Sunteți pe pagina 1din 10

MINISTERUL EDUCAIEI, TINERETULUI I SPORTULUI AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU

Boli Chirurgicale Facultatea Medicina Generala ef. catedrei, Prof. d.h.m. Alin Bour Lector conf. V.Botoanu

Foaie de observaie clinic


Bolnavul: Bleandura Victor Vasile Diagnosticul: Hernie inghinal recidivant strangulata pe dreapta

Studenta: Titei Mihaela Grupa 1431

Chiinu 2013

I. Datele personale: Numele de familie, prenumele : Bleandura Victor Vasile Vrsta: 57 ani Sexul: M Profesia: Personal Logistica SRL Domiciliul: r-n Straseni, s.Macarenco Data internrii: 20 mai 2013 Diagnosticul de internare: hernie inghinal recidivant strangulata pe dreapta. Diagnosticul clinic: a) de baz: Hernie inghinal recidivant strangulata pe dreapta b) complicatii: fr complicaii c) boli asociate: absente II. Acuzele bolnavului Primare -dureri moderate, n regiunea inghinal dreapta la ridicarea greutilor, la tus,efort fizic - prezent o formaiune dur, dureroas n regiunea inghinal dreapta,ireponibila Secundare -scderea capacitii de munc III.Istoricul actualei boli Pacientul este bolnav de jumtate de an ,cind dup un efort fizic pronunat a aprut o formaiuni de volum n regiunea inghinal dreapta, care treptat se mrea n volum. Ulterior starea generala s-a inrautatit progresiv.Formatiunea a devenit dura,dureroasa si ireponibila.La medic nu s-a adresat si nu a primit tratament. Pe data de 20.05.2013 s-a adresat la CNSPMU . A fost internat pentru tratament chirurgical n staionar. IV.Anamneza vieii 1. Date biografice succinte - locul naterii-R-n Streni. Starea civil-cstorit. Conditiile de viata: regimul alimentar -alimentaia calitativ i cantitativ potrivit. 2. Conditiile de munca- a profesat doar n calitate de muncitor unde prezenta suprasolicitarea fizica mare. 3. Deprinderile nocive fumatul,consum de alcool zilnic,droguri- neag. 4. Antecedentele personale patologice (din copilarie pn n prezent) Interventii chirurgicale- herniotomie inghinala pe dreapta -2005. Bolile cu transmitere sexual - neag, bolile infectioase i parazitare- hepatit viral A , tuberculoz, malaria, dizenteria-neag. 5. Anamneza alergologica - alergii la medicamente, la produse alimentare , vaccinuri, seruri-neag. 6. Antecedentele eredocolaterale Sora i fratele pacientului- stare de sntate satisfctoare. Copii bolnavului- starea de sntate bun. Bolile de care au suferit parintii sau rudele, boli ereditare, cu determinism plurifactorial, boli contagioase- nu s-au determinat.
2

V. Starea prezent EXAMENUL OBIECTIV 1. Inspectia general. Starea generala a bolnavului satisfacatoare. Contiina bolnavului clar. Pozitia bolnavului: activ, uneori n decubit dorsal flecteaz piciorul drept n articulaia genunchiului. Expresia feei: privirea mobil, vorbirea exprim linite i stpnire de sine, privirea coordonat cu vorbirea Tipul constitutional: normostenic, talia-1,76m, masa corpului bolnavului- 68 kg,IMC1,95(normoponderal). Tegumentele- roz-pal, calde; mucoasele vizibile -culoarea roza. Nivelul de umiditate a tegumentelor- sczut i elasticitatea- moderat. Erupii, depigmentri, leziuni de grataj, ulceratii, fistule-lipsesc. Cicatrice- regiunea inghinal dreapta. Stelue vasculare, xantoame, picturi de rubin- nu s-au depistat. Fanere: Tipul de pilozitate- hipopilozitate, starea parului fire subtiri, activitatea glandelor sebaceemedie. esut subcutanat: es.adipos normal dezvoltat, proportional dispersat. Lipsa edemelor. Sistemul glandelor limfatice : occipitali imperceptibili,retroauriculari - imperceptibili, submandubulari , mentonieri- imperceptibili; cervicali ant, post imperceptibili, supra-, subclaviculari imperceptibili, axilari, cubitali, inghinali, poplitei- imperceptibili. Capul , gtul proportional. Punctele de iesire a nervilor- indolore. Lipsa turgescentei vaselor i pulsaiei lor. Muchii- moderat dezvoltai, tonusul meninut. Oasele fr modificri. Sistemul articular art. metatarsale la schimbari meteorologice dolore, durere scitoare, continua, intensitate slab- moderat. 1. APARATUL RESPIRATOR Inspectia - Secretie nazala , dereglarea respiratiei nazale - lipsesc . Cutia toracica : forma cilindric, simetric; fosetele supraclaviculare- slab pronuntate. Participarea uniforma a ambelor hemitorace la actul de respiarie. Tipul respiraiei diafragmal . Amplitudineamoderat, ritmul- constant, numrul micrilor respiratorii 17/min. Palparea- Elasticitatea cutiei toracice- bun. Punctele dureroase lipsesc. Transmiterea vibraiei vocaleuniform pe ntreaga arie pulmonar. Percuia- La percuia comparativ a plmnilor se atest sunet clar pulmonar. Sunet submat, mat, timpanic, hipersonoritate nu au fost depistate. La percuia topografic: Inaltimea apex : anterior - dreapta 3,0cm stinga 3,5 cm Posterior- dreapta , stinga ~ la nivelul C7 Limitele inferioare: -parasternala: dreapta-spatiul 5 intercostal; -medioclaviculara: dreapta-coasta a 6-a; -axilara anterioara:dreapta-coasta a 7-a;stinga-coasta a 7-a -axilara posterioara:dreapta-coasta a 9-a;stinga-coasta a 9-a -axilara medie:dreapata-coasta a 8-a;stinga-coasta a 8-a -scapulara:dreapta-coasta a 10-a;stnga-coasta a 10-a -paravertebrala:dreapta-apofiza spinala a vertebrei 11 toracice;stinga-apofiza spinala a T11
3

Mobilitatea respiratorie a limitei inferioare a plamanilor pe linie axilara medie bilateral-este de 7 cm, cu 3 cm la inspir si la expir cu 4 cm. Auscultaia -La auscultatie - murmur vezicular. Respiratia aspra, suflu tubar, respiratia bronhoveziculara, diminuarea zgomotelor sau absenta lor nu s-au depistat. Raluri nu sunt. 2. APARATUL CARDIOVASCULAR Inspecia inimii - Starea vaselor sanguine ale gtului: dans arterial,turgescenta sau dilatarea venelor jugulare- lipsete. Inspectia regiunii precordiale:la inspectie in regiunea precordiale nu se vizualizeazabombari. Nu se evideniaz socului apexian . Palparea inimii - Socul apexian: spatial intercostal V, cu 1-1,5cm medial de linia medioclavicuara stinga, nalimea(amplitudinea oscilaiilor) medie, puterea moderata. Pulsul pe arterele radiale este identic la ambele miini, ritmul regulat, frecventa 80 bti pe minut, tensiunea nalt, mrimea undelor pulsative- identice Percuia inimii 1.Matitatea relativa (proiecia suprafeei anterioare a inimii pe cutia toracica): limita stnga este in spatiul intercostal V, 1.5 cm medial de linia medioclaviculare stnga limita superioar- coasta a III-a , la 1cm spre stinga de la linia sternala limita dreapt in spatiul intercostal IV, parasternal 2.Matitatea absoluta( proiecia suprafatei inimii neacoperita de plamn) : limita stinga este cu 2 cm inferior de la limita matitatii relative,limita superioara este la nivelul coastei a III-a. Auscultatia inimii 1.Caracteristica zgomotelor cardiace: Se aud 2 zgomote cardiace ritmice: sistolic i diastolic (cel mai bine la apexul inimii cel sistolic dupa o pauz lung, intensitate joas; cel diastolic se aude cel mai bine la baza inimii dupa o pauz scurt, intensitatea- nalt, de durata mai scurt.) In aria mitrala(regiunea apexului) si la baza procesului xifoid (aria tricuspidian) -zgomotul 1 se ausculta bine,este ritmic si clar; In aria aortala (spatiul II intercostal la dreapta de stern) i a trunchiului pulmonar (spatiul II intercostal la stnga de stern) zgomotul 1 se ausculta bine. Este de durata lunga si intensitate nalt. 2.Suflurile: Frotatia pericardica, pleuro-pericardica, suflul cardiopulmonar-absente. Tensiunea arteriala: D 145/90 mmHg S 145/85 mmHg 3.APARATUL DIGESTIV Inspecia 1)Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba, sabural, umed, fr ulceraii. Gingivit cataral cronic generalizat. 2)Abdomenul- particip la actul de respiraie, asimetric. n ortostatism -prezena unei formaiuni de volum 3,0x 2,5 cm n reg.inghinal dreapta. esuturile supraiacente tumorii- aspect normal. Palparea Palpaia superficial: n ortostatism formaiunea tumoral are consisten moderat, nensemnat dureroas. n clinostatism -abdomenul este indolor. Se constat reducerea spontan, total a formaiunii tumorale. Dimesiunile inelului herniar 2,5cm x 2,0 cm. Lipsa defansului muscular. Semnul Blumberg negativ.
4

Percuia: La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului, cu excepia reg inghinale Dunde se observ matitatea esuturilor. Auscultaia: La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult. Pancreasul: Palpator nu se determin. Splina: La inspecie nu se determin proeminen. Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ 6 cm. Palpator splina nedureroas. Ficatul : a)Inspectia: Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin. b)Percuia: Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4 8 cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm. c)Palparea: Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale, indolor. 4. SISTEMUL UROGENITAL Inspecia: Edeme ale feei i pleoapelor nu snt prezente . La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin. Palpaia: La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc. Percuia: Simptomul Pasternaki negativ bilateral. Status localis: n ortostatism, n regiunea inghinal dreapt se atest o formaiunea tumoral, dimensiunile 10x 8 cm, consisten dura, nensemnat dureroas. n clinostatism se constat reducerea in dimensiuni a formaiunii tumorale fara repunerea acesteia. n regiunea inghinal dreapt se observ matitate cu timpanism a esuturilor. Dimensiunile inelului hernian = 2,5cm x 2,0 cm 6. Diagnosticul prezumtiv: Hernie inghinal strangulata pe dreapta 7. Planul de investigaii : 1.Analiza general a sngelui 2. Analiza biochimic a sngelui 3. Analiza sumar a urinei 4. Examenul coprologic
5

5. USG 6. ECG REZULTATELE INVESTIGAIILOR PARACLINICE 1-Hemograma(27.09.2012): Hemoglobina-151,0 g/l Eritrocite 4,9x10 /l (3,9-4,7) Indicele de culoare -0,92 Trombocite 305*109/l Leucocite 6,4 x109/l Neutrofile cu nuclee nesegm. 1% Neutrofile cu nuclee segm. 56% Limfocite 35% Monocite 5% VSH 12 mm/or Concluzie: Valori n limitele normei. 2.Analiza biochimica a singelui(27.09.2012): Proteina total -76,9 g/l Ureea, ALAT , ASAT , amilaza - N Bilirubina totala 9,7mmol/l Bilirubina conjugata 0 mmol/l Bilirubina libera 9,7 mmol/l Glucoza 5mmol/l Interpretare : Valori n limitele normei. 3.Analiza generala a urinei(24.09.2011): Cantitate 70,0 ml Culoare: galben Transparena: transp. Densitatea: 1014 Proteine: negativ Corpi cetonici + Epiteliu plat 0-1/c Leucocite 2-4/c Saruri oxalai + Eritrocite 3-6 Mucozitatea ++ Ph -acid Glucoza 0,68 Concluzie: Prezenta leucocitelor, eritrocitelor, corpilor cetonici , oxalailor, mucozitilor semne ale nefrolitiazei. 4. USG (28.09.2012)
6

Ficat : lobul drept- 14,2, stng 7,4 cm. Contur regulat, parenchim omogen.Ecogenitate sporit, difuz. Cai biliare intrahepatice nedilatate. Vena port 1,07cm. Vena splenica 0,6cm. Colecist dimensiuni 7,2 x 2,3cm, pereti 0,4 cm, deformat, inflexiune, polip n col. Sludge biliarcolesteroz multipl. Calculi abseni. Coledoc 0,3 cm. Pancreas :contur ters. dimensiuni: cefal 2,4cm (Norma-2,2-3,0); corp 1,5cm (Norma-1,3-1,7), coada 1,8 cm. Structura cu ecogenitate sporit, difuz, textura tisular neomogen. Lichid parapancreatic nu sa vizualizat. Splina:10,1 x4,2 cm, structura omogen. Rinichi: dispui simetric. Dimensiuni: rinichiul drept 10,4 x 4,2 cm ; rinichiul stng 10,5 x 4,2 cm; Zona pielo-caliciala aspect normal bilateral. Concluzie: Schimbri difuze n parenchimul pancreasului, ficatului. Colecistit cronic acalculoas. Micronefrolitiaz. 5. ECG Concluzie. Ritm sinusal cu frecvena 80bti pe minut. Poziia ABS vertical. Sdr. repolarizrii precoce a ventricolelor. Hipertrofie vetricolului stng. Diagnosticul Diferenial Hernie femural mai des la femeile multipare vrstnice. Hernia femural se prezint ntotdeauna ca o mas ireductibil, n partea medial a bazei triunghiului femural Scarpa. Epididimit- la tueu epididimul indurat, febra, disurie, inflamaia unui singur testicul i hiperemia scrotului. Adenopatie inghinal o adenopatie poate fi asociat cu o traum, infecie sau malignitate n anamnez. n adenopatie nu e prezent semnul tusei proeminarea tumorii la tus. Abcesul rece (psoas)- poate fi prezent durerea de spate i febra. RMN sau CT vor arat abcesul ca o mas inflamatorie n interiorul muschilui psoas. Safena varix (dilatarea venei safena) - pe corp se vor mai prezenta varicoziti. La palpare masa este moale, compresiv. Sau investigaii ca Dopplerografia, Duplex scanare. Anevrism sau pseudoanevrism vascular-prezena masei pulsatile, pe cnd n HI- nu e. Sau investigaii ca Dopplerografia, Duplex scanare. Cryptorchidism (testiculul ectopic) n aceasta maladie spre deosebire de HI e prezent un hemiscrot nedezvoltat pe partea afectat. Lipomul cordonului spermatic moale la palpare, la USG o mas solid, ecogen Varicocel- inflamarea sau atrofia scrotului pe partea inghinal afectat, dureri i senzatii de greutate n scrot, sterilitate. Torsiune testicular- durere acut, difuz n testiculul de pe partea inghinal afectat. Lipsa refleului cremasterian. Semnul Prehn. Testiculul poate avea o poziie orizontal. ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC: Hernie inghinal recidivant reponibil pe dreapta 1) n baza exam.subiectiv: Acuze: - dureri moderate, n regiunea inghinal dreapta la ridicarea greutilor, la tus. - prezent o formaiune dur, nensemnat dureroas n regiunea inghinal dreapta Anamneza:
7

- n anul 1990 pacientului i s-a efectuat herniotomie, hernioplastie cu esuturi proprii, bilateral. - n urm cu 1 lun i jumtate, dup un efort fizic pronunat a aprut o formaiuni de volum n regiunea inghinal dreapta, care treptat se mrea n volum. Prezenta discomfort i dureri la efort fizic n regiunea inghinal dreapta. 2)n baza exam.obiectiv: -n ortostatism, n regiunea inghinal dreapt se atest o formaiunea tumoral, dimensiunile 3,0x 2,5 cm, consisten moderat, mobil, nensemnat dureroas. -n clinostatism se constat reducerea spontan, total a formaiunii tumorale. Dimensiunile inelului herniar 2,5cm x 2,0 cm - n regiunea inghinal dreapt - matitatea esuturilor. 8. PLANUL DE TRATAMENT Tratament chirurgical : Herniotomie i herniplastie tehnica Lichtenstein Protocolul anesteziei: nceputul anesteziei: data 28.09.2012 ora 1005 Sfritul anesteziei - data 28.09.2012 ora 1120 Descrierea: S-a efectuat anestezie intravenoas cu ventilaie spontan i intubare. Risc anesteziologic: gradul I-II S-a folosit intraoperator:Sol.Dimedroli 1 % 20 mg i/v, sol. Atropini 0,1% 0,5mg i/v, Sol.Diazepex 20 mg i/v , sol. Metamini 350 mg i/v, sol. Natriu-Thiopentali 300mg i/v Analgezie: Sol.Phenthanyli 0,005% 0,4 mg i/v. Perfuzie: Sol.NaCl 0,9%-500,0 ml i/v Perioada intraoperatorie a trecut fr particulariti. La sfritul anesteziei indicii hemodinamici au fost stabili. A fost transferat n secie la trezire. La ora 1120 Tensiunea arterial 135/90, puls 84 bati pe minut Protocol operator: nceputul interveniei chirurgicale data 28.09.2012 ora 1015 Sfritul interveniei chirurgicale - data 28.09.2012 ora 1100 Denumirea operaiei- Herniotomie i herniplastie tehnica Lichtenstein pe dreapta. Medic chirurg principal- prof.A.Bour Anestezist- N.Romanov; Asistenta-anestezist V. Popescu Medic chirurg doi Iu.Bazeliuc; Medic chirurg trei- V.Cengava Descrierea operaiei Dup prelucrarea cmpului operator cu soluie alcoolic de iod 2%, sub anestezie general intravenoas a fost excizat cicatricea n regiunea inghinal dreapt. S-a incizat pielea, esutul subcutan, aponevroza. S-a depistat sacul herniar n afara componentelor funiculului spermatic. Sacul a fost mobilizat, deschis. Coninutul sacului herniar este un fileu al omentonului mare aderat cu peretele sacului herniar. Omentonul mare viabil a fost introdus n cavitatea abdominal. Sacul herniar a fost suturat la baz i nlturat. Hernioplastie tehnica Lichtenstein cu folosirea plasei din polipropilen 8,0 x 3,0 cm. Drenarea spaiului subcutanat i realizat controlul la hemoragie. Sutura plgii. Efectuarea pansamentului aseptic. Macroscopie- sac herniar.
8

Tratament medicamentos: 1) preparate pt reechilibrarea hidro-electrolitic, sol. izoton sol. NaCl 0,9% 500,0 ml, i/v, timp de 4 zile. 2) Vasodilatator i anabolizant cardiac Sol. Riboxini 2% 10,0 ml i/v , 1 dat n zi, timp de 4 zile 3)sol. Vitamina C 5% 6,0 , timp de 4 zile 4) Anxiolitic Sol.Diazepam 10mg i/m ,nainte de operatie la ora 22, 2 zile 5) Antibiotic Cefoperazona 1,0 i/m, 2 ori pe zi, 6 zile 6) Antimicotic Caps.Fluconazol 150mg, 1 caps la a III-a zi 7) Analgezic / antipiretic Sol.Analgina 50% 3,0 i/m, de 3 ori pe zi, 6 zile 8) Antihistaminic Sol. Dimedrol 1% 1,0 i/m de 3 ori pe zi, 6 zile 9) Analgezic Sol. Tramadol 2,0 i/m la durere Evoluia bolii 04.10.12 Ps=72b/min Fresp.=28/min TA=150/85 mmHg 05.10.12 Starea general a pacientului satisfctoare. Tegumente roz-pale. Pacientul acuz dureri nensemnate n regiunea inghinal dreapt n timpul mersului i a strnutului. Pansament curat. Abdomenul moale. La palparea reg. inghinale- dureri nensemnate. Miciune liber. Scaun regulat. Ps=68b/min Starea pacientului e satisfacatoare. . Tegumente roz-pale. Pozitie activa. Fresp.=25/min Pansamentul curat. Abdomenul moale. Dureri minore la palparea reg. TA=155/80 inghinale pe dreapta. mmHg Acuze

Epicriza Pacientul Cherdivar Nicolai , anul nasterii 1960 a fost internat n SCCF, sectia chirurgie pe data de 27.10.12 cu diagnoza hernie inghinal recidivant reponibil pe dreapta. Acuza dureri moderate n regiunea inghinal dreapta la ridicarea greutilor, la tus i prezena unei formaiuni dure, nensemnat dureroas n regiunea inghinal dreapta. Se consider bolnav din 15 august anul curent cind dup un efort fizic pronunat a aprut o formaiune n regiunea inghinal dreapta, care treptat se mrea n volum. Prezenta discomfort i dureri la efort fizic n regiunea inghinal dreapt. Pacientul a fost pregatit pentru intervenie chirugical. I s-a efectuat pe 28.09.2012 o herniotomie i herniplastie tehnica Lichtenstein cu plas din polipropilen 8,0 x 3,0 cm. Perioada postoperatorie fr complicaii : pe 29.09.2012 plaga postoperatorie curat, nlturarea drenului. A urmat tratament medicamentos profilactic- Cefoperazona 1,0 i/m i simptomatic- Sol. Riboxini 2% 10,0 ml i/v ; Sol. Tramadol 2,0 i/m; Sol.Analgina 50% 3,0 i/m; Pacientul a fost externat pe 5.10.2012 la ora 15.00. Se recomand evidena la medicul de familie al policlinicii .S.Ci Ferate ale Moldovei.
9

Recomandari: 1) Evidenta la medicul de familie 2) Pansamente aseptice 3) Regim alimentar - alimentaia calitativ i cantitativ sntoas. 4) regim de munc - evitarea lucrului fizic intens; - evitarea cresterii in greutate - evitarea pierderilor mari si rapide in greutate - oprirea fumatului (Tusea cronica a fumatorului creste riscul de a dezvolta o hernie ) - evitarea constipaiei i ncordrii n timpul miscarilor intestinale sau a urinarii - ridicarea corecta de greutati, prin flectarea genuchilor si nu a spatelui.

10