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HISTORIA CLNICA ESQUEMA GENERAL

CTEDRA de PATOLOGA y SEMIOLOGA BUCOMAXILAR y C. ESTOMATOLGICA

UDA 4/2 UDA 4 UDA 5 2008

HISTORIA CLNICA ESQUEMA GENERAL 1)


INTERROGATORIO O ANAMNESIS
-Datos personales -Motivo de consulta -Historia de la enfermedad -Antecedentes personales -Antecedentes familiares -Condiciones ambientales

2)

3) 4) 5) 6)

EXAMEN CLNICO -Apreciacin general -Examen Regional -Examen Local -Examen de zona motivo de consulta RESUMEN DE H.C. (va ac si no se hacen exmenes complementarios) DIAGNSTICO CLNICO-Presuntivo o Definitivo (segn el caso) EXMENES COMPLEMENTARIOS RESUMEN ( va ac si se hicieron exmenes complementarios)

7) DIAGNSTICO DEFINITIVO 8) PRONSTICO 9) PLAN DE TRATAMIENTO 10) EVOLUCIN. CONTROLES. ALTA.

1) INTERROGATORIO O ANAMNESIS A) Datos personales o ficha patronmica B) Motivo de Consulta C) Historia de la enfermedad - a) Comienzo *cundo o desde cundo *cmo (sntomas,fac.desencadenantes) *dnde (en qu localizacin) - b) Evolucin *igual *aumento *disminucin *desaparicin *aparicin de nuevos sntomas - c) Tratamientos efectuados (quin (paciente, otro),cul, cumplimien- d) Estado actual (ltimo o reciente episodio)
(sntomas actuales o recientes) to y resultado)

D) Antecedentes Personales -a) Mdicos (remotos y actuales) *Interrogar Sistemas y aparatos *Interrogar trat. recibidos -b) Odontolgicos:remotos y actuales -c) Hbitos: (positivos y negativos) E) Antecedentes Familiares

*Padres, hermanos,hijos,pareja o cnyugue


*Interesa: Enfermedades hereditarias e inffecto-contagiosas.

D) Condiciones ambientales ( Vivienda,condiciones socio-econmicas) 2) EXAMEN CLNICO A) APRECIACIN GENERAL *Estado psco-fsico,nutricional,hidratacin
colaboracin, etc.

B) EXAMEN REGIONAL (cara y cuello) a) Examen de cara *Inspeccin:*De frente y perfil


*Facies y Simetra Facial *Estudio de piel y conjuntiva *Armona de 1/3 faciales *Apertura Bucal (calidad y cantidad) *Palpacin: *Msculos: (esttica y dinmica) *Huesos:(mandbula y macizo facial fijo) *ATM : (esttica y dinmica)

b) Examen de cuello *Inspeccin (esttica y dinmica) *Palpacin: *ECOM-esttica y dinm.


* GANGLIOS * EJE VISCERAL *Piel, eje visceral

C) EXAMEN LOCAL (Labios e intraoral) a) CONTINENTE (PAREDES) - E.O.A. (labios) - MEJILLAS -PALADAR (duro y blando) -PISO DE BOCA -E.O.P. (orofaringe) b) CONTENIDO -LENGUA (en esttica y dinmica) -SALIVA (calidad y cantidad) -REBORDES ALVEOLARES -PARADENCIO : *Superficial : PID.(papila, cuello y puente) y PIO.( color, consistencia y configuracin en ambos) *Profundo: bolsas pt., aumento de corona clnicas,movilidad,migraciones espontneas. -PIEZAS DENTARIAS -ausencias -caries -obturaciones -fracturas -malposiciones -oclusin -otras -BRECHAS -HIGIENE INSPECCIN Y PALPACIN

D) EXAMEN DE ZONA MOTIVO DE CONSULTA -Si es pieza dentaria: inspeccin, palpacin, exploracin con cucharilla ,tests trmico y de percusin, palpacin de fondo de surco. -Si es lesin: situacin, lmites, tamao, forma, superficie,bordes,consistencia,movilidad, relacin con la base, sensibilidad. 3 )
-

RESUMEN DE HISTORIA CLNICA

( VA AC EL RESUMEN SI NO SON NECESARIOS EXMENES COMPLEMENTARIOS) 4) - DIAGNSTICO CLNICO -PUEDE SER: -PRESUNTIVO ( si hay que hacer exmenes complementarios) -DEFINITIVO ( si no son necesarios exmenes complementarios) 5) - EXMENES COMPLEMENTARIOS -Imagenologa, Citologa exfoliativa, Biopsia,Puncin Exmenes de Laboratorio, etc. 6) - RESUMEN DE H.C. ( Va ac, si se hicieron exmenes complementarios) 7)- DIAGNSTICO DEFINITIVO Tambin debe hacerse: -Diagnstico Diferencial -Diagnstico Etiolgico 8) - PRONSTICO: ( Bueno, Reservado o Malo)

9)- PLAN DE TRATAMIENTO * Factores a considerar: diagnstico, estado general, edad, nivel socio-econmico, etc) * Plan de tratamiento mdico (General) * Plan de tratamiento odontolgico (sintomtico, etiolgico, conservador, quirrgico, etc) 10) EVOLUCIN.SEGUIMIENTO.CONTROL, ALTA.

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