suspensie ale vaginului sunt reprezentate de colul uterin, esutul celular subperitoneal condensat n jurul vaselor, conexiunile cu uretra, rectul i vezica urinar. Poriunea inferioar a vaginului penetreaz perineul i prin ligamentul transvers al perineului, lig. transversum perinei, este fixat pe oasele pubiene, prezentnd cea mai imobil parte a organului.
305

Vaginul accept penisul n copulaie i servete pentru eliminarea scurgerilor menstruale i naterea ftului. Organele genitale feminine externe (fig. 171) sunt reunite sub numele de vulv i sunt reprezentate de muntele pubian, labiile mari i mici, clitoris i glandele anexe.
1 Fig. 171. Organele genitale feminine externe: 1 commissura labiorum anterior; 2 glans clitoridis; 3 labium majus; 4 ostium urethrae externum; 5 hymen; 6 labium minus pudendi; 7 ostium vaginae; 8 fossa vestibuli vaginae; 9 frenulum labiorum pudendi; 10 commissura labiorum posterior; 11 anus.

2 4 5 7

3 6 8 9 10

Muntele pubian, mons pubis, este 11 o proeminen adipoas care acoper simfiza pubian; la pubertate se acoper cu peri. Are o form triunghiular cu baza ndreptat superior i delimitat de abdomen prin anul pubian, sulcus pubicus. Laturile sunt formate de anurile pelvicofemurale, sulcus pelvicofemoralis, acestea separnd muntele pubian i labiile mari de coaps. Labiile mari, labia majora pudendi, sunt dou pliuri cutanate, care descind de la muntele pubian i delimiteaz marginile unei fante - rima pudendi. Faa lor extern este pigmentat acoperit cu peri, iar faa interioar este neted, dotat cu numeroase glande sebacee. Labiile mari sunt omoloage scrotului i n partea anterioar i posterioar sunt unite prin comisurile labiale anterioar i posterioar, commissura labiorum anterior et posterior. Labiile mari conin ramificrile terminale ale ligamentelor rotunde. Labiile mici, labia minora pudendi, sunt dou cute tegumentale mici care dubleaz la interior labiile mari. Anterior ele se unesc, n 306

conjurnd clitorisul i formnd prepuul (preputium clitoridis), iar inferior frenulum clitoridis. Labiile mari i mici ndeplinesc funcia de protecie a vaginului. Spaiul interlabial, rima pudendi, cuprinde: vestibulul vaginal, orificiul extern al uretrei i orificiul inferior al vaginului. Clitorisul, clitoris, este un organ erectil, impar, omolog al penisului, cu o lungime de 2 4 cm, situat naintea orificiului uretral, fiind parial acoperit de labiile mici. Este constituit din doi corpi cavernoi nconjurai de esut conjunctiv, fascia clitoris. La clitoris se disting corpul, corpus clitoridis, glandul, glans clitoridis, i doi pedunculi, crura clitoridis. Pedunculii sunt orientai posterior, se fixeaz pe osul pubis i parial pe ischion, fiind acoperii de muchiul ischiocavernos. Partea anterioar este liber i formeaz glandul clitoridian, glans clitoridis, care conine esut erectil i este extrem de sensibil. Corpul clitorisului este fixat pe simfiza pubian prin ligamentul suspensor, lig. suspensorium clitoridis. Spaiul delimitat anterior de clitoris i posterior de labiile mici, poart numele de vestibul vaginal, vestibulum vaginae. Aici se deschide, napoia clitorisului pe o mic proieminen a vestibulului, orificiul extern al uretrei ostium urethrae externum. Posterior de acest orificiu se afl orificiul vaginal, ostium vaginae, delimitat de un diafragm incomplet, cu un orificiu central de form i dimensiuni variabile, numit himen, hymen. Himenul poate s lipseasc sau s nchid complet orificiul vaginal. n ultimul caz el se numete himen imperforat, hymen imperforatus. Himenul poate s persiste intact dup consumarea primului act sexual sau, mai frecvent, suport mici rupturi radiare. Integritatea himenului nu este o garanie sigur a virginitii, precum i absena sa o dovad a penetrrii vaginale. Bulbii vestibulului, bulbus vestibuli, sunt dou mase de esut cavernos acoperite de muchii bulbocavernoi, care nconjoar lateral extremitatea inferioar a vaginului; sunt omologi ai bulbului spongios al uretrei masculine. Bulbii vestibulari sunt situai de fiecare parte a vestibulului vaginal, n profunzimea labiilor mari i n imediata vecintate a orificiului vaginal. Ei prezint relaii intime cu clitorisul printr-un plex
307

venos abundent. Clitorisul i bulbii vestibulari constituie n ansamblu aparatul erectil feminin. Glandele vestibulare mari (Bartolini) se afl de o parte i alta a orificiului vaginal, ducturile lor deschizndu-se ntre himen i labiile mici. Glandele secret o substan care lubrefiaz vestibulul vaginal i sunt omoloage ale glandelor bulbouretrale la brbat. Glandele vestibulare mici, glandulae vestibulares minores, sunt localizate n pereii vestibulului i se deschid pe tunica mucoas ntre orificiul extern al uretrei i al vaginului.

Dezvoltarea organelor genitale masculine i feminine

Organele genitale masculine se dezvolt n legtur cu mezonefrosul i canalul su, iar cele feminine n legtur cu canalele paramezonefrotice. n ontogeneza organelor genitale deosebim dou stadii: primul 1 indiferent, cnd primordiile organelor genitale masculine i femi2 nine nu prezint particulariti de sex, i al doilea de difereniere sexual a organelor. Primordiile organelor genitale 4 interne reprezint formaiuni pare (fig. 172,173 ):
Fig. 172. Dezvoltarea organelor genitale, stadia indiferent (schem): 1 celom; 2 glanda genital indiferent; 3 ductus mesonephricus; 4 ductuli mesonephrici; 5 ductus paramesonephricus; 6 sinus urogenitalis; 7 alantois; 8 urachus; 9 rectum. 9 308 3 5

8 7 6

- corpul i canalele Wolf sau canalele mezonefrale, din care se vor diferenia organele genitale masculine interne, iar la femei rmn sub form de canalicule rudimentare epooforon i parooforon; - canalele Muller sau canalele paramezonefrale din care se difereniaz organele genitale feminine interne, care la brbai degenereaz, formnd utriculul prostatic i apendicele testicular; - glanda genital indiferent, gonada, din care se vor diferenia ovarele sau testiculele; n prima faz a dezvoltrii embrionului uman ea este ambivalent. 2
3 1 5 4 6 7

Fig. 173. Dezvoltarea organelor genitale interne; stadiu de difereniere (n stnga feminine, n dreapta masculine (schem): 1 glanda genital indiferent; 2 celom; 3 ductuli mesonephrici; 4 ductus mesonephricus; 5 ductus paramesonephricus; 6 sinus urogenitalis; 7 poriunea posterioar a cloacei, anus.

Primordiile organelor genitale indiferente la embrion au o lungime de 13 mm. La sptmna a 5-6-a glandele nedifereniate gonadele sunt situate pe faa ventromedial a mezonefrosului, n regiunea lombar, pe peretele abdominal posterior. n stadiul indiferent gonada prezint dou straturi cortical i medular i conine primordiile ovarelor i testiculelor. Separarea gonadei de mezonefros are loc prin apariia a dou anuri longitudinale la nivelul crora seroasa mbrac gonada, formnd mezoul genital. n sptmna a 5-a de-a lungul marginii laterale a mezonefrosului i a canalului mezonefral din celulele ce tapeteaz cavitatea corpului
309

se formeaz canalul paramezonefral, care distal se deschide n sinusul urogenital, iar extremitatea cranial comunic cu cavitatea celomic. n aceast perioad organele genitale externe sunt identice la embrionii de ambele sexe tuberculul genital, pliurile i bureleii urogenitali. Tuberculul genital apare la finele sptmnii a 4-a de dezvoltare intrauterin, anterior de membrana cloacal, din mezenchim. La baza tuberculului genital se afl anul uretral, delimitat bilateral de pliurile genitale, lateral de care se afl bureleii genitali. Aceste formaiuni constituie primordiile nedifereniate ale organelor genitale externe. Stadiu al II-ea, de difereniere sexual, ncepe n sptmna a 8-9-a. Diferenierea organelor genitale interne este dependent de informaia cifrat n cromozomi. La embrionul de sex masculin stadiul al a II-ea ncepe mai timpuriu dect la cel de sex feminin i este iniiat prin diferenierea gonadei. n perspectiva formrii ovarului se va atrofia substana medular i va prolifera substana cortical. La formarea embrionului de sex masculin, sub influena informaiei cifrate n cromozomi are loc atrofia substanei corticale a gonadei i dezvoltarea stratului medular. Ulterior diferenierea sexului este influenat de aciunea hormonilor glandelor. Testiculul fetal elaboreaz o substan nesteroid, anti-muller inductoare, ce induce creterea i diferenierea canalului mezonefrotic i inhib evoluia canalului paramezonefrotic. Hormonii testiculari androgenii, stimuleaz creterea penisului, formarea uretrei peniene, dezvoltarea prostatei i a glandelor seminale. Ovarul fetal produce substana anti-volf, ce determin atrofia elementelor din care se dezvolt organele genitale masculine i induce diferenierea canalelor paramezonefrale. Dup diferenierea gonadei are loc diferenierea canalelor Wolf (la brbai) sau Muller (la femei) i n ultimul rnd a organelor genitale externe. La brbat gonada determin diferenierea canalelor genitale i a organelor genitale externe; la femeie aceast difereniere nu depinde de estrogeni, avnd loc i n lipsa ovarelor. Din corpul i canalul Wolf se dezvolt canaliculele seminifere eferente, canalul epididimului, canalul deferent, canalul ejaculator i vezi 310

culele seminale. Din canalele paramezonefrale sau Muller se dezvolt trompele uterine, uterul i vaginul. Prostata se difereniaz din epiteliul uretrei i a sinusului urogenital, avnd iniial aspect de traveuri celulare din care ulterior se dezvolt lobulii glandei ce cresc n mezenchimul adiacent. Din acest mezenchim se formeaz elementele musculare i stroma glandei. Partea glandular i canalele n prostat apar dup natere, ctre perioada maturizrii sexuale. Utriculul prostatic, considerat ca rudiment, se dezvolt din partea inferioar a canalelor paramezonefrale. Evoluia glandei este lent, pn la pubertate, cnd ncepe evoluia exploziv, ce determin apariia alveolelor. Glandele bulbouretrale se dezvolt din epiteliul sinusului urogenital la nivelul uretrei spongioase. n luna a 4-a epiteliul lor devine glandular. Diferenierea organelor genitale externe masculine ncepe n sptmna a 7-a a dezvoltrii intrauterine, iar a celor feminine se declaneaz mult mai trziu, la sptmna a 20-21-a. n sptmna a 14-a, la embrionul masculin, primordiile indiferente (tuberculul genital, pliurile cutanate) formeaz penisul i scrotul. La embrionul de sex feminin tuberculul genital crete mai puin i se transform n clitor, iar pliurile genitale formeaz labiile mici; din torusurile genitale apar labiile mari, care treptat acoper labiile mici. Diferenierea organelor genitale masculine i feminine este prezentat n tabelul 5. Tabelul 5 Structurile indiferente n paralel cu diferenierea lor n funcie de sex Structurile indiferente Gonada Corpul i canalul Wolf Sex masculin Sex feminin

Testis Ovarium Epididymis, paradidymis, Epoophoron, ductus deferens, vesicula paraophoron seminalis
311

Continuare
Canalele Muller Gubernaculul Appendix testis, utriculus Tuba uterina, prostaticus uterus, vagina Ligamentum scrotale Ligamentum ovarium proprium, ligamentum teres uteri Pars prostatica uretrae, Pars distalis prostata vaginae et vestibulum vaginae Cavernosa penis, glans Clitoris penis Corpus spongiosum penis Labia minora pudendi Scrotum (parial) Labia majora pudendi

Sinusul urogenital

Tuberculul genital Pliurile genitale Torusul genital

Descinderea testiculului i a ovarului

Testiculul i ovarul suport modificri eseniale n determinarea poziiei definitive. Glandele sexuale nu rmn n regiunea unde au nceput s se diferenieze. Primele 3 luni de dezvoltare intrauterin aceste organe se afl n regiunea lombar lateral de coloana vertebral, adernd la polul inferior al rinichiului primar. Fenomenul coborrii gonadelor este controlat hormonal. Dup luna a treia gonadele preiau formaiuni ligamentare i pediculi vasculari ce se ataeaz traseului de descindere. Ligamentul caudal al mezonefrosului, care leag mezonefrosul cu viitoarea regiune inghinal pn n plicile labio-scrotale, este prezent la embrionii de ambele sexe i se numete gubernacul. Pn la 7-8 luni de dezvoltare intrauterin canalul inghinal lipsete. La ftul de sex masculin el se formeaz numai dup coborrea testicu 312

lului, iar la ftul de sex feminin dup formarea ligamentului rotund al uterului. Procesul de coborre a testiculului are loc n dou etape: una - intern i a doua - extern. Cea intern se realizeaz la nivelul cavitii abdominale. n cavitatea abdominal testiculul este acoperit de peritoneu, fiind fixat pe peretele posterior prin mezou (mesorchium) derivat al peritoneului. De la polul inferior al primordiului testiculului pornete un cordon fibros, numit gubernacul al testiculului, gubernaculum testis, situat retroperitoneal. El se extinde pn n interiorul scrotului, care se formeaz n luna a 3-a. n luna a 3-a de dezvoltare intrauterin, n regiunea ce corespunde inelului inghinal profund, peritoneul formeaz procesul vaginal, proces1 sus vaginalis (fig. 174).
Fig. 174. Descinderea testiculului (schem): 1 testiculul n cavitatea abdominal; 2 testiculul la nivelul inelului intern al canalului inghinal; 3 testiculul n canalul inghinal; 4 testiculul n scrot; 5 procesul vaginal al peritoneului. 2 3 5

Coborrea testiculului nce4 pe la sfritul lunii a 3-a, nceputul lunii a 4-a. n luna a 6-a ncepe descinderea extern; testiculul se afl la nivelul inelului intern al canalului inghinal. n luna a 7-a testiculul ftului parcurge canalul inghinal, fiind situat mezoperitoneal; la nceputul lunii a 8-a apare la nivelul orificiului subcutanat al canalului i n decursul lunii a 8-a a 9-a testiculele coboar n scrot, fiind localizate posterior de procesul vaginal, care nc nu este obliterat. n caz de retenie 313

prenatal testiculele pot cobor n primele trei luni postnatale. Obliterarea procesului vaginal are loc mai trziu, dup natere, imediat deasupra testiculului. Dac obliterarea nu se produce, canalul deschis favorizeaz apariia herniilor inghinale. Localizarea testiculelor n scrot asigur funcionalitatea lui, deoarece spermatogeneza normal necesit o temperatur mai sczut cu 2 - 40 dect cea a cavitii abdominale. Coborrea ovarului se reduce numai la faza intern. n luna a 3-a ovarul fetal este situat la nivelul marginii superioare a pelvisului, unde rmne pn la pubertate, deplasndu-se la aceast vrst n pelvisul mic. Totodat se produce rotirea la 900 n jurul axului lung, polul inferior devenind medial, iar cel superior - lateral.

Diferenierea sexual
Se deosebesc trei etape principale ale diferenierii sexuale: prenatal, perinatal i pubertar. n cursul etapei prenatale are loc diferenierea sexual a embrionului, deci formarea tuturor componentelor aparatului genital, determinat de factori genetici i hormonali. Etapa perinatal este o perioad critic deoarece se stabilete sexul hipotalamic. Copilul prezint la natere elemente certe ale diferenierii sexuale: posed caractere sexuale primordiale (formula cromozomal XX sau XY), caracterele sexuale primitive (testiculul sau ovarul) i caracterele sexuale primare (penisul i scrotul sau vulva). La naterea copilului, n baza examinrii organelor genitale externe (prezena penisului sau a vulvei), se declar sexul genital extern. Hipotalamusul posed dou grupe de centri nervoi caracterizate printr-o activitate de tip continuu i, respectiv, printr-o activitate de tip ciclic. La sexul feminin dezvoltarea spontan a celor dou grupe de centri nervoi determin o activitate ciclic de producere a stimulenilor gonadali. Acest tip de activitate pulsativ este reflectat de ciclul ovarian. La brbat producerea stimulinelor este de tip continuu. Testiculul la nou - nscut este stimulat de hipofiz i produce testosteron ncepnd din a 2-a sptmn de via, timp de circa 5 6 sptmni; secreia
314

nceteaz n luna a 6-a dup natere, ns n acest timp s-a realizat sexualizarea hipotalamusului. Etapa pubertar se declaneaz la om cu ntrziere, odat cu nceperea activitii neurosecretorii gonadotrope a hipotalamusului i a hipofizei. Pn la vrsta de 10 ani epifiza i / sau nucleul amigdalian al emisferelor cerebrale au o aciune inhibitorie asupra structurilor neuronale care regleaz activitatea gonadelor. Dup aceast vrst influena inhibitoare descrete i centrii nervoi cu rol sexual intr n activitatea corespunztoare. Deci, are loc dezinhibarea funciei gonatice (testiculare). Saltul cantitativ al secreiei endocrine de la pubertate este mrturia exprimrii sexului hipotalamic. Testosteronul determin dezvoltarea organelor genitale masculine, a laringelui, (modificarea vocii), apariia i dezvoltarea prului pe corp i fa, creterea masei musculare etc. Hormonii feminini determin dezvoltarea vulvei, a vaginului, a uterului i a trompelor uterine, dezvoltarea glandei mamare, creterea stratului subcutan de esut adipos cu dispoziie specific, etc. Activitatea gonadelor este dirijat de hipotalamus. Caracterele sexuale secundare definesc sexul somatic: deosebirile de talie, greutate, dezvoltarea aparatului locomotor, dispoziia pilozitii etc. Acest dimorfism sexual se stabilete definitiv abia dup pubertate. Spermatogeneza testicular i ovogeneza ovarian definesc sexul gametic, semnalnd maturarea sexual somatic, i permite individului s participe la reproducere. La femei secreia de testosteron de ctre glandele suprarenale contribuie la apariia i meninerea pilozitii axilare i pubiene, la dezvoltarea normal a clitorisului, la buna funcionare a receptorilor nervoi ai sensibilitii erotice. La brbai, secreia foarte redus de estrogen este necesar pentru o funcionare mai bun a structurilor endocrine testiculare i a receptorilor nervoi sexuali. Sub influena secreiei hormonale specifice apar i se accentueaz caracterele sexuale secundare, ncepnd de la vrsta de 13 ani la fete i de 15 ani la biei. Desigur exist o variabilitate individual, apariia
315

acestor criterii fiind influenat i de condiiile de via; cu ct acestea sunt mai bune, cu att declanarea pubertii este mai precoce. Transformrile sexuale pubertare se produc ntr-o perioad de la 3 pn la 5 ani. Configuraia adult definitiv a vaginului i uterului este indus la femeie de practica regulat a actului sexual, att prin efectul su mecanic, ct i prin efectul trofic al prostaglandinelor, substane componente ale lichidului spermatic, care sunt absorbite de vagin. Faptul este argumentat i de constatarea c la virgine sau la femeile cu o perioad lung de abstinen exist un grad de imaturitate genital. La brbat producia de spermatozoizi, ct i cea de testosteron, pot s continue pn la sfritul vieii, fr s existe o adevrat andropauz. La femei funcia ovarului nceteaz n jurul vrstei de 50 ani; ovarul nu mai rspunde stimulrilor hipotalamusului i hipofizei, i astfel apar i se dezvolt fenomenele caracteristice menopauzei. Nu se mai produc fenomenele ciclice ale creterii foliculilor, ale ovulaiilor i formrii de ovocite fecundabile i nici secreia de hormoni sexuali. Toate acestea genereaz i diminuarea funciei erotice, atrofia vulvei i a vaginului etc. Paralel cu diferenierea sexual morfo-fiziologic are loc diferenierea sexual comportamental i psihologic.

Anomaliile de dezvoltare a organelor genitale masculine i feminine

Dup cum se cunoate, n norm, migrarea testiculelor se face prin canalul inghinal, ns el se poate opri n calea sa ctre scrot fie n cavitatea abdominal, fie n canalul inghinal (fig. 175). Aceast situaie este denumit retenia testiculului, retentio testis, sau criptorchidism (testicul ascuns). Deosebim dou forme ale reteniei: retenie abdominal retentio testis abdominalis, cnd testiculul este reinut n cavitatea abdominal, i retenie inghinal retentio testis inguinalis, testiculul oprindu-se n canalul inghinal sau la nivelul inelului superficial al
316

acestui canal. Retenia se constat mai frecvent de partea dreapt. Se ntlnete i pseudocriptorchism, care apare ca rezultat al contraciilor muchilor cremaster: testiculele prin palpaie se determin la rdcina penisului sau n canalul inghinal. Cnd testiculul rmne n abdomen, individul devine steril, deoarece spermatozoizii nu se mai dezvolt din cauza unei temperaturi locale mult mai ridicate dect cea din scrot. Uneori testiculul n drum spre scrot poate s se abat de la calea corect i s ajung la coaps, n perineu sau alte locuri, eventualitate numit ectopie testicular. Aceste anomalii pot fi uni- sau bilaterale. Deosebim ectopie femural, perineal, pelvian, penian; este descris i ectopia paradoxal, cnd ambele testicule coboar printr-un singur canal inghinal i se localizeaz n una din camerele scrotului. O alt anomalie rezult din nenchiderea canalului peritoneal prin care a cobort testiculul, care n mod obinuit are loc la natere sau n prima lun postnatal, transformnd canalul ntr-un cordon fibros; aceast anomalie conduce la apariia unei hernii, numit hernie congenital. Dac ntre lamelele tunicii se5 1 roase care nconjoar testiculul se acumuleaz lichid, vorbim de un hidrocel, care poate fi congenital. 2 6 Fig. 175. Descinderea testiculelor 3 (schem): I - stng, descindere normal: 1 testiculul n cavitatea abdomina7 l; 2 testiculul la nivelul inelului intern al canalului inghinal; 3 tes8 ticulul n canalul inghinal; 4 testi4 culul n scrot; II retenia i ectopia: 5 retenie abdominal; 6 ectopie pelvian; 7 ectopie pubian; 8 ectopie femural.
317

Foarte rar se constat lipsa congenital a testiculului, care poate fi bilateral, anorhidie sau unilateral, monorhidie; pot exista testicule multiple, poliorhidie, uneori testiculele fuzioneaz sinorhidie. n dereglarea procesului de discensiune a ovarelor se constat ectopia acestora. n asemenea cazuri ovarele pot fi plasate la nivelul inelului inghinal profund, n canalul inghinal, sau, cobornd prin canal, se pot localiza sub pielea labiilor mari. n unele cazuri are loc subdezvoltarea unuia sau a ambelor ovare, sau poate fi ntlnit un ovar accesoriu. Dereglarea procesului de fuzionare a canalelor paramezonefrale conduce la apariia unor anomalii grave: inexistena trompelor uterine sau a uneia din ele, uter cu un corn, uter i vagin duble, uter dublu i vagin unic (fig. 176), uter bicorn, absena vaginului, vagin septat longitudinal sau transversal, hipoplazia vaginal. Anomaliile organelor genitale externe: - epispadia, caracterizat prin prezena unui penis rudimentar, care pe partea superioar prezint o fant; - hipospadia caracterizat prin aceea c uretra rmne deschis n partea inferioar; - agenezia sau absena penisului; uretra se deschide lng anus; - penis bifid; penis dublu; micropenis; - fimoz stenoza orificiului prepuial, care mpiedic dezvoltarea glandului i erecia; - himen nefenestrat; - hermafroditismul adevrat este o stare de intersexualitate, ntlnit destul de rar la om. El se caracterizeaz prin coexistena la acelai individ de esut ovarian i testicular, ori ovar ntr-o parte i testicul de partea opus. Organele genitale externe sunt ambigue. Odat cu pubertatea se instaureaz fenomenele de feminizare sau masculinizare; - pseudohermafroditismul se caracterizeaz prin necorcondana dintre gonade i organele genitale externe care sunt ambigue; - pseudohermafroditismul feminin se caracterizeaz prin gonade feminine i organe genitale externe de aspect masculin. n acest caz ovarele se afl n labiile mari, care se aseamn cu scrotul, clitorul este hipertrofiat i acoper fanta genital;
318

- pseudohermafroditismul masculin gonade masculine i organe genitale externe de aspect feminin; testiculele se afl n labiile mari, iar organele externe prezint fanta genital i atrezia vaginului.
Fig. 176. Anomalie de dezvoltare a organelor genitale feminine: uter dublu i vagin unic.

Anomaliile organelor sexuale specifice pubertii

1) ginatrezia congenital ca consecin a dereglrii canalizrii ducturilor Muller. n uter acest defect se ntlnete foarte rar, mai frecvent se constat atrezia colului uterin, a vaginului i a himenului. Aceste anomalii n perioada pubertar sunt nsoite de absena hemoragiilor menstruale. Fetele periodic, la 3-4 sptmni, acuz dureri cu localizare n micul bazin; 2) anomaliile de dezvoltare a uterului uter dublu, uter bicorn, uter unicorn, lipsa total a uterului; lipsa total sau parial a vaginului, ce se determin la nceputul vieii sexuale. Poate lipsi i uterul, i vaginul. Glanda mamar, glandula mammaria, din punct de vedere al morfologiei i embriologiei este o gland de origine tegumentar, dei funcional este un organ accesor al sistemului reproductiv. Glandula mammaria este o gland sudoripar apocrin modificat atingnd dezvoltarea maxim la femeie n perioada de alptare. Evoluia glandei mamare este dependent de evoluia ovarului i apariia ei constituie unul dintre caracterele sexuale secundare feminine. Glandele mamare sunt parte component a sistemului reproductiv feminin, organe hormono-dependente, organe int pentru aciunea unor hormoni sexuali - a prolactinei i indirect a hormonilor altor glande. n copilrie i la brbat are loc o dezvoltare rudimentar a acestei glande. Glanda mamar este
319

localizat pe faa anterioar a toracelui, la nivelul coastelor III VII, ocupnd spaiul dintre liniile parasternal i axial anterioar (fig. 177); la partea inferioar, glanda este separat de torace prin anul submamar, iar ntre ele se gsete anul intermamar. n centrul glandei se afl mamelonul, papilla mammaria.

1 1 3 2 Fig. 177. Glanda mamar: 1 areola mammaria; 2 glandulae areolares; 3 papilla mammaria.

Consistena este fie moale, fie renitent, dup vrst. Volumul este redus pn la pubertate, cnd crete brusc, pentru ca la menopauz s se reduc din nou. n perioadele menstruale i n timpul sarcinii volumul glandei crete. Glanda mamar este cuprins ntr-o capsul format de lamelele fasciei superficiale a toracelui - fascia premamar i fascia retromamar. Fascia retromamar se fixeaz superior pe periostul claviculei, concrete cu fascia muchiului pectoral mare i unindu-se cu fascia premamar formeaz adevratul ligament suspensor al glandei mamare. Relaxarea sau diminuarea acestui ligament conduce la ptoz mamar, stare n care mamelele sunt coborte. ntre capsul i fascia proprie, ce acoper muchiul pectoral mare, se afl un esut conjunctiv lax care confer mobilitatea glandei mamare. Spaiul situat posterior glandei conine esut conjunctiv lax i se numete spaiu retromamar, spatium retromammarium. Glanda este format din circa 20 de lobi glandulari, lobi glandulae mammariae, de form neregulat, care con 320

tinu cu cte un canal lactifer, ductus lactiferi (fig. 178). Canalele se deschid pe mamelon. Lobii sunt separai unul de altul prin esut adipos i fascicule de esut fibros, ce constituie ligamentele suspensorii ale glandei mamare, ligamenta suspensoria mammaria. esutul adipos din regiunea mamar se mparte n dou straturi: esut adipos premamar, mai dezvoltat, care d forma glandei mamare, i esut retromamar, mai puin dezvoltat. Aceste dou straturi se reunesc prin spaiile dintre lobii 3 parenchimului glandular.
1 Fig. 178. Structura glandei mamare, 6 seciune sagital: 1 areola mammaria; 2 papilla mamma- 2 ria; 3 lobi glandulae mammaria; 4 ductus lactiferus; 5 sinus lactiferus; 6 porus lac- 5 tiferus. 4

Lobii glandei mamare au o structur alveolotubular mixt, iar n calitate de unitate morfofuncional este considerat alveola, nconjurat de o bogat reea capilar i o capsul muscular constituit din esut muscular neted. Contraciile acestei capsule contribuie la eliminarea laptelui n timpul lactaiei. De la alveole pornesc ducturile alveolare ce se deschid n ductul lactifer colector, ductus lactiferi colligens. n apropierea mamelonului acestea formeaz dilatri, numite sinusuri lactifere, sinus lactiferus. n calitate de gland exocrin, n perioada lactaiei, produce lapte, iar de gland endocrin hormonul mammina. Lobii glandei sunt dispui radiar n jurul mamelonului i sunt ncorporai n esutul conjunctiv i adipos al fasciei superficiale. Glanda este acoperit cu piele foarte fin pe mamelon i zona nconjurtoare areola mamar, areola mammae, aici lipsesc glandele sudoripare. Areola
321

prezint numai glande sebacee care secret o substan lubrifiant rezistent la saliv care protejeaz mamelonul n perioada de alptare. Pielea areolei este mai pigmentat, pigmentarea accentundu-se n timpul sarcinii. Sub tegumentul areolei se afl fibre musculare netede radiare i circulare care pliaz pielea areolei i produc erecia mamelonului. Pn la pubertate glanda nu crete. Stimularea hormonal determin dezvoltarea esutului glandular, a canalelor i a esutului adipos al snului, lrgirea areolei, pigmentarea i creterea sensibilitii. Forma i dimensiunile glandei mamare depind de vrst (fig. 179), tipul constituional i starea funcional a organismului feminin (faza ciclului ovarian, graviditate, perioada lactaiei) i numrul naterilor. Componentele snului de asemenea reacioneaz corespunztor ciclului ovarian prin proliferarea esutului glandular i ameliorarea vascularizaiei. n faza postmenstrual snul revine la starea iniial. n timpul sarcinii glanda ncepe s creasc din luna a 2-a, sistemul canalicular se dezvolt din luna a 6-a, iar partea secretoare din luna a 9-a.

Fig. 179. Particularitile de vrst ale formei glandei mamare: 1 perioada copilriei timpurii; 2 vrsta precolar; 3 vrsta adolescenei; 4 vrsta matur; 5 vrsta naintat.

Anomalii de dezvoltare a glandei mamare: 1 hipoplazia dezvoltarea incomplet, uni- sau bilateral; 2 politelie prezena mameloanelor suplimentare (3 4) la o gland sau la ambele glande; 3 polimastie prezena glandelor supranumerare;
322

4 amastie lipsa glandei, uni- sau bilateral; 5 ginecomastie, dezvoltarea glandelor mamare la brbai; 6 atelie absena mamelonului.

Examinarea glandelor mamare

Explorarea glandelor mamare este un examen obligatoriu n cadrul consultului medical. Inspecia snilor se efectueaz n poziie ortostatic, cu minile lsate n jos sau prinse dup cap, cu toracele aplecat anterior. Se fixeaz forma i mrimea snilor, consistena i aspectul pielii, mobilitatea, fenomenul de retracie (prezena unei gropie n piele), modificrile de volum ale unui sn. Palparea se efectueaz cu toat palma de la mamelon spre periferie n poziie vertical i orizontal a corpului, mobilitatea glandei pe muchiul pectoral. Snul se examineaz i prin metode radiologice (mamografia, galactografia, arteriografia), se folosete ultrasonografia, precum i explorarea radioizotopic.

Perineul
Perineul, perineum, reprezint un complex de esuturi moi care delimiteaz inferior cavitatea pelvian i cuprinde structurile anatomice dintre simfiza pubian i coccis, fiind delimitat: anterior de marginea inferioar a simfizei pubiene; posterior de vrful coccisului; bilateral de ramurile inferioare ale oaselor pubiene i ischiatice, ligamentele sacrotuberale i tuberozitile ischiatice, acestea fiind cele mai distante puncte laterale (fig. 180). Aceste repere osoase formeaz unghiurile unui spaiu rombic. Perineul este mprit convenional printr-o linie transversal ce unete tuberozitile ischiatice n dou regiuni de form triunghiular: 1 regiunea anterioar, numit regiune urogenital, regio urogenitalis; i 2 regiunea inferoposterioar, numit anal, regio analis. Regiunea anterioar cuprinde organele urinare i genitale externe, iar cea posterioar canalul anal. Noiunea perineu obstetrical acoper spaiul dintre orificiul anal i
323

ostiul vaginal, ceea ce corespunde centrului tendinos al perineului, centrum tendinei perinei; la brbai zona respectiv se extinde de la marginea posterioar a scrotului 1 pn la marginea ante2 rioar a anusului. 3 Fig. 180. Bazinul 4 masculin, aspect inferior: 1 symphysis pubica; 2 linea biischiadica; 3 regio urogenitalis; 5 4 regio analis; 5 lig. sacrotuberale; 6 os 6 coccygis. Complexul de esuturi moi ale perineului cuprinde pielea, esutul subcutanat adipos, muchii, fasciile, peritoneul i esutul preperitoneal. O importan deosebit n acest complex revine stratului muscular care contribuie la fixarea viscerelor, meninerea presiunii intraabdominale i formeaz sfincterele voluntare ale uretrei i ale intestinului rect, iar la brbai contribuie la erecia penisului. Muchii perineului dup originea lor pot fi divizai n dou grupe: 1 muchii poriunii caudale a trunchiului; 2 muchii difereniai din sfincterul cloacal. Prima grup este constituit din doi muchi: muchiul levator al anusului, m. levator ani, i muchiul coccigeu, m. coccigeus. Cea de a doua grup include muchii aprui prin divizarea cloacei n sinusul urogenital, sinus urogenitalis, i anus. Din membrana cloacal n regiunea sinusului urogenital se difereniaz muchiul transvers superficial al perineului, m. transversus perinei superficialis, muchiul ischiocavernos, m. ischiocavernosus, muchiul bulbospongios, m. bulbospongiosus, muchiul transvers profund al perineului, m. transversus perinei profundus i muchiul sfincter al uretrei, m. sphincter urethrae. n regiunea anal se formeaz muchiul sfincter extern al anusului, m. sphincter ani externus (fig. 181).
324

1 3 4 5 6 7 A

3 1 4 5 6 7 B

Fig. 181. Muchii i fasciile perineului; A perineu masculin: 1 m. bulbospongiosus; 2 fascia superficialis perinei; 3 m. ischiocavernosus; 4 m. transversus perinei superficialis; 5 m. sphincter ani externus; 6 m. levator ani; 7 m. gluteus maximus. B perineu feminin: 1 m. bulbospongiosus; 2 fascia diaphragmatis urogenitalis inferior; 3 m. ischiocavernosus; 4 fascia diaphragmatis urogenitalis superior; 5 m. sphincter ani externus; 6 m. levator ani; 7 m. gluteus maximus.

Muchii regiunii urogenitale formeaz diafragm urogenital, diaphragma urogenitalis, prin care la brbai trece uretra, iar la femei uretra i vaginul, i sunt dispui n dou straturi: superficial i profund. Muchii superficiali sunt: muchiul transvers superficial al perineului, muchiul ischiocavernos i muchiul bulbospongios. Muchiul transvers superficial al perineului i ia originea prin fibre tendinoase de la tuberozitatea ischionului i se inser n centrul tendinos. Contracia simultant a acestor doi muchi contribuie la fortificarea centrului tendinos. Muchiul ischiocavernos are originea pe ramura inferioar a ischionului, ader lateral la rdcina penisului i se inser n tunica albuginee a corpului cavernos al penisului sau a clitorusului la femei. Aceti 325

muchi comprim corpul cavernos al penisului i stopeaz scurgerea sngelui prin vene, meninnd astfel penisul n erecie. Muchiul bulbospongios este format din dou poriuni musculare simetrice i i ia originea pe rafeul median la suprafaa inferioar a bulbului penian, cuprinde bulbul i corpul spongios al penisului i se inser pe tunica lui albuginee i fascia superficial de pe dorsul penisului. Prin comprimarea acestor formaiuni i a venei dorsale a penisului muchiul contribuie la erecie. La femei aceti muchi, numii m. constrictor cunnii, i sphincter vaginae, cuprind vaginul n regiunea orificiului vaginal i au originea pe centrul tendinos al perineului, pe sfincterul extern al anusului, inserndu-se n tunica albuginee a feii dorsale a clitorusului. Contractndu-se ngusteaz intrarea n vagin i comprim bulbul vestibular, glanda mare a vestibulului i venele eferente. Muchii profunzi ai perineului sunt: muchiul transvers profund i sfincterul uretrei (fig. 181). Muchiul transvers profund al perineului pornete de la ramurile ischionului i pubisului i pe linia median a perineului, printr-un tendon plat, se unete cu tendonul muchiului de partea opus, participnd la formarea centrului tendinos al perineului. Ambii muchi fortific diafragmul urogenital. Sfincterul uretrei este muchi impar, care la brbai cuprinde poriunea membranoas a uretrei, iar la femei uretra, avnd originea pe ramurile inferioare ale oaselor pubiene. La brbai fasciculele musculare se inser pe prostat, iar la femei n peretele vaginului. Acest muchi constituie un sfincter voluntar al uretrei. Muchii regiunii pelviene formeaz diafragmul pelvian, prin care trece poriunea terminal a intestinului rect. Stratul superficial este format de sfincterul extern al anusului, m. sphincter ani externus, care conine fascicule ce se termin n esutul adipos subcutanat, fibre cu originea pe vrful coccisului care cuprind anusul i se inser n centrul tendinos al perineului, i fascicule profunde n jurul poriunii inferioare a rectului adernd la muchiul levator al anusului. n stare de contracie tonic, n lipsa unui muchi antagonist, sfincterul extern menine orificiul i canalul anal nchise.
326

Stratul profund al diafragmului pelvian este constituit din doi muchi: muchiul levator al anusului i muchiul coccigian. Muchiul levator al anusului, m. levator ani, formeaz cu perechea sa de partea opus o plnie cu deschiderea n sus, prin care trec din bazin spre exterior organele urogenitale i rectul. Muchiul are originea pe ramurile inferioare ale pubisului, pe un arc tendinos, de unde fasciculele musculare se ndreapt inferior i medial, nconjurnd organele genitale i rectul. O parte din fibrele musculare se ntrees n prostat, n peretele vezicii urinare i rectului, n peretele vaginului (la femei), iar n cea mai mare parte, prin ligamentul anococcigian, lig. anococcigeum, se inser pe vrful coccisului. Contraciile acestor muchi determin constricia poriunii inferioare a rectului, a orificiului anal i al vaginului, ntresc nodul perineal (centrul fibros al perineului), sprijin organele pelviene i se opune deplasrii lor n jos, la creterea presiunii intraabdominale. Muchiul coccigian, m. coccygeus, este par, cu originea pe spina ischiadic i pe ligamentul sacrospinos, se inser pe marginile coccisului i vrful sacrului. Contribuie mpreun cu muchiul levator al anusului la fortificarea diafragmului pelvian. Fasciile perineului. La perineu distingem fascia superficial i pentru fiecare diafragm fascia superioar i inferioar. Fascia superficial a perineului, fascia superficialis perinei, este slab pronunat i reprezint o continuare a fasciei ce acoper prile adiacente ale corpului. Ea ader la muchii superficiali ai diafragmului urogenital i la brbai continu cu fascia superficial a penisului. Fascia inferioar a diafragmului urogenital, fascia diaphragmatis urogenitalis inferior, este situat ntre muchii superficiali i profunzi. Superior aceti muchi sunt acoperii de fascia superioar a diafragmului urogenital, fascia diaphragmatis urogenitalis superior. ntre aceste fascii se afl glandele bulbouretrale la brbat i glandele vestibulare mari la femei. Sub simfiza pubian fasciculele acestor fascii intersectndu-se formeaz ligamentul transvers al perineului, lig. transversum perinei. n poriunea posterioar a perineului regiunea anal, fascia inferioar a diafragmului bazinului, fascia diaphragmatis pelvis in 327

ferior, se afl sub fascia superficial i posterior concrete cu fascia muchiului fesier mare, acoper fosa ischiorectal, muchii levator i sfincterul extern al anusului. Superior, dinspre cavitatea bazinului, muchiul levator al anusului este acoperit de fascia superioar a diafragmului pelvin, fascia diaphragmatis pelvis superior. Astfel mm. levator ani, sphincter ani externus i coccygeus, mpreun cu fasciile care i acoper, formeaz plac musculofascial, numit diafragmul pelvin. Fascia superioar a diafragmului pelvin constituie o parte a foiei parietale a fasciei bazinului, fascia pelvis. Lamela fascial, care formeaz septuri ntre organele micului bazin, se numete fascia visceral a bazinului, fascia pelvis visceralis. ntre simfiza pubian i partea inferioar a vezicii urinare fascia visceral formeaz ligamente pare pubovezicale i puboprostatice, ligg. pubovesicales et puboprostatices. La brbai, fascia visceral ntre vezica urinar i rect formeaz o lamel dispus frontal septul rectovezical, septum rectovesicale, iar la femei, ntre rect i vagin, formeaz septul rectovaginal, septum rectovaginale. La perineul feminin diafragmul urogenital este mai lat i muchii acestei regiuni sunt mai puin dezvoltai dect la brbai. Muchiul transvers superficial poate lipsi definitiv, cel profund fiind subdezvoltat. n schimb, fasciile superioar i inferioar acestui diafragm sunt mai viguroase. Centrul tendinos al perineului se afl ntre vagin i anus. Fosa ischiorectal, fossa ischiorectalis, are o form prismatic triedric umplut cu esut adipos i topografic se situeaz bilateral de canalul anal (fig. 182). Este limitat lateral de tuberozitatea ischionului i de fascia muchiului obturator; medial de muchiul sfincter extern i levator al anusului; anterior de muchii transversali ai perineului; posterior de fasciculele posterioare ale muchiului levator al anusului i de muchiul coccigian. esutul adipos din aceast fos se numete paraproctus, de aceea inflamaia supurativ a acestui esut se numete paraproctit.

328

Fig. 182. Fasciile i 3 spaiile adipoase ale pelvisului: 1 rectul; 2 fascia pelvis; 3 os ilium; 4 coxalul; 4 fascia diaphragmatis superior; 5 muchiul obturator; 6 fascia diaphragmatis pelvis inferior; 7 fascia glutea; 8 muchiul levator al anusului; 9 muchiul sfincter anal extern; 8 fossa ischiorectalis.

2 1 4 5 6 7 5

6 7 8

Explorarea organelor genitale masculine i feminine

Examinarea organelor genitale presupune inspecia i palparea acestora. Inspecia prevede vizualizarea i observarea tuturor modificrilor ce pot surveni la nivelul organelor genitale. Palparea necesit atenie i discriminarea fin tactil a tuturor modificrilor. Inspecia i palpaia scrotului, testiculului, penisului, epididimusului i cordonului spermatic pun n eviden forma i dimensiunile organelor, consistena, elasticitatea i modificrile lor. Inspecia penisului include examinarea tegumentului, prepuului, glandului. La acest nivel pot fi observate aa modificri frecvent ntlnite precum: fimoza imposibilitatea de a decalota glandul, care poate fi congenital sau consecutiv unor afeciuni; parafimoza imposibilitatea de a recalota glandul, care este dureroas i provoac frecvent un edem al glandului; chisturi sebacee sau formaiuni tumorale; diferite ulceraii; diverse malformaii congenitale, cum ar fi hipospadiasul (deschiderea uretrei pe faa ventral a penisului). Inspecia scrotului presupune examinarea tegumentului i a contururilor scrotale. Se pot observa
329

erupii cutanate, chisturi sebacee. Un contur scrotal slab dezvoltat pe una din pri poate suger criptorhidie, ectopie testicular. Testiculul poate s coboare spontan pn la vrsta de 1 an. Prin palparea scrotului putem diagnostica aa afeciuni ca: hidrocele acumularea de lichid seros ntre foiele tunicii vaginale testiculare; varicocele dilataie permanent a plexurilor venoase ce dreneaz sngele de la nivelul testiculului, localizat mai frecvent la nivelul testiculului stng. Pe marginea posterioar a testiculului se palpeaz epididimul i poriunile sale capul, corpul i coada; n scrot i n regiunea canalului inghinal poate fi palpat cordonul spermatic n partea dorsal a cruia cu uurin se simte ductul deferent. Prin tueul rectal se realizeaz palpaia veziculelor seminale, a prostatei, determinndu-se forma, dimensiunile, contururile, consistena (fig. 183 a,b). Prostata se palpeaz anterior de rect la 3 5 cm deasupra orificiului anal. La examinarea acestor organe se utilizeaz Rectum vezica urinaria i examenul radiologic, sonografic, diafanoscopia testiculului i a scrotului. Glandele bulbouretrale se exploreaz prin palpare, uteroscopie i uretrografie. prostatae Vaginul i colul uterin se examineaz prin inspecie cu ajutorul speculului vaginal, a colposcopului prin tueu vaginal sau tueu rectoFig. 183 a. Palparea prostatei prin tueu vaginal. Tueul vaginal rectal. se practic obligatoriu combinat cu palparea abdominal (palpare bimanual, cnd dou degete ale minii drepte se introduc n vagin, n timp ce cealalt mn comprim n jos i posterior peretele anterior al abdomenului deasupra simfizei
330

pubiene), unde se examineaz colul i corpul uterin, anexele, dac sunt palpabile, i fundurile de sac vaginal. Se stabilete: poziia, forma, dimensiunile, consistena, mobilitatea uterului. Tueul rectal combinat cu palparea abdominal reprezint modalitatea de explorare a organelor genitale interne la persoanele virgine. Examinarea regiunii vulvare se face prin inspecie i palpaie stabilindu-se particuFig. 183 b. Palparea uterului prin tueu laritile labiilor mari i mici, vaginal. aspectul mucoasei labiilor mici i a vestibulului vaginal, dezvoltarea clitorusului, orificiul extern al uretrei, mrimea distanei ano-vulvare, prezena de cicatrice perineale. Explorarea paraclinic se realizeaz prin metode radiologice fr folosirea substanelor de contrast i cu folosirea substanelor de contrast (pelvigrafia gazoas, ginecografia ce reprezint asocierea histerosalpingografiei cu pneumoperitoneul pentru a obine simultan conturul intern i extern al organelor genitale interne; histerosalpingografia este metoda care permite explorarea radiologic a organelor genitale interne (col, istm, uter, trompe) i a permiabilitii cervico-utero-tubare; examenul ultrasonografic, tomografie computerizat, rezonan magnetic nuclear; prin metodele endoscopice colposcopia, histeroscopia, cervicoscopia, laparoscopia. Permeabilitatea tubelor uterine se examineaz i prin pertubaie insuflare n cavitatea uterin i n trompe a dioxidului de carbon, sau prin hidrotubaie introducerea unei soluii izotonice de clorur de sodiu. Relieful perineului n funcie de sex poate fi examinat n decubit dorsal sau n poziie genu-pectoral.
331