Ctre

R.A. MONITORUL OFICIAL

SERVICIUL RELAII CU PUBLICUL I AGENI ECONOMICI
Str. Panduri nr. 1, Sector 5

Bucureti
I.
Subsemnatul (a) ....
domiciliat () n .. n temeiul art. 10 din O.G. nr.
41/2003 privind dobndirea i schimbarea pe cale administrativ, a numelor persoanelor fizice* solicit
publicarea i expedierea pe adresa mai sus amintit a unui exemplar, n original, din Monitorul Oficial al
Romniei Partea a III-a, a extrasului de pe cererea mea de schimbare a numelui cu urmtoarele date:
Date privind solicitantul:
A. numele de familie i prenumele .
B. locul i data naterii ...
C. domiciliul ...
D. numele de familie i prenumele prinilor:
- mama ..
- tata ..
E. numele ce se solicit a fi schimbat:
- numele de familie din .. n .
- prenumele din .. n .
II.
Prin aceeai cerere, n calitate de prini (tutore) solicitm a fi schimbate i numele copilului
(copiilor) minor (i), dup cum urmeaz:
Date privind pe copiii minori *)
numele de familie i prenumele ...
locul i data naterii .
domiciliul .
Numele de familie i prenumele prinilor:
mama ...
tata ...
Numele ce se solicit a fi schimbat:
numele de familie din ... n ..
prenumele din ... n ......................
Date privind pe copiii minori **)
numele de familie i prenumele ...
locul i data naterii .
domiciliul .
Numele de familie i prenumele prinilor
mama ...
tata ...
Numele ce se solicit a fi schimbat
numele de familie din ... n .
prenumele din ... n .
Data ..
CONSILIUL LOCAL AL .
Dat i semnat n faa noastr,
Azi, . L.S.

SEMNTURA,
...