HEMORAGIILE N PRIMA JUMTATE A SARCINII

Definiie: nidarea i dezvoltarea oului n afara cavitii endometriale; noiunea de sarcin extrauterin e impropriu (exist i sarcin intrauterin ectopic). Frecven: variaz mult dup statistici i zona geografic -limite aproximative: 0,5-2% din sarcini -n ultimii 25-30 de ani, incidena a crescut de 4-5 ori

SARCINA ECTOPIC

SARCINA ECTOPIC
creterea incidenei BTS i BIP creterea interveniilor chirurgicale la nivelul trompelor (reconstructive, conservatorii) creterea utilizrii de preparate hormonale (contracepie, terapia sterilitii/infertilitii) -cele mai multe apar la grupul de vrst 25-30 de ani

SARCINA ECTOPIC
-riscul crete cu vrsta, fiind maxim la 35-44 de ani -85-90% din cazuri apar la multipare, 50% din SE aparinnd pacientelor cu 3 sau mai muli copii -rasa neagr prezint un risc de 1,6-2 ori mai mare dect rasa alb

SARCINA ECTOPIC
Mecanisme fiziopatologice: Fiziologie: oul ajunge n cavitatea uterin la 4-5 zile de la fecundaie, dar numai n cazul n care condiiile anatomice i fiziologice locale i cele generale neuroendocrine sunt normale. Mecanisme fiziopatologice principale:

SARCINA ECTOPIC
-captarea tardiv a oului (fecundare n afara trompei) -anomalii anatomice/funcionale ale trompelor, cu migrarea ntrziat a oului -peristaltism inversat al trompei -maturizarea accelerat/precoce a trofoblastului,naintea de parcurgerea trompei

Cauze posibile: -stenoze inflamatorii ale lumenului tubar (salpingite, TBC) -tumori uterine/extrauterine care comprim lumenul trompei -malformaii tubare -endometrioza, mai ales n zona interstiial -chirurgia tubar n antecedente

SARCINA ECTOPIC

SARCINA ECTOPIC
-estroprogestativele (spasm muscular istmic) -progestative microdozate n priz continu (inhib contraciile musculaturii tubare) -DIU cresc riscul de 10 ori n caz de salpingit latent; riscul crete la utilizare mai mult de 25 de luni - inducerea ovulaiei cu gonadotropine umane -ou de dimensiuni mari (n special la femeile n vrst) etc

Clasificare: Tubar: interstiial, istmic, ampular, pavilionar, uni/bilateral(95%) Uterin: cornual (corn malformat), angular (diverticul, angulaie, intramural, corn rudimentar) Cervical: propriu-zis, cervicoistmic Intraligamentar: ligamentul larg Ovarian: intrafolicular, extrafolocular

SARCINA ECTOPIC

SARCINA ECTOPIC
Abdominal: primar, secundar Dup histerectomie totala/subtotal (tubar, spaiul vezico-vaginal, col restant, cavitatea peritoneal) Heterotopic: asociat cu o sarcin intrauterin Rare: splenic, hepatic

Tablou clinic Sarcina tubar necomplicat: -triada Crossen amenoree metroragii, caracteristic fiind hemoragia disilant Pozzi (snge n cantitate puin, nchis la culoare); semnul lui Relb i Gulissaz e hemoragia reaprut la 2-3 zile de la chiuretajul uterin hemostatic i bioptic

SARCINA ECTOPIC

SARCINA ECTOPIC
durere colicativ, n punct fix, n abdomenul inferior, cu iradiere perineal, rectal, lombar sau n umr -o mulime de alte simptome i semne sugestive, unele dintre acestea fiind mult mai accentuate n inundaia peritoneal (mas laterouterin, semnul Cullen, semnul Solovij, etc)

SARCINA ECTOPIC
Sarcina tubar complicat: -inundaia peritoneal apare prin avort tubar/ruptur tubar este cea mai grav complicaie combin tabloul abdomenului acut chirurgical cu cel al hipovolemiei i al unui posibil oc

SARCINA ECTOPIC
-forme atipice forma atenuat (de 10 ori mai frecvent) forma pseudoapendicular forma pseudoperitonitic forma pseudoocluziv forme pseudohemolitice forme cu CID

SARCINA ECTOPIC
Hematosalpinxul -tabloul sarcini tubare necomplicate + alte elemente: mas laterouterin mai mare anemie mai important snge necoagulabil la puncia vaginal ampul dilatat/mas anexial cu epiploon, cu cheaguri vizibile la celioscopie

SARCINA ECTOPIC
Hematocelul -simptomatologie mai accentuat -metroragie de cteva sptamni -durere pelvin -mas pelvin la palpare -tumor eterogen la ecografie -puncia vaginal extrage snge necoagulabil

SARCINA ECTOPIC
Sarcina ovarian -0,4-1% -tablou analog cu al sarcinii tubare -ruptur precoce, nedepind 7-8 sptmni Sarcina abdominal -1% -excepional poate depi 5 luni -placent inserat pe intestin, alte viscere sau marile vase -dureri abdominale (micri fetale)

SARCINA ECTOPIC
Sarcina cervical -1/151000-161000 sarcini -oprire n evoluie n 2-3 luni, excepional ajungnd n luna a 6-a -mortalitate mare -col dilatat ( butoia ), violaceu, vascularizat -eliminare de fragmente de esut negricios

SARCINA ECTOPIC
Sarcina intramural -0,2% -dezvoltare n miometru -diagnostic dificil, de obicei dup apariia complicaiilor (ruptur uterin, suprainfecie)

Examinri paraclinice Ecografia i dozrile hormonale -dozarea, n special n dinamic, a betaHCG combinat cu ecografia transabdominal/transvaginal e cea mai utilizat i mai fidel investigaie paraclinic -valorile betaHCG sugestive pentru prezena unei sarcini sunt coroborate cu prezena pseudosacului gestaional i/sau a unei mase laterouterine -pot exista rezultate fals pozitive/fals negative

SARCINA ECTOPIC

SARCINA ECTOPIC
Chiuretajul bioptic -absena vilozitilor coriale -atipii Arias-Stella Explorrile radiologice i RMN-ul sunt folosite rar/deloc Puncia fundului de sac Douglas poate releva o colecie sanguin Laparotomia e ultima metod utilizat

SARCINA ECTOPIC
Laparoscopia -utilizat n scop diagnostic i/sau terapeutic ntr-o serie de afeciuni, cum ar fi sarcina ectopic, chistele ovariene, endometrioza, sterilitatea, fibromioamele uterine subseroase, sterilizare chirurgical i altele

SARCINA ECTOPIC
-avantaje: spitalizare scurt, traum operatorie mai mic -dezavantaje: necesit aparatur adecvat i echipa specializat -n cazul sarcinii ectipice tubare, ovariene, abdominale, laparoscopia este o metod diagnostic i terapeutic

SARCINA ECTOPIC
Diagnostic diferenial: aprox. 50 de afeciuni -afeciuni digestive -afeciuni urinare -afeciuni ginecologice -hemoragii n prima jumtate a sarcinii etc.

SARCINA ECTOPIC
Tratament:

-n funcie de localizare i faza evolutiv -radical/conservator -chirurgical/medicamentos -laparotomie/laparoscopie

AVORTUL
Expulzia produsului de concepie naintea viabilitii fetale Delimitarea avort-sarcin depende de ar (dotare) -28 spt. sau 1000 g n Romnia -22 spt. sau 500 g dup OMS

AVORTUL
Clasificare: -mod de producere spontan indus: la cerere, medical, delictual -vrsta sarcinii precoce (primele 12 spt.) tardiv (din spt. 13)

AVORTUL
Cauze ale avortului spontan: -ovulare -materne -externe (de mediu) Diagnostic pozitiv: -anamnez -examen obiectiv general i local -ex. paraclinice

Stadii clinice ale avortului spontan: 1.Ameninarea de avort -dureri abdominale i lombare -CUD cu metroragie minim -col nchis -uter coresp. cu vrsta sarcinii

AVORTUL

AVORTUL
2.Iminena de avort -CUD cresc n frecven i intensitate -metroragie important -apar modificri de col -nc reversibil Unii autori suprapun cele dou stadii

AVORTUL
3.Avortul n curs de efectuare -travaliu abortiv -metroragie abundent -col (larg) deschis -expulzia oului -ireversibil

AVORTUL
Poate fi: -complet efectuat expulzia n ntregime aprodusului de concepie hemoragia i durerea dispar OCE se nchide involuie uterin (uter<vrsta sarcinii)

AVORTUL
-incomplet efectuat metroragie abundent, de obicei cu cheaguri durerile scad n intensitate uter contractat col deschis de obicei se rein resturi placentare

AVORTUL
Avortul reinut (sarcina oprit n evoluie): -embrion/ft mort -poate fi reinut chiar cteva sptmni -pot aprea tulburri de coagulare

AVORTUL
Diagnostic diferenial: -hemoragii genitale n sarcin sau n afara ei -dureri n abdomenul inferior i/sau lombare

Tratament 1.Profilactic -eliminarea cauzelor 2.Curativ n reversibil -repaus la pat -antispastice, tocolitice -gonadotrofine corionice -progesteron, progestative de sintez

AVORTUL

AVORTUL
3.Ireversibil: -chiuretaj uterin hemostatic i evacuator -antibioterapie -tratamentul eventualelor complicaii

AVORTUL
Avortul septic 1.Stadii I-proces limitat la coninutul uterin i endometru -febr, lohii fetide II-complicatii regionale -uter, anexe, lig. largi -febr, lohii fetide

AVORTUL
-uter dureros -anexe, funduri de sac mpstate, sensibile III-complicaii difuze -extindere n pelvis i marea cavitate peritoneal -tablou clinic anterior+semne de iritaie peritoneal i infecie generalizat

AVORTUL
2.Evoluie: din aproape n aproape, ct i limfatic i sanguin 3.Tratament I.Profilactic -contracepie -legalizarea avorturilor -educaie sanitar

AVORTUL
II.Curativ -n funcie de stadiu -antibioterapie cu spectru larg (de preferin) -golirea uterului dup afebrilizare -reechilibrare (hidroelectrolitic, etc.)-histerectomie n caz de necesitate

BOALA TROFOBLASTIC GESTAIONAL

Clasificare 1.Mola hidatiform complet sau parial 2.Mola invaziv 3.Coriocarcinomul 4.Tumora trofoblastic a situsului placentar

BOALA TROFOBLASTIC GESTAIONAL Diagnostic pozitiv 1.Clinic -vrsturi rezistente la tratament -metroragii cu snge rou, cu cheaguri variabile -semn patognomonic : eliminare de vezicule molare -uter mult mai mare dect vrsta sarcinii, cu cretere n pusee (uter n armonic)

BOALA TROFOBLASTIC GESTAIONAL

-fr semne de viabilitate fetal-uneori chiste ovariene 2.Paraclinic -dozarea beta-HCG -ecografie ( fulgi de nea ) 3.Exist 5 stadii

BOALA TROFOBLASTIC GESTAIONAL

Tratament -chimioterapie cu/fr histerectomie