HEMORAGIILE DIGESTIVE DEFINITIE Hemoragiile digestive reprezint pierderea de snge n lumenul digestiv de la nivelul regiunii faringo-esofagiene, pn la nivelul anusului.

CLASIFICARE Hemoragiile digestive se clasific astfel: Dup cantitatea de snge pierdut, acestea pot fi: mici (uoar), cnd avem o pierdere de pn la 10 % din cantitatea total (pierderi mici, repetitive); mijlocii, pn la 20 % din cantitatea total de snge; mari, pn n 30 % din cantitatea total de snge; cataclismice, cnd se pierde peste 50 % din cantitatea total de snge. Dup ritmul de pierdere, se intlnesc: Hemoragii acute se pierde o cantitate mare de snge ntr-un timp scurt; Hemoragii cronice se pierd cantitai mici i repetate, pe perioade ndelungate. Dup sediul sursei de sngerare, hemoragiile pot fi: Hemoragii digestive superioare, n care sursa se sngerare se afl pn la unghiul duodeno-jejunal; Hemoragii digestive inferioare, de la nivelul unghiului duodeno-jejunal pn la nivel anal. Fiziopatologia Mecanismele de producere a sngerrilor sunt variate si specifice fiecrei afeciuni n parte, i declaneaz din partea organismului o serie de modificri i anume: Modificri hemodinamice, care sunt de importan major i de multe ori imprevizibile avnd drept consecin hipovolemia i scaderea transportului eritrocitar de oxigen, ambele consecine ducnd la scderea perfuziei tisulare Modificri locale i generale, legate de prezena sngelui n lumenul digestiv, care pot fi: modificri de motilitate, modificri ale echilibrului ecologic al florei microbiene intestinale inundaia traheo-broic Atitudine i timp de decizie n cadrul hemoragiilor digestive Hemoragiile digestive, datorit potenialului de evoluie grav i imprevizibil, pot pune probleme deosebite, i din acest motiv este necesar o ierarhizare foarte exact a atitudinii fat de fiecare caz de hemoragie digestiv. Conduita n urgen se refer la: a). Efectuarea unor gesturi care s ofere posibilitatea stabilirii gravitii hemoragiei: - msurarea pulsului (peste 120 bti/min reprezint primul semn de colaps), -msurarea tensiunii arteriale (scderea maximei sub 80mmHg semnific intslarea colapsului i a ocului hipovolemic) -dozarea hematocritului i hemoglobinei b). Gesturi care vizeaz tratamentul simptomatic de urgen: -determinarea grupei sangvine i a testelor de compatibilitate -montarea unui cateter central pentru perfuzii, transfuzii i msurarea presiunii venoase centrale -montarea unei sonde uretro-vezicale, care permite supravegherea diurezei c). Stabilirea gravitatii unei hemoragii digestive; -scderea tensiunii arteriale sistolice sub 80mmHg sau cu 40mmHg la persoanele hipertensive, elemnt care poate s trdeze o stare de colaps -hematocrit mai mic de 30% sau hemoglobin sub 10mg -necesitatea unei transfuzii de snge mai mare de 5 uniti pentru restabilirea i meninerea unei tensiuni arteriale normale -recidiva unei hemoragii n primele 4-5 zile de la debut

Hemoragia digestiv superioar -reprezint pierderea de snge produs de la nivelul regiunii faringo-esofagiene pn la nivelul unghiului duodenojejunal. Epidemiologie -Frecvena hemoragiilor digestive este cuprins ntre 50-90 la 100.000 locuitori, iar dintre acestea 2/3 se produc la pesoane de peste 60 de ani. In ordinea frecvenei endoscopice a sursei de sngerare, cauzele cele mai frecvente sunt: afeciuni erozive difuze gastrice sau duodenale 34% ulcere ( duodenale i gastrice) 31 % varice esofagiene i gastrice 16% dilacerri ( sindrom Mallory Weiss) 6% tumori (benigne i maligne) 2% surse necunoscute 11% Este de remarcat faptul c n unul din zece cazuri endoscopia nu reuete s deceleze cauza hemoragiei. Etiologia Cauzele producerii HDS se mpart in cauze digestive i cauze extra-digestive. Cauzele digestive pot fi: Leziuni ale tubului digestiv, la nivelul : Esofagului: tumori benigne, tumori maligne, corpi strini, diverticuli, varice esofagiene, sindrom Mallory Weiss, esofagite, etc Stomacului: ulcerul gastric, tumori maligne, tumori benigne, gastrite, polipi, diverticului, hernii diafragmatice, hernii hiatale, stomac operat Duodenului: ulcer duodenal, duodenite, diverticuli, tumori wateriene, polipoz, cauze iatrogene. Afeciuni ale glandelor anexe: Ficat i ci biliare: traumatisme hepatice, traumatisme ci biliare, hipertensiune portal, dup rezecii hepatice Pancreas: afeciuni benigne (pancreatite acute i cronice) i cancer de pancreas Cauzele extra-digestive sunt: Boli ale altor organe cu rsunet asupra mucoasei gastrice determinnd ulcerul de stress: traumatisme craniocerebrale, arsuri grave, oc toxico-septic, operaii neurochirurgicale Boli de snge: policitemia vera, leucemii, limfoame, anemia pernicioas, hemofiliile, etc. Boli sistemice: amiloidoza, mielomul multiplu, periartrita nodoas, insuficiena renal cu uremie, infecii grave. Tablou clinic Simptomele clinice precum i efectele fiziopatologice ale HDS depind de: Gradul hemoragiei (cantitatea de snge pierdut n total) Rapiditatea hemoragiei (cantitatea de snge pierdut n unitatea de timp) Cantitatea de hemoglobin existent nainte de debutul hemoragiei Modalitile de exterioarizare a hemoragiei digestive superioare (care depind de localizarea leziunii hemoragice, cantitatea de snge i timpul de tranzit) se fac prin hematemez, melen i hematochezie. Hematemeza reprezint evacuarea prin vrstur a sngelui din stomac. Pentru ca HD s se manifeste prin hematemez trebuie s se piartd aprox. 800-1000 ml snge i ntotdeauna hematemeza este urmat de melen. Clasic aspectul vrsturii este de snge digerat (za de cafea), dar sunt situaii n care aspectul este de snge rou, proaspt, atunci cnd rata de sngerare este mare. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu hemoptizia, n care sngele este proaspt, aerat (spumos), exteriorizat prin cavitatea bucal provenit de la nivelul tractului respirator. Melena se caracterizeaz prin scaun negru ca pcura, moale, lucios. Pentru ca hemoragia digestiv superioar s se exteriorizeze prin melen este nevoie de o sngerare de min. 80 ml de snge i un tranzit de min. 8 ore.

1. 2.

Hematochezia reprezint exteriorizarea unei hemoragii pe cale transanal, apare cnd sngerarea depete 1000 ml snge, cnd tranzitul este mai mic de 8 ore i sngele eliminat este parial digerat, lucios. Tabloul clinic este dominat de: transpiraii reci, hipotensiune, tahicardie. Anamneza i examenul clinic atent de cele mai multe ori permit orientarea diagnosticului ctre leziunea care produce hemoragia digestiv superioar. Examenul obiectiv va ncepe cu -inspecia tegumentelor, care pot evidenia: purpure tegumentare, echimoze, circulaie colateral, eritem palmar, etc., -palparea atent a abdomenului permite descoperirea: hepatosplenomegaliei, a unor regiuni dureroase bine sau difuz localizate, decelarea unor formaiuni palpabile. In aprox. 80% din cazuri anamneza i examenul obiectiv ne poate orienta diagnosticul n cadrul hemoragiilor digestive superioare. Diagnosticul paraclinic are drept obiective stabilirea leziunilor hemoragice, aprecierea gravitii hemoragiei i confirmarea bolii de baz. Diagnosticul de laborator n cazul hemoragiilor digestive are trei direcii principale, i anume: 1.Investigaii hematologice: -hemoleucograma cu: .hematocritul, .hemoglobina, .numrul de reticulocite -teste de coagulare cu rol n aprecierea statusului pacientului ( timpul de sngerare, timpul de coagulare, timpul Howel, timpul Quick) 2. Investigaiile funciei hepatice au rol n aprecierea prognostic ct i diagnostic, deoarece ficatul este esenial n metabolismul proteic. Testele care includ explorarea funciei hepatice sunt: mucopreoteine serice, transaminaze, bilirubina, sideremia, amoniemia. 3. Investigaiile funciei renale sunt necesare deoarece se pot diagnostica i trata precoce orice alterare funional renal, pentru combaterea efectelor insuficienei renale, pentru ajustarea dozelor medicamentoase i pentru aprecierea riscului anestezico-chirurgical. Se urmresc ureea sangvin, creatinina, ionograma seric (Na, K, Cl), modificri acido-bazice. Investigaiile imagistice cuprind o serie de explorri ca de exemplu: Endoscopia digestiv superioar, actualmente considerat examenul de elecie n cadrul explorrilor HDS, poate preciza locul leziunii hemoragice, dac sngerarea continu sau este oprit, dac exist una sau mai multe surse i dac resngerarea este posibil. Din punct de vedere endoscopic leziunile hemoragife sunt clasificate de Forrest n : Tip I sngerare activ : FIa sngerare n jet cu origine arterial FIb scurgere lent, continu, n pnz Tip II stigmate de sngerare recent : FIIa vase vizibile FIIb cheag aderent FIIc cheag de culoare neagr la baz leziunii Tip III leziune cu potenial hemoragic fr stigmate de sngerare, se vede numai leziunea care ar fi putut sngera Aceast clasificare a lui Forrest are i o deosebit importan n aprecierea prognostic i evolutiv a bolnavului.

Astfel n stadiile FI, FIIa, FIIb prognosticul este cel mai rezervat, i tot n aceste stadii tlnim i mortalitatea cea mai crescut. Examenul radiologic: tranzitul baritat poate pune diagnosticul intr-o serie de cazuri de leziuni cu potenial hemoragic (ulcer, tumor gastric, varice esofagiene). De reinut este faptul c radiologic nu se poate specifica sursa de sngerare n cadrul leziunilor superficiale, nu poate face discriminarea ntre dou leziuni cu potenial hemoragic i nu poate fi utilizat n urgen. Metoda cu dublu contrast crete acurateea n cadrul depistrilor surselor hemoragice pn la aprox. 80-85%. Arteriografia selectiv reprezint o metod de explorare de excepie pentru stabilirea sursei de sngerare n cazul hemoragiilor de cauz neprecizat, n special n caz de: angiodisplazii, diverticul Meckel, tumori de intestin subire. Scintigrafia este una din metodele cele mai precise de diagnostic, putnd preciza hemoragii: cu rat foarte mic de sngerare, cu caracter intermitent. Splenoportografia a sczut actualmente ca utilizare - urmare a apariiei endoscopiei i arteriografiei selective, dar este util pentru evidenierea arborelui portal n vederea unor derivaii porto-cave. Aprecierea gravitii hemoragiei se face n funcie de cantiatea de snge pierdut, ritmul pierderilor, repetarea sngerrii ct i posibilitatea de compensare a pierderilor i se iau n calcul o serie de criterii: Criterii clinice: Anamneza se apreciaz cantitatea de snge pierdut; starea general a bolnavului; apariia sau agravarea semnelor de ischemie in teritorii vitale: miocard, cerebral; prezena i intensificarea semnelor care indic o hipovolemie acut (sete, vertij, lipotimie, paloarea tegumentelor, TA sub 100mmHg, AV peste 100/min); diureza sub 40ml/ora; Criterii biologice: Hematocrit sub 30%; Hemoglobina sub 8g %; Criteriile terapeutice permit calcularea retrospectiv a cantitii de snge pierdut pentru atingerea i meninerea stabilitii hemodinamice. Criteriile Seufert pentru stabilirea gravitii hemoragiei digestive sunt: tahicardie peste 100 batai/min; tensiunea arterial sistolic sub 100mmHg; hemoglobina sub 8g; hematocritul sub 30; presiunea venoas central sub 2cm H2O; diurez sub 40ml/or; transfuzie de min 5 uniti de snge integral; Dup Smith i Weil, stabilirea clinico-hemodinamic a gravitaii n HDS o mpart n trei forme: hemoragii uoare, semnificnd pierderi pn la 25 % (aprox. 1200ml); Clinic se ntlnesc: tahicardie pn la 100 bti/min; TA sistolic pn la 90mmHg; indicele de oc (IS) = puls/tensiune arterial sistolic = sub 1; presiunea venoas central normal; diureza normal; hemoragii medii, care reprezint pierderi de snge pn la 35%

 clinic:

(aprox. 1700ml); tensiunea arteriala sistolic este de min 70mmHg; Av pn la 120 bti/min; indicele de oc este ntre 1-1,5; presiunea venoas central este sczut. Hemoragii severe, care reprezint pierderi de snge de pn la 50 % (aprox. 2500ml); Semnele clinice sunt: AV peste 120 bti/min; tensiunea arterial sistolic sub 60; IS peste 1.5; presiunea venoas central sczut, oliguria, instalarea elemntelor definitorii ale ocului hemoragic. La aceste criterii un rol important l are prezena patologiilor asociate, iar dintre acestea amintim: ciroza hepatic, insuficiena respiratorie, hipertensiunea arterial, tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie, vrsta de peste 60 de ani. Evoluii, complicaii i prognostic

70-80% din cazurile de HDS au tendin spre vindecare spontan, restul hemoragiilor digestive superioare netratate evolueaz ctre exitus, mortalitatea se datoreaz n primul rnd bolii cauzale ct i afeciunilor cu risc preexistente. Complicaiile HDS pot fi: hematologice =rezultatul anemiei post-hemoragice acute, hemodinamice = rezultatul hipoperfuziei organelor vitale: infarct miocardic, ischemie cerebral, insuficien renal acut Prognosticul depinde de o serie de factori: Favorabili: reluarea tranzitului, hematemeza nu se mai repet, stabilitatea hemodinamic, diureza normal Nefavorabili: repetarea sngerrii, creterea AV peste 120 bti/min, TA meninut la valori sczute, Hb i Ht scad, ureea sangvin crete. Tratament Conduita terapeutic n cadrul hemoragiilor digestive superioare implic o serie de particulariti impuse de riscul vital al afeciunii, astfel inct necesit un algoritm standardizat care s asigure o intervenie rapid i eficace. HDS necesit internare obligatorie intr-un serviciu care are: secie de reanimare posibiliti de intervenie endoscopic, diagnostic i terapeutic, secie de chirurgie cu regim de urgen, deoarece evoluia unei HDS poate fi oricnd imprevizibil.

Conduita terpaeutic vizeaz: oprirea sngerrii compensarea pierderilor serie de gesturi teraputice de urgen care sunt absolut obligatorii: imobilizare la pat; stabilirea unei linii de abord venos (un cateter venos central pentru hemoragiile medii sau mari); montarea unei sonde de aspiraie nazo-gastric; montarea unei sonde urinare pentru monitorizarea diurezei; oxigenoterapia; combaterea agitaiei bolnavului; administrarea de vaso-presoare i repausul digestiv absolut. Societatea britanic de gastro-enterologie (BSG) prezint urmtorul algoritm de abordare a unei HDS : DIAGNOSTIC POZITIV Hematemeza verificare EDSNuAcas - Melen Da DIAGNOSTIC POZITIV Hematemeza verificare EDSNuAcas - Melen Da GRAVITATE - Uoar sau medie - 60 ani - fr hipovolemie - Hb > 10 g Clinic de interne - lichide p.o. - EDS a doua zi

Fr HDS continu acas dup 5 zile GRAVITATE - Uoar sau medie < 60 ani - fr hipovolemie Clinic de interne - lichide p.o. - EDS a doua zi

- Hb >10g Fr HDS continu acas dup 5 zile - Grav - 60 ani hipovolemie TA < - consult chirurgical hipo TA ortostatic Hb < 10 g - boal asociat (ficat, cord respirator,renal) - clism Teste - Hb, uree probe hepatice, AgHBs coagulogram grup sanguin Grav - 60 ani clinica de ATI hipovolemie - TA < 100mmHg clinica de ATI 100mmHg

lichide

i.v.

lichide

p.o.

lichide i.v. consult chirurgical hipo TA ortostatic Hb < 10 g boal asociat (ficat, cord respirator,renal) - lichide p.o. Teste - Hb, uree probe hepatice, AgHBs coagulogram grup sanguin RESTABILIRE VOLEMICA STABILIREA SURSEI DE SANGERARE V. HEMOSTAZA - medicale EDS terapeutic chirurgical VI. URMRIRE - medicale EDS terapeutic chirurgical

- clism

Hemostaza reprezint principala direcie n tratamentul hemoragiilor i cuprinde trei tipuri de metode : Conservatorii: Lavajul gastric cu lichide alcaline reci: administrarea local de substane cu aciune hemostatic pe sonda nazo-gastric ct i pe cale general; vasopresina; propanolulul; somatostatin; medicamente antiacide neutralizante ale secreiilor gastrice; blocai ai receptorilor H2 histaminergici; inhibitori ai pompei de protoni; prostaglandine; sucralfatul; sonde de compresiune utile n special pentru HDS de origine variceal; Endoscopice: se folosesc pentru tratarea HDS de origine: variceal: injectarea de substane sclerozante att intravariceal ct i perivariceal ligatura endoscopic nevariceal: se folosesc tehnici cu substane vasoconstrictoare prin injectare sau pulverizare, tehnici termale mecanice Chirurgicale: terapia chirugical este actualmente o problem controversat datorit posibilitilor endoscopice n continu cretere. Se consider c tratamentul chirurgical se adreseaz unui numr mic de hemoragii (aprox. 18-20 %) deoarece hemostaza chirurgical este ncrcat de multe riscuri, i alegerea momentului chirurgical este un element deosebit de important, acesta depinznd de confortul hemodinamic i hematologic al pacientului. Pe ct posibil o HDS trebuie operat la rece indiferent de cauza care a determinat-o. Criteriile de intervenie chirurgical n urgen n cadrul hemoragiilor digestive sunt: hemoragii grave de la nceput, cnd se pierd rapid peste 30 % din cantitatea de snge; hemoragii care nu se opresc printr-un tratament conservator corect (transfuzia a peste 5 uniti de snge); hemoragii care se repet n intervale scurte; hemoragii n care stabilitatea hemodinamic nu se obine, sau se obine pentru o scurt perioad de timp; hemoragii la care hemoastaza nu se obine prin celelate metode conservatorii ct i endoscopice; Compensarea pierderilor se refer la reechilibrarea: volemic, hidroelectrolitic, acido-bazic

combaterea azotemiei. Pentru aceasta se folosesc att substane cristaloide ct i macromoleculare, dar n unele situaii transfuzia sangvin are indicaii absolute i anume: in hemoragii grave de la nceput i survin la anemici, cnd nu se opresc sub tratament i se repet la intervale scurte i cnd survin la persoane cu tulburri de coagulare. Hemoragiile digestive inferioare = prezena sngelui n tractul digestiv de la nivelul unghiului duodeno-jejunal pn la nivel anal, cu exteriorizare sngelui pe cale anal. Eliminarea sngelui poate avea mai multe aspecte: snge negru asemntor melenei, care provine din segmentele superioare ale tubului digestiv sau poriunea proximal a colonului snge proaspt, rou, din segmentele inferioare colonice, rectale sau din regiunea anal sngerri oculte, cnd pacientul nu observ modificarea macroscopic a materiilor fecale, dar prin anumite probe i teste se detecteaz prezena de snge n tubul digestiv. Etiologia Hemoragiile digestive inferioare se datoreaz urmtoarelor cauze: boli congenitale: leziuni ale intestinului subire: polipoza rectocolic, tumori maligne sau benigne, duplicaia de intestin, diverticul Meckel, anginomatoza hemoragic congenital Randu-Osler; invaginaia intestinal, leziuni anale: boala Crohn, etc.; hemoroizi, Cauze medicamentoase: fusur anal, tratamente cu anticoagulante, leziuni venerice antiinflamatorii, neoplasm ano-rectal; KCl; leziuni colo-rectale: Discrazii sangvine: tumori maligne sau benigne, n cadrul hemofiliilor, leziuni inflamatorii: leucemii, colite ischemice infecioase, purpura trombocitopenic, rectocolita ulecro-hemoragic, colagenoze; boala Crohn, Boli infecioase: leziuni rare: enterocolite acute, ulcerul solitar de rect, tuberculoza intestinal, febra tifoid; endometrioze, iatrogene: dupa colonoscopie rectoscopie, biopsii colo-rectale,etc.;

Diagnosticul se susine pe baza elementelor clinice i paraclinice. Examenul clinic se ncepe cu anamneza bolnavului, n care se stabilete caracterele sngerrii, debutul, frecvena, abundena, circumstanele n care apare sngerarea i simptomatologia asociat (durere, tulburri de tranzit, febr, alterarea strii generale). Tueul rectal reprezint principala examinare clinic a pacientului. Se ncepe cu inspecia regiunii anale la care se poate vizualiza prezena pachetelor hemoroidale, a fisurilor anale ct i explorarea ultimilor 6-7 cm din rect cu vizualizarea aspectului scaunului pe degetul de mnus. Pe lng investigaiile de laborator descrise n cadrul HDS se adaug testul sngerrilor oculte, care evideniaz fierul din scaun, ct i testele hemocult 1 i 2. Explorrile paraclinice i imagistice sunt: Anuscopia permite vizualizarea afeciunilor rectale inferioare Rectoscopia, care se face cu rectoscop flexibil sau rigid, i este explorarea de baz pentru patologia rectal Colonoscopia, care permite vizualizarea ntregului cadru colic, ct i recoltarea de biopsii, avnd i caracter terapeutic Arteriografia selectiv de arter mezenteric inferioar, permite decelarea unor sngerri cu rat foarte mic.

Examenul radiologic: irigografia care poate descoperi prezent unor formaiuni tumorale sngernde, ulceraii, polipi Tratament Ca i n cadrul hemoragiilor digestive superioare, tratamentul are acealeai dou direcii: Hemostaza: hemoragiile digestive inferioare nu au acelai caracter dramatic ca i cele superioare, n general tratamentul lor fiind reprezentat de tratamentul bolii de baz, dar apar situaii n care este necesar hemostaza de urgen : ruptura hemoroidal, cnd sngerarea este mai mare de 1 ml/min este necesar ligatura vasului diverticuloza recto-sigmoidian produce n unele cazuri o sngerare abundent care poate necesita intervenie chirurgical tumori ulcerate, care sunt cea mai frecvent cauz de HDI. De obicei sngerarea este mic i nu necesit hemostaz de urgen. De cele mai multe ori sngerrile digestive inferioare sunt mici i nu necesit intervenii chirurgicale de urgen, permind explorarea i o diagnosticare a bolii de baz, iar tratamentul lor reprezint de fapt tratamentul bolii de baz. Compensarea pierderilor urmeaz aceleai principii ca i n cadrul hemoragiilor digestive superioare.