Sunteți pe pagina 1din 145

HERNIA VENTRAL-LAPAROCELUL - H.

SPIEGEL

apar n afara tecii dreptului pe linia semilunar a lui Spiegel - limita de separare ntre corpul crnos i aponevroza anterioar a muchiului transvers al abdomenului se poate sau nu exterioriza sub piele,

HERNIA SPIEGEL

Se produce printr-un punct slab - locul unde teaca posterioara a dreptului nceteaz ( arcada Douglas) Clinic- apare la ncruciarea ntre marginea laterala a dreptului cu o linie care unete spina iliac anterosuperioar cu ombilicul Poate da dureri si se poate strangula Se opereaza prin abord direct

HERNIILE LOMBARE

apar n spaiul cuprins ntre creasta iliac, marginea extern a masei sacro-lombare i ultima coast, regiune n care se gsesc dou zone slabe ale peretelui abdominal

Triunghiul lombo-costo-abdominal J.L.Petit

creasta iliac - inferior,

C XII i masa muscular sacrolombar lateral


n aria sa - locul de ieire al pachetului vasculo-nervos al C XII care poate fi sediul unei hernii

Tetragonul Krause sau patrulaterul lui Grynfelt

- intern: marginea extern a masei sacro-lombare - inferior: creasta iliac - antero-inferior: m. mic oblic - supero-extern: m. dintat

- planeul: aponevroza posterioar a m. transvers abdominal

HERNIILE OBTURATORII

exteriorizarea viscerelor din cavitatea abdominopelvin, prin canalul obturator spre rdacina sau partea postero-intern a coapsei apar la femeile n vrst

n raport cu canalul obturator subpubian pot fi : - incomplete, cnd se cantoneaz ntre cele 2 membrane obturatorii - complete, cnd se disting la rdacina coapsei, n regiunea obturatoare

HERNIILE ISCHIATICE

varietate excepional

apar la femei, exteriorizndu-se n regiunea fesier, pe deasupra (supraspinoase: supra i subpiramidale) sau sub marele ligament sacrosciatic (subspinoase)

HERNIILE PERINEALE

HERNIILE MEDIANE:

-de obicei congenitale datorita profunzimii anormale a fundului de sac Douglas -doua variante:
1.

Hedrocelul-bombeaza in rect si se asociaza cu prolapsul


rectal

2.

Elitrocelul bombeaza in vagin si se asociaza cu prolapsul


genital

HERNIILE LATERALE:

-foarte rare -pot ajunge anterior in reginea vulvara sau posterior in zona ischiorectala Se opereaza de obicei prin abord combinat abdominal si perineal

EVENTRAIILE

ieirea unui viscer abdominal sub tegumente, ntr-o zon a peretelui abdominal cu rezistena stratului musculo-aponevrotic diminuat sau disparut spontane i posttraumatice accidentale sau

postoperatorii

Eventraiile posttraumatice accidentale sunt secundare unei contuzii abdominale cu ruptura subcutanat a stratului musculoaponevrotic

Eventraiile postoperatorii, cicatriceale sunt cele mai frecvente

Etiopatogenia eventraiilor postoperatorii

Factori care ind de actul chirurgical

- tipul de intervenie - tipul de sutur - tipul de material de sutur - evolutia plgii postoperatorii:

complicaiile postoperatorii imediate la nivelul plgii factori ce au influenat indirect cicatrizarea primele zile (tuse, voma, etc.)

Etiopatogenia eventraiilor postoperatorii

Factori care in de terenul bolnavului

- vrsta inaintat - multiparitatea - obezitatea - diabetul - hipoproteinemia - anemia - bronsita cronic - constipaia - retenia incomplet de urin - eforturile fizice mari

> 30 000 surgical procedures

1031 PATIENTS
800 were surgical interventions for incisional hernia with mesh repair

Examenul clinic

mrimea eventraiei (apreciat prin punerea n contracie a musculaturii abdominale) dimensiunile inelului de eventraie aspectul anatomo-patologic al marginilor i structurilor musculo-aponevrotice de vecintate aderenele parieto-viscerale la nivelul coletului sau la sacul de eventraie - reductibilitatea acestuia (complet, partial sau ireductibil) durerea prezena tulburari de tranzit tulburrile cardio-respiratorii

ASSOCIATED DISEASES

Obesity 82,5% Hipertension 33,4% Diabetes melitus 22,5% Varices 12,5% Respiratory diseases 2,5%

Complicaii: Strangularea, ireductibilitatea

SURGICAL TECHNIQUE
800 MESH REPAIRS

INTRAPERITONEAL 654 (81.75%)

The technique of intraperitoneal mesh placement represents a modification of mesh technique described by McCarthy and Twiest.

McCarthy JD, Twiest MW. Intraperitoneal polypropylene mesh support of incisional herniorrhaphy. Am J Surg 1981; 142:707

SURGICAL TECHNIQUE
800 MESH REPAIRS

RETROMUSCULAR 124 (15.5%)

SURGICAL TECHNIQUE
800 MESH REPAIRS

PRE-MUSCULO-APONEUROTIC 22 (2.75%)

SURGICAL TECHNIQUE
INTRAPERITONEAL MESH REPAIR

SURGICAL TECHNIQUE
INTRAPERITONEAL MESH REPAIR

SURGICAL TECHNIQUE
INTRAPERITONEAL MESH REPAIR

SURGICAL TECHNIQUE
INTRAPERITONEAL MESH REPAIR

SURGICAL TECHNIQUE
RETROMUSCULAR

SURGICAL TECHNIQUE
RETROMUSCULAR

SURGICAL TECHNIQUE
RETROMUSCULAR

SURGICAL TECHNIQUE
RETROMUSCULAR

SURGICAL TECHNIQUE
INTRAPERITONEAL MESH REPAIR

SURGICAL TECHNIQUE
INTRAPERITONEAL MESH REPAIR

SURGICAL TECHNIQUE
PARASTOMAL HERNIA

SURGICAL TECHNIQUE
PARASTOMAL HERNIA

SURGICAL TECHNIQUE
PARASTOMAL HERNIA

SURGICAL TECHNIQUE
PARASTOMAL HERNIA

CONCLUSIONS

INCISIONAL HERNIA IS A ABDOMINAL SURGERY.

FRECVENT

COMPLICATION OF

EXCEDING TENSION OF SUTURES LEADS TO ISCHEMIA; SUTURES CUT-OUT AND THE RESULT IS AN INCISIONAL HERNIA OR A RECURRENCE .

CONCLUSIONS
MESH REPAIR IS NOT RECOMANDED IN

CONTAMINATED

WOUNDS.
MESH INFECTION MAY CAUSE THE INTOLERANCE OF THE

SINTHETIC MATERIAL
MESH REPAIR OF INCISIONAL HERNIA IS NOT A DIFFICULT

TECHNIQUE BUT SOME STEPS NEED SPECIAL ATTENTION.

CONCLUSIONS
TO AVOID SUTURING OF THE MESH UNDER TENSION THE LARGE OMENTUM AND THE EVENTRATION SAC ARE

USEFULL TO PROTECT THE MESH.


WE CONSIDER INTRAPERITONEAL INSERTION OF THE MESH

THE TECHNIQUE OF CHOICE

EVISCERAIILE

ieirea viscerelor din cavitatea abdominal la exterior, printr-o soluie de continuitate parietal, n circumstane posttraumatice sau postoperatorii imediate

Evisceraia

posttraumatic

consecinta plgilor abdominale penetrante. pot avea diferite dimensiuni, viscerele care se exteriorizeaz sunt epiploonul, intestinul subire, mai rar colonul caracteristic este c deseori sunt asociate cu alte leziuni viscerale, cavitare sau parenchimatoase

Evisceraia
- viscerele

postoperatorie

se exteriorizez prin brea musculoaponevrotic interesnd sau nu i tegumentul,

Profilaxia evisceraiei :
preoperator (corectarea deficitelor proteice, vitaminice, lichidiene, hiperalimentaie per os sau parenteral); intraoperatorie (tehnic ngrijit, hemostaz minuioas, sutur corect, drenaj la distan prin contraincizie); postoperator (bandaje strnse, calmarea tusei, vacuitate vezical continu prin sond Foley, stimularea peristalticei intestinale).

Anatomoclinic se disting:

evisceraia complet, liber (precoce, 3-5 zile)


dezunirea tuturor straturilor parietale, cu exteriorizarea total sau parial a viscerelor n plag,

tabloul clinic este zgomotos cu sughi, ileus dinamic,


pansament infiltrat serosangvinolent i exteriorizarea printre firele de sutur a epiploonului i a anselor intestinale care nu mai pot fi meninute de pansament; este cauzat de creterea brusc a presiunii abdominale

i defect de tehnic operatorie;

Intervenie chirurgical n URGEN

reducerea anselor n cavitatea peritoneal se recomand nchiderea peretelui n plan total, cu fire armate.

evisceraia blocat sau fixat


dup prima sptmn coninutul visceral se exteriorizeaz, dar rmne fixat printr-un proces de peritonit plastic; formaiunea pseudotumoral, acoperit de fibrin, poate fi meninut de pansament; n circa 3 sptmni ansele se fixeaz la marginile defectului parietal, iar plaga i reduce diametrul prin epidermizare marginal; este cauzat de infecia profund a plgii. abstenie chirurgical tratament medicochir.

HERNIILE SI EVENTRATIILE DIAFRAGMATICE

GENERALITATI

HERNIA DIAFRAGMATIC: patrunderea unui viscer


abdominal in cavitatea toracica printr-un orificiu diafragmatic preformat sau posttraumatic

EVENTRATIA DIAFRAGMATIC: proeminenta anormala a


diafragmului in torace prin atrofia fibrelor musculare dar fara sa existe o solutie de continuitate

1. 2.

H.D. SE IMPART IN :
TRAUMATICE NETRAUMATICE: -CONGENITALE -DOBANDITE

HERNIILE DIAFRAGMATICE TRAUMATICE

MECANISME:
-DIRECT -INDIRECT

ANATOMIE PATOLOGIC: -caracteristic absena sacului -mai frecvente pe hemidiafragmul stng - frecvent ruptura apare radiar de la hiatusul esofagian -foarte rar poate interesa ambele cupole -foarte rar hernia dubla diafragmatica si intercostala(Moreaux)

CLINICA

ETAPELE EVOLUTIVE

I.ETAPA ACUT
-dominat de semnele ocului traumatic sau hemoragic -intervenie chirurgical n urgen

II.ETAPA CRONIC (dureaz luni-ani)


- oligosimptomatic - bolnavul poate prezenta disfagie , dipnee , tuse , cianoza , palpitatii, tulburari dispeptice in special dupa mese -diagnosticul este radiologic

III.ETAPA COMPLICATIILOR
-strangularea

STRANGULAREA HERNIILOR DIAFRAGMATICE

ETIOPATOGENIE: cel mai frecvent in herniile

posttraumatice Cauze: -sclerozarea marginilor defectului -volvularea organelor herniate -aderene De obicei apare dup un efort care crete presiunea intraabdominal

CLINICA -semne de ocluzie -dureri toraco-abdominale -dispnee -zgomote hidroaerice toracice -matitate in baza hemotoracelui

STRANGULAREA HERNIILOR DIAFRAGMATICE


DIAGNOSTICUL - radiologic

TRATAMENT -chirurgical n urgen -intervenie prin toracofrenolaparatomie

PROGNOSTIC GRAV

Hernie diaphragmatic posttraumatic stg. . A: CT stomac cu contrast herniat n torace B, C: CT imagine a rupturii diafragmului cu hernia colonului descendent

Ruptura diafragmatic dr. cu hernia lobului dr. hepatic n torace.

TRATAMENT

Calea de abord de obicei toracic , rar mixt Ruptura diafragmatic se sutureaz cu fire neresorbabile In defectele mari e necesar protezarea

Rupturile periferice se reinser diafragmul

HERNIILE DIAFRAGMATICE NETRAUMATICE


I.CONGENITALE: Herniile embrionare i fetale prin foramen Bochdalek Herniile retrocostoxifoidiene

II.DOBANDITE Hernii hiatale

HERNIILE DIAFRAGMATICE CONGENITALE


DIAFRAGMUL SE FORMEAZA IN VIATA INTRAUTERINA DIN: -septul transvers -mezenterul dorsal -pliurile pleuro-peritoneale -peretele lateral

HERNIILE EMBRIONARE:

apar inaintea formarii seroaselor pleurala si peritoneala

HERNIILE FETALE:

se produc prin oprirea dezvoltarii partii dorsale a diafragmului in luna a III-a

TRATAMENTUL CHIRURGICAL SE FACE INDATA CE S-A PUS DIAGNOSTICUL

HERNIILE RETROCOSTOXIFOIDIENE

ANATOMIE PATOLOGICA
se produc ntre inseriile fibritendinoase ale diafragmului pe xifoid i la nivelul insertiilor musculare ale diafragmului pe coasta a VII-a ; pot fi uni-sau bilaterale se pot asocia cu lipsa de dezvoltare a xifoidului

CLINICA redus, variabil


DIAGNOSTICUL

- radiografie toracic - tranzit baritat - irigografie - CT

TRATAMENTUL de obicei pe cale abdominal

Hernia hiatal (HH)

Hernia hiatal (HH)

Hernia hiatal (HH)


HH prin rostogolire

HH prin alunecare

Hernia hiatal (HH)

Hernia hiatal (HH) - corelaia hernie-reflux 80% La pacienii cu HH:


evac. esofagian con. acid refluat ntrziat, competena SEI sczut (fiind extraabdominal, iese de sub influena presiunii intraabdominale i a pilierilor) .

Muli pacieni cu HH sunt asimptomatici (1 din 3 au esofagit).

Hernia hiatal (HH)

Factori de risc pentru BRGE


- creterea presiunii intraabdominale (obezitate, tumori volum., ascit , sarcina), - factori

i intragastrice

de diet (ciocolat, grsimi, alcool),

- medicamente (teofilin, progesteron, blocani de Ca, nitrii),

alcoolul, fumatul,
- distrugerea

SEI (miotomie, dilat.pneum. n.acalazie),

- hernia

hiatal prin incompetena SEI,

- sclerodermia.

Factori de risc pentru esofagita:


sexul (70% cazuri la brbai), - vrsta (risc mai mare dup 50 de ani), - alcoolul i fumatul (scad tonusul SEI), - sindr. Zollinger-Ellison (creterea secr.clorhidropeptice),
-

- hernia

hiatal (fr o corelare de mrime sau tip).

Risc HDS esofagit 6% i endobrahiesofag 9,5%. Risc malignizare 5% n endobrahiesofag.

SIMPTOMATOLOGIE
H.H. asociat
- semne specifice cardiorespiratorii, - reflexe digestive sau dureroase, - disfagie,

- complicaii hemoragice

(anemie).

EXPLORRI PARACLINICE
EDS

cu biopsie

Ex. radiologic cu subst. contrast Msurarea pH-ului esofagian /24h Bilimetria pe 24 ore Scinfigrafia

EDS cu biopsie

expl. elecie pt. depist. lez. det. de reflux: - eroziuni, - ulceraii ale mucoasei, - stenoze

biopsie cu ex. histopat.

1. EDS cu biopsie Clasificarea Savary - Miller (1974):


Gr. I - una sau mai multe lez. mucoase neconfluente, cu sau fr exsudat sau eroziuni superficiale, pe fond eritematos;

1. EDS cu biopsie Clasificarea Savary - Miller (1974):


Gr. II - eroziuni confluente, lez. exsudative;

1. EDS cu biopsie Clasificarea Savary - Miller (1974):


Gr. III - eroziuni circumf., lez. exsudative cu infiltrat infl. intramural;

1. EDS cu biopsie Clasificarea Savary - Miller (1974):


Gr. IV - afectare cr. a mucoasei (ulceraie, fibroz, stenoz, cicatrizare cu epiteliu columnar sau esofag scurt);

1. EDS cu biopsie Clasificarea Savary - Miller (1974):


Gr. V esofag Barrett.

2. Ex. radiologic
eso-gastro-duodenal cu subst.de contrast va fi: - complet, - n ortostatism i n pozi(Trendelenburg), iile tipice

- cu efect. manevre specifice (Valsava i Muller).

3. pH metria
- Msurarea pH-ului 24 de ore - test de rutin pentru BRGE. Tehnic: - sond de pH plasat la 5 cm deasupra SEI, timp de 24 ore; (normal sub 5% valori pH 4, patol. > 30 sec.). - val. pH 7 - reflux alcalin, corelat cu rez. pH-metriei gastrice.

TRATAMENT BRGE

Obiective:
ameliorare simpt. i calitate via;

controlul simpt. pe o perioad ndelungat (prevenirea recurenelor); profilaxia/tratamentul complicaiilor.

TRATAMENT CHIRURGICAL
Scop: creterea eficienei SEI i a cardiei prin:
crearea unei valve n jurul esofagului distal i repoziionarea corect a SEI n abdomen - operaia Nissen, - fundoplicatur parial (Toupet, Belsey, Dor etc.), - Collis-Nissen; cardiopexie tip Hill-Watson

TRATAMENT CHIRURGICAL
Indicaii
Pacieni indisciplinai sau care nu au condiii socioeconom..

TRATAMENT CHIRURGICAL
Pacieni din zone/ri n care accesul la medicam. este dificil/imposibil

TRATAMENT CHIRURGICAL
Pacieni care solicit trat. chirurgical sau care au recidive la <1 an dup trat cu inhib. de protoni. n prez. HH nu se ateapt 1 an.

TRATAMENT CHIRURGICAL
Pacieni cu simpt. atipice, cu lipsa rsp. la trat. medic. sau la care rel. dintre RGE i simpt. s-a obs. la pH metrie/24 ore

TRATAMENT CHIRURGICAL
Complicaii (hemoragii severe, stenoze peptice) sau dup eecul dilat. esofagiene.

Operaii clasice:

1.Nissen
- mobilizare esofag inf. i a jonc. e-g, - seciune vase gastr.scurte, - recalibrare hiatus, - realizare valv 2 cm.

2. Nissen-Rossetti
- Nissen fr seciune vase scurte.

3. Fundoplic.parial (Toupet, Dor)


dup Nissen disfagie).

tulb. de motilitate (agravare

4. Gastropexia posterioar Hill


mobilizare stomac prin sec. ligam. frenoesof., expunere ligam. median arcuat, recalibrarea hiatusului, sutura ligam. frenoesof. pe marg. ant. i a ligam. arcuat pe marg. post. a micii curburi, sub control manometric, fundoplicatur ant.

Instr. chir. lapa. deprttor hepatic, pense atraumatice traciune, portac, pensa Babcock, telescop de 30.

Instrumentar

FUNDOPLICATURA NISSEN LAPAROSCOPIC


cel mai utilizat i cel mai apreciat pr.antireflux. Pr.- manonare gastric 360 n jur esofag abd., dup red. HH

NISSEN LAPAROSCOPIC

Timpii operatori 1.Realizare pneumo. ac Veress, la o pres. 12-15 mmHg.

NISSEN LAPAROSCOPIC

Timpii operatori 2. Plasarea trocarelor - 1 trocar de 10 mm optic, 3 trocare de lucru de 5 mm, al 5-lea trocar de 10 mm pt. dep. hepatic.

NISSEN LAPAROSCOPIC

Timpii operatori

3. Expunerea jociunii esogastrice a.Secionarea lig. gastrohepatic, prezervnd ramurile vagale hepatice, apoi lig. frenoesofagian i frenogastric

NISSEN LAPAROSCOPIC

Timpii operatori

3. Expunerea jociunii esogastrice a.Secionarea lig. gastrohepatic, prezervnd ramurile vagale hepatice, apoi lig. frenoesofagian i frenogastric

NISSEN LAPAROSCOPIC

Timpii operatori

3. Expunere joc. esogastrice b.Se ptrunde n sp. periesofagian plan avascular; exp. pilier dr.; c.Separare esof. de pilier stg se creeaz o fereastr.

NISSEN LAPAROSCOPIC

Timpii operatori

3. Expunere joc. esogastrice d.Se trac. esofag spre stg.cu un la trecut n jurul su disecie retroesofagian pn n mediastin. Fereastra retroesofagian va fi largit 4-5 cm.

NISSEN LAPAROSCOPIC

Timpii operatori 4.Calibrare hiatus , sond endoesofagian (58-60 Fr.) 5.Dup sutura pilieri se retrage sonda mobilitate necesar esofag n timpii operatori ulteriori.

NISSEN LAPAROSCOPIC

Timpii operatori 6.Clipare, seciune vase scurte - manon gastr. fr tensiune. 7.Se trece valva post. retroesofag, cu o pens Babcock

NISSEN LAPAROSCOPIC
Timpii operatori 8.Valva ant. se trece preesofagian. 9.Se real. manon fundic prin sutura celor 2 valve. Un fir va fi trecut i prin esofag. Pt. calibrare, se trece din nou sonda endoesofagian, nainte de strngerea noduri. Lungime manon 2 cm.

NISSEN LAPAROSCOPIC

Timpii operatori

10.Control hemostaz, tub de dren pentru 24 de ore.

FUNDOPLICATURA TOUPET
Valva fundic, trecut retroesofag se fixeaz fire neresorbabile 3-0 la pilier dr.(previne alunecarea montajului n torace). Marginea dr. esofag fixat cu 3-4 fire la valva fundic.

FUNDOPLICATURA TOUPET

fixare cardie la fascia preaortic, meninnd intraabdominal SEI.

Procedeu Hill

ridicarea permanenta a unui hemidiafragm sau a unei parti din acesta fara existenta unei solutii de continuitate

congenital sau dobandit poate apare ca fenomen secundar in boli care afecteaza n. frenic

EVENTRATIILE HEMIDIAFRAGMULUI STANG

RIDICAREA ANORMALA A HEMIDIAFRAGMULUI STANG


DE OBICEI VISCERELE AFECTATE SUNT STOMACUL SI COLONUL

SEMNE: Dureri epigastrice postprandiale Varsaturi alimentare Balonare Dispnee accentuata postprandial Palpitatii, dureri pseudoanginoase Daca este jenat tranzitul prin cardie apar si semne esofagiene: -durere retrosternala -disfagie -sialoree

EVENTRATIILE HEMIDIAFRAGMULUI STANG

EXAMENUL CLINIC: bombarea hemitoracelui stang cu excavarea hemiabdomenului stang

EXAMENUL RADIOLOGIC: ascensionarea hemidiafragmului cu contur pastrat

IRIGOGRAFIA SI TRANZIRUL BARITAT : diagnostic diferential cu hernia diafragmatica CT

EVENTRATIILE HEMIDIAFRAGMULUI DREPT

Ascensionarea hemidiafragmului drept la persoane cu predispozitie congenitala Favorizate de efort fizic repetat si obezitate Intereseaza mai ales regiunea antero-mediala Cele mai afectate ficatul si colonul transvers

EVENTRATIILE HEMIDIAFRAGMULUI DREPT

CLINICA:

-frecvent asimptomatice -rar dureri in baza hemitoracelui drept , dispnee si tuse

DIAGNOSTICUL radiologic TRATAMENT:

-bine tolerate nu au indicatie chirugicala -la copii se opereaza cazurile cu insuficienta cardio-respiratorie -pe cale abdominala cand se adreseaza si organelor eventrate sau pe cale toracica daca se adreseaza doar relaxarii.

SALUT. . .

Cred c am un sindrom esofagian

. . . Pentru c am disfagie, regurgitaie i sialoree!

Regurgitaia nu m deranjeaz . . .

Dar disfagia m ngrijoreaz . . . ! ?

Nu este paradoxal . . . !

Deci nu am achalazie . . .

Nu este progresiv, deci . . .

Nu am cancer . . . !

Am avut n trecut pirozis . . .

Dar mi-am schimbat regimul alimentar . . .

i aproape a disprut . . . !

Am fost la o clinic privat n savan . . .

Am but sulfat de bariu . . .

. . . Pentru c ap nu era

Mi-au spus c am o hernie hiatal . . .!

Trebuie oare s m operez . . .?

Dac da, ce tip de abord mi recomandai . . .?

Clasic sau laparoscopic . . .?

Dac a-i avut timp s m ascultai . . .

. . . nseamn c vei deveni doctori pricepui

. . . Dar v sftuesc s operai numai girafe!