1 http://www.medscape.

org/viewarticle/780970_2 Howard West, MD (oncologist): n aceste zile managementul cancerului pulmonar non-microcelular (NSCLC) a fost redefinit de histologia specific i oncologia molecular, fiind o schimbare semnificativ de aproximativ 10 ani ncoace, n cazul n care nu a fost n esen un algoritm pentru NSCLC metastatic. n zilele noastre exist o diviziune fundamental a subtipului histologic, n special cu privire la histology: scuamos sau nonsquamos. Cunoaterea subtipului histologic este important pentru cteva motive. Primul este faptul c la pacienii cu histologie non-squamoas, prezena unei mutaii - driver, cum ar fi un receptorul factorului de cretere epidermal (EGFR) sau rearanjarea kinazei limfomului anaplazic (ALK) , fiecare asociat potenial cu o probabilitate mare de rspuns dramatic i prelungit la o terapie orientat mpotriva acestei mutaii specifice, care se poate schimba complet planul de tratament [1,2]. Al doilea punct este c, independent de deciziile de terapiei intite molecular, chimioterapia conventional si utilizarea potenial a unui medicament cum ar fi bevacizumab va fi afectat profund de histologie n sine. tim, de asemenea c pemetrexed este un medicament foarte activ pentru NSCLC *3+. Pe de alt parte, pemetrexed nu pare s aib nici o activitate semnificativ n NSCLC scuamos. [3] Este ntr-adevr destul de important s se cunoasc subtipul histologic al cancerului unui pacient, astfel nct s se poat face cel mai bine selecia i s se asigure c unul d terapia cea mai activ i nu a alege ceva care ar putea fi mai puin activ i eficace. Histologia este, de asemenea, important pentru sigurana unui medicament cum ar fi bevacizumab, care a fost asociat cu un beneficiu de supravietuire n NSCLC non-scuamos, dar este asociat cu un risc mai mare de hemoptizie, care poate pune viata n pericol sau s fie fatal la pacienii cu NSCLC scuamos. [4 ] Studiile mai mari, cum ar fi ECOG 4599 au exclus pacienii cu NSCLC scuamos, iar administrarea de bevacizumab la acest grup de pacieni este n general considerat a fi o abordare excesiv de riscant, din cauza acestui risc de hemoptizie. [4] Practic vorbind, a spune c acest lucru a schimbat cu adevrat modul n care ne apropiem de managementul iniial al pacientilor cu NSCLC pentru c atunci cnd i vedem pentru prima oar, ne ateptm s obinem un subtip histologic n raportul patologic. La tot mai muli pacienti, cel puin cei cu NSCLC nonsquamos, vom dori un panou molecular care include testarea pentru EGFR si ALK, precum i ali markeri potenial relevani, cum ar fi KRAS sau ROS1. Prezena oricreia dintre aceste anomalii genetice va afecta profund recomandrile noastre de tratament pentru pacient. Obinerea profilului molecular al unui pacient cu NSCLC este o mare schimbare i la pacientul care ar avea o biopsie foarte mic sau doar citologie, ar nsemna s doresc obinerea unei alte probe pentru testarea molecular sau pentru a clarifica histologia. A putea spune c a devenit att de important n 2013 c ntr-adevr ar trebui s cerem o suplimentare de biopsii la muli pacieni care nu au aceste informaii atunci cnd i vedem mai prima dat [oncologii]. O alt ntrebare care vine este cum putem trata cel mai bine pacientii care au demonstrat progresie dup terapia de prima linie? A mpri problema n dou piese separate. Prima pies este pentru pacientii care au progresat pe prima linie de tratament de chimioterapie de baz, iar a doua pentru cei care au progresat la un tratament specific cum ar fi erlotinib sau crizotinib pentru o mutatie EGFR sau reorganizare ALK, respectiv. La pacienii care au progresat pe chimioterapie, exist ntr-adevr 3 agenti (pemetrexed, erlotinib, docetaxel), care s-au dovedit benefici la pacieni si

2 sunt frecvent utilizai n stabilirea liniei a doua. [5-7] Uneori o decizie este redus de tratamentele care au fost date n stabilirea primei linii, astfel c, dac un pacient a primit chimioterapie cu pemetrexed n stabilirea primei linii, acesta nu este, evident, parte din selecia pentru tratamentul de linia a doua. Putei spune acelai lucru despre docetaxel de prima linie la fel de bine. n ceea ce privete posibilitatea de a selecta o alt linie de chimioterapie sau pentru a comuta la erlotinib, de exem plu, procesul meu de gndire se bazeaz ntr-adevr pe ct de mult rspunsul unui pacient apare la prima linie de chimioterapie si, de asemenea, modul n care el sau ea tolereaz. n mod specific, cineva care a demonstrat un rspuns foarte bun la terapia de prima linie, spun pemetrexed cu o platin, a putea fi deosebit de interesat n a le da o chimioterapie conventional suplimentar, cu gndul c de foarte multe ori cei care rspund cel mai bine la chimioterapia de linia a doua sunt cei care au rspuns foarte bine la chimioterapia de prima linie. Ai putea spune acelai lucru despre docetaxel i apoi trecerea la pemetrexed.

Pe de alt parte, la pacientii care au progresat rapid pe prima linie de chimioterapie, nu a avea mult entuziasm c lear face mai bine o abordare cu un singur agent de a doua linie de chimioterapie. n acest caz, s-ar putea favoriza utilizarea de erlotinib, pentru c a fi mult mai optimist cu privire la utilizarea unui agent cu un mecanism diferit de actiune dect urmarea altei linii de chimioterapie dup ce chimioterapia de prim linie a fost extrem de dezamgitoare. Uneori, avei o decizie care poate fi fcut n parte de faptul c un pacient are nevoie de o pauz dup chimioterapia pe cale intravenoasa, deoarece numrul celulelor sanguine a fost foarte mic i a fost o lupt pentru a le menine n grafic. Sau dac un pacient i spune c se confrunt cu o oboseal aa de mare,are ntr-adevr nevoie de o pauz de la chimioterapie, chiar dac le-ar dori n continuare pentru a obine o form de tratament eficient. n aceste tipuri de situaii, avnd un medicament ca erlotinib,care este o alternativ perfect i comparabil n termenii eficacitii, dar cu un profil al efectelor secundare foarte diferit , poate fi o alegere atrgtoare. n ceea ce privete comparaia eficacitii dintre docetaxel, pemetrexed i erlotinib, studiile au aratat efficaciti comparabile. [5-7+ A spune c nu exist o diferen cantitativ semnificativ ntre ele. ntr-adevr se rezum la profilul efectelor secundare, preocuprile specifice despre terapia intravenoas vs terapia oral pe care un pacient ar putea prefera una sau alta i dac un pacient are nevoie de o pauza de la administrarea intravenoas aa cum am menionat. n cele din urm, dup o privire mai atent asupra eficacitii agenilor de linia a doua indicai, a existat un studiu numit trialul TAILOR [8] n Italia, care a comparat direct docetaxel cu erlotinib la pacienii ale caror tumori nu au avut o mutatie EGFR. Rezultatele din studiul TAILOR au indicat c docetaxel a fost asociat cu o supravieuire superioar fr progresia bolii, precum i rata de raspuns la docetaxel, comparativ cu erlotinib [8] Cu toate acestea, TAILOR nu a fost un studiu mare. Acesta a fost doar la pacienii la care NSCLC a fost de tip EGFR slbatic (adic, fr o mutaie) i au existat anumite probleme n proiectarea studiului, care vor mpiedica concluziile ce pot fi trase din acest studiu. Ateptm rezultatele de supravietuire general. Dar aceasta ar putea fi, cel puin o sugestie, c pacienii al cror NSCLC este EGFR de tip slbatic ar putea beneficia mai mult de chimioterapie conventional suplimentar, mai degrab dect erlotinib.

Asta a spus, alte studii, cum ar fi studiul SATURN *9+ cu erlotinib ntreinere au sugerat ca pacientii care au de tip salbatic RFCE va obine un beneficiu foarte real de erlotinib, chiar dac NSCLC lor nu conine o mutatie EGFR. Utilizarea erlotinib n acest grup de pacieni nu este de obicei asociat cu o contractie tumorii profund, dar poate fi asociat cu stabilitatea tumorii prelungit i o imbunatatire in supravietuirea, care este cu adevrat comparabil cu ceea ce au tendina de a vedea n stabilirea linia a doua cu chimioterapie conventionale .

Primul agent care a fost studiat i dovedit a fi asociate cu beneficii semnificative de supravietuire in linia a doua a fost docetaxel. *5+ Cu toate acestea, rspunsurile la docetaxel n termeni de contractie semnificativa tumorii sunt relativ rare, vzut n aproximativ 5 pn la 10% din pacienti. Mare studiu de faza 3 de Hanna si colegii *6+ a comparat direct pemetrexed la docetaxel a artat rata de exact acelasi raspuns, supravietuirea fara progresia bolii, si supravietuirea globala. Este important de remarcat faptul c n stabilirea linia a doua, unul nu tinde s vad contractie tumorii major i totui, exist o oarecare ameliorare a supravieuirii, care este de obicei asociat cu prelungirea timpului pn la progresia. Stabilitatea tumoare sau de raspunsuri minore sunt nc un beneficiu valoros pentru pacientii nostri.

BR.21 studiu *7+ de Frances Shepherd i colegii cu erlotinib, care a fost n toate-venii n cea de a doua linie, de asemenea, a demonstrat o rat de rspuns de 5% pn la 10%, i o mbuntire de 2 luni de la supravietuire. Cumulativ, aceste date evideniaz beneficiile pe care le vedem in termeni de supravietuire in linia a doua nu este de obicei cu o mulime de fanfara de contractie tumorii majore. Dac v pstrai cancer de progreseaza pentru o cteva luni suplimentare, care se traduce la oamenii traiesc mai mult.