Definisi Limfogranuloma Venereum

Limfogranuloma venereum (LGV) adalah penyakit menular seksual yang disebabkan oleh bakteri obligat intraseluler Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) sub tipe L1, L2, dan L3. Limfogranuloma venereum disebut juga limfopatia venereum atau limfogranuloma inguinale yang dilukiskan pertama kali oleh Nicolas, Durand, dan Favre pada tahun 1913, karena itu juga disebut penyakit DurandNicholas-Favre.

Bentuk yang tersering adalah sindrom inguinal, sindrom tersebut berupa limfadenitis dan periadenitis beberapa kelenjar getah bening inguinal medial dengan kelima tanda radang akut dan disertai gejala konstitusi, kemudian akan mengalami perlunakan yang serentak.

Epidemiologi Limfogranuloma Venereum

Penyakit ini terutama terdapat di negara tropik dan sub tropik. LGV endemik pada pada beberapa area, seperti Afrika, Asia Tenggara, Amerika Selatan, dan Carribean. Penderita pria pada sindrom inguinal lebih banyak daripada wanita, hal ini disebabkan oleh perbedaan patogenesis.

Epidemiologi Limfogranuloma Venereum Sejak tahun 2003 hingga 2008, total sebanyak 849 kasus LGV terjadi
di Negara Inggris, mayoritas terjadi pada kaum homoseksual, dan hanya lima kasus yang terjadi pada kaum heteroseksual.

Gambar : Jumlah Kasus LGV dengan Status HIV

Health Protection Agency (United Kingdom). Syphilis and Lymphogranuloma Venereum : Resurgent Sexually Transmitted Infection in the UK. Available at : http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1245581513523

Epidemiologi Limfogranuloma Venereum Rata-rata usia pasien yang terdiagnosis LGV adalah 37 tahun,
berkisar antara 19 sampai 67 tahun. Sebagian besar dari mereka adalah etnis kulit putih (89%). Mayoritas pasien memiliki coinfeksi HIV (75%) dan sebanyak 45% terdiagnosis dengan penyakit menular seksual yang lain. Hampir seluruh kasus menunjukkan gejala proktitis sebanyak 90%.

Gambar : Distribusi Usia pada Kasus LGV dengan Status HIV Sejak Tahun 2003-2008
Health Protection Agency (United Kingdom). Syphilis and Lymphogranuloma Venereum : Resurgent Sexually Transmitted Infection in the UK. Available at : http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1245581513523

Etiopatogenesis Limfogranuloma Venereum

Etiologi LGV adalah C.trachomatis sub tipe L1, L2 (L2a/L2b), dan L3. C.trachomatis merupakan famili dari Chlamydiaceae, yang diklasifikasikan menjadi tiga, yakni C.trachomatis, C.pneumoniae, dan C.psittaci. C.trachomatis dibagi menjadi 15 sub tipe berdasarkan gen Omp 1 yang mengkode MOMP (major outer membrane protein). Setiap sub tipe menyababkan penyakit yang berbeda satu sama lain, sub tipe A-C menyebabkan penyakit trachoma atau kebutaan, sub tipe D-K menyebabkan infeksi pada mukosa saluran genitalia dan mata, sedangkan sub tipe L (L1, L2, dan L3) berproliferasi di jaringan limfoid yang menyebabkan penyakit LGV, sub tipe ini lebih invasif dibanding sub tipe yang lain.

Chlamydia trachomatis

Gejala Klinis Limfogranuloma Venereum

Gejala klinis LGV dibagi menjadi 3 stadium.
Stadium primer terjadi pada tempat inokulasi bakteri Stadium sekunder terjadi pada limfo nodi dan kadang pada anorektal Stadium tersier merupakan manifestasi lanjut yang terjadi pada genital dan rektal

Stadium primer

Setelah masa inkubasi selama 3-30 hari

Infeksi primer LGV memberikan gejala klinis berupa erosi yang dangkal, vesikel, pustul, papul yang kecil atau ulkus yang tidak nyeri, muncul pada tempat inokulasi bakteri (biasanya pada prepusium atau glans penis, uretra, vulva, vagina, rektum, perineum, dan pada serviks).

Lesi ekstra genital bisa terjadi pada kavum oris (tonsil) dan ekstra genital limfo nodi. Lesi biasanya soliter dan cepat hilang tanpa meninggalkan jaringan parut. Karena itu penderita biasanya tidak datang pada waktu timbul stadium primer.

Stadium sekunder

Stadium sekunder terjadi 2-6 minggu setelah infeksi primer.

Stadium ini berlangsung sistemik dan menyerang limfo nodi inguinal, anus, dan rektum. Jika lesi primer pada penis, vulva, atau perianal, maka akan tampak limfadenopati inguinal atau femoral. Limfadenopati ingunal lebih sering terjadi pada pria jika lesi primernya terletak pada genitalia eksterna. Sedangkan pada wanita terjadi, jika lesi primernya terletak pada genitalia eksterna dan vagina 1/3 bawah. Itulah sebabnya limfadenopati lebih sering terdapat pada pria dari pada wanita, karena pada umumnya lesi primer pada wanita terjadi pada tempat yg lebih dalam, yakni di

Stadium sekunder

Pada stadium ini, yang terserang adalah kelenjar getah bening inguinal medial, karena kelenjar tersebut merupakan kelenjar regional bagi genitalia eksterna. Terbentuknya abses di dalam limfo nodi yang meradang, disebut Bubo, yang dapat ruptur secara tiba-tiba atau membentuk sinus. Bubo yang ruptur akan mengalirkan eksudat selama beberapa minggu dan menyembuh.

Pada stadium lanjut terjadi penjalaran ke kelenjar limfo nodi di Gambar: Bubo yang Belum Ruptur (Kiri) dan Bubo yang Telah Ruptur fosa iliaka yang disebut Bubo (Kanan) bertingkat atau Etage Bubonen), kadang juga ke kelenjar femoralis. Jika tejadi pembesaran kelenjar limfo nodi inguinal dan femoral secara

bersamaan, keduanya akan dipisahkan oleh ligamentum inguinale, sehingga tampak adenopati di atas dan di bawah ligamentum inguinale. Keadaan ini disebut Groove Sign.

Stadium sekunder

Pada stadium sekunder ini, gejala sistemik biasanya terjadi, seperti demam, menggigil, berkeringat di malam hari, sakit kepala, malaise, dan mialgia. Leukositosis sedang biasanya terjadi.

Stadium tersier

Pada LGV kronik yang tidak diterapi, kelenjar limfo nodi akan mengalami fibrosis sehingga aliran limfe terbendung yang menyebabkan terjadinya edema dan elefantiasis pada genitalia. Elefantiasis tersebut dapat bersifat vegetatif, dapat terbentuk fistel-fistel dan ulkus-ulkus. Pada pria, elefantiasis dapat terjadi di penis dan skrotum, sedangkan pada wanita di labia dan klitoris, yang disebut Sindrom Esthiomen dengan genitalia eksterna yang mengalami destruksi luas. Jika meluas akan terbentuk elefantiasis genito-anorektalis yang disebut Sindrom Jersild. Jika terbentuk infiltrat di uretra posterior, yang kemudian menjadi abses, lalu memecah dan menjadi fistel, akibatnya akan terbentuk striktur hingga orifisium uretra eksternum berubah bentuk seperti mulut ikan yang disebut Fish Mouth Urethra dan penis melengkung seperti pedang turki.

Kelainan Lain pada Limfogranuloma Venereum

Pada kulit dapat timbul eksantema, berupa eritema nidosum dan eritema multiformis. Fotosensitivitas dapat terjadipada 10-30% kasus pada bentuk dini dan 50% pada bentuk lanjut. Kelainan pada mata dapat berupa konjungtivitis, biasanya unilateral disertai edema dan ulkus pada palpebra. Sering pula bersama-sama dengan pembesaran kelenjar getah bening regional dan demam. Sindrom tersebut disebut Sindrom Okuloglandular PARINAUD. Susunan saraf pusat dapat pula mengalami kelainan berupa meningoensefalitis. Kelainan lain ialah hepatosplenomegali, peritonitis, dan uretritis. Uretritis tersebut dapat disertai ulkusulkus pada mukosa, dapat pula bersama-sama dengan sistitis dan epididimitis.

Penegakan Diagnosis Limfogranuloma Venereum

Diagnosis LGV ditegakkan baik melalui gejala klinis ataupun melalui pemeriksaan penunjang. Terdapat beberapa macam pemeriksaan penunjang, diantaranya adalah :
Pemeriksaan Darah Pada pemeriksaan darah tepi biasanya leukosit normal, sedangkan LED meningkat. jika menyembuh LED akan menurun. Sering terjadi hiperproteinemia berupa peningkatan globulin, sedangkan albumin normal atau menurun. Immunoglobulin yang meningkat adalah IgA dan tetap meningkat selama penyakit masih aktif, sehingga bersama-sama dengan LED menunjukkan keaktivan penyakit. Tes Frei Pada tahun 1930-1970, LGV didiagnosis melalui tes kulit dengan tes Frei, Tes ini tidak sesensitif seperti tes serologi, dan kadang menunjukkan hasil false positive karena infeksi bakteri Chlamydia sub tipe D-K. Saat ini antigen untuk tes Frei sudah tidak tersedia lagi.

Penegakan Diagnosis Limfogranuloma Venereum

Swab Speciment Pada pasien yang diduga menderita LGV, spesimen yang diambil dapat berasal dari swab rektum (pada proktitis) atau ulkus kemudian dilakukan tes laboratorium. Tes serologis Tes serologi untuk infeksi C.trachomatis terdiri dari dua tes, yaitu tes ikatan komplemen (Complement Fixation (CF)) dan tes microimmunofluorescence (micro-IF). Tes CF mengukur adanya antibodi yang melawan antigen LPS spesifik dari bakteri. 256.(2) Kultur dan Metode Molekuler Kultur Chlamydia menunjukkan bukti langsung adanya infeksi C.trachomatis. C.trachomatis dapat diidentifikasi dari cairan bubo yang diaspirasi atau pada bahan-bahan ulkus.

Diagnosis Banding Limfogranuloma Venereum

Diagnosis banding LGV sangat bervariasi tergantung pada stadiumnya:

Stadium Primer
Ulkus

durum Ulkus Mole

Stadium Sekunder
Skrofuloderma Limfadenitis

piogenik Limfadenitis karena ulkus mole Limfoma maligna Hernia inguinalis

Penatalaksanaan Limfogranuloma Venereum

Pengobatan LGV dengan antibiotik dilakukan selama 21 hari. Antibiotik yang direkomendasikan adalah doksisiklin oral 100 mg 2 kali sehari selama 21 hari, atau eritromisin oral 500 mg 4 kali sehari selama 21 hari, atau alternatif lain adalah azitromisin oral 1 gr 1 kali (single dose ) selama 21 hari. Doksiksiklin adalah pengobatan lini pertama pada LGV, sedangkan eritromisin adalah pengobatan lini kedua. Eritromisin diberikan pada wanita yang sedang hamil dan menyusui, karena doksisiklin dikontra indikasikan untuk wanita hamil. Seluruh pasien harus di follow up sampai gejala dan tanda klinis LGV menyembuh 3-6 minggu. Bubo yang

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan LGV tidak hanya terbatas pada pasien saja, tetapi juga pada partner hubungan seksual. Jika pasien telah didiagnosis LGV, maka partner hubungan seksual selama 30 hari terakhir juga harus dievaluasi, jika menunjukkan gejala klinis, maka harus diobati seperti pasien yang telah didiagnosis LGV. Namun, jika partner hubungan seksual tidak menunjukkan gejala atau asimtomatik, maka harus diobati dengan doksisiklin oral 100 mg 2 kali sehari selama 7 hari, atau dosis tunggal 1 gr azitromisin.(2,4)

Prognosis Limfogranuloma Venereum

Prognosis pasien dengan LGV adalah baik, jika infeksi dikenali secara tepat dan diterapi secara cepat sebelum terbentuk inflamasi yang berat, seperti bubo dan pembentukan fistula.
Disamping terapi yang tepat, pasien dengan bubo juga harus di-follow up untuk melakukan tindakan aspirasi. Secara umum, adanya jaringan parut yang terjadi akibat gejala klinis yang lanjut, membutuhkan waktu yang lama untuk sembuh.