ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA CASO CLINICO

INTRODUCCIN
El proceso de atencin de enfermera PAE es un conjunto de acciones intencionadas que el profesional de enfermera, apoyndose en modelos y teoras, realiza en un orden especfico, con el fin de asegurar que la persona que necesita de cuidados de salud reciba los mejores cuidados por parte de enfermera. Durante las rotaciones en el servicio de ciruga eleg a un paciente para la realizacin del estudio de caso. Este paciente tiene como diagnostico Laparotoma exploratoria abdominal: el cual fue diagnosticado durante su estada en hospitalizacin. En cuanto al contenido esboza una anamnesis sobre el estado clnico del paciente, en el cual se detalla el inicio de la patologa y las manifestaciones clnicas actuales. A si mismo los exmenes auxiliares solicitados y el tratamiento farmacolgico e indicaciones medicas correspondientes. Finalmente se detallan los diagnsticos de enfermera y el plan de cuidados correspondiente a toda la ejecucin de intervenciones realizadas y la evaluacin de los resultados.

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INDICE
PAG. Caratula. Introduccin. Marco terico: Anamnesis Valoracin de enfermera por dominios.. Diagnsticos de enfermera... Planificacin, ejecucin y evaluacin: Plan de cuidados. Conclusin Bibliografa

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I.

DATOS GENERALES:
Nombre: Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: 02/05/1945 Lugar de nacimiento: Chacas-Ancash Edad: 67 aos Raza: Mestizo Estado civil: Conviviente Grado de instruccin: Primaria incompleta Religin: Catlico Nacionalidad: Peruano Ocupacin: Agricultor Direccin: PJ: Juan Velasco Alvarado MZ L LT. 5 Servicio: Ciruga Fecha de ingreso al servicio: 15/10/2012 Hora de ingreso al servicio: 8:30 pm Modalidad de ingreso al servicio: silla de ruedas Fecha de alta del servicio:
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N H.C: 35162 Diagnostico medico:

ABCESO POST CURA QUIRURGICA EN HOMBRO IZQUIERDO. HIPERTENSION ARTERIAL EN TRATAMIENTO

II.

ANTECEDENTES PERSONALES:

3.1.2 Antecedentes patolgicos: Hipertensin Arterial no controlada. Hipertrofia Benigna de Prstata

3.1.3 Cirugas previas: Ciruga en hombro izquierdo por una factura.

3.1.4 Hospitalizaciones: Hospitalizacin por ciruga en hombro derecho por fractura.

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3.1.5 Accidentes: Niega

3.1.6 Alergias: Medicamentos: Niega Alimentos: Niega

3.1.7 Transfusiones: Niega

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DIAGNOSTICO MEDICO: LAPARATOMIA EXPLORATORIA ABDOMINAL I. II. DEFINICION: ANAMNESIS:

Paciente refiere que hace un 1 mes y 1/2 fue intervenido quirrgicamente en el hombro izquierdo por una fractura, aproximadamente hace 38 das noto aumento de volumen, dolor, eritema y calor local en la zona post operada, motivo por el cual acude al servicio de emergencia del hospital de Chancay. Medico le diagnostica LAPARATOMIA EXPLORATORIA ABDOMINAL por el cual decide hospitalizarlo en el servicio de ciruga.

III.

MANIFESTACIONES CLINICAS:

Al examen fsico presenta las siguientes manifestaciones clnicas: Dolor en la zona post Qx Eritema leve de la piel Drenaje de secrecin sero hemtica en poca cantidad en apsito que cubre herida post Qx. Herida abierta +/- 1 cm Temperatura 36.2 C

IV.

CAUSA:
Inadecuada asepsia de ciruga en el hombro izquierdo por una fractura.

V.

EXAMENES AUXILIARES:

Se realiz los siguientes exmenes:

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EXAMEN DIRECTO: Gram: cocos gram negativos + leucocitos 10-20 x c CULTIVO: Cultivo de secrecin de herida Resultado: negativo

VI. TRATAMIENTO:

MEDICAMENTOS

DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION

Ciprofloxacino Clindamicina Ketorolaco Ranitidina

200 mg EV c/12h 600 mg EV c/8h 60 mg EV c/8 h 300 mg VO 1 Tab. V.O

INDICACIONES

Dieta completa y LAV CFV Curacin de heridas. Movilizacin de hombro izquierdo.

DIAGNOSTICO MEDICO: HTA

I.DEFINICION: Es una enfermedad sistmica que consiste en la elevacin

crnica de la presin arterial por encima de los valores normales.

II. ANAMNESIS:
Durante el control de las funciones vitales el paciente presenta hipertensin arterial en las primeras horas de la maana evidenciando una presin arterial

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de 170/90 mmHg, motivo por el cual se le administra un captopril sublingual. A la entrevista paciente refiere nunca haberse controlado anteriormente la presin arterial y padecer de esta enfermedad; sin embargo, manifiesta haber presentado signos de visin borrosa, zumbido de odos y calor algunas veces durante su vida.

III.

MANIFESTACIONES CLINICAS:

Al examen fsico presenta las siguientes manifestaciones clnicas: PA: 170/90mmHg Arritmias Cansancio Leve palidez Llenado capilar <2 FC: 69X FR: 17X

IV.CAUSA:
Edad del paciente 67 aos Antecedentes familiares: padre con HTA

V.

DIAGNOSTICO:

Se le indica interconsulta con cardiologa 29/10/2012 Medico indica realizarle el siguiente diagnostico: Electrocardiograma

Resultado: arritmia Monitoreo de la presin arterial.

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Resultado: basal de PA: 150/90mmHg

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VI.

TRATAMIENTO:
MEDICAMENTOS DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION

Enalapril Captopril

10 mg V.O c/12h PRN V.O P.A>150/90

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VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
Qu sabe Ud. Sobre su enfermedad?
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La herida se me ha complicado debido a que no se realizo una buena ciruga Qu necesita saber Ud. Sobre su enfermedad? Cuanto tiempo se requiere para que la herida se cierre completamente? ESTILOS DE VIDA/HBITOS: No uso de TABACO y ALCOHOL Consumo de medicamentos con indicacin:
QUE TOMA ACTUALMENTE? DOSIS Y FRECUENCIA ULTIMA DOSIS

Ciprofloxacino Clindamicina Ketorolaco Ranitidina Enalapril Captopril

200 mg EV c/12h 600 mg EV c/8h 60 mg EV c/8 h 300 mg VO 1 Tab. V.O 10 mg V.O c/12h PRN V.O P.A>150/90

12 am 4 am

ESTADO DE HIGIENE: Corporal: adecuado Estilo de alimentacin: adecuado

Comentarios adicionales: paciente con peso adecuado a su talla y edad.

DOMINIO 2: NUTRICION
Cambios de peso durante los 6 ltimos meses: si Peso anterior: 52 kg Apetito: normal Dificultad para deglutir: no Nauseas, vmitos, pirosis: no Alimentacin: va oral. Dieta completa Abdomen: blando no doloroso a la palpacin. Ruidos hidroaereos: presentes Drenaje: secrecin serohematico en escaza cantidad de herida post cura quirrgica en hombro izquierdo.
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Peso actual: 51 kg

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Hidratacin Piel: leve palidez

DOMINIO 3: ELIMINACION
Hbitos intestinales: Normales. N de deposiciones al da: 1 por da. Hbitos vesicales: 5 -6 veces al da. Debito urinario: 600 cc Diuresis con caractersticas normales.

Comentario adicional: durante la miccin presenta polaquiuria. Sistemas de ayuda: ninguno. Consumo de lquido: Adecuado. Hbitos alimentarios: 3 veces al da. Ruidos respiratorios: presentes.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

SUEO DESCANSO: Horas de sueo: 7 horas. Problemas para dormir: no Comentarios adicionales: presenta problemas para dormir durante la noche por las interrupciones del tratamiento teraputico. CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO: 0= independiente (X) 2= ayuda del personal () 1= ayuda de otros () 3= dependiente incapaz ()

ACTIVIDADES

MOVILIZACION EN CAMA DEAMBULA

X X X

IR AL BAO/BAARSE

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TOMAR ALIMENTOS VESTIRSE

Aparatos de ayuda: ninguno Movilidad de miembros: Fuerza muscular: Conservada Fatiga: no ACTIVIDAD CIRCULATORIA Pulso: (69 X) Llenado capilar: <2 Piel: Leve palidez

Edema: no Riesgo perifrico: Extremidad superior e inferior: simtricos Presencia de lneas invasivas: Presencia de va perifrica en MSD.

Comentarios adicionales: Latidos cardiacos arrtmicos. Pulsos perifricos presentes No soplos PA: 170/90 mmHg ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiracin: regular Ayuda respiratoria: ninguno Comentarios adicionales: Murmullo vesicular que pasa bien por ACP. Buena expansin pulmonar
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SAT O2 98 %. No cianosis.

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DOMINIO 5: PERCEPCION/ COGNICION

NIVEL DE CONCIENCIA / ESCALA DE GLASGOW APERTURA OCULAR
(X) 4 ESPONTANEA () 3 A LA VOZ () 2 AL DOLOR () 1 NO RESPONDE

RESPUESTA VERBAL
(X) 5 ORIENTADO () 4 CONFUSO () 3 PALABRAS INAPROPIADAS () 2 SONIDOS INCOMPRENSIBLES () 1 NO RESPONDE

RESPUESTA MOTORA
(X) 6 OBEDECE A ORDENES () 5 LOCALIZA EL DOLOR () 4 SE RETIRA () 3 FLEXION ANORMAL () 2 EXTENSION ANORMAL () 1 NO RESPONDE

EG: 15 LOTEP Lagunas mentales: espaciados Alteraciones del pensamiento: no Alteraciones sensoriales: ninguno COMUNICACIN: lenguaje fluido sin barreras.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Concepto de s mismo: Soy buena persona. Sensacin de fracaso: ninguno Cuidado de su persona: Corporal: adecuado Vestimenta: adecuado Alimentacin: inadecuado

Aceptacin en la familia y la comunidad: si Reaccin frente a las cirugas y enfermedades graves: ansiedad, miedo, temor.

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

Estado civil: Conviviente Profesin/ ocupacin: agricultor

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Con quien vive: Con su familia Fuentes de apoyo: Familia Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades: sigue las indicaciones mdicas. Conflictos familiares: no Problemas sociales: ninguno

DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Problemas de identidad sexual: no Problemas de actividad sexual con su pareja: no

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS

Cambio de vivienda familiar en los ltimos aos: no VIOLENCIA SEXUAL: no Reaccin frente a enfermedades y muerte: preocupacin y ansiedad. SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO: Palidez: si (leve a nivel de la fascie).

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Religin: catlica Restricciones religiosas: ninguna.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

Estado de enfermedad: controlada Herida quirrgica: herida abierta +/- 1 cm y herida cerrada 3 cm en hombro izquierdo cubierta con apsito. Estado de piel y mucosas: leve palidez y mucosas hidratadas. Estado de inconciencia: no Incapacidades: ninguna VIOLENCIA FAMILIAR: ninguno Intento de suicidio: no VIAS AEREAS PERMEABLES: si
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TERMORREGULACION: normo termia

DOMINIO 12: CONFORT

Dolor / molestias: si, de herida post quirrgica en hombro izquierdo. Intensidad: Escala de dolor de 0-5: 3 Tiempo: 5 segundos. Frecuencia: al movilizar el brazo. Nauseas: no Fobia: no Relacin social y familiar: adecuado

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

DIAGNOSTICOS NUTRICIONALES Normal

IMC: 22.80

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PRIORIDAD ALTA
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR/PULMONAR Disminucin del gasto cardiaco r/c alteracin de la post carga e/p variaciones en la lectura de la presin arterial PA=170/90 mmHg DOMINIO 12: CONFORT CLASE 1: CONFORT FISICO

Dolor agudo r/c agentes lesivos fsicos e/p expresin verbal de dolor.

PRIORIDAD INTERMEDIA:
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION CLASE 2: LESION FISICA Deterioro de la integridad cutnea r/c factores mecnicos (intervencin post Qx) e/p destruccin de las capas de la piel (herida Post Qx. En hombro izquierdo). DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION CLASE 1: INFECCION Riesgo de infeccin r/c defensas primarias inadecuadas (herida post Qx en hombro derecho)

PRIORIDAD BAJA:
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES CLASE 2: RESPUESTA DE AFONTAMIENTO

Ansiedad r/c cambios en el estado de salud e/p aumento de la tensin arterial, irritabilidad.
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CONCLUSION

Se aplic el proceso de atencin de enfermera al paciente identificando alteraciones a travs de la valoracin de enfermera por dominios. Se priorizo los diagnsticos de enfermera segn gravedad e importancia para la salud del paciente, a asimismo se planifico y ejecuto las intervenciones de enfermera y posteriormente se evaluaron los resultados. La evaluacin de los resultados son las siguientes:

Control del dolor: Levemente comprometida.

El dolor se controla con la administracin de analgsico y las intervenciones de enfermera. El paciente aun manifiesta dolor al movilizar el brazo debido a que tiene indicacin mdica de movilizar parcialmente el brazo para facilitar el drenaje de secreciones de la herida. Integridad tisular: piel y membranas mucosas: Parcialmente

comprometida. La herida aun contina abierta para facilitar la salida de secreciones y posteriormente lograr el cierre y integridad de la piel. Efectividad de la bomba cardiaca: No comprometida. la cicatrizacin de la herida y mejorar

La efectividad de la bomba cardiaca fue resuelta principalmente controlando la HTA a travs de la administracin de antihipertensivos, el cual mejoro tambin la perfusin tisular perifrica. Control de riesgo: No comprometido.
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Con los cuidados de enfermera el paciente no presento ningn tipo de infeccin en la herida post Qx. Control de la ansiedad: Levemente comprometida.

Se logro disminuir el grado de ansiedad del paciente a travs de las intervenciones de enfermera. Sin embargo aun manifiesta grado leve de ansiedad producto de su estado de salud y de su estancia hospitalaria. El paciente permanece hospitalizado hasta la fecha en el servicio de ciruga continuando estrictamente el cumplimiento de su tratamiento e indicaciones mdicas evidenciando mejora en su estado de salud a travs del seguimiento y estudio de este caso clnico.

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BIBLIOGRAFIA

http://html.rincondelvago.com/intervencion-en-apendicitis.html

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