TRAUMATOLOGIE MEDICO-LEGAL

n cadrul expertizei medico-legale traumatologia ocup un loc central, fiind consecina direct a creterii frecvenei traumatismelor n condiiile vieii moderne. Considerm c trebuie difereniate dou noiuni: traum i traumatism. Trauma reprezint de fapt o leziune local. Traumatismul reprezint ansamblul dereglrilor de ordin local i general la nivelul organismului determinate de unul sau mai muli ageni traumatici. Ca urmare a intercondiionrilor realizate leziunea traumatic poate afecta n unele cazuri organismul n ntregime, ajungndu-se astfel la boala traumatic. Boala traumatic nu trebuie confundat cu ocul traumatic, ambele noiuni vor fi prezentate ulterior. Clasificarea agenilor traumatici: 1. Agenii traumatici mecanici, sunt de departe cei mai frecveni implicai n practica medico-legal. Acetia cuprind o gam variat de corpuri, care au ca factor comun de aciune asupra organismului, energia cinetic, alturi de care concur la producerea leziunilor forma, suprafaa, consistena. Toate acestea realizeaz o leziune cu anumite caracteristici, care studiate i descrise corect pot conduce la identificarea agentului traumatic. 2. Agenii traumatici fizici sunt reprezentai de fenomene naturale sau artificiale, care prin proprietile lor pot produce leziuni sau moartea organismului. Principalii ageni fizici, relativ frecvent ntlnii n practic medico-legal, sunt: temperatura crescut sau sczut, presiunea atmosferic

crescut sau sczut, electricitatea atmosferic sau industrial, radiaiile ionizante. 3. Agenii traumatici chimici sunt reprezentai de anumite substane naturale sau preparate, care odat ptrunse n organism, prin proprietile lor fizico-chimice, doz, concentraie i mod de aciune, determin starea de intoxicaie sau moartea. 4. Agenii traumatici biologici sunt reprezentai n general de produse animale (venin de arpe, pianjen, scorpion),vegetale (ciuperci, plante otrvitoare), germeni n culturi. Transfuzia accidental cu snge heterolog poate fi considerar ca aparinnd acestei categorii de ageni. 5. Agenii traumatici psihici, n prezent discutabili, pot fi incriminai atunci cnd produc tulburri grave, manifeste, n cazul ocului psihoemoional puternic.

TRAUMATOLOGIE MECANIC Traumatismul mecanic poate prezenta forme variate, n funcie de esutul interesat, de condiiile n care acioneaz agentul traumatic (durat, intensitate), dar mai ales de proprietile intrinseci ale organismului. Intensitatea traumatismului depinde de: fora de aciune, felul i particularitile obiectului, direcia de micare, unghiul de inciden, particularitile organismului traumatizat. 1.1 CLASIFICAREA AGENILOR TRAUMATICI MECANICI: 1. Corpuri dure:

cu suprafa mic (pn la 16 cm2)- neregulat (piatr, pumn) sau regulat (cu forme geometrice); cu suprafa mare (mai mare de 16 cm2)- plane (scndur, sol cu suprafa plan) sau neregulate (autovehicule de toate categoriile, sol cu denivelri).

2. Obiecte cu vrfuri sau lame ascuite: neptoare (ac, furc, cui, andrea); neptoare-tietoare (briceag, cuit, sabie); tietoare (brici, ciob de sticl, lam); tietoare-despictoare (topor, secure, sap, satr). n urma acestei clasificri trebuie s precizm c aspectul unei leziuni nu depinde numai de caracteristicile agentului traumatic, ci i de o serie ntreag de factori. Astfel nct n foarte multe cazuri apar aspecte deosebite privind relaia dintre agentul traumatic i leziunea produs. Nu rareori leziuni produse cu obiecte despictoare pot avea aspectul unor plgi tiate, n raport cu nclinarea obiectului fa de suprafaa lezat, intensitatea lovirii i caracteristicile suprafeei corporale lezate, gradul de ascuire al lamei. O leziune produs cu un obiect neptor poate lua caracteristicile unei leziuni produse cu un obiect tietor, prin alunecarea acestuia pe suprafaa corporal. PRIMARE FR SOLUIE

3. Proiectilele armelor de foc de mn.

LEZIUNI

TRAUMATICE

DE

CONTINUITATE A TEGUMENTELOR 2.1 ECHIMOZA Este un infiltrat hemoragic mai mult sau mai puin intens, localizat n grosimea pielii i n special n esutul grsos subcutanat. Ea apare de regul la locul unde acioneaz agentul traumatic, dar i la distan prin difuzarea sngelui de-a lungul fasciilor, tendoanelor sau a altor spaii.
3

Dimensiunile echimozei variaz n funcie de fora de lovire sau de compresiune, de regiunea interesat, fragilitatea vascular i nu n ultimul rnd de numrul i calibrul vaselor afectate. n primele ore echimoza este roie, datorit formrii oxihemoglobinei. Ulterior hemoglobina pierde oxigenul, iar culoarea echimozei devine albastr i persist 2-3 zile. n timp hemoglobina se scindeaz n globin i hematin, iar aceasta din urm se transform n bilirubin (dup ce pierde fierul), care confer echimozei o culoare cafenie (ntre a treia i a aptea zi de la producere). Culoare cafenie este determinat i de oxidarea fierului cu apariia hemosiderinei. Prin oxidarea bilirubinei, mai ales la periferia echimozei i face apariia biliverdina, care determin aici o culoare verzuie. Mai trziu sub aciunea fagocitelor i enzimelor tisulare, echimozele se resorb complet sau cteodat, mult mai rar, persist o pigmentaie cafenie. Rezumnd putem spune c variaia culorii echimozei este astfel: roie n primele ore, albastr 24-48 ore, brun-violacee 2-3 zile, verzuie la periferie dup 4-7 zile, glbui-cafenie dup 7 zile. Resorbia complet a echimozei se face n 10-20 zile. Datorit faptului c n centrul echimozei cantitatea de snge extravazat este mare, iar fagocitele sunt nevoite s prelucreze aceast cantitate ntr-un interval de timp mai mare, culoarea echimozei (deci vechimea ei) se citete ntotdeauna la periferia echimozei, unde procesul de vindecare (cantitatea de snge extravazat fiind mic) se face n conformitate cu posibilitile locale i generale de vindecare ale organismului. Forma echimozei poate fi uneori relevant pentru felul agentului traumatic reproducnd cteodat exact suprafaa de impact: vergele, curea, unghii, pulpa degetelor, catarama, etc. Deasemenea lovirea cu un corp dur, liniar (de tipul b, baston) provoac. echimoz n band, caracterizat prin dou linii echimotice paralele, pronunate, care delimiteaz ntre ele un spaiu mai deschis la culoare (dunga echimotic). Localizarea echimozelor poate da indicii asupra modalitii i condiiilor de producere. n acest sens amintim c la gt echimozele ovalare
4

care reproduc pulpa degetelor i cele semilunare date de unghii, indic o aciune de compresie cu mna (sugrumare). Aceleai leziuni pe feele interne ale coapselor pot aprea n viol sau n tentativa de viol. De reinut c extravazatele subconjunctivale nu-i modific culoarea roie iniial, ci dispar prin decolorare treptat. Simptomatologia echimozelor este variabil n funcie de localizare. Astfel ele pot determina pe o perioad de timp mai scurt sau mai lung, impoten funcional (exemplu echimoze orbitare sau echimoze ntinse ale membrelor). n mod obinuit echimozele nu sunt leziuni grave, necesitnd un timp scurt de ngrijiri medicale. n situaia n care corpului este echimozat se produce moartea. Importana medico-legal a echimozelor: obiectivarea realitii traumatismului; n anumite situaii se poate stabili mecanismul de producere, se poate identifica agentul traumatic, timpul scurs de la producerea lor precum i caracterul vital al leziunii; uneori la cadavru se impune diagnosticul diferenial cu lividitile cadaverice regiuni ntinse ale corpului sunt echimozate poate s apar ocul hemoragic. Atunci cnd ntreaga suprafa a

2.2 HEMATOMUL Este o acumulare de snge n esuturi, cu caracter de colecie, fiind urmarea unui traumatism de intensitate mai mare dect n cazul echimozelor, dar cu pstrarea integritii epidermului. Din punct de vedere anatomopatologic hematomul evolueaz astfel: n primele 1-2 zile sngele este lichid sau parial coagulat, de culoare roie-nchis. Microscopic n acest interval se observ un aflux leucocitar, o umflare i o decolorare a hematiilor. n urmtoarele 3-4 zile se produce fagocitarea hematiilor;
5

n urmtoarele 5-6 zile hemoglobina liber dispare i apare hemosiderina;

n 10-20 zile n leucocite apare pigmentul feruginal granular; n 18-20 zile apare pigmentul feruginos liber.

Hematoamele se pot resorbi n ntregime sau la periferie se poate forma o capsul fibroconjunctiv. n aceste cazuri coninutul se poate suprainfecta i hematomul poate abceda. Localizarea hematoamelor poate fi diferit: ctre suprafaa tegumentului, n esuturi, n caviti formate prin nsi formarea hematomului, atunci prezint o anume fluctuen i poate denivela suprafaa tegumentului; n caviti naturale (intraabdominal). Gravitatea hematomului este dat de volumul su i de localizarea sa. 3 LEZIUNI TRAUMATICE CU SOLUIE DE CONTINUITATE A TEGUMENTELOR 3.1 EXCORIAIA Este o soluie de continuitate superficial a tegumentului. Mecanismul de producere este cel de frecare a unui corp ascuit, tios sau rugos, pe piele, realizndu-se o detaare a straturilor cutanate superficiale. Dac se detaeaz doar epidermul, nu apare sngerarea, formndu-se doar o crust glbuie. Dac sunt lezate vrfurile papilelor dermice apare sngerarea, formndu-se o crust hematic. Atunci cnd excoriaia se afl la nivelul mucoaselor se observ mult mai uor depunerile de fibrin de culoare alb-cenuie. Denumirea de excoriaie corespunde n general unei leziuni liniare, n timp ce ntinderea pe suprafa mai mare se numete zon excoriat" Excoriaia evolueaz astfel:

- n primele 5-6 ore suprafaa este umed, mustete, acoperit de o secreie glbuie, cnd intereseaz strict epidermul sau sngernd i nconjurat de un uor edem, atunci cnd intereseaz papilele dermice - n urmtoarele 2-6 ore se formeaz o crust glbuie sau roietic, n funcie de profunzimea excoriaiei; - dup 4-5 zile crusta ncepe s se desprind i s cad de la periferie ctre centru; - dup 7-8 zile se mai observ o urm albicioas sau rocat, care dispare treptat fr s lase cicatrici. Aceste criterii permit, cu oarecare aproximaie, aprecierea vechimii unei excoriaii, element important n practica medico legal curent. Importana medico-legal a excoriaiei este dat de urmtoarele elemente: prezena ei atest realitatea traumatismului; localizarea poate orienta asupra mecanismului de producere, de exemplu localizarea pe coate, genunchi pledeaz pentru cdere; localizarea alturi de echimoze ovalare, n jurul gurii sau pe gt pledeaz pentru sufocare, sugrumare. aspectul-excoriaiile liniare, paralele, echidistante sugereaz mecanismul de zgriere cu mna, iar placardele excoriate atest trrea. Precizm c este de un real folos descrierea riguroas a direciei, profunzimii i vechimii excoriaiei. 3.2 PLGILE Sunt leziuni produse prin traumatisme mecanice, caracterizate printr-o soluie de continuitate a tegumentelor i/sau mucoaselor. Ele se pot clasifica astfel: a) dup agentul etiologic: plgi produse prin corpuri dure: plgi contuze cu toate varietile lor;

plgi produse prin obiecte ascuite: plgi nepate, plgi nepattiate, plgi tiate, plgi despicate. plgi produse prin proiectile: plgi mpucate. plgi superficiale-cele care nu depesc aponevroza; plgi profunde - nepenetrante i penetrante. plgi cu evoluie simpl, plgi cu evoluie complicat (prin infecie).

b) dup profunzime: -

c) dup evoluie: -

Evoluia microscopic a plgilor poate permite aprecierea timpului scurs de la producerea lor (vechimea lor). Precizm c, n mod obligatoriu, unei plgi i se descriu urmtoarele elemente: localizare, direcie, margini, buze, fund, unghiuri, dimensiuni. 3.2.1 PLAGA CONTUZ Se produce prin lovire cu sau de un corp dur, cu suprafaa plan sau neregulat n regiunile n care sub tegument se gsete esut dur, osos sau cartilaginos. Caracteristici: margini anfractuoase, infiltrate, echimozate, edemaiate; fund anfractuos (profunzime mic); la nivelul fundului se pot gsi corpi uneori pot exista ntre marginile plgii puni de tegument cu aspect relativ

strini provenii din obiectul care a produs plaga (cioburi, achii de lemn) -

integru. n funcie de mecanismul de producere, agent traumatic i localizare, plgile contuze pot prezenta mai multe varieti: a. Plaga plesnit se produce atunci cnd un corp dur lovete pielea, situat imediat deasupra unui plan dur osos sau cartilaginos (craniu, genunchi, coate). Are o form liniar sau stelat, n funcie de suprafaa cu care agentul traumatic lovete tegumentul. Are urmtoarele caracteristici:
8

margini relativ drepte, cu mici anfractuoziti, fin echimozate. Datorit acestor caracteristici ea poate fi confundat cu plaga tiat, dar o examinare atent exclude aceast posibilitate. b. Plaga scalpat este reprezentat n mod obinuit de detaarea parial a unor poriuni a tegumentului. Se realizeaz prin traciu nea tegumentelor. c. Plaga mucat este produs fie de om fie de animale. Se caracterizeaz uneori prin pierdere de substan, alteori prin reproducerea formei arcadei dentare. Importana medico-legal rezult din faptul c ele se produc att n cadrul relaiilor ilicite dintre oameni, ct i din diferite accidente de trafic rutier, cderi de la nlime, accidente de munc. Toate plgile contuze necesit tratament medical, ele fiind considerate infectate nc de la nceput, iar timpul de vindecare este mai lung deoarece acest tip de plgi se vindec prin nmugurire. 3.2.2 PLAGA NEPAT Se produce cu instrumente neptoare (ac, cui, andrea). Agentul neptor, dup ce nvinge rezistena esuturilor, le ndeprteaz lateral, crendu -i drum n profunzime. Gradul dislocrii esuturilor este n funcie de diametrul obiectului neptor, iar dilacerarea esuturilor intervine numai dup depirea elasticitii tegumentelor. Caracteristici: a. Orificiul de intrare sau plaga cutanat difer n funcie de diametrul instrumentului neptor. Instrumentele fine ndeprteaz simplu fibrele cutanate i nu las adesea dect urme greu perceptibile, uneori o simpl excoriaie punctiform. Instrumentele de calibru mai mare produc, deprtnd fibrele cutanate, plgi n form de fant, cu margini simetrice, mai mult sau mai puin apropiate, lund cteodat forma de butonier, cu unghiuri ascuite, adic plgi care nu amintesc cu nimic forma instrumentelor cu care au fost produse:

marginile plgii nu sunt netede, ci uor neregulate, deoarece

instrumentele au deprtat din calea lor unele fibre ale pielii, iar pe altele le-au rupt. unghiurile plgii cutanate exist numai atunci cnd plaga ia o form eliptic, alungit, cu tendina de a-i apropia marginile, nu exist cnd plaga a rmas cu cele dou margini deprtate. b. Canalul reprezint drumul parcurs de instrumentul neptor n organism. El nu corespunde ntotdeauna lungimii instrumentului, astfel: e mai mic n situaia n care instrumentul nu ptrunde n e mai lung n situaia n care sunt perforate numai esuturi

ntregime, moi datorit compresiunii acestora n momentul neprii. Aceast situaie se ntlnete destul de frecvent n cazul plgilor nepate ale peretelui abdominal anterior, cnd un instrument relativ scurt poate determina lezarea unor organe profunde. Adncimea i direcia canalului sunt variabile n funcie de diametrul instrumentului. c. Orificiul de ieire, atunci cnd exist (plgi transfixiante), poate da unele indicaii privitoare la forma instrumentului folosit, asupra direciei. Gravitatea plgilor nepate este n funcie de esuturile i organele interesate. Complicaiile cele mai frecvente sunt hemoragia i infecia. 3.2.3.PLAGA TIAT Se realizeaz cu ajutorul unor instrumente tietoare pure, cum ar fi lama, briciul, ciobul de sticl. Caracteristici: margini netede, liniare, drepte, perfect regulate; buzele sunt net secionate;

10

deprtarea marginilor plgii este variabil, depinznd de

direcia seciunii esuturilor interesate, astfel: dac secionarea se face perpendicular pe fibrele musculare buzele au deprtare maxim, dac secionarea este oblic deprtarea este relativ mic, iar dac secionarea este paralel cu fibrele deprtarea este minim. fundul este n V; unghiurile sunt ascuite. La unul sau la ambele unghiuri se poate observa

cte o excoriaie liniar numit codi. n cazul n care codia este prezent numai la un unghi al plgii sau este mai lung la unul dect la cellalt, acest unghi reprezint sfritul plgii. Astfel se poate stabili direcia de secionare. Moartea prin plgi tiate se poate datora hemoragiei masive, emboliei gazoase, etc. Se consider c plaga tiat se infecteaz mai greu dect celelalte tipuri de plgi din cauza hemoragiei care practic spal mecanic plaga, mpiedicnd infectarea; suturarea n timp util determin vindecarea per primam n cele mai multe situaii.

11

3.2.4 PLAGA NEPAT-TIAT Se produce datorit instrumentelor neptoare-tietoare, al cror prototip este considerat cuitul. Se realizeaz n doi timpi. Agentul vulnerant, cu ajutorul vrfului ascuit realizeaz o plag nepat, apoi printr-o micare de translaie lama tioas lrgete liniar. Aspectul leziunii depinde de caracteristicile agentului vulnerant. Atunci cnd arma are un singur ti, plaga va avea un singur unghi ascuit (corespunztor margini tietoare a lamei), iar la polul opus acestuia unghiul va fi mai rotunjit (corespunztor marginii netietoare a lamei). Cnd lama are dou tiuri se produce o plag n form de butonier, avnd ambele unghiuri ascuite. n cazul unor arme cu 3 sau 4 tiuri, plaga va avea aspect stelat n funcie de numrul lamelor. Trebuie inut cont de posibilitatea c poate s existe o singur plag la tegument i mai multe canale n situaia n ca re agresorul mplnt n corp cuitul i apoi i imprim direcii diferite, fr a -l scoate complet. Caracteristicile plgii nepate-tiate de la tegument sunt aceleai ca ale plgii tiate, dar exist o singur deosebire fundamental n sensul c plaga nepat-tiat prezint canal, care reprezint drumul parcurs de lama cuitului n corpul omenesc.

12

Gravitatea plgii nepate-tiate este dat de profunzimea ei, organul intern interesat, complicaiile posibile i posibilitile reacionale ale organismului. 3.2.5 PLAGA DESPICAT Este realizat de instrumente grele, cu lam mai mult sau mai puin ascuit, de tipul topor, secure, bard. Are caractere att de plag tiat ct i de plag contuz, n funcie de gradul de ascuire al lamei. Lungimea plgii corespunde n general cu cea a tiului instrumentului despictor. Plaga despicat are o gravitate mai mare dect celelalte plgi, putnd exista i leziuni osoase, care pot fi de la simple fisuri pn la secionarea oaselor. Cnd craniul este lovit tangenial, n unele situaii se poate produce detaarea unei poriuni din tblia extern. Pe aceast suprafa se pot cuta i observa unele neregulariti caracteristice lamei, ce pot conduce la identificarea ei. Cele mai frecvente complicaii aprute sunt: hemoragia, infecia, embolia gras urmarea fracturilor, embolia gazoas n situaia interesrii vaselor mari de la baza gtului. In mod obinuit astfel de leziuni sunt produse prin heteroagresiune.

13

2 REACIA VITAL

Diagnosticul diferenial ntre leziunile traumatice produse n timpul vieii i cele produse postmortem reprezint o problem curent i fundamental n practica medico-legal. Interpretarea eronat a acestor leziuni poate genera grave erori judiciare. Cercetarea acestor leziuni a fost de-a lungul anilor obiectul a numeroase studii. Denumirea adoptat pentru modificrile posttraumatice produse n timpul vieii este cea de reacie vital. Astfel n neles general, reacia vital reprezint totalitatea modificrilor locale i generale ca apar n organismul viu ca rspuns la aciunea unei traume de orice natur. Indiferent de natura agentului traumatic (mecanic, fizic, chimic, biologic), modificrile pe care acesta le induce n organismul viu se pot clasifica n locale i generale. 1 REACIA VITAL LOCAL Prezena reaciei vitale locale este cercetat cu atenie de medicii legiti, diversele sale manifestri fiind obiectul studiului nc de la nceputurile medicinei legale. Principalele manifestri ale reaciei vitale sunt: 1. Infiltratul hemoragic, 2. Coagularea, 3. Retracia tisular, 4. Inflamaia, 5. Procesele distrofice i necrotice, 6. Produii de dezintegrare ai hemoglobinei, 7. Modificrile enzimatice.
14

INFILTRATUL HEMORAGIC Prezena infiltrrii cu snge a esuturilor, a revrsatelor sanguine n seroase sau n afara corpului, printr-o soluie de continuitate, constituie principalul caracter al unei leziuni traumatice produse n timpul vieii. Unii autori consider infiltratul hemoragic ca unul dintre cele trei caractere clasice ale leziunii vitale (alturi de coagulare i retracie tisular). Practic orice leziune traumatic de o anumit intensitate determin ntreruperea continuitii vaselor. n condiiile n care activitatea cardiac este prezent, sngele va iei din vasele lezate. n concluzie infiltratul hemoragic este un fenomen vital deoarece nu apare dup ncetarea activitii inimii. Totui literatura de specialitate a dovedit c interpretarea infiltratului hemoragic ca fenomen vital trebuie fcut cu rezerv, deoarece i plgile produse postmortem pot sngera un anumit interval de timp dup moarte (variind dup diveri autori intre 20 i 30 minute). COAGULAREA Este o proprietate a sngelui ce dispare treptat dup moarte. De aceea prezena de snge coagulat n vecintatea unei leziuni se consider ca reacie vital. Cheagul produs intravitam este fibros, aderent, sfrmicios, retractat. Eventualul cheag produs postmortem la nivelul unei plgi este moale, neaderent i se spal cu ap. Rezultatele trebuie interpretate sub rezerva faptului c n anumite circumstane de producere a morii (asfixii), sngele este incoagulabil (Laves 1966, Beli 1966). RETRACIA TISULAR Plaga cu caracter vital se caracterizeaz printre altele prin deprtarea marginilor, dnd impresia de lips de substan. Astfel muchii secionai vital

15

se retract. Plgile produse postmortem au marginile moi, strnse, nerevrsate, iar muchii nu se retract. Totui, aprecierea retraciei trebuie fcut i innd cont de direcia plgii fa de fibrele elastice i musculare ale esutului afectat. In plus, att pielea ct i muchii au posibilitatea de a se retracta un timp oarecare dup moarte. INFLAMAIA Prezena reaciei inflamatorii, cu toate caracterele sale macroscopice i microscopice este considerat de majoritatea autorilor ca semn de certitudine c leziunea s-a produs n timpul vieii. Este cunoscut faptul c inflamaia decurge n mai multe etape, fiind mai puin evident n primele ore de la traumatism. n plus n funcie de alctuirea infiltratului inflamator se poate aprecia vechimea leziunii. i n acest caz interpretarea caracterului vital trebuie fcut sub anumite rezerve, cum ar fi faptul c n agonie manifestrile inflamatorii sunt slabe, dar exist, ceea ce impune cutarea lor cu foarte mult atenie. PROCESELE DISTROFICE I NECROTICE Aciunea direct a agentului traumatic poate determina fie necroza esuturilor afectate, fie procese distrofice i necrobiotice ce apar ca o consecin a lezrii vaselor. Apariia necrozei, necrobiozei sau a leziunilor distrofice pot fi luate n considerare n aprecierea caracterului vital al unei leziuni. Deoarece celulele din alctuirea diverselor esuturi nu mor simultan, interpretarea leziunilor de acest tip trebuie fcut cu pruden. n plus nu orice proces distrofic are caracter vital (intumescena tulbure renal nu are valoare de reacie vital). Evidenierea acestor leziuni se face n principal microscopic, att prin metode curente ct i prin metode histochimice.

16

6 PRODUII DE DEZINTEGRARE AI HEMOGLOBINEI Transformarea pigmentului sanguin face parte dintre modificrile cu caracter vital acceptate n literatura de specialitate. Produii de dezintegrare in vivo ai hemoglobinei sunt hemosiderina i hematoidina. Hemosiderina este cel mai studiat produs de dezintegrare al hemoglobinei, caracterizndu-se prin prezena fierului, uor decelabil histochimic. Momentul apariiei hemosiderinei n esuturile infiltrate cu snge este disputat, considerndu-se c apare n zilele 2, 3 sau 9 de la producerea leziunii. Apariia hematoidinei a fost observat n ziua a 11-a de la extravazare. MODIFICRILE ENZIMATICE Chimia enzimelor n traumatisme a fost obiectul a numeroase studii n ultimii ani, deoarece chiar n cazul unor leziuni relativ nensemnate, sunt eliberate enzime celulare i tisulare, acestea trecnd n snge unde pot fi determinate. Prezena lor atest caracterul vital al leziunii. REACIA VITAL GENERAL Sunt considerate ca reacii vitale generale: 1. Aspiratul pulmonar 2. Embolia 3. Modificrile circulatorii 4. Modificrile neuro-endocrino-umorale i metabolice

ASPIRATUL PULMONAR Numeroi autori consider c gsirea de particule sau substane diverse n alveole, reprezint o dovad indubitabil a prezenei respiraiei n momentul n care cile respiratorii superioare iau contact cu aceste materiale (Beli i col. 1993).
17

Prezena acestora n cile respiratorii superioare nu este considerat fenomen vital deoarece pot ajunge aici i dup moarte.

Material aspirat Snge

Apare n Plgi ale gtului, feei,

traumatisme toracice, fracturi ale oaselor craniului Coninut gastric etilic Substan cerebral Funingine Fracturi de baz de craniu Incendii Agonie, intoxicaie cu alcool

EMBOLIA Este definit ca obstrucia vascular produs de un material strin de compoziia sa, vehiculat de sngele circulant (embol). Deoarece presupune existena circulaiei, embolia poate fi considerat ca semn cert de reacie vital, ca i infarctizrile ce pot aprea n supravieuirile mai ndelungate ca i consecin a emboliei. n continuare vor fi analizate embolia gras, embolia gazoas i embolia tisular. Embolia gras apare n: politraumatisme, fracturi de bazin sau de femur, fracturi costale, striviri, unele traumatisme craniene, decapitri. Moartea n embolia gras este cu att mai rapid cu ct este mobilizat o cantitate mai mare de grsime, cantitatea fiind n general proporionat cu gravitatea traumatismului. Grsimea ajunge n plmn i poate fi gsit n capilarele pulmonare. Embolia gazoas poate aprea n: secionarea vaselor mari ale gtului cu aspirarea aerului n circulaie, boala de cheson.

18

Embolia tisular apare n contuziile mari abdominale, toracice sau cerebrale. Pot fi mobilizate fragmente de ficat, substan cerebral, mduv osoas, etc. MODIFICRILE NEURO-ENDOCRINO-UMORALE Agenii traumatici de orice natur acionnd asupra organismului, pot determina starea de oc care este caracterizat de fenomene nervoase, endocrine i hemodinamice. Fenomenele nervoase sunt de natur algic, vegetativ i psihic. Fenomenele hemodinamice se datoreaz hemoragiei i colapsului. Fenomenele endocrine constau n special n descrcarea n exces de catecolamine de ctre suprarenale.

19