Cap.

4 INJECIILE I PERFUZIILE Injeciile reprezint mijlocul prin care introducem o substan n esuturi, cu ajutorul seringii, n scop diagnostic sau terapeutic. Administrarea substanelor medicamentoase se poate face pe dou ci: - direct, n special prin mucoasa tubului digestiv superior (bucal i gastrointestinal, numit calea oral), sau prin mucoasa rectal, prin mucoasa cilor respiratorii (aerosoli), prin conjunctiv i prin plgile superficiale; - indirect, denumit i cale parenteral, reprezentat de diverse esuturi din organism, n care substanele se introduc cu ajutorul seringii sau a tubulaturii de perfuzie. Avantajele pe care le ofer calea parenteral fa de celelalte ci sunt urmtoarele: - dozarea precis a substanelor; - aciunea mai rapid dup administrare; - absorbia complet; - administrarea de substane care sunt distruse de sucurile digestive; - se poate folosi atunci cnd calea oral este inutilizabil (stenoze esofagiene sau pilorice, ocluzii intestinale, etc.); - sigurana administrrii medicamentului la pacienii recalcitrani sau incontieni; - se pot introduce i substane n scop explorator sau diagnostic. Dificultile folosirii cii parenterale provin din partea bolnavilor, pe de o parte datorit fricii de neptur, iar pe de alt parte datorit unor infecii locale (foliculite, dermite), care nu permit efectuarea injeciilor n anumite zone de elecie. 1. Materiale necesare (fig. 4.1.) Pentru efectuarea injeciilor este nevoie de seringi, ace, substane injectabile i antiseptice. 1.1. Seringile sunt utilizate n terapeutic de peste 100 de ani. Printre primele seringi folosite a fost seringa Pravaz care avea pistonul din talp, ceea ce nu permitea sterilizarea ei. Cu timpul seringile s-au perfecionat, fiind confecionate din metal, sticl, material plastic, permind sterilizarea lor prin diverse metode (autoclavare, fierbere, radiaii). Actualmente se folosesc doar seringi din material plastic, de unic folosin, normele de asepsie i antisepsie actuale ne mai permind refolosirea lor. Acestea se livreaz sterilizate, nfoliate, cu sau fr ace alturate. Calibrul lor variaz, n funcie de cantitatea de substan ce trebuie administrat, existnd astfel seringi de 2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml (fig. 4.2.). Exist i tipuri speciale de seringi, precum seringa fiol, confecionat din material plastic, ce se livreaz cu acul montat i substana se administrat ncrcat. Totul este ambalat ntr-un material etan, ce-i pstreaz sterilitatea. Conine o singur doz i ncepe s fie utilizat pe scar din ce n ce mai larg (de exemplu pentru heparinele cu greutate molecular mic, diverse vaccinuri, etc.). Fig. 4.1 Materiale necesare pentru efectuarea unei injecii

Unele seringi prezint gradaii specifice unitilor de msur ale substanelor administrate (de exemplu seringile pentru administrarea insulinei la diabetici). Ele vor fi utilizate numai pentru substanele respective, orice alt ntrebuinare fiind interzis, datorit imposibilitii dozrii corecte a altor substane. Orice sering, indiferent de tipul i capacitatea sa, pentru a putea fi folosit n condiii corespunztoare, trebuie s ndeplineasc nite condiii: etanarea perfect ntre corp i piston; s fie gradat ntr-un mod corespunztor scopului destinat; s fie steril; Fig. 4.2. Diferite tipuri de seringi 1.2. Acele(fig 1.3. ) pentru injecii sunt tubulare i confecionate din oel inoxidabil, nichel sau platin. Acul pentru injecii are un vrf ascuit i tiat oblic, numit bizou, un corp cilindric, tubular i o baz format dintr-o pies de calibru standard ce se fixeaz n amboul seringii. Dimensiunile acelor variaz n funcie de utilizarea lor. Astfel, acele folosite pentru: injecii intradermice au lungimea de 10-25 mm, grosimea de 4/10 mm i bizoul scurt; injecii subcutanate au lungimea de 25-30 mm, grosimea de 6/10 - 8/10 mm i bizoul lung; injecii intramusculare au lungimea de 50-80 mm, grosimea de 7/10 - 8/10 mm i bizoul mai lung; injecii intravenoase au lungimea de 30-40 mm, grosimea de 8/10 - 10/10 mm i bizoul lung; anestezia peridural i rahidian sunt lungi 12-14 cm, subiri 4/10 6/10, cu bizoul scurt; puncii sunt de obicei lungi, groase, cu bizoul bine ascuit, de dimensiuni adaptate pentru fiecare puncie; mandrenul este un Fig. 4.3. Tipuri de ace fir metalic mai lung dect acul, a crui grosime se adapteaz la grosimea acului, care are rolul de a-i menine permeabilitatea i de a-i proteja vrful. 1.3. Substanele injectabile sunt livrate n fiole, flacoane, pungi de plastic sau borcane, coninutul lor fiind steril, n stare lichid sau sub form de pulbere. n ultimul caz fiola este nsoit i de un solvent i se va dizolva naintea administrrii. Fiolele reprezint cea mai frecvent form de prezentare a substanelor injectabile. Capacitatea lor variaz cu doza de substan necesar unei singure injecie, fiind cuprins ntre 1-20 ml. Flacoanele conin de obicei substane n cantitate mai mare, care se administreaz n cteva doze sau n perfuzie. Ele pot fin n stare lichid (insulin, dextran) sau sub form de pulbere (penicilin, cefalosporine), care se dizolv nainte de administrare. Flacoanele sunt acoperite cu un dop de cauciuc prin care se face dizolvarea i extragerea substanelor i care datorit elasticitii sale asigur o bun etaneitate. Borcanele sunt folosite din ce n ce mai rar, coninnd substane preparate pentru administrare n perfuzii.

n ultima perioad se tinde spre nlocuirea borcanelor i flacoanelor cu pungi de material plastic ce conin aceleai substane, n diferite concentraii, preparate de industria de medicamente. 1.4. Soluiile antiseptice sunt utilizate pentru degresarea i aseptizarea pielii de la locul injeciei, fiind cele uzuale de tipul tincturii de iod i alcoolului sanitar. 2. Tehnica injectrii Executarea unei injecii presupune mai multe operaiuni: pregtirea seringii, pregtirea regiunii injectate, efectuarea injeciei propriu-zise. 2.1. Pregtirea seringii n vederea efecturii injeciei necesit manevra de ncrcare a acesteia, care se face respectnd regulile de asepsie i antisepsie. Se ia fiola n mn i prin lovituri brute cu degetul sau prin scuturare se golete lichidul din gtul acesteia. Se rupe partea superioar a fiolei i se introduce acul n fiol. Se aspir cu grij coninutul, avnd grij ca vrful acului s fie acoperit n permanen de lichid, fr a atinge cu acul vrful fiolei. innd seringa ndreptat cu acul n sus se elimin bulele de aer rmase pn la apariia primei picturi de lichid pe vrful acului. 2.2. Pregtirea regiunii de injectare necesit dezinfecia ei precum i alte manevre. Tegumentul zonei respective va trebui s fie indemn, fr leziuni sau infecii. n cazul n care este murdar se va spla cu ap i spun si se va dezinfecta cu alcool, tinctur de iod sau bromhexidin. n anumite situaii urmeaz alte manevre ca aplicarea garoului pentru evidenierea venelor antebraului. 2.3. Efectuarea injeciei propriu-zise necesit o serie de manevre n funcie de calea de administrare a substanei i de regiunea n care se face. n timpul oricrei injecii pacientul trebuie s fie ntins, iar cel care injecteaz trebuie s aib o poziie comod. 3. Ci de administrare 3.1. Injecia intradermic (fig. 4.4.) se efectueaz n scop diagnostic sau terapeutic. - n scop diagnostic: injectarea diverselor antigene sau alergene care, n contact cu anticorpii din organism, produc o reacie maculo-papuloas local (intradermoreacie), direct proporional cu gradul sensibilizrii. Citirea reaciei se face intre 30 minute i 72 ore, n funcie de antigenul introdus( tuberculin, antigen hidatic, difteric, etc.). - n scop terapeutic se introduc substane medicamentoase pentru desensibilizare sau se ncepe anestezia local prin infiltrare. Zona de elecie pentru astfel de injecii este faa anterioar a antebraelor, fiind mai accesibil i lipsit de foliculi piloi. Se utilizeaz seringa de 1 ml i ace mici i subiri, cu bizoul scurt. Dup dezinfecia tegumentului, acesta se ntinde uor, ptrunznd cu acul paralel cu suprafaa pielii , strict intradermic, injectnd 0,1-0,3 ml. Dac injecia este corect fcut, la locul injectrii apare o mic papul iar pielea ia aspectul unei coji de portocal. Fig. 4.4. Tehnica injeciei intradermice

Incidentele i accidentele ce pot aprea dup injeciile intradermice sunt foarte rare. n afar de - lipotimiile care pot aprea la orice injecie, s-au semnalat uneori - necroze ale tegumentelor datorit intensitii reaciei antigen-anticorp, i mai rar - stri de oc la pacieni hipersensibilizai. 3.2. Injecia subcutanat (fig. 4.5.)se face numai n scop terapeutic i const n introducerea substanei n hipoderm. Acesta asigur o distensie mai puin dureroas i o absorbie rapid a substanei injectate. n principiu, injecia subcutanat se poate efectua pe toat suprafaa corpului cu excepia zonelor tegumentare care acoper reliefuri osoase, vase mari sau trunchiuri nervoase, faa intern a membrelor, regiunea gtului i capului i zonele unde se exercit presiuni.

Fig. 4.5. Zonele de elecie pentru injeciile subcutanate Totui, se prefer anumite zone de elecie ca: faa antero-extern a coapsei, faa posterioar a braului, faa lateral a toracelui, faa peretele anterolateral al abdomenului, unde hipodermul este mai dezvoltat i tegumentul mai mobil pe planurile subjacente. Se utilizeaz seringi proporionale cu cantitatea de soluie ce trebuie injectat, cu ace mai lungi i bizoul lung. Se dezinfecteaz pielea n zona respectiv i apoi prindem ntre indexul i policele stng tegumentul pn face o cut, la baza cruia introduce acul cu o micare rapid, paralel cu suprafaa zonei, apoi dm drumul la cut. Prin micri de lateralitate verificm dac acul este n hipoderm; aspirm apoi puin pentru a verifica dac vrful acului nu a ptruns ntr-un vas hipodermic, dup care injectm lent soluia pentru a nu produce dureri prin distensia brutal a pielii. Incidentele i accidentele posibile sunt: - neparea unui filet nervos, ceea ce produce durere la locul nepturii; se retrage puin vrful acului i se verific din nou poziia acestuia; - neparea unui vas sanguin, ceea ce face s apar snge la aspiraie n sering; se retrage sau mpinge puin acul, aspirndu-se din nou, iar la sfrit se maseaz locul ceva mai mult pentru a evita formarea unui hematom; - ruperea acului, accident foarte rar se rezolv prin retragerea imediat a acului;

abcese sau flegmoane prin lipsa de asepsie a regiunii, injectarea de substane caustice sau nesterile; pentru acest motiv, n derm se injecteaz numai soluii izotone.

3.3. Injecia intramuscular se face, de asemenea doar n scop terapeutic i const din introducerea unor soluii izotonice, uleioase, sau a unor soluii coloidale n stratul muscular. Prin vascularizaia sa bogat, muchiul asigur o absorbie mai rapid a substanei injectate, iar prin inervaia senzitiv mai puin dezvoltat nu produce o durere prea mare la distensie , ceea ce permite, pe lng injectarea de soluii, injectarea de substane uleioase iritante i de suspensii. Zonele de elecie (fig. 4.6.) pentru practicarea injeciilor intramusculare sunt: - regiunea deltoidian deasupra anului radial al humerusului; - faa anteroextern a coapsei folosit mai ales la copii. Substana se injecteaz cvadriceps sau n muchii vati externi. La adult, zona este cuprins ntre o orizontal ce trece la 3 laturi de deget sub marele trohanter i alta ce trece la 4 laturi de deget deasupra marginii superioare a rotulei.

Fig. 4.6. Zonele de elecie ale injeciilor intramusculare regiunea fesier este cel mai frecvent utilizat pentru faptul c, pe lng masa muscular bogat care o conine, particip mai puin la micri. Injectarea n aceast regiune trebuie s evite, ns, lezarea vaselor fesiere i a nervului sciatic. Pentru aceasta se folosete cadranul superoextern al fesei, rezultat din mprirea sa prin dou linii (una orizontal ce trece prin marginea marelui trohanter pn la anul interfesier i alta vertical, ce trece prin jumtatea fesei), sau se folosete partea de fes situat deasupra liniei ce unete marele trohanter cu spina iliac postero-superioar.

Seringa va avea capacitatea adaptat la cantitatea de soluie injectat, se vor utiliza ace lungi de 6-8 cm, cu bizoul lung. Acul se introduce ataat la sering, profund n masa muscular, printr-o micare brusc (fig. 4.7.). Se aspir puin n sering pentru a verifica dac nu s-a ptruns ntr-un vas, dup care se injecteaz lent soluia. Dup terminarea injeciei se 5

retrage brusc acul i se maseaz puin locul, cu tamponul de vat, pentru a strica paralelismul planurilor. Incidentele i accidentele sunt rare. Menionm totui: - neparea nervului sciatic ce produce o durere vie de-a lungul coapsei i gambei; se scoate acul i se introduce n alt loc; neparea unui vas sanguin se traduce prin apariia sngelui la aspiraie n sering; se scoate acul i se neap n alt loc, deoarece introducerea de substane uleioase sau suspensii n circulaia sanguin poate produce accidente grave (embolii); ruperea acului se poate face prin contracia reflex puternic a muchiului; de aceea se recomand bolnavului s stea relaxat i s nu contracte muchiul. n cazul n care acul s-a rupt acesta trebuie extras imediat; flegmonul fesier este urmarea unor defecte de asepsie i a introducerii unor substane ce pot produce necroze aseptice. Fig. 4.7. Tehnica injeciei intramusculare 3.4. Injecia intravenoas se face n scop diagnostic i terapeutic i const n introducerea substanei direct n circuitul sanguin dup puncionarea unei vene. In scop diagnostic se practic pentru: - explorarea diagnostic a unor organe ca rinichiul(urografia, renoscintigrama, clearance), colecistul(colecistografia), ficatul (hepatoscintigrama, clearance-ul hepatic), plmnul (pneumoscintigrama), etc. - Executare de flebografii. n scop terapeutic permite introducerea de substane hipertone n cantitate mare pentru reechilibrarea hidro-electrolitic i derivate biologice (snge, derivate de snge, hidrolizate de proteine, lipide, glucide), reprezentnd o cale foarte bun pentru reanimarea bolnavilor ocai. Acul poate s rmn n vena mai multe ore, iar dac situaia o cere se poate introduce n ven o branul, dispozitiv de plastic cu lumen ce permite efectuarea perfuziilor ndelungate. n unele cazuri e necesar chiar introducerea unui cateter n lumenul venelor mari, fie prin puncie, fie prin denudare venoas, care s rmn mai multe zile. Avantajele care le ofer injecia intravenoas sunt urmtoarele: - substana ajunge imediat n circuitul sangvin; - resorbia complet a medicamentului; - aciune rapid n caz de urgen - permite injectarea de substane hipertone care au efect iritant asupra altor esuturi; - permite explorarea anatomofuncional a diferitelor esuturi. Zona de elecie pentru efectuarea acestor injecii este reprezentat de venele superficiale de la plica cotului. n principiu, se poate injecta n orice ven superficial, de orice calibru, cu condiia ca acul s fie n lumenul venei. Se pot folosi de asemenea i vene profunde, ca femurala, jugulara intern sau subclavia, cnd cele superficiale nu corespund i introducerea medicamentului necesit urgen. Pentru injeciile n venele superficiale se utilizeaz seringi obinuite i ace de 4-5 cm, mai groase, cu bizoul scurt i ascuit pentru a ptrunde bine n lumenul venei. Este obligatorie eliminarea complet a aerului din sering, pentru a exclude riscul emboliilor gazoase. Pentru evidenierea venei aplicm un garou strns moderat, ce comprim doar reeaua venoas superficial, n aa fel nct s obinem o staz venoas, ce va determina umflarea

venelor superficiale, acestea devenind palpabile. Se poate recomanda pacientului s fac micri de nchidere i deschidere ale pumnului ce activeaz circulaia de ntoarcere. Se dezinfecteaz regiunea i cu indexul sau policele de la mna stng se imobilizeaz vena ce urmeaz a fi puncionat. Cu acul montat la sering, orientat cu seciunea bizoului n sus, n unghi ascuit fa de planul pielii, se strbate pielea, apoi se va nainta puin aproape paralel cu planul tegumentului, dup care se va punciona vena (fig. 4.8.). Intrarea n lumenul venei d senzaia de ptrundere n gol. Acul se introduce mai adnc n ven, pentru ca bizoul s fie complet n lumen i s nu permit scurgerea substanei paravenos. Fig. 4.8. Tehnica injeciei intravenoase Se nltur garoul i se injecteaz substana, lent sau rapid, n funcie de prescripia medicului, dup care se scoate acul i se maseaz uor locul pentru a nu aprea un hematom. Flectarea antebraului pe bra favorizeaz de obicei staza, fapt care face s se scurg snge pe traiectul lsat de ac. Injectarea n venele profunde se face numai de ctre medic, atunci cnd cele superficiale nu pot fi puncionate. n asemenea condiii nu e nevoie de garou, dar se folosesc ace mai lungi 7-8 cm. Astfel: - vena subclavicular se puncioneaz cu un ac lung de 8 cm, n anul deltopectoral, acolo unde se palpeaz prima articulaie condro-costal. Bolnavul st cu capul rotat spre cealalt parte. Acul ptrunde oblic dinainte napoi, uor n sus i medial, sub un unghi de 45 grade fa de planul frontal al corpului. Tot timpul se va aspira uor. Nu se va punciona cu acul separat, deoarece exist riscul aspirrii aerului n timpul diastolei atriale;

Fig. 4.9. Poziionarea venei i arterei femurale vena femural (fig. 4.9.) se puncioneaz la nivelul regiunii inghinale. Sub arcada femural se repereaz artera femural, care este n poziie lateral fa de ven. La 1 cm medial, ptrundem cu acul n sus, n unghi de 60-70 grade, pn simim c

am ptruns n ven. Prin aspiraie sngele vine uor n sering. Dup injectarea substanei se exercit o presiune moderat asupra regiunii, timp e 1-2 minute, pentru a evita formarea hematomului; vena jugular extern se folosete mai ales pentru copii.

Injecia intravenoas poate fi fcut i n mod continuu, sub form de perfuzii, cu ajutorul unui sistem special confecionat din material plastic i livrat steril n pungi. n acest mod se pot injecta cantiti mai mari de substane pe o perioad mai mare de timp. Perfuziile (fig. 4.10.) sunt indispensabile pentru reechilibrarea pacienilor ocai sau n perioada postoperatorie la pacienii ce au suferi intervenii laborioase. Recent, perfuziile se folosesc din ce n ce mai mult n diverse scopuri, cum ar fi administrarea antibioticelor sau a chimioterapiei adjuvante n maladii oncologice. De asemenea, pentru un dozaj foarte exact al substanelor administrate se utilizeaz perfuziile continue, cu ajutorul dispozitive numite seringi electrice sau injectomate. Substanele folosite sunt sterile i livrate n flacoane de sticl sau pungi de plastic. Dup dezinfecie se puncioneaz dopul flaconului cu acul de la captul distal al sistemului de perfuzie, i apoi cu un alt ac ce permite ptrunderea aerului n flacon. Dup ce sistemul de tuburi s-a umplut cu substan i nu mai exist nici o pictur de aer, se ntrerupe scurgerea lichidului din flacon printr-un sistem de comprimare. Se pregtete apoi regiunea unde perfuzm i se puncioneaz vena cu acul proximal montat fie la tubulatur, fie la o sering. Dup introducerea acului n ven i dup adaptarea lui la sistemul de perfuzie se regleaz debitul perfuziei i se fixeaz acul i tubul la piele cu leucoplast. La sfritul perfuziei se scoate acul i se maseaz uor locul punciei. Fig. 4.10. Trusa de perfuzie Incidentele i accidentele care pot aprea n cazul injectrii intravenoase a substanelor sunt: vena nu poate fi puncionat se va recurge la puncionarea unei vene profunde sau la cateterizare; bizoul acului nu a ptruns complet n lumenul venei i o parte din substan se scurge paravenos; bolnavul are senzaie de usturime sau durere la locul injectrii datorit substanei iritante sau hipertone, iar la locul injectrii apare o tumefiere. Se puncioneaz o alt ven i se pun pansamente umede alcoolizate pe zona dureroas; durerea la injectarea substanei se datoreaz vasospasmului produs prin iritarea endovenei de ctre substanele foarte hipertone sau caustice pentru esuturile din jur; se injecteaz foarte lent; embolia, produs prin injectare de aer sau substane uleioase, poate avea urmri fatale; tromboflebita, ca urmare a injectrii repetate i frecvente de substane iritante n aceeai ven, urmat de sclerozarea acesteia; n cazul punciei venei subclaviculare se poate leza domul pleural, cu pneumotorax i leziunile specifice injectrii substanelor n pleur.

3.5. Injecia intraarterial se face n scop terapeutic i explorator, constnd n injectarea de substane direct n arter. n scop explorator se introduc substane radioopace, radioactive pentru realizarea de arteriografii, scintigrafii ale sistemului arterial, venos sau limfatic. n scop terapeutic, se utilizeaz pentru introducerea de substane vasodilatatoare n arteriopatii, antibiotice n unele infecii periferice unde se concentreaz mai bine i introducerea de snge sau alte soluii n cazuri de mare urgen. Injectarea se face numai de ctre medic, n artere accesibile punciei directe (femural, carotid, aorta abdominal) prin cateterism selectiv dup metoda Seldinger, sau dup denudare arterial. Pentru injeciile n scop terapeutic folosim seringi obinuite , ace mai lungi de 6-8 cm, cu bizoul ascuit i scurt. n cazul injeciei n artera femural, dup ce dezinfectm regiunea, cel care execut injecia i dezinfecteaz policele i indexul de la mna stng, iar cu cele dou degete deprtate repereaz traiectul arterei imediat sub ligamentul inghinal. Se ptrunde ntre cele dou degete, cu acul montat la sering, perpendicular pe tegument, apoi uor oblic caudal, pn se ajunge n lumen. n acest moment, sngele rou-deschis ptrunde n sering. Se ncarc uor artera pe ac i se injecteaz soluia pregtit. Dup injectare se scoate brusc acul i se comprim cu un tampon de vat cu alcool timp de 2-5 minute pentru a nu se forma un hematom. Incidentele i accidentele injeciilor intraarterile sunt: - lezarea peretelui arterial, mai ales n caz de depuneri ateromatoase; de aceea injeciile intraarteriale se evit la vrstele naintate; - Hematoame la locul injeciei, dac nu s-a efectuat comprimarea suficient; - Injectarea soluiei n afara arterei, produce spasme, dureri i chiar necroze; - Embolii, prin injectare de aer sau substane emboligene. 3.6. Injecia intraosoas se face n scop terapeutic, mai ales pentru perfuzii de snge i soluii izotone la copii. Se folosesc oase bogate n esut spongios, cu corticale subiri, care s permit puncionarea lor(trohanterul, condilii femurali, sternul, creasta iliac, maleola tibial i peronier).