DIRETORIA DE EXTENSO E RELAES EMPRESARIAIS

COORDENADORIA DE SERVIO SOCIAL

FORMULRIO SOCIOECONMICO ASSISTNCIA ESTUDANTIL

ENTREVISTA
Data:____/_____/_____
Horrio:______________
Para uso exclusivo do Servio Social
MARQUE O AUXLIO DO SEU INTERESSE:
Transporte ( ) 1 Vez
Transporte ( ) Renovao
Moradia ( ) Renovao
Alimentao ( ) 1 Vez
Alimentao ( ) Renovao
Discente Mes e Pais ( ) Renovao
culos ( ) Somente disponvel a partir de agosto
A renovao se aplica para os alunos contemplados com o referido auxlio no semestre passado.
1. JUSTIFICATIVA DO INTERESSE PELO AUXLIO:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
2. DADOS PESSOAIS:
Nome:______________________________________________________________________E.Civil:_______________
Matrcula:_________________________CPF:_________________________RG:_______________________________
Curso:___________________________________________Semestre:____________Turno:______________________
Idade:__________Telefone(s):________________/________________ Celular:_______________/________________
E-mail:__________________________________________________________________________________________
End:___________________________________________________________Compl.___________________________
Bairro:_________________________________Cidade:_________________________UF:_______________________
Ponto de Referncia:______________________________________________________________________________
3. SITUAO EDUCACIONAL:
Nvel Fundamental:
( ) Todo em escola particular
( ) Todo em escola pblica
( ) Maior parte em escola particular
( ) Maior parte em escola pblica
Escola onde concluiu: ______________________________________________________________________________
Nvel Mdio:
( ) Todo em escola particular
( ) Todo em escola pblica
( ) Maior parte em escola particular
( ) Maior parte em escola pblica
Escola onde concluiu: ______________________________________________________________________________
Informaes Adicionais:
J recebeu algum benefcio do IFCE? ( ) Sim ( ) No
Quando? ( ) Semestre passado ( ) Faz dois semestres ou mais_____________________________________________
4. DADOS BANCRIOS:
Banco:______________Agncia:______________Operao_________N da conta bancria:_____________________

5. COMPOSIO FAMILIAR E SOCIOECONMICA:

Casa: Prpria ( ) Cedida ( )
Alugada ( ) Valor R$__________________Financiada ( ) Valor R$_____________________
Outros:___________________Quantos cmodos possui ( )_____________
Possui energia eltrica ( ) Mdia de gasto mensal______________________
Possui bolsa famlia ou outro benefcio social ( ) No ( ) Sim Valor: __________________
Procedncia:
Capital ( ) Interior do Estado ( )_______________
Outro Estado ( )_____________ Outro Pas ( )_________________
Possui filhos?__________________ Quantidade de filhos:__________________________________________
Todos residem com voc?_____________ Em caso negativo, com quem mora (m)?_____________________
Quantidade de pessoas que vivem da renda familiar (inclusive voc):__________
Informe os dados das pessoas que residem com voc:
Nome
Parentesco
Idade
Atividade
Situao*
Renda

*LEGENDAS:
ECA: Empregado Carteira Assinada
SP: Servidor Pblico
TS: Trabalho sem vnculo empregatcio (estgio, bolsa, avulso, autnomo, cooperado)
NT: Nunca trabalhou
D: Desempregado (pessoas que j trabalharam antes, mas esto sem emprego)
AE: Apenas estuda
AP: Aposentado ou pensionista.
NA: (crianas fora da idade escolar)
A famlia possui outra fonte de renda:
No ( )
Sim( ) Valor R$_________ Especifique:________________
Renda per capita:____________
Quais dos bens abaixo a sua famlia possui? (considerar apenas os integrantes da unidade domiciliar)
Automvel ( ) _________ Ano____________Marca_____________
Moto ( ) _______________Ano ___________Marca_____________
Televiso ( ) Geladeira ( ) Mquina de lavar ( )
Computador ( )
Internet ( ) TV a cabo ( )
INFORMAES ADICIONAIS:
Algum na famlia apresenta problema de sade?
( ) No ( ) Sim ( ) Quem?__________________________________________________________________________
Faz uso de medicamentos contnuos? ( ) No
( ) Sim
Valor mensal gasto com medicamentos: R$ ____________________________________________________________
Voc portador de alguma deficincia?
No( )
Sim( ) Qual? Visual( )
Fsica ( )
Auditiva( )
Mental( ) Outra ( ) Qual?____________________

O formulrio dever ser impresso, preenchido, assinado,

anexado aos documentos e entregue na Recepo Central.