Date generale

Date de paaport:
Numele i prenumele: Zamfir Nicolae Vrsta: 29 ani Sex: M Domiciliul: s. Joltai, r.Ceadr Lunga, UTAG Profesia: omer Data i ora internrii: 03.06.2013 14:40

Diagnostic:
de trimitere: Fractur a vertebrei C6, stare dup rahisintez. Fractur de col femural drept. de internare: Fractur a vertebrei C6, stare dup rahisintez. Fractur de col femural drept. Clinic: Fractur a vertebrei C7 n consolidare vicioas, stare dup corporodez anterioar C6-Th1 cu plac metalic. Degradarea construciei metalice. Paraplegia membrelor inferioare. Fractura colului femural drept.

Acuze la internare:
Impoten funcional a ambelor membre inferioare, periodic frisoane, transpiraii reci.

Istoricul actualei boli:

Ca urmare a unui accident rutier petrecut cu 9 ani n urm a fost fracturat zona cervical a coloanei vertebrale C6-Th1, unde s-a intervenit chirurgical prin corporodez anterioar C6-Th1 cu plac metalic. Postraumatic s-a observat lezarea mduvei spinrii i apariia paraplegiei membrelor inferioare. n 2010 la Kiev s-a efectuat o alt intervenie chirurgical, de implantare a unui neurostimulator n regiunea cervical, ns fr ameliorarea situaiei. Dup data de 2 mai 2013, n urma unei cderi de pe scaun, s-a efectuat n raion radiografia coapsei, unde s-a constatat fractura colului femural drept.

Istoricul vieii bolnavului:

a)Date biografice: a crescut i s-a dezvoltat conform vrstei n condiii satisfctoare. Condiiile actuale de trai snt relativ satisfctoare. b)Anamneza sexual necstorit. c)Antecedente patologice a suportat hepatita tip A n 2004 i 2 intervenii chirurgicale la coloana vertebral ca urmare a actualei boli. Contact cu bolnavi cu tuberculoz, boli venerice n anamnez neag. d)Anamneza alergologic neagravat. Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente, ali alergeni neag e)E asigurat social.

Examenul obiectiv
A. Date generale:
Starea general a bolnavului este de gravitate medie. Tipul constituional este normostenic (unghiul epigastral este de 90). Poziia bolnavului este culcat la pat, aproape permanent n decubit dorsal. Contiina este pstrat, clar.

B. Examinarea pe sisteme de organe:

1

Pielea i mucoasele vizibile: Pielea este de culoare roz-pal, curat. Turgorul pstrat. Fragilitatea i cderea prului nu este prezent.Unghiile au o form pstrat, semioval. esutul adipos subcutanat: esutul adipos este dezvoltat satisfctor. Sistemul limfatic: Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari nu se determin. Muchii: Muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular snt n norm la extremiti, cu excepia membrelor inferioare unde se observ atonia muscular i hipotrofia muchilor. Oasele: Palpator nu se determin deformri osoase. Pacientul nu acuz durere. Articulaiile: n toate articulaiile este pstrat volumul deplin al micrilor. Gtul: Este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determin. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, la palpaie indolor, fr pulsaie. Auscultativ pe glanda tiroid suflu de titirez ( semn de hiperfuncie ) nu se determin. Sistemul respirator: Inspecia: Forma cutiei toracice este cilindric. Deformri globale sau locale , scapulae alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de ambale pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se determin. Respiraia este ritmic, frecvena micrilor respiratorii este de 16/min., ambii hemitorace particip n actul de respiraie. Palpaia: Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin. Percuia comparativ: Sunet clar pulmonar. Percuia topografic: 1. Limitele pulmonare apexiene a) anterioare b) posterioare 2. Aria cmpului Krnig Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasice a) parasternal b) medioclavicular c) axilar anterioar Dreapta 4 cm superior de clavicul Procesus spinosus C 7 5 cm Dreapta Spaiul intercostal 6 Marginea superioar a coastei 6 Marginea superioar a coastei Marginea inferioar a costei 7 2 Stnga 4 cm superior de clavicul Procesus spinosus C 7 5 cm Stnga

7 d) axilar medie e) axilar posterioar f) scapular g) paravertebral Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie Marginea superioar a coastei 8 Marginea superioar a coastei 9 Marginea superioar a coastei 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm Marginea inferioar a costei 8 Marginea inferioar a costei 9 Marginea inferioar a costei 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm

Auscultaia: Frecvena respiraiei este 16/min. Pe ntreaga arie pulmonar respiraie vezicular liber, zgomote supraadugate nu se depisteaz. Sistemul cardiovascular: Pulsul: Pulsul este de 72 b/min., ritmic, plin. Pulsul se determin pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior i dorsalis pedis ale ambelor picioare. Inspecia regiunii precordiale: Vizual ocul apexian nu se determin, gheb cardiac, pulsaie epigastral nu este prezent. Palpaia regiunii precordiale: ocul apexian este situat n spaiul intercostal 5 din stnga, cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular.Puterea, amplituda, rezistena ocului apexian snt moderate. Limea aproximativ 1,5 cm. oc cardiac, freamt catar sistolic, sau diastolic nu se determin. Percuia cordului: Percutor limita dreapt a matitii relative cordului se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta, cu 1 cm. lateral de marginea sternului, limita stng a matitii relative n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm. medial de linia medioclavicular stng, limita superioar la nivelul coastei 3, pe linia parasternal stng.Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului este de 14 cm. Configuraia cordului este mitral. Auscultaia cordului: Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fr schimbri , dedublri. Frecvena contraciilor cardiace este de 72 b/min Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau turgescen. Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente de vene dureroase sau mrite n volum. Nu se atest semne de tromboflebit. Tensiunea arterial: TA este 120/80 mm Hg. Sistemul digestiv: Inspecia cavitii bucale: Mucoasa cavitii bucale este roz-pal, curat. Limba umed, curat. Gingiile roz-pale. Inspecia abdomenului: Pe abdomen nu se determin capul meduzei dilatarea reelei venoase superficiale la deschiderea anastomozelor porto-cavale n hipertensiune portal. 3

Palpaia superficial: La palpaia superficial abdomenul indolor, fr hernii ale liniei albe sau hernii inghinale sau femurale. Lipsete defansul muscular i simptomul ciotkin Blumberg (intensificarea durerilor la decompresia digital brusc a abdomenului) este negativ. Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco: abdomenul moale , indolor. Percuia: La percuia abdomenului sunet timpanic pe toat suprafaa peretelui abdominal,nu se determin fluctuaia lichidului. Percutor limitele ficatului i splinei nu se apreciaz. Auscultaia: Auscultativ garguiment intestinal . Frotaie pleural nu se auscult. Sistemul uro genital: Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere sau retracii n regiunea lombelor. Miciunea liber indolor. Percuia regiunii lombare: Simptomul Jordani ( dureri la efectuarea unor lovituri scurte, de intensitate mic pe regiunea lombar ) este negativ. Auscultaia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu ( care vorbete despre ngustarea arterelor renale) nu se auscult . Sistemul nervos: Reacia fotomotorie direct i reciproc este normal. Se determin zon de hipoestezie i anestezie cutanat de la coastele 4 pn spre inferior, pe tot parcursul trupului. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determin. Pacientul este paraplegic, nu merge, nu se poate ine pe propriile picioare. Pacientul poate sta n poziie eznd pe scaun/pat cu sprijinirea spatelui. Vorbirea clar, coordonat, bolnavul rspunde clar i adecvat la ntrebrile puse.

Status localis, statut ortopedic local:

Pacientul se afl n decubit dorsal, nu se poate deplasa de sine-stttor pe picioare, ci doar n scaunul cu rotile. La inspecie vizual nu se observ diformiti. Reflexele tendo-periostale i cutanate lipsesc ncepnd cu coastele 4 pn jos, inclusiv pe membrele inferioare. Sensibilitatea este pstrat din superior pn la coastele 4, inclusiv membrele superioare i lipsete cu desvrire mai jos de acest nivel. Fora muscular normal la gt i bilateral la membrele superioare, ns lipsete complet la membrele inferioare i muchii abdominali. Dereglri vasculare nu sunt prezente.

Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Analiza general a sngelui; analiza grupei sangvine i factorului Rhezus reacia Wasserman; analiza biochimic a sngelui; Coagulograma; analiza general a urinei; ECG; Coproparazitograma CT a regiunii cervicale

Rezultatele analizelor:
4

1. Analiza general a sngelui: Rezultate Hb 132 Er IC Leucocite Neutrofile: Nesegmentate Segmentate Euzinofile Limfocite Monocite VSH 4,2 0,86 5,0 2 47 1 45 5 11

Norma 120,0-140,0 g/l 4,0-5,0 * 1012 l 0,85-1,05 4,0-9,0 * 109 l 1-6% 47-72% 0,5-5,0% 19-37% 3-11% 2-10 mm/h

2. analiza grupei sangvine i factorului Rhezus: Gr. Sangvin II AO Rhezus pozitiv 3. reacia Wasserman: Rezultate: Testul de floculare negativ. 4. analiza biochimic a sngelui: Coninutul investigaiei: Ureea Creatinina Glucoza ALAT ASAT Bilirubina total Bilirubina direct Protrombina Fibrinogenului 5. Coagulograma: Protrombina 91 Fibrinogen 4,66 Timpul de recalcificare activat 64 6. analiza general a urinei: Cantitatea 0,24l Culoare galben Transparena- tulbure Densitatea 1027 Reacia acid Proteine lipsesc Glucoz lipsete Epiteliu unic 5 Rezultate: 6,1 mmol/l 64 mmol/l 5,4 mmol/l 22,5 U/l 38,2U/l 3,5umol/l 3,2umol/l 104% 3,2 g/l

Leucocite 2-5 n c.v. Eritrocite 1-3 n c.v. Sruri lipsesc 7. ECG Rezultate: Ritm sinusal, FCC: 78 b/min, AEC cu deviaie spre stnga. 8. Coproparazitograma: Examenul coprologic nu a identificat ou de helmini, ali parazii. 9. CT a regiunii cervicale: Corporodez anterioar C6-Th1 cu plac i uruburi. Se prezint listez anterioar a corpului vertebral C6, fa de marginea superioar a plcii, cu formarea de cifoz unghiular. Placa de fixare este deplasat oblic anterior-posterior i stnga-dreapta. Fragmentele corpului vertebral C7 nu snt consolidate, cu defect care nu prezint esut osos n formare. Laminectomie C5C6. Canalul vertebral cervical i toracal superior nu este stenozat. Modificri ale vertebrelor cervicale la alte segmente nu snt.

Diagnostic clinic:
n baza datelor obinute din acuzele bolnavului (impoten funcional a ambelor membre inferioare, periodic frisoane, transpiraii reci), anamnezei bolii (traumatism al coloanei vertebrale n regiunea cervical cu apariia paraplegiei i cderea de pe scaun din mai 2013 cu apariia fracturii de col femural drept), a radiografiei coapsei drepte (fractur de col femural drept), CT a regiunii cervicale (corporodez anterioar C6-Th1 cu plac i uruburi i cu consolidare vicioas) diagnosticul de: Fractur a vertebrei C7 n consolidare vicioas, stare dup corporodez anterioar C6-Th1 cu plac metalic. Degradarea construciei metalice. Paraplegia membrelor inferioare. Fractura colului femural drept.

Tratament:
Se recomand efectuarea urmtorului tratament: Intervenie chirurgical cu ablaia construciei metalice din regiunea cervical Preparate antiinflamatoare nespecifice de tipul reopirin, naclofen,diclonat , ibuprofen Preparate vasculare (i/v) de tipul actovegin, trental, pentilin, sermion, cavinton Preparate antihipoxiante ca Vitamina C, Vit.E, Vit.A Spasmolitice ca papaverin, platifilin

Zilnic: 05-06-2013 Starea general a bolnavului relativ satisfctoare. Nu acuz dureri. Transpiraii reci. Tegumente roz-pale.Din partea organelor interne schimbri nu prezint.. Respiraia ritmic. Pulsul 76/min., ritmic, TA 130/90 mm. Hg. Eliminrile fiziologice n norm. 06-06-2013 Starea general a bolnavului satisfctoare , fr modificri n dinamic. Din partea organelor interne schimbri nu prezint. Respiraia ritmic, Pulsul 75/min., ritmic, TA 120/80 mm. Hg. Abdomen moale, indolor la palpare. Eliminrile fiziologice n norm. 6

Epicriz
Pacientul Zamfir Nicolae de 29 ani, domiciliat n s. Joltai, r. Ceadr-Lunga, a fost internat n SCTO n sectia N7 pe data de 03.06.13 cu diagnostic la internare: Fractur a vertebrei C6, stare dup rahisintez. Fractur de col femural drept. Pe parcursul spitalizrii n baza urmtoarelor: acuze impoten funcional a ambelor membre inferioare, periodic frisoane, transpiraii reci date obiective paraplegia membrelor inferioare, lipsa sensibilitii, reflexelor mai jos de regiunea coastelor 4 (dermatom Th2) rezultatele examinrilor complementare radiografia coapsei, CT a regiunii cervicale A fost confirmat diagnosticul de: Fractur a vertebrei C7 n consolidare vicioas, stare dup corporodez anterioar C6-Th1 cu plac metalic. Degradarea construciei metalice. Paraplegia membrelor inferioare. Fractura colului femural drept. Se recomanda tratament chirugical cu ablaia construciei metalice din regiunea cervical, ulterior cu urmarea unui tratament conservator care ar include: Regim la pat. Fizioterapie Preparate antiinflamatoare nespecifice de tipul reopirin, naclofen,diclonat , ibuprofen Preparate vasculare (i/v) de tipul actovegin, trental, pentilin, sermion, cavinton Preparate antihipoxiante ca Vitamina C, Vit.E, Vit.A Spasmolitice ca papaverin, platifilin