DOMNULE PRESEDINTE,

Subsemnatul ..................................................................., domiciliat in localitatea ....................,

judetul ......................, str. ................, nr. ......, etajul ....... apart. ........., chem in judecata Comitetul
executiv al Consiliului Local al .........................., cu sediul in localitatea ..............................,
judetul .........................., str. ..............., nr. ........, pentru ca, prin hotararea ce veti pronunta, sa-l obligati
sa-mi elibereze certificatul constatator al nasterii mele la data de ............., cu ortografia limbii materne.
Motivele cererii sunt urmatoarele:
In fapt, subsemnatul am cerut paratului la data de ............ sa-mi elibereze certificatul de nastere in
limba materna, cu petitia inregistrata sub nr. ............. din acea zi. Cererea mea a fost in mod nejustificat
respinsa prin decizia nr. .............. din ............. a Comitetului executiv al Consiliului Local al ....................
In drept, imi intemeiez cererea pe dispozitiile art. 40, alin. 8 din Decretul nr. 272/1950.
In dovedirea acestei plangeri inteleg sa ma servesc de adresa Comitetului executiv al Consiliului Local
al ................. nr. ........... din pe care o depun in copie certificata in dublu exemplar impreuna cu
plangerea.

Data
reclamantului, ........................

Semnatura
................................

DOMNULUI PRESEDINTE AL .................................................................................................