EXPLORAREA SISTEMULUI ENDOCRIN Sistemul nervos (SN) i sistemul endocrin (SE) formeaz cele dou sisteme majore care

asigura controlul, reglarea si adaptarea functiilor organismului, la conditiile variabile ale mediului intern si extern. n timp ce SN actioneaza prin mediatori chimici, realiznd o reglare rapida i de finete, SE actioneaza prin hormoni, realiznd o reglare mai lenta i de durat. Sistemul endocrin este format din glande care secreta substane chimice numite hormoni. Hormonii sunt substante biologic active, cu rol de mesageri chimici sintetizai n celule specializate (celule endocrine). Dup sintez sunt eliberai n lichidele extracelulare i apoi n snge, care le transport la celulele int (la distanta), aceste celule prezentnd receptori hormonali specifici. La nivelul celulelor int, hormonii determina un rspuns celular de tip stimulare sau inhibiie, fra a schimba functiile celulei, care sunt stabilite genetic. Hormonii produi de sistemul endocrin sunt necesari pentru creterea i dezvoltarea normal a organismului, pentru reproducere, pentru controlul i reglarea funciei digestive, a metabolismelor, a circulaiei, a temperaturii, a echilibrului hidro-electrolitic, a comportamentului (alimentar, sexual, social etc.), adic pentru meninerea homeostaziei organismului uman. La om, glandele endocrine majore sunt hipotalamusul, hipofiza, epifiza, tiroida, glandele paratiroide, glandele suprarenale, pancreasul endocrin, ovarele, testiculele. Celule cu competene endocrine (capacitate de a secreta hormoni) se gsesc i n: sistemul nervos central (hipotalamus) sau sistemul nervos periferic, care secret neurohormoni = sistemul neuroendocrin; alte organe care, pe langa functiile specifice secret i hormoni cu funcie paracrin sau autocrin = sistemul endocrin difuz: tract gastro-intestinal, rinichi, plamani, inim.

I. Explorarea pancreasului endocrin.

Pancreasul are att funcii endocrine, ct i exocrine. esutul endocrin este grupat n insule Langerhans care conin 4 tipuri diferite de celule: Celulele alfa care produc glucagon Celulele beta care produc proinsulin i peptidul C. Proinsulina este o form inactiv de insulin care, n torentul circulator, este convertit n insulin. Celulele beta secret insulina, ca raspuns la un nivel crescut al glucozei circulante din snge (glicemie). Celulele delta care produc somatostatin Celulele F sau PP produc polipeptidul pancreatic Cei mai importani hormoni secretati de pancreasul endocrin sunt reprezentai de insulin i glucagon. Cea mai frecvent patologie ntlnit n practica medical este legat de tulburarea secreiei de insulina, motiv pentru care explorarea pancreasului endocrin este strns legat de diagnosticul i tratamentul diabetului zaharat. Diabetul zaharat este o patologie cronic, heterogen i complex caracterizat prin hiperglicemie, determinat de insuficiena relativ sau absolut a secreiei de insulin i/sau de reducerea sensibilitii la insulin a diverselor esuturi (insulinorezisten), n special a celui muscular, adipos i hepatic. Meninerea unei concentraii normale a glucozei din snge reprezint unul dintre cele mai importante roluri ale sistemului endocrin. Nivelul glicemiei reflect echilibrul ntre principalul hormon hipoglicemiant al organismului - insulina i hormonii hiperglicemiani. Teste de laborator pentru explorarea pancreasului endocrin Glicemia bazal sau a jeun (pe nemncate)
1

Testul de toleranta la glucoz oral Nivelul de HBA1c (hemoglobin glicozilat) Nivelul glucozuriei. Nivelul corpilor cetonici n urin Dozarea insulinei plasmatice - Insulinemia Detectarea anticorpilor anti-insulari

1. Glicemia bazal sau a jeun (pe nemncate). Recomandari pentru determinarea glicemiei: screening-ul, diagnosticul si monitorizarea diabetului zaharat; diagnosticul hipoglicemiei. n afar de dozarea n condiii bazale, glicemia se mai poate determina: la 2 ore postprandial; ntr-un moment oarecare al zilei, indiferent de intervalul de la ultima masa, determinare random (la ntmplare); n cadrul testului de toleranta la glucoza (la 2 ore dupa administrarea a 75 g glucoza). Glicemia se poate doza prin metode biochimice sau enzimatice, spectrofotometrice. n cadrul laboratorului de fiziologie se vor folosi glucometre care se bazeaz pe principiul fotocolorimetriei, determinnd spectrul de absorbie al unui compus colorat format ntre glucoza din snge i o enzim (oxido-reductaza din snge).

Figura nr. 1. Etapele dozrii glicemiei. Mod de lucru: se recolteaz snge dimineaa, a jeun, n condiii bazale, dup un post de 8-10 ore (nu se mnnc i nu se beau lichide care conin glucide). Se poate preleva snge venos, arterial sau capilar. Valori normale: 70 110 mg/dl sau 4-6 mmol/l (snge venos) Variaii: > 110 mg/dl (> 6,1) hiperglicemie < 50 60 mg/dl (< 4 mmol/l ) - hipoglicemie Interpretarea se face n funcie de mai muli factori: metoda de dozare: n principiu metodele chimice dau valori mai mari, fiind nespecifice; metodele enzimatice, fiind specifice, dau valori mai mici; proveniena sngelui: sngele arterio-capilar d valori mai ridicate cu circa 5-15 mg/dl vrsta: valorile bazale cresc cu cte 10 mg/dl pe decada de vrst.
2

Se consider c, atunci cnd glicemia bazal depete valoarea de 110 mg/dl n sngele venos i 126 mg/dl n sngele arterial, mai ales la dozri repetate, se ridic suspiciunea unui diabet zaharat. 2. Testul de toleranta la glucoz oral Mod de lucru: acest test se efectueaz dimineaa (ntre orele 7.30 - 10), dup un repaus alimentar de cel puin 10 ore (se poate bea doar ap). Se recomand abinerea de la fumat naintea i n timpul testului. Pe ct posibil nu se vor lua medicamente care ar putea modifica rezultatele. Testul se efectueaz cu subiectul n poziie eznd. Se recolteaz prima glicemie din sngele venos sau capilar pe nemncate, apoi se administreaz 75 grame glucoz dizolvat n 200-300 ml ap, care trebuie but n cel mult 3 minute. Se determin glicemia la 0.5, 1; 1.5 i la 2 ore de la ingerarea glucozei. Pentru diagnosticul hipoglicemiei reactive se poate extinde determinarea i la 3, 4 sau 5 ore. Evoluia valorilor glicemiei, n funcie de timp, la subiecii sntoi si la pacienii cu diabet zaharat este redat n figura 1. Valori normale: a jeun < 110 mg/dl la 2 ore < 140 mg/ dl La pacienii diabetici, glicemia se ridica la valori mult mai inalte, care continua sa creasc si dupa 2 ore. Revenirea la nivelul initial se face cu o intarziere mare, iar glucoza este prezenta si in urina. Interpretarea rezultatelor este prezentat n tabelul 1. Testul este influenat de urmtorii factori: Vrsta: crete glicemia cu 1 mg/dl/10 ani Sarcina: n cazul femeilor gravide, nivelul glicemiei a jeun este de 90 mg / dl, la 1 or este de 170 mg / dl, iar dup 2 ore este <145 mg/dl ingestia redus de carbohidrai n zilele anterioare testului induce o cretere a nivelul de glucoza din sange n timpul testului Medicaia: drogurile hiperglicemiante (diuretice, glucocorticoizi si estrogeni) pot modifica testul

Toleran normal
- Glicemia a jeun - Glicemia la 2 ore < 110 mg/d < 140 mg/ dl

Diabet zaharat
- Glicemia a jeun - Glicemia la 2 ore > 110 mg/dl > 200 mg/dl

Scderea toleranei la glucoz

- Glicemia a jeun - Glicemia la 2 ore > 110 mg/dl 140-200 mg/dl > 110 mg/dl < 140 mg/dl

Alterarea glicemiei a jeun

- Glicemia a jeun - Glicemia la 2 ore

Tabel nr 1. Interpretarea testului de toleran la glucoz, n funcie de valorile glicemiei.

3

Figura nr.2 Etapele efecturii testului de toleran la glucoz.

Figura nr. 3. Evoluia valorilor glicemiei, n funcie de timp, la subiecii sntoi i la pacienii cu diabet zaharat. 3. Dozarea hemoglobinei A1c (hemoglobina glicozilat) Testul determin ct de crecut a fost glicemia pe parcursul ultimelor 120 de zile. Excesul de glucoz se leag de hemoglobina din hematii. Procentul de hemoglobin care prezint un exces de glucoz, poate fi dozat n snge. Testul implic prelevarea unei cantiti mici de snge. Valori normale: 4 6 % din totalul hemoglobinei Interpretare: tabel nr 2

Controlul nivelului de glucoz Valoare normal Control bun Control mediu Control redus

HbA1c (%) 4-6 68 8 - 10 > 10

Nivelul glucozei sangvine (mg/dl) 110 160 200 > 200

Tabel nr 2. Interpretarea valorilor HbA1c. Termenul de control se refer la ct de aproape de limita normalului a fost meninut glicemia n ultimele 3 luni, sub administrare de medicamente hipoglicemiante (control medicamentos).

4. Dozarea glucozei din urin (glicozuria). n mod normal glucoza nu se gaseste in urina, decat daca nivelul ei n sange depaeste capacitatea de reabsorbtie tubulara. Pragul renal pentru glucoz (nivelul glicemiei de la care apare glicozuria) este atins atunci cnd concentraia glucozei n plasm este peste 180 mg/dl. Glicozuria se determin calitativ i cantitativ n urina total de 24h. Valorea normal: cantiti nedetectabile de glucoz n urin (metoda Benedict) Interpretare: pacienii diabetici secret n urin cantiti mai mici sau mai mari de glucoz (glicozurie), n funcie de severitatea bolii i de aportul de carbohidrai. Glicozuria constant la un pacient cu hiperglicemie bazal ridicat arat un diabet zaharat manifest. O glicemie peste 180 mg% fr glicozurie arat cu mare probabilitate existena unei nefropatii diabetice. 5. Dozarea corpilor cetonici. n urina subiecilor sntoi, corpii cetonici (acidul betahidrobutiric, acetilacetic i acetona) sunt nedecelabili cu metodele obinuite. Cnd nivelul lor sanguin crete vor aprea i n urin (cetonuria). Producia de corpi cetonici crete ca urmare a amplificrii procesului de betaoxidare a acizilor grasi, la nivelul celulelor hepatice, n absena insulinei. Prezen cetonuriei este echivalent cu decompensarea metabolic-cetoacidoza. Identificarea nivelului de corpi cetonici n urin este important n diagnosticul severitii diabetului. n afara diabetului zaharat, cetonuria mai poate aprea i n inaniie, diaree, vrsturi, boli hepatice grave. 6. Dozarea insulinei plasmatice - insulinemia i a peptidului C Se folosesc metode radioimunologice (RIA). Urmrirea ei are o valoare practic, cei cu valori foarte joase sunt mai greu de echilibrat metabolic. Valori normale: 10-20 U/ml; 21U = 40 g insulin Variaii patologice: scade n diabetul zaharat (DZ) de tip 1 este sczut, normal sau crescut n DZ de tip 2 crete n hiperinsulinism cu hipoglicemie Pentru aprecierea mai exact a secreiei pancreatice se dozeaz i peptidul C, care se secret n cantiti echimoleculare cu insulina i nu este degradat de ficat.
5

Valorile normale: 0.5-2 ng/ml. Variaii patologice. Nivelul su plasmatic permite diagnosticul diferenial dintre hipoglicemia din diabetul zaharat i hiperinsulinism. concentraie sczut de peptid C semnific o hipoglicemie de supradozaj cu insulin exogen (injecie cu insulin); concentraie crescut de peptida C corespunde la hipoglicemia din hiperinsulinism. 7. Detectarea anticorpilor anti-insulari. n producerea diabetul zaharat este incriminat, printre ali factori i alterarea funciei imunologice, care ar favoriza aciunea unor ageni distructivi ai celulelor beta-insulare. S-a evideniat o cretere a raportului dintre limfocitele T helper/T supresor care ar facilita agresiunea imunologic. S-au descris o serie de anticorpi antiinsule pancreatice (ICA - Islet Cell Autoantibodies), anticorpi antiGAD (decarboxilaza acidului glutamic), anticorpi antiinsulin, anticorpi citotoxici. Fiecare dintre aceti anticorpi poate fi detectat prin teste specifice imunologice.

II. Evaluarea statusului nutriional

Starea de sntate a fiecrui individ se poate evalua prin ceea ce se numeste un "status nutriional" optim i care deriv din echilibrul obinut ntre necesarul i aportul nutriional. Existena unui stri de nutriie optime promoveaz creterea i dezvoltarea organismului, menine starea de sntate, permite desfurarea activitii zilnice i particip la protecia organismului fa de diverse agresiuni sau boli. Determinarea statusului nutriional depinde n cea mai mare parte de balana energetic a organismului, care st la baza stabilitii ponderale i a echilibrului mediului intern. Pe un talger al balanei sunt aporturile energetice (reprezentate de aportul alimentar) iar pe cellalt consumurile energetice pentru meninerea funciilor organismului, termoreglare si activitate fizic.

Figura nr. 4 Balana energetic Balana energetic la indivizii umani este reglat n primul rnd prin modularea aportului energetic. Aportul alimentar insuficient determin scdere ponderal, n timp ce aportul excesiv duce la cretere n greutate. Depozitele energetice ale organismului sunt ns determinate de balana existent ntre aportul de alimente i consumul de energie. O persoan activ care depune activitate fizic important va consuma o cantitate mai mare de energie dect o persoana sedentar. Ecuaia bilanului energetic poate fi exprimat astfel: MODIFICRILE DEPOZITELOR ENERGETICE ALE ORGANISMULUI =
6

APORTUL DE ENERGIE - CONSUMUL DE ENERGIE Evaluarea statusului nutriional se poate face folosind date: subiective (putere de munc, autoaprecierea greutii etc.); obiective, clinice (indici antropometrici, funcionali etc.); de laborator (impedan bioelectric, densitometrie, teste biochimice etc.). Indicii antropometrici Msurtorile antropometrice se numr printre cele mai vechi metode de apreciere a strii nutriionale. S-au folosit greutatea corporal, nlimea, diverse pliuri cutanate i circumferine, precum i alte dimensiuni lineare, pentru a caracteriza masa adipoas i statusul nutriional ale unei persoane i a stabili relaia ntre greutate i morbiditate. n consecin, s-au elaborat tabele, care corespund mediei greutii populaiei cu cea mai mare speran de via i care sunt folosite ca reper de normalitate (greutatea ideal). 1. nlimea Msurarea nlimii este necesar n estimarea greutii corporale ideale, n calcularea indicelui de mas corporal (IMC) sau a compoziiei corporale i necesarului energetic. nlimea se msoar corect cu ajutorul unui stadiometru (Figura nr. 5)

Figura nr. 5 Msurarea nlimii cu ajutorul stadiometrului 2. Greutatea Msurarea greutii corporale este cea mai simpl i la ndemn metod de evaluare a statusului nutriional. O greutate anormal de mic poate fi considerat ca un semn de denutriie. n caz contrar, o greutate excesiv poate reprezenta un semn caracteristic al obezitii. Scderea n greutate, n cazul unei boli sau a postului prelungit, ca marker al malnutriiei protein-calorice, se asociaz cu risc crescut de morbiditate-mortalitate. Creterea temporar n greutate dezvluie adesea existena unei afeciuni, a unei modificri psihosociale sau a stilului de via, sau poate fi asociat cu iniierea unei terapii sau abandonarea alteia. Interpretarea valorii greutii corporale trebuie s in cont de nlimea i vrsta persoanei respective, cu att mai mult la copii. Prima informaie care se culege este greutatea actual, n
7

momentul determinrii, prin cntrire. Cunoaterea greutii permite s se calculeze procentajul de variaie a greutii n plus sau n minus fa de greutatea lui anterioar sau fa de un reper de normalitate (tabele cu normograme). Greutatea normal se poate calcula i prin formule cum ar fi: a. Formula lui Lorentz: GI = 100 ( 150) / sex, unde: GI = greutatea ideal teoretic (kg); = nlime (cm); sex = 2,5 pentru femei; 4 pentru brbai b. Metropolitan Life Insurance: GI = 50 + 0,75 x (-150) + (v 20)/4 (la femei se nmulete cu 0,9), unde: GI = greutatea ideal teoretic (kg); = nlime (cm); v = vrst (ani) De cele mai multe ori se nelege prin greutate ideal i termenul de sntos, apreciere care nu este ntru totul valabil astzi. Este necesar msurarea periodic a greutii, pentru c variaie cu >10% fa de normalul din tabele (n plus sau n minus) este de semnalat medicului. 3. Indicele de mas corporal (IMC) sau body mass index (BMI) sau indicele Quetelet: IMC = greutatea/nlimea2, unde greutatea se exprim n kg i nlimea n m Valoarea normal este considerat a fi ntre 18-25 kg/m2 sau chiar pn la 27 kg/m2 (conform OMS), la adult, dar aceste limite se modific sensibil cu vrsta i sexul. Exprimarea prin IMC este indirect, dar accesibil, validat prin diverse studii. Dup IMC persoanele se pot clasifica pe clase de status nutriional, clasificare acceptat de OMS, astfel: Tabel nr. 3 Statusul nutriional n funcie de indicele de mas corporal IMC < 10 10 12,9 13 15,9 16 16,9 17 18,4 18,5 24,9 25 29,9 30 34,9 35 39,9 40 Status Nutriional Denutriie grad V Denutriie grad IV Denutriie grad III Denutriie grad II Denutriie grad I NORMAL Suprapondere Obezitate grad I Obezitate grad II Obezitate grad III

Dup clasificarea actual acceptat la nivel internaional, obezitatea se definete printr-un IMC>30. Pornind de la aceast valoare, se consider c adipozitatea antreneaz o cretere semnificativ a mortalitii i morbiditii prin boli cardiovasculare sau metabolice. Riscurile legate de obezitate nu depind numai de importana esutului adipos, dar i de repartiia sa, mai ales abdominal. Grsimea abdominal este asociat de cele mai multe ori cu grsimea perivisceral, (apreciat cel mai fidel prin examen RMN), care este asociat cu un risc crescut de boli i evenimente cardio-vasculare.
8

4. Raportul intre circumferina taliei si a oldurilor reprezint Indicele Talie old (ITS). Acesta este considerat actualmente un marker mai corect al acumulrii grasimii la nivel abdominal i al riscului vascular dect IMC. Creterea raportului talie/old este un factor de risc metabolic i cardiovascular independent de valoarea IMC-ului. Circumferina taliei este msurat n poziie ridicat, la jumtatea distanei ntre rebordul costal i creasta iliac; circumferina oldurilor se msoar la nivelul feselor (n dreptul marelui trohanter). Valori normale ale circumferinei abdominale: < 80 cm la femei i < 94 de cm la barbati, iar ale ITS: 0.7 la femei si 0.9 la barbati. n cazul unui raport talie/old > 0,7 la femeie i > 0,9 la brbat exist o repartiie android (sau abdominal) a grsimii. Aceast tip de obezitate este strns corelat cu patologie cardiovascular i alte maladii (diabet zahart, hipertensiunea arterial, dislipidemiile) n caz de raport mai mic se vorbete de tipul ginoid, pentru care riscul prezenei acestor maladii este net inferior. Dup numeroase studii s-a constatat c pentru definirea obezitii abdominale este suficient msurarea circumferinei taliei. Valoarea circumferinei taliei care corespunde la o cretere important a prezenei factorilor de risc vasculari (creterea colesterolului total, cresterea trigliceridelor, diminuarea HDL colesterolului, creterea tensiunii arteriale) este de 102 cm pentru brbat i 88 cm pentru femeie.

Pliuri cutanante i circumferine musculare Msurarea circumferinelor trunchiului i membrelor ofer informaii despre masa slab i cea gras de la nivel local. Msurarea pliurilor cutanate aduce date despre nivelul esutului adipos subcutanat. Se utilizeaz n acest sens aparate speciale de msurare. n practic, msurarea pliurilor cutanate se efectueaz dup apucarea unei zone largi de piele ntre police i index, cu un centimetru sub locul de msurare cu compasul. Se execut o traciune asupra acestui pliu fr a apuca esutul muscular adiacent. Cele patru pliuri cutanate utilizate frecvent sunt: pliul cutanat tricipital, bicipital, subscapular i pliul cutanat suprailiac (Figura nr. 6). Aceste valori permit estimarea statusului rezervelor adipoase i a masei musculare. De reinut Evaluai-v periodic greutatea i raportai-o la cea anterioar i la "normalul" din tabele! Calculai-v IMC-ul i msurai-v circumferina taliei periodic! Nu uitai c echilibrul energetic (i ponderal) nseamn s mncm atta ct consumm! Lucrri de efectuat n laborator Folosind informaiile de mai sus, calculai-v singuri Indicele de mas corporal si Indicele talie old.
9

Figura nr. 6. Pliuri cutanate n diferite regiuni

III. Explorarea hormonal n sarcin

TESTUL DE SARCINA Testul de sarcin este un test care detecteaz, printr-o metod specific (imunocromatografie), nivelul de HCG (human chorionic gonadotropin gonadotropina corionic uman) n urin. HCG este un hormon produs pe durata sarcinii, secretat de ctre placenta aflat n plin dezvoltare i, ulterior, de ctre o component a acesteia, numit sinciiotrofoblast. Descoperit nc din 1930 i cosiderat un veritabil marker al sarcinii, HCG nu poate fi detectat dect dup implantarea ovulului fertilizat; din acest motiv, un test de sarcin efectuat prea devreme poate da rezultate fals negative. Rezultate fals pozitive pot aprea n cazul unor afeciuni hepatice, neoplasme sau alte afeciuni medicale ce pot produce cantiti considerabile de HCG.

Figura nr. 7. Evoluia concentraiei hCG n cursul sarcinii.

10

Tehnica de lucru: 1. Se colecteaz urina ntr-un recipient curat. 2. Se scoate testul din plic, inndu-l de captul colorat; se introduce n urin, pentru 5-6 secunde, cu captul alb, pn la linia de maximum;. 3. Se scoate testul din recipientul cu urin i se ateapt rezultatul pentru 3 pn la 5 minute, cu testul aezat orizontal. Rezultate: 1. Test pozitiv: prezena a dou dungi (n figur, n zona controlului i a testului). 2. Test negativ: lipsa dungilor sau prezena unei singure dungi, n dreptul testului. 3. Test incert: o dung n dreptul controlului.

Atenie: Testul trebuie efectuat la minimum 10 zile de la contactul sexual. Un test negativ sau incert trebuie repetat dup 24 ore. Un test pozitiv trebuie confirmat de ctre medicul ginecolog. Verificai ntotdeauna valabilitatea testului rapid de sarcin.
Principiul imunocromatografiei: Este asemntor cu tehnica ELISA, doar c reacia imunologic are loc pe hrtia de cromatografie prin aciunea capilar. Pentru acest sistem sunt utilizai dou tipuri de anticorpi specifici mpotriva antigenului. Unul este imobilizat pe membrana cromatografic, iar cellalt este etichetat cu aur coloidal i infiltrat n eantion. O unitate imunocromatografic este completat prin ataarea eantionului la captul membranei. Cnd urina ajunge la zona eantionului, antigenele HCG formeaz imunocomplexe cu anticorpii marcai cu aur coloidal. Complexele mpreun cu proba de lichid, se deplaseaz prin capilaritate i intr n contact cu anticorpii imobilizai pe membran, urmat de formarea unor alte complexe cu imuno-anticorpii membranei; rezult o linie colorat n rou purpuriu. Apariia liniei roii pe membran indic prezena antigenului de interes n eantion. Deoarece componenta lichid a eantionului migreaz foarte repede prin membran, este posibil detectarea antigenului n 3-5 minute.

11