Cursuri Neonatologie Studentilor Ti

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012
Curs.I. Noiuni introductive n neonatologie Ierarhizarea activitii medicale din Neonatologie

Neonatologia
specialitate dezvoltat n ultimele decenii, desprins din Pediatrie n 1960 recunoscut ca specialitate n SUA n 1995 n Romnia, se organizeaz Societatea de Neonatologie Activitatea n Neonatologie i n special n Terapia Intensiv Neonatal este o activitate cu
multiple riscuri profesionale legate n special de ncordarea psihic. Aceast stare este determinat de: gravitatea cazurilor evoluia imprevizibil a lor, uneori spre deces fluxul activitii continue impune necesitatea monitorizrii clinice i paraclinice a morbiditii zgomotul produs de echipamentele n stare de funcionare monitoare monitorizarea echipamentelor de ctre personal personal subnormat rulajul mare de pacieni necesitatea supravegherii clinice continue, datorit gradului mare de dependen resuscitarea neonatal este o munc n echip, standardizat, contra cronometru, foarte stresant pentru ntreaga echip Definiii i indicatori utilizai de OMS pentru Europa
Naterea este procesul prin care se d natere ftului. Nou nscutul viu este produsul de concepie expulzat sau extras complet din corpul mamei, indiferent de durata sarcinii i care dup separarea de organismul matern prezint un semn de via, cum ar fi activitate cardiac, pulsaii ale cordonului ombilical sau contracia unui muchi voluntar, indiferent dac placenta a fost eliminat sau nu i indiferent dac cordonul ombilical a fost secionat sau nu; produsul unei astfel de nateri este considerat nou nscut viu.

Perioada neonatal ncepe de la natere i se termin la 28 de zile mplinite de la natere. Perioada perinatal ncepe de la 22 de sptmni mplinite (154 de zile ) de gestaie, (moment n care greutatea la natere este de regul 500 g) i se ncheie la 7 zile mplinite de la natere.
Mortalitatea perinatal se definete prin totalitatea deceselor fetale i a celor neonatale survenite n prima sptmn de via.(mortalitate neonatal precoce). Mortalitatea neonatala - se definete prin procentul deceselor survenite ntre 0 28 zile de via, la 1000 de nou nscui vii, indiferent de vrsta gestaional. Mortalitatea neonatal precoce - numr decese ntre 0 6 zile de via, la 1000 de nou nscui vii.Mortalitatea neonatal tardiv - numr decese ntre 6 28 zile de via, la 1000 de nou nscui vii. OMS mai nou recomand definirea perioadei perinatale ncepnd cu 22 de sptmni complete de amenoree. Datorit progreselor terapiei intensive neonatale supravieuirea fetal a devenit posibil dup o peroad de gestaie de 22 sptmni complete de amenoree. Noiune de viabilitate la limit este perioada ntre 22 - 27 sptmni. n rile dezvoltate sub 26 de sptmni apare termenul de viabilitate la limit. La noi se accept vrsta de gestaie de 26 de sptmni complete de amenoree pentru termenul de viabilitate la limit.
Rolul medicului neonatolog: -s evalueze starea nou-nscutului la natere -s aprecieze gradul lui de maturitate n funcie de V.G. -s disting nou-nscuii cu risc care se supun ulterior asistenei medicale prefereniale -neonatologul este obligat s formuleze prognosticul imediat i ndeprtat al copilului i s-l comunice familiei Nivele de organizare propuse pentru asistena medical neonatal: Nivelul I: nou-nscui normali i cei cu complicaii minore Nivelul II: A de baz - fr ventilaie complex -fr chirurgie -peste 2000 de nateri pe an -aceste centre rezolv 97,7% din nou-nscui B avansat -ventilaie complex, chirurgie /fr chirurgie cardiac -peste 4000 de nateri pe an -rezolv 99,7% din nou-nscui Nivelul III: -centre cu chirurgie cardiac

-ngrijire postoperatorie -peste 8000 -12000 nateri pe an -rezolv 100% din cazuri
Ce se interneaz n Terapia Intensiv Neonatal? n primele ore dup natere: a)Nou-nscuii internai direct : cu VG mic n primele zile (sub 34 sptmni, cu greutate sub 1800 g) care par instabili i creeaz probleme de monitorizare suspectai de asfixie perinatal cu probleme respiratorii cu debut ntre 2-4 ore de via cu anomalii congenitale simple sau multiple, unde ngrijirea intensiv este anticipat
cu afeciuni hemolitice unde necesit exsangvinotransfuzii n a cror familii au fost decese neonatale precoce, n prima sptmn de via din mame cu corioamniotit, febr matern, lichid purulent sau cu membrane rupte prelungit cu detrese vitale severe convulsii, apnee i criz de cianoz afeciune respiratorie, inclusiv geamtul, cu debut pn la 4 ore de via hipoglicemiile sngerri spontane ictere ce necesit exsanguinotransfuzii probleme majore de alimentaie i/sau vrstur bilioas hipotermie (sub 36 oC)
b) Nou-nscui internai prin transfer din alte compartimente ale seciei
Scopul terapiei intensive neonatale este de a scdea mortalitatea neonatal, a scdea handicapurile majore, mai ales la nou-nscutul prematur.
Curs. II. Nou-nscutul la natere

Modificri fiziologice legate de natere Naterea reprezint cel mai important i periculos eveniment din viaa omului cnd organismul nou-nscutului trebuie s realizeze ajustri fiziologice radicale . Naterea implic o tranziie de la viaa intrauterin la cea extrauterin.Ea impune considerabile modificri rapide n ce privete funcionarea aparatului cardio-vascular, respirator, renal, termoreglare i aparatul digestiv, pentru asigurarea supravieuirii. Supravieuirea nou-nscutului depinde de capacitatea sa de a se adapta la mediul nconjurtor. Aceasta implic adaptarea sistemului cardio - pulmonar i al altor modificri fiziologice pentru a nlocui funcia placentar i a menine homeostazia. Tranziia de la viaa intrauterin la viaa extrauterin implic modificri fiziologice, deoarece n aceste momente nou - nscutul ia contact pentru prima data cu lumina, zgomote, aer rece, gravitaie, stimuli tactili. Perioada de tranziie a nou - nscutului Perioada de tranziie a nou-nscutului se definete ca fiind perioada din momentul naterii, pn la 6 ore de via. Exist schimbri fiziologice n organismul nounscutului, care ncep n uter n momentul n care el se pregtete pentru a trece din viaa intrauterin cu suport placentar, n viaa extrauterin fr acest suport. Ftul se pregtete pentru perioada de tranziie prin: stocarea glicogenului producerea de catecolamine depozitarea grasimii brune vrsta gestaional
Capacitatea nou-nscutului de a realiza tranziia la viaa extrauterin va depinde de:

calitatea suportului placentar. Interveniile de nursing depind de necesitile copilului i mai ales de nevoile de la sfritul perioadei de tranziie. Anatomie i fiziologie Caracteristici ale placentei:
realizeaz oxigenarea sngelui i eliminarea produilor de metabolism; transferul de O2 si CO2 prin placent se face prin difuziune pasiv. exist o rat crescut de metabolism; se utilizeaz 1/3 din toat cantitatea de O 2 i glucoza adus de circulaia matern. are un circuit cu rezisten sczut; primete aproximativ 50% din debitul cardiac fetal. sngele venos uterin la intrarea n spaiul intervilos are urmtoarele valori: PCO2=38 mm Hg, PO2=40-50 mm Hg i Ph 7,36.
Adaptarea pulmonar Ftul este dependent nainte de natere de oxigenarea sngelui matern prin plmnul mamei i prin placent. Imediat dup nlturarea placentei dup expulzie, au loc modificri rapide pentru asigurarea supravieuirii. Adaptarea pulmonar depinde de: maturarea plmnilor i funcia alveolar.
Adaptarea este strns legat de nivelul surfactantului pulmonar care permite dup 30-40 minute de la natere, formarea i meninerea capacitii funcionale reziduale de aproximativ 30 ml/kg i a volumului curent respirator n jur de 6 ml/kg. n timpul naterii (sub presiunea filierei pelvi-genitale de 60 100 cm H2O) lichidul pulmonar este eliminat: o parte prin excreie prin cile aeriene superioare, n gur i nas. restul traverseaz peretele alveolar i trece n vasele limfatice pulmonare i n ductul toracic sau n capilarele pulmonare, pn la 5-6 ore postnatal. Stimuli pentru iniierea respiraiei care rezult dintr-un travaliu normal: hipercapnia moderat hipoxia acidoza

Aceste modificri sunt produse parial de sistarea intermitent a perfuziei materno-placentare, n timpul contraciilor. Factori care stimuleaz direct centrul respirator prin chemoreceptorii centrali i periferici: Ph-ul sczut Po2 sczut i Pco2 crescut
Ali stimuli care stimuleaz iniierea respiraiei sunt: frigul (scderea temperaturii de la 370 la 210 24 0 C) lumina zgomotul atingerea
La prima respiraie aerul intr n plmn. a) presiunea transpulmonar dirijeaz fluidul n interstiiu. Lichidul este apoi absorbit prin circulaia limfatic i pulmonar. b) vasele pulmonare rspund la creterea Po2, prin vasodilataie. Rezistena vascular pulmonar scade progresiv, pn la nivelul adultului, nivel care este atins la 2-3 sptmni de via. Dup compresia toracic (prin naterea pe cale vaginal), se elimin aproximav 1/3 din fluidul pulmonar fetal, iar reculul peretelui toracic, produce inspirul aerului i expansiunea plmnilor. Presiunea negativ intratoracic creat cu prima respiraie poate fi de 40-80 cm H2O. Este important efortul mecanic de inspir pentru a nvinge tensiunea de la suprafaa alveolelor pulmonare. n expir capacitatea de a reine aer depinde de surfactant. a) Surfactantul este un complex lipoproteinic produs de celulele de tip II ale alveolelor pulmonare. b) Surfactantul are capacitatea de a micora tensiunea de suprafa la interfaa aer-lichid. c) Micornd tensiunea de suprafa la sfritul expirului stabilizeaz alveolele i previne colapsul. La natere, capacitatea rezidual funcional este crescut la fiecare respiraie. Adaptarea cardio-vasculara n perioada fetal ventriculul drept este mai solicitat dect ventriculul stng (ventriculul drept lucreaz cu 2/3 din debitul cardiac i ventriculul stng cu 1/3).

ntre cele dou circulaii dreapt i stng exist dou unturi : prin canalul arterial i orificiul Bottalo, care irig preferenial vasculare crescute). Placenta are rezistent vascular sczut i primete aproximativ 50% din debitul cardiac fetal i joac rol de plmn, rinichi i tub digestiv. La natere odat cu ntreruperea circulaiei fetale i instalarea respiraiei se suprim unturile fetale. Acest lucru se produce ca urmare a scderii presiunii din inima dreapt i din circulaia pulmonar i creterii presiunii din inima stng i circulaia sistemic. Natere nseamn expansiune pulmonar i pierdere placentar. n cazul persistenei hipoxiei i acidozei dup natere reapare vasoconstricia pulmonar cu rentoarcere la circulaia fetal. cordul i creierul, scurtcircuiteaz plmnii (care au rezistene
Evaluarea nou-nscutului
Evaluarea nou nscutului cuprinde: anamneza perinatal, evaluarea vrstei gestaionale i un examen clinic complet efectuat n primele 24 de ore de la natere. Anamneza perinatal A.Istoric prenatal 1. Istoric familial 2. Istoric medical matern 3. Istoric obstetrical - numrul de sarcini - numrul de nateri cu nou - nscui vii - avorturi spontane la natere - decese neonatale 4. Anamneza sarcinii - ngrijirea prenatal
- grup sangvin i Rh
- examene de laborator prenatale: VDRL, rubeol, hepatit, HIV 5. Ultima menstruaie i estimarea datei probabile a naterii 6. Examene ecografice 7. Medicaie n timpul sarcinii 8. Creterea n greutate, alimentaie, starea de sntate n timpul sarcinii

B. Travaliul i (expulzia) naterea 1. Instalarea travaliului: spontan sau indus 2. Durata travaliului 3. Prezena detresei fetale 4. Ruperea membranelor:- artificial sau spontan - durata MR nainte de natere 5. Volumul i aspectul lichidului amniotic:clar sau meconial 6. Tipul naterii: vaginal sau operaie cezarian 7. Indicaiile operaiei cezariene 8. Aplicaii de forceps sau vacuum extracie 9. Tipuri de analgezie sau anestezie C. Reanimare 1. Scor Apgar 9 (vezi cap.III) 2. Intervenii i rspuns Clasificarea nou - nscutului A.Dup vrsta gestaional
Nou - nscut prematur (preterm infant), sub 37de sptmni. Nou - nscut aproape de termen (near term infant), 37-38 de sptmni Nou - nscut la termen, matur, peste 38 de sptmni. Nou - nscutul postmatur cu vrst gestaional peste 42 de sptmni. Vrsta gestaional se evalueaz clinic uzual dup datele furnizate de obstetrician sau de
gravid iar la nou - nscutul cu greutate mic la natere se utilizeaz evaluarea dup scorul Ballard. Acest scor nsumeaz 7 criterii fizice externe (aspectul pielii, lanugo, crestele palmare, snul, urechea, organe genitale masculine/feminine) i 6 criterii neurologice (postur, articulaia minii, revenirea n flexie a antebraului, unghiul popliteu, semnul earfei, manevra talon - ureche). ntre scorul ntrunit n urma evalurii fizice i neurologice exist un corespondent pentru vrsta gestaional.
Evaluarea maturitii

SCOR 10 20 30 40 SPTMNI 28 32 36 40
B.Clasificarea prematurului dup greutatea la natere
Greutate mic la natere, sub 2500 g GMN - LBW (low birth weight)Greutate foarte mic la natere, sub 1500 g GFMN - VLBW (very low birth weight) Greutate extrem de mic la natere, sub 1000 g GEMN -ELBW (extremely low birth weight) Greutate incredibil de mic la natere, sub 700g GIMN - ILBW (incredible low birth weight)
C.Clasificarea nou - nscutului dup curba de cretere intrauterin Eutrofic AGA (appropiate for gestational age) ntre 10-90 percentile. Hipotrofic SGA (small for gestational age) nou - nscut cu greutatea la natere mai mic dect percentila a 10-a corespunztoare pentru vrsta sa gestaional. Mare pentru vrsta gestaional LGA (large for gestational age), peste 90 percentile. Macrosomu l- nou - nscut cu greutate la natere mai mare de 4000 g (dup unii autori 4500g). Examenul obiectiv
o o examinare clinic scurt va fi fcut n sala de natere, pentru a exclude anomaliile

congenitale, injuriile la natere sau detresa cardiorespiratorie. o o o o examinare mai complet va fi efectuat n primele 24 ore de la natere. nou - nscutul trebuie s fie nclzit n timpul examinrii. nou - nscutul va fi mai cooperant la 1-2 ore dup alimentaie.
o examenul fizic va fi efectuat sistematic pentru a nu omite nimic.

o o o anumite componente ale examenului fizic trebuie modificate pentru a fi potrivite fiecrui nou - nscut. examenul fizic trebuie notat. se vor nota anomaliile i ngrijirea primar a nou - nscutului.
Secvenialitatea n cadrul examenului clinic al nou-nscutului : Sistem respirator

Sistem cardiovascular Abdomen Perineu (membre, articulaii, coloana vertebral). Cap, gt, cavitatea bucal, ochi Examen neurologic n perioada neonatal cele mai multe informaii se obin prin inspecie, palpare i apoi percuie i auscultaie. nainte de dezbrcarea nou - nscutului trebuie evaluat culoarea, ritmul respirator. Evaluarea fizic Postura Nou nscutul la termen are postura simetric, capul rotit lateral, extremiti flectate, policele acoperit de degete. Postura asimetric: prin fractur de clavicul sau humerus, injuria plexului brahial. Nou - nscutul din prezentaie pelvian are postura de broasc sau cu membrele i genunchii pe lng trunchi. Lungimea i greutatea sunt variabile. Tegumentele - se examineaz la lumina natural: Distribuia prului; lanugo; Turgor Coloraia
o Cianoza acrocianoza este prezent, mai ales n condiii de temperatur scazut. o Paloarea - indic hipotermie, stress, anemie, insuficien cardiac. o Pletora - cauzat de un nivel ridicat de hematii prin transfuzie intrauterin
intravascular (gemeni), boala cardiac , diabet matern.
o Icter - fiziolgic cu debut n ziua a doua, cu maxim la 1 sptmn i dispariie la 2

sptmni de via.
o Coloraia meconial - impregnare tegumentar, a unghiilor, bontului ombilical posibil datorit hipoxiei in utero.
Descuamaie - semn de postmaturitate.
10

Vernix - la nou nscutul la termen se gseste la pliuri i la nivelul OGE. Unghiile - bine dezvoltate la nou - nscutul la termen. Edeme - pot apare la nivel decliv, spate, occiput datorit supinaiei sau n condiii patologice. Echimoze - la nivelul prezentaiei; pot indica infecie sau probleme de coagulare. Peteii - cauzate de presiune intravascular crescut, infecie sau trombocitopenie; regreseaz n 48 de ore. Eritem toxic - rash alb, galben sau roz-rou ce apare pe trunchi, fa, extremiti; regreseaz n 48 de ore. Hemangioame - leziuni vasculare prezente la natere; unele pot s dispar, altele pot persista. o Tuberoase - tumori lobulate care apar pe gt, cap, trunchi sau extremiti ; moi, compresibile, cu margini demarcate.; cresc n dimensiuni n primele 6 luni, apoi regreseaz dup muli ani. o Cavernoase - elemente vasculare mai mature, mari; implic dermul i esutul subcutanat; sunt moi, depresibile, cu margini slab delimitate; cresc n dimensiuni n primele 6-12 luni, apoi involueaz spontan.
Nevi telangiectatici - leziuni netede roii, cel mai adesea pe gt, occiput, pleoapele superioare, piramida nazal; regreseaz la 2 ani de via. Milium - glande sebacee lrgite aflate pe nas, brbie, mandibul i frunte; regreseaz n cteva zile sau sptmni.Dac se gsesc n cavitatea bucal sunt perle Epstein. Pete mongoloide - pete gri localozate sacrat sau dorsal inferior; regreseaz la 4 ani. Pete caf au lait - dac sunt sub 3 cm lungime i sunt sub 6 ca numr nu au semnificaie patologic.n caz contrar semnific neurofibromatoz cutanat. Coloraia arlechin cauzat de gravitaie i instabilitatea vasomotorie. Abraziuni sau dilacerari datorit monitorizrii interne sau utilizrii instrumentelor la natere. Cutis marmorata - ca rspuns la frig sau suprastimulare. Nevul cu aspect de vin de Porto (nevus flamus) - leziune neted roz sau roietic, constnd din capilare dilatate, congestionate, n epiderm; nu se albesc.
Capul Se examineaz capul i faa pentru simetrie, paralizie, form, edeme, motilitate.
11

Caput succedaneum este un edem difuz al scalpului nou-nscutului, produs de presiunea exercitat de uter sau de ctre pereii vaginali n timpul travaliului. Cefalhematom Deformri plastice Amprenta de forceps
Msurarea PC - peste sprncene i peste occiput. Fontanela bombat (hipertensiune intracranian HIC); deprimat (deshidratare); dimensiune; fontanela posterioar se nchide la 2-3 luni; fontanela anterioar se nchide la 12-18 luni. Suturi - nclecate sau dehiscente (la nou-nscuii malnutrii sau cu presiune intracranian crescut). Ochii se examineaz urmtoarele aspecte: Coloraia - sclere albastre n osteogeneza imperfect; - culoarea definitiv apare la 6-12 luni; - arii de hemoragii subconjunctivale, regreseaz n 2 sptmni;
Edeme palpebrale - datorit presiunii asupra capului n travaliu Conjunctivita - datorit instilaiilor de nitrat de argint sau infecii (stafilococ sau gonococ).Lacrimile se formeaz la 2-3 luni. Icter prezena sa n prima zi de via are semnificaie patologic. Pupile o o o o sunt simetrice i prezint mioz la lumin nounscuii pot vedea forme i modele; coordonarea oculomotorie este limitat, iar acomodarea la distane diferite nu este posibil reflexul rou coloraie rou-portocalie reflectat de retin n lumina oftalmoscopului.Absena sa este indicator al cataractei. Pete Brushfield - arii albe sau galbene la nivelul irisului pot indica trisomie 21 sau o variant normal.
Amplasarea anormal a ochilor sau fanta palpebral ngust semnific anomalie cromozomial. Strabism - frecvent; Nistagmusul este de asemenea frecvent i dispare la 4 luni.
Nasul se examineaz urmtoarele:
12

permeabilitate bti ale aripioarelor nazale forma i amplasare pe linia median prezena secreiilor miros nounscutul se ntoarce spre un miros cunoscut septul s fie pe linia median piramida nazal turtit n sindrom Down strnutul periodic este frecvent
Urechile se evalueaz: forma poziia fa de ochi (helixul s fie pe linia ochilor) cartilajul i reculul acestuia auzul (canalele auditive pot fi congestionate o zi sau dou dup natere, apoi nou- nscutul aude bine)
prezena de pediculi preauriculari.
Gura se examineaz: forma si dimensiunea (microstomie n trisomie 21 i 18; gura de pete , cu colurile gurii n jos, n sindromul alcoolismului fetal) palatul integritatea sa dimensiunea limbii : macro - sau microglosie dini predeciduali (vor fi extrai dac interfer cu alimentaia) perle Epstein (pe palatal dur) fren lingual scurt (nu necesit tratament) infecii candidozice, uneori prezente chiar n prima zi, prin infecie materno fetal; se trateaz cu nistatin Gt - se examineaz urmtoarele: Mobilitatea - micrile gtului, noduli limfatici, palparea pentru fractur de clavicul Torticolis - de obicei printr-un hematom la nivelul muchiului sternocleidomastoidian; Pliu cutanat excesiv poate fi asociat cu anomalii congenitale, de exemplu trisomia 21
13

Rigiditate i hiperextensie - prin traum sau infecie Claviculele integritatea osoas fracturi de clavicule n nateri distocice Mase tumorale, de exemplu higroma chistic (lateral sau deasupra claviculei)
Torace vor fi evaluate urmtoarele: Circumferina i simetria - cu aproximativ 2 cm mai mic dect perimetrul cranian Glandele mamare a.Tumefacie - poate apare la 3 zile, datorit hormonilor materni (estrogeni), nu necesit tratament.Regreseaz in 2 sptmni. b.Mamelonul i areolele - mai puin formate i pronunate la nounscutul prematur. Sistem respirator se va evalua : FR - 40-60/minut; influenat de somn, temperatura camerei, ultima alimentaie, medicaia administrat mamei Ritm - respiraiile sunt cu micri simetrice i preponderent abdominale -respiraia periodic - pauze de 5-15 s -semne respiratorii anormale Murmur vezicular prezent ralurile mari pot fi auzite uneori imediat dup natere; geamt n SDR Sistem cardiovascular se va evalua: FC - 110-160/minut (80-110 n somn profund), influenat de mediul nconjurator, temperatura mediului, medicaie, se verific apical timp de 1 minut Zgomotele cardiace i sufluri Puls -se examineaz la arterele brahial, femural, radial i pedioas. Cianoza coloraia tegumentelor i a mucoaselor determinat de scderea saturaiei de oxigen a sngelui arterial TA - de obicei este mai mare la membrele inferioare dect la cele superioare.AAP nu mai recomand screeningul de rutin pentru TA al tuturor nou - nscuilor, doar a celor depresai. Abdomen se vor urmri : Forma - cilindric, se mic sincron cu respiraia Distensia - poate fi determinat de obstrucia intestinal, organomegalie, infecie
14

Rinichii palpare pentru form i dimensiuni au capacitate redus de a concentra urina, de a excreta srurile, de a menine balana hidric i electrolitic Palparea mase tumorale, dehiscena drepilor este frecvent. Auscultaia n cele 4 cadrane, de obicei zgomotele intestinale apar la o or dup natere
Cordonul ombilical examenul clinic poate decela urmtoarele aspecte: artera unic - se asociaz cu anomalii renale; semn de infecie local; impregnaie meconial (asociat cu postmaturitate sau suferin intrauterin); hernia ombilical - defect de perete abdominal; se mumific i se detaeaz dup 10-14 zile
Organele genitale externe feminine esut himenal protruznd din vagin, dar regreseaz n cteva sptmni; secreia vaginal - criza genital, nu necesit tratament
Organele genitale externe masculine hidrocelul, regreseaz n aproximativ o lun; se examineaz glandul penisului pentru deschiderea uretral central; se verific permeabilitatea anusului
Spatele - se examineaz coloana vertebral (sinusuri dermale), spina bifida; se examineaz zona anal, sfincterul anal, fisuri; Sistemul musculo-scheletal se pot decela urmtoarele: Fracturi, paralizii, poziii anormale; Degetele supranumerare, fuzionate,etc. old instabil examen clinic special dup ziua a treia de via, prin manevrele Ortolani i Barlow efectuate de ctre specialist
15

Pliurile gluteale asimetrice indic old instabil Picior strmb
Sistem nervos central
Mecanismele neurologice sunt imature anatomic i fiziologic, rezult micri necoordonate, temperatur labil, control redus asupra musculaturii; Se examineaz tonusul, controlul capului, reflexele; La nou - nscut exist dou tipuri de reflexe: protectoare (clipit, strnut, tuse) i primitive (supt, Moro, tonusul gtului, apucare), care dispar n cteva luni.
Evaluarea comportamentului Starea de contien a.Linitit, somn adnc fr micri spontane, ochii nchii, respiraii regulate; b.Somn activ - ochii nchii, micri rapide ale ochilor, rspunde la stimuli; c.Trezire uoar - ochii deschii sau nchii, pleoape grele, flutter palpebral, nivel variabil de activitate; d.Treaz - ochii deschii, focalizare spre sursa de stimulare, activitate motorie uoar; e.Alert - ochii deschii, atent, activ; f.Plns Tipuri de somn Lungimea ciclurilor de somn se modific odat cu maturarea SNC. Nou-nscuii dorm de obicei 20 ore/zi. Modul de alimentaie Se promoveaz alimentaia exclusiv la sn, la cerere, fr supliment de lichide. Teste screening metabolice n perioada neonatal precoce Reprezint teste care au rolul de a decela stri patologice, care nu se manifest imediat dup natere i care afecteaz dezvoltarea fizic i intelectual a nou nscutului (evolueaz cu retard mental).Aceste perturbri pot fi metabolice, genetice, sangvine sau endocrine. Testarea este indicat n perioada neonatal precoce.
16

1.Fenilcetonurie (PKU) este o eroare nnscut de metabolism, caracterizat prin incapacitatea de metabolizare a unei proteine numit fenilalanina.Testul se poate efectua dup 48 ore de alimentaie cu proteine. 2.Galactozemie - este o boal nnscut de metabolism, caracterizat de incapacitatea de a metaboliza galactoza ( un zaharid din lapte). 3.Hipotiroidism congenital o afeciune congenital caracterizat prin deficit al hormonilor tiroidieni. 4.Boala urinii cu miros de sirop de arar o eroare nnscut de metabolism, de incapacitate de a metaboliza leucina, izoleucina, valina. 5.Homocistinuria eroare nnscut a aminoacizilor sulfurai. 6.Deficit de glucozo 6 fosfatdehidrogenaza (G6PD) - anomalii ale hematiilor.
17
Curs. III
NGRIJIREA NOU NSCUTULUI IMEDIAT DUP NATERE

Scopul nursingului Stabilirea unui plan de ngrijire pentru nou -nscut i familie pn la externare. Stabilirea comunicrii cu familia. Evaluarea nou - nscutului de ctre asistenta de neonatologie sau moaa liceniat const n evaluarea: semnelor vitale greutatea zilnic funcia intestinal i renal termoreglarea activitatea motorie somnul asigurarea securitii nou - nscutului. Asistenta de neonatologie sau moaa are ocazia de a promova sntatea prin nvarea familiei a tehnicilor de alimentaie, de ngrijire a nou - nscutului, cum ar fi schimbatul scutecelor, baia. Ea va rspunde la ntrebri, face educaie, pentru ca familia s ctige ncredere, s aib satisfacie n ngrijirea nou - nscutului la domiciliu.
Scopul principal al nursingului este observarea pentru potenialele probleme, prevenirea infeciilor,
18

Principii de ngrijire a nou - nscutului. Echipament necesar: Haine care se pot spla Spun cu ph neutru Alcool 70% Ungvent protector
Cntrire, msurarea temperaturii i a TA

Nou - nscuii pot pierde 5-10% din greutate, prin lipsa de aport i pierderea de fluide. Temperatura axilar se msoar n axil, asigurnd un mediu termic de 24-27 0 C.Utilizarea rectal poate determina iritaii. TA se determin la nevoie.
Baia
1. Se utilizeaz un spun cu ph neutru i un scutec de bumbac pentru a terge faa, ochii i urechile n exterior.Se ncepe cu ariile cele mai curate spre cele mai murdare. 2. Se vor preveni iritaiile pielii.Utilizarea soluiei de hexaclorofen pentru a preveni infeciile stafilococice este controversat. Hexaclorofenul poate determina afectare cerebral dac se absoarbe n cantiti mari prin piele. 3. Faa se spal prin micari fine circulare. Este necesar expunerea pliurilor gtului la o cltire mai abundent.Toracele i extremitile se spal rapid. 4. Se examineaz regiunea ombilical pentru sngerare sau miros fetid.Se aplic local alcool 70% de mai multe ori pe zi, conform politicii spitalului. Nu se acoper cu scutece. Nu se utilizeaz bandaje. 5. Curarea organelor genitale externe.Splarea penisului se face fr a retracta prepuul (altfel apare edem i constricie). La fetie vulva se spal din fa n spate, pentru a preveni infecia vaginului. Aria fesier este expus urinii i materiilor fecale, putnd apare eritemul cu uurint. ngrijirea bontului ombilical Are ca scop meninerea acestuia curat i uscat.
19

Curarea se face cu alcool de dou ori pe zi, timp de nc o sptmn dup detaare. Utilizarea alcoolului poate duce la ntrzierea detarii bontului ombilical cu 1 2 zile, dar previne infeciile. Unii autori recomand ap oxigenat doar dac este necesar o uscare mai accentuat. Expunerea la aer a bontului ombilical ajut la uscarea sa. Acest lucru se poate realiza prin meninerea bontului n afara ariei scutecului. Foarte important: splarea minilor! Mumifierea bontului are loc n 6 10 zile, apoi urmeaz detaarea sa, iar cicatrizarea plgii ombilicale se realizeaz n 3 sptmni.
Toaleta bontului ombilical
Intervenia medicului se impune n urmtoarele situaii: Sngerare la nivelul bontului ombilical Secreii la nivelul bontului ombilical
20

Inflamaie i hiperemie n jurul bontului Semne care arat c aria ombilical este dureroas
ngrijirea la domiciliu
Pregtirea familiei pentru externare se face cu privire la baia nounscutului, ngrijire, alimentarea nou-nscutului.Se vor planifica vizitele la domiciliu dac este necesar. Ataamentul precoce amelioreaz relaia printe copil.
Instruirea prinilor pentru ngrijirea nou - nscutului este o responsabilitate combinat medical i de nursing.
Curs. IV CATEGORII DE NOU-NSCUI CU RISC PRINCIPII DE NGRIJIRE

NOU-NSCUTUL CU GREUTATE MIC LA NATERE
Introducere n 1977 OMS recomand ca nou-nscuii care au o greutate la natere sub 2500g, s fie denumii nou-nscui cu greutate mic la natere LBW. Din aceast categorie, prematurii reprezint aproximativ 2/3, iar restul sunt nou-nscuii mici pentru vrsta gestaional - SGA.
I. Nou nascutul prematur 21

Definiie Se considera prematur, copilul nascut sub 37 saptamani gestationale, limita inferioara fiind considerata de OMS la 22 de saptamani si 500 de grame Adaptarea prematurului la viata extrauterina este dificila datorita imaturitatii tuturor aparatelor si sistemelor, existand riscuri multiple de: suferinta respiratorie, de hipotermie, dereglari hidroelectrolitice, risc pentru hemoragie intracraniana susceptibilitate crescuta pentru infectii. Factori de risc pentru naterea prematur O pacient care a nscut anterior un copil prematur are un risc de recuren de 20%-30% pentru urmtoarea sarcin; 50% din pacientele care nasc prematur nu au factori de risc. A. Factori din istoricul pacientei care o predispun la o natere prematur
1. Nivelul socioeconomic sczut, incluznd venitul mic, nivel sczut al educaiei i nutriia
srac, constituie un factor de risc.
2. Rasa. Americanii negri tind s nasc copii care sunt cu 1 sptmn mai tineri ca vrst
gestaional dect cei nscui de americanii albi; rata naterii premature pentru americanii negri este de aproximativ 16,3% n comparaie cu 7,7% pentru americanii albi.
3. Vrsta. Gravidele care sunt mai tinere de 16 ani i primiparele care sunt n vrst de peste
30 de ani au risc de natere prematur.
4. Istoric obstetrical de natere prematur anterioar. O natere prematur crete riscul de

patru ori i dou nateri premature cresc riscul de ase ori.
5. Activitatea profesional ce implic efort fizic sau este generatoare de stress sau anxietate,
crete riscul de natere prematur.
a. Munca cu risc crescut, n termeni de stress, includ funcionarele, vnztoarele,

asistentele medicale, femei ce efectueaz munc manual i medicii.
b. Munca cu risc intermediar, n termeni de stress, include femeile ce lucreaz n

sectoare tehnice.
c. Munca cu risc sczut, n termeni de stress, include munca n cas i servicii n

industria agricol i a pescuitului. Aceste munci pot, totui, necesita efort fizic.
22
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012 6. Fumatul mai mult de 10 igarete pe zi crete riscul unei femei de a da natere unui
prematur.
7. Utilizarea cocainei crete riscul de prematuritate. 8.

Istoricul medical complicat poate crete riscul unei femei, mai ales dac include urmtoarele:
a. ntrerupere de sarcin, mai ales dup 12 sptmni de sarcin, crend

posibilitatea incontinenei cervicale.
b. Expunerea pacientei in utero la dietilstilbestron (DES), determinnd anomalii

cervicale sau uterine (cavitate uterin n form de T). c. Pierderea sarcinii la mijlocul primului trimestru sau istoric de dilatare cervical prematur. B. Complicaii n timpul sarcinii care predispun o femeie la travaliu prematur 1. Infecii ale tractului urinar superior . Bacteriuria asimptomatic . Pielonefrita 2. Boli materne . Hipertensiunea . Preeclampsia i eclampsia . Astmul
. Hipertiroidismul
. Boala cardiac . Consumul de droguri . Colestaza . Anemia cu nivelurile hemoglobinei mai mici de 9 g/dl 3. Condiii care supradestind uterul . Sarcina multipl . Anomalii fetale mari, ducnd la hidramnios . Diabetul . Izoimunizarea Rh 4. Hemoragii antepartum 5. Dezlipire prematur de placent sau deces fetal 6. Chirurgie abdominal matern sau sepsis generalizat
23

7. Infecie intrauterin C. Teoria infecioas 1. Infecia intrauterin determin rareori travaliu prematur. 2. Travaliul progresiv, att la termen ct i nainte de termen, determin inflamaia esuturilor expuse la dilataia cervical. D. Ali factori 1. Anomaliile cervixului i fundului uterin (ex. incompeten, mioame, anomalii mlleriene) 2. Anomalii fetale 3. Sarcina multipl 4. Abuz medicamentos 5. Infecia tractului urinar
6. Idiopatic (cel mai mare grup)

Evaluarea caracterelor fizice individuale ale nou-nscutului prematur Tegumente Pielea devine mai puin transparent i mai groas odat cu creterea VG. La 36-37 sptmni pielea nu mai este transparent i nu se mai vd vasele de snge. Daca trece de 38 sptmni esutul subcutanat ncepe s descreasc i pielea se descuameaz. Lanugo Peri fini care acoper corpul ftului de la 20-28 sptmni. La 28 sptamani ncepe s dispar n jurul feei i pe faa anterioar a trunchiului. La termen pot fi prezeni la nivelul umerilor. Apar la nceput n 1/3 anterioar a plantei i se extind spre clci odat cu creterea VG. Nou - nscutul cu retard de cretere intrauterin i pierdere rapid a vernixului poate avea mai multe creste dect se ateapt. Dup 12 ore de la natere , crestele plantare nu mai sunt un indicator al VG, datorit uscrii tegumentelor. esutul mamar i areola
Crestele plantare
24

Areola se ridic la 34 sptmni de gestaie Un nodul de 1-2 mm de esut mamar se poate palpa la 36 sptmni de gestaie i crete la aproximativ 10 mm la 40 sptmni de gestaie. Urechile Ochii La 26-30 sptmni, pleoapele fuzionate, se deschid. De la 27-34 sptmni, examinarea capsulei vasculare anterioar a cristalinului, ajut la determinarea VG, prin examinarea nivelului remanent al vaselor embrionare ale cristalinului. Organele genitale a) Organele genitale feminine Prul Apare pe cap la 20 sptmni de gestaie. Spncenele i genele se dezvolt la 20-23 sptmni de gestaie. De la 28 la 34-36 sptmni prul este fin i lipit de cap, lnos. La termen prul devine mtsos. precoce n gestaie, clitorisul este proeminent, cu labiile mici larg separate la 40 sptmni, labiile mari acoper labiile mici testiculele ncep s coboare din abdomen la 28 sptmni. la 37 sptmni testiculii se pot palpa sus n scrot la 40 sptmni testiculii sunt complet cobori i scrotul este acoperit de rugoziti. ncurbarea lor ncepe la 34 sptmni. nainte de 34 sptmni, cartilajul este puin i urechea st ndoit. La 36 de sptmni, exist cartilaj si urechea revine la forma iniial dup plicaturare.
b) Organele genitale masculine
Evaluarea semnelor neurologice Postura Precoce n gestaie, poziia de repaus este hipoton. La 30 sptmni, exist adesea o flexie uoar a genunchilor i picioarelor. La 34 sptmni, oldurile sunt flectate (poziia de broasc) dar de obicei braele rmn extinse. La 35 sptmni ncepe flexia braelor.
25

La 36-38 sptmni, postura de repaus a nou - nscutului sntos este de flexie total, cu recul prompt al braelor i picioarelor. Unghiuri de flexie i mobilitatea articular Unghiul de flexie al pumnului scade odat cu creterea VG, ceea ce denot creterea mobilitii articulare. Semnul care descrie flexia, cnd pumnul este n unghi drept fa de antebra, prezint o flexie redus pn la 31 sptmni ; flexia crete pn la termen cnd unghiul dispare. Dorsiflexia nu se observ pn la 34-35 sptmni ; unghiul crete pn dispare la termen. Unghiul popliteu este n legtur indirect cu tonusul muscular al membrelor inferioare; cu ct VG este mai mare cu att unghiul este mai mic. Reflexele care ajut mai mult la determinarea VG sunt reflexul de supt i de deglutiie care apare la aproximativ 34 sptmni.
Clasicarea prematurilor Dup greutatea la natere, indiferent de vrsta gestational: LBW(low birth weight)-greutate mic la natere, sub 2500g VLBW(very low birth weight)-greutate foarte mic la natere, sub 1500g ELBW(extremely low birth weight)-greutate extrem de mic la natere, sub 1000g ILBW(incredible low birth weight)-greutate incredibil de mic la natere, sub 700g Dup curba de crestere intrauterin, evaluarea prematurilor este : AGA (appropiate for gestational age) - cu greutate corespunzatoare varstei gestationale SGA (small for gestational age) - mic pentru varsta gestational LGA (large for gestational age) - mare pentru varsta gestationala
Particularitile morbiditii nou nscutului prematur: respirator: boala membranelor hialine ( R.D.S.), apneea hipotermie : din cauza controlului imatur, suprafa mare pe greutate, tegumente subiri, pierderi mari de ap prin epiderm infecii (prin reducerea anticorpilor materni, epiderm subire, imunitate deficitar, proceduri invazive metabolice: hipoglicemie, icter al prematuritii
26

probleme de alimentaie: reflex de suciune i de nghiit slab, ileus funcional, enterocolit ulceronecrotic aparat cardiovascular PDA renal: imaturitate, slaba reinere a apei i sodiului sistem nervos central: hemoragie periventricular leucomalacie periventricular oftalmologie: retinopatia prematuritii anemia trzie
Nursing si interventii 1.Caracteristici fizice ale nnp:par-lanugo,cartilaj auricular slab dezvoltat,piele subtire cu capilare vizibile, deficit de tesut celular subcutanat,piele neteda a talpilor,cu creste plantare putine,nodul mamelonar absent sub 36 saptamani, 3 mm la 38 saptamani, testiculi necoborati, labiile mari nedezvoltate,scrot neplicaturat,unghii moi,abdomen relativ larg,torace relativ ingust,cap disproportionat de mare,hipotonie, reflexe slabe. 2. Masuratori PC (perimetru cranian) - un deget deasupra sprancenelor PA (perimetru abdominal) - un deget deasupra ombilicului Talia Greutate Umeri-ombillic 3. Aprecierea VG dup scor Ballard in primele 12-24 ore 4.Laborator-gaze sg, glicemie,Hb, Ht, formula leucocitara, electroliti,calciu,bilirubina. 5.Monitorizare a complicatiilor cardiace sau respiratorii: FR peste 60/minut, Geamat, tiraj, batai ale aripioarelor nazale,Cianoza, FC peste 180/minut,Tonus si reflexe, HipoTA, Hipoglicemie 6.Monitorizare cardiaca in incubator. Se va evita baia pana la stabilizarea termica. 7.Atenie la semne de icter precoce si istoric matern de incompatibilitate Rh .Alti factori materni :abuzz de droguri, DZ, infectii. 8.Primele 24-48 ore dupa nastere sunt adesea critice pt nn si necesita observare constanta si terapie intensive. Atenie la urmatoarele semne clinice: Hemoragia ombilicala
27

Prima urina-apare inprimele 36 ore;monitorizare la 4-6 ore daca diureza este absenta. Scaun- absenta sa indica anomalii digestive;PA sa va monitoriza. Activitate si comportament-reflex de supt, manevra mana la gura. FA in tensiune sau bombata, suture incalecate sau dehiscente, convulsii. Culoarea tegumentelor;cianoza, icter, rash,paloare. Monitorizarea semnelor vitale. 9.Prezena echipamentului de resuscitare disponibil, oxygen, aspirator. 10.Pozitia nn pt a favoriza respiratia,atentie la alinierea corpului si facilitarea pozitiei managura Ridicati trunchiul si capul pt a descreste presiunea asupra diafragmului. Modificati pozitia de pe o parte pe alta. Ingrijiri importante Pozitia in decubit ventral creste riscul de SIDS.AAP recomanda ca nn sanatosi sa fie pozitionati in supinatie (decubit dorsal). Pronatia (decubitul ventral) ofera avantaje pt oxigenarea nnp cu probleme respiratorii.In faza initiala a bolii acesti nn pot fi ingrijiti in pronatie cu monitorizare cardiorespiratorie in functie de politica spitalului.Inainte de externare acesti nn vor fi obisnuiti sa doarma in supinatie. 11.Asigurarea oxigenoterapiei cu monitorizare.Pulsoximetria se coreleaza bine cu oxigenarea sangelui. 12.Monitorizare pt apnee si respiratie periodica. 13.Protejati nn de infectii prin politica de spalare a mainilor, minimizarea contactului cu echipamente nesterile,minimizarea persoanelor care vin in contact cu nn. 14.Asigurati ingrijirea pielii prin baie , emolienti, evitarea adezivilor, asigurarea hidatarii bune. 15.Evitarea deformarii craniene prin perne de gel si rotarea frecventa a pozitiei. 16.Protejati ochii nn de lumina puternica. 17.Asigurarea perfuziei endovenoase sau alimentatiei enterale,asistati mama la muls,incurajati ambii parinti sa alimenteze nn. 18.Continuati monitorizarea pt hipoglicemie, hiperglicemie, apnee,detresa respiratorie ,infectii, hipocalcemie,anomalii cardiace,EUN, hemoragie intracraniana.hiperbilirubinemie.Complicatiile la distanta sunt ROP,boala pulmonara cronica, hipoacuzie,disabilitati de invatare. 19. Faceti eforturi de a include parintii in ingrijirea nn si informati periodic despre starea nn. 20. Alimentaia prematurilor mici Particulariti ale aparatului digestiv la prematuri: o Motilitate gastrointestinal sczut
28

o Capacitate digestiv i de absorbie redus o Dezvoltare imunologic imatur a mucoasei o Expunere redus la factori trofici
Moduri de aport caloric: Parenteral Central vs. Periferic Enteral probleme de elucidat: Cnd s se nceap? Ct de rapid s se avanseze? Ce s se administreze? Unde s se introduc? Abordarea practic a alimentaiei enterale a prematurilor ELBW Iniiere precoce a alimentaiei parenterale Alimentaia enteral nceput cnd copilul este stabil ncurajarea lactaiei materne Administrarea a 10-20 cc/kg/zi ca alimentaie trofic Continuai alimentaia trofic nc 2-5 zile, n funcie de greutate, vrst gestaional i stabilitate Creterea meselor cu 20 cc/kg/zi pn la alimentaia enteral complet (de obicei dureaz 7-10 zile). nceperea alimentaiei cu colostru proaspt ct mai curnd posibil, progresnd cu pruden
Avantajele laptelui matern pentru prematuri: - furnizarea de factori trofici - furnizarea de factori imunologici - reduce riscul enterocolitei necrotice - are proprieti antiinfecioase - conine factori de cretere - conine factori antiinflamatori i citokine - favorizeaz dezvoltarea
29

- are beneficii psihosociale
- creterea alimentaiei enterale cu pruden n funcie de tolerana digestiv
- reziduu gastric poate fi un semn de alarm Supravegherea toleraei digestive la nou nscutul prematur se face prin: o o o Urmrirea reziduului gastric Meteorism Scaune modificate, cu substane reductoare prezente
Efectele pozitive ale alimentaiei trofice precoce Tolerana mai precoce la alimentaia enteral integral Rata de cretere ponderal imbuntit Toleran mbuntit la glucoz Creterea mucoasei Reducerea osteopeniei Motilitate gastrointestinal mbuntit Inducia de enzime i hormoni gastrointestinali Mai puin icter colestatic
Contraindicaiile alimentaiei enterale Distensie abdominal semnificativ Sensibilitate abdominal Drenaj nazogastric bilios Sngerare nazogastric Absena scaunelor/zgomotelor intestinale Instabilitate cardiovascular i respiratorie: FR peste 60/minut, crize de apnee.
Sepsis acut
Alimentaia oral a nou-nscutului prematur Indicaii Nou-nscutul prematur nu prezint semne de detres respiratorie (FR<60%, parametrii Astrup n limite normale) Nou-nscutul prematur prezint reflex de supt, deglutiie i coordonarea cu respiraia (acesta apare la 32-34 sptmni)
30

Nou-nscutul care se afl n tranziie de la gavaj cu reziduul gastric minim (3ml/kg)
Principii de alimentaie oral n funcie de vrsta gestaional.
Unui nou - nscut sntos cu VG > 34 saptmni i se iniiaz alimentaia oral imediat dup natere. Factorii care se iau n considerare sunt: starea clinic a nou nscutului; preferina mamei pentru alimenataia la sn sau la biberon; rezultatul screeningului pentru hipoglicemie la SGA, LGA , nou-nscutul din mama cu DZ. Pentru nou-nscuii cu VG=32-34 sptmni sau care se afl n tranziie de la gavaj: se alimenteaz oral, n mod progresiv. Nu se administreaz glucoz, ci se ncepe cu lapte uman sau preparate adaptate vrstei gestaionale a prematurului. Complicaii ce pot apare: desaturaia, apneea, bradicardia, risc de aspiraie, la nou - nscutul care nu are coordonare ntre supt, deglutiie, respiraie.Aceste complicaii apar mai rar la alimentaia la sn, dect la tetin.
Tehnica alimenaiei prin gavaj o o Asigur alimentaia nou - nscutului sub 32 sptmni sau nou - nscutului cu patologie. Poate fi necesar alimentaia parenteral pentru a suplimenta alimentaia enteral.
Alimentaia prin gavaj intermitent o o o o o o o Sonda de 3,5-6Fr.-distana de la nas-ureche-marginea inferioar a sternului+1cm. Se fixeaz sonda. Se verific poziia sondei - prin aspirarea coninutului gastric sau prin injectarea lent a 0,5-1ml aer i se ascult stomacul cu stetoscopul. Sondele de polivinil (PVC) pot fi lsate pe loc 1-2 zile sau pot fi schimbate la fiecare mas; introducerea frecvent a sondelor determin traumatizarea mucoasei. Administrarea se face prin gravitaie in 15-30 minute. Se va observa nou - nscutul pentru intoleran i complicaii (vrsturi, bradicardie, apnee) Sonda se ndeprteaz dup pensare prealabil.Dup alimentaie, sonda se golete de aer.
o Dup alimentaie, nou - nscutul se poziioneaz pe partea dreapt, pe abdomen sau

la +30 0
31

Alimentaia prin gavaj gastric continuu o o o o Se prepar un volum de alimentaie pentru 4 ore i se administreaz prin pompa de infuzie . Pentru LM, tubulatura pompei trebuie schimbat la 4 ore pentru riscul de infecie. Se nregistreaz aportul de alimentaie la fiecare or. La 2-4 ore se apreciaz reziduul gastric i perimetrul abdominal.
Avantajele alimentaiei prin gavaj o o Permite alimentaia enteral, cu stimularea fluxului bilios i a hormonilor indui de alimentaie. Amelioreaz creterea n greutate.
Dezavantajele gavajului o o o o o o Sursa de inoculare bacterian prin sonde i lapte Riscuri legate de fixarea incorecta a sondei Se perturb secreia de hormoni intestinali Nu permite autoreglarea alimentaiei de ctre nou - nscut Necesit personal calificat Implicarea prinilor este limitat. . ngrijirea nou-nscutului cu greutate mic la natere Are ca obiective meninerea echilibrului termic, prevenirea hipoglicemiei, stabilirea modului de alimentaie, ngrijiri de mediu cu promovarea sntii.
Responsabilitatile asistentelor n ngrijirea nou-nscutului cu greutate mic la natere Cntarirea i msurarea corect a copilului, n aceleai condiii i la intervale de timp prestabilite
Notarea rezultatelor Calculul zilnic al caloriilor i al echilibrului hidric Evaluarea rezultatelor Elaborarea i aplicarea unui plan de nutriie/alimentare Observarea copilului Colaborarea cu ceilali membri ai personalului medical Necesitatea unei abordari scrise, sistematice i logice din punct de vedere medical, care s ntruneasc acceptul tuturor membrilor echipei Nu uitati!!! Rbdare, rbdare i iari rbdare!
32

Instruirea membrilor familiei pentru dobndirea abilitilor de alimentare i manipulare a nounscutului Termoreglarea - protocol Termoreglarea este un mecanism adaptativ la viaa extrauterin, prin care se regleaz echilibrul ntre producerea i pierderea de caldur. Scopul : meninerea temperaturii corpului fr a fi nevoie de consum crescut de calorii sau oxigen. Hipotermia se definete ca fiind scderea temperaturii corpului rectal). Tabel 6. Valori normale ale tempraturii la nou- nscui. Valori normale Temperatura axilar: 36,6-37 C Temperatura rectal < 36,5 C Hipotermie Temperatura rectal: sub 36C sub 36 C (temperatura
Temperatura cutanat: 36-36,5 Temperatura cutanat < 36 C C La natere temperatura corpului nou - nscutului este cu 1 C mai mare dect al mamei. Temperatura n sala de natere sau n sala de operaie trebuie s fie de peste 25 C. n timpul tranziiei (circa 6 ore dup natere) temperatura scade pn la 35,6C. Risc de hipotermie: nou-nscui cu asfixie sever, hipoglicemie, detres respiratorie, prematuri, dismaturi. Simptome: apnee, tahipnee, bradicardie, edem, scleredem, letargie, iritabilitate, convulsii Consecinele instabilitii termice. Acute: hipoglicemie, hipoxie, acidoz metabolic, vasoconstricie pulmonar Cronice: lips de cretere n greutate (i consum caloriile pentru producere de cldur) Monitorizarea temperaturii Continuu -nou - nscutul prematur sub 1500 grame -nou - nscutul la termen cu temperatura central sub 34 0C -asfixie sever la natere -oc septic -hemoragie meningocerebral
33

Discontinuu (intermitent) -la fiecare or pn la stabilizarea temperaturii centrale n primele 24 de ore -din 4 in 4 ore , din ziua 2-3 -la 4 ore , din ziua 4-7 -dup ziua a 8-a , la 12 ore -cntrire de 2 ori pe zi Nursing (ngrijiri): Baia se va efectua cnd nou - nscutul este stabil termic i echilibrat hemodinamic i cardiorespirator. La nou - nscutul sntos se va face baia imediat, iar la cel bolnav se va astepta pn cnd aceste condiii sunt atinse. Se mbrac i se nvelete n patur de ln sau bumbac. Atenie!S se acopere capul! Dup baie, se verific temperatura cutanat la 30 i apoi la 1 or. Se nregistreaz temperatura din incubator i din mediul ambiant. Nou-nscutul hipoterm se va nclzi treptat cu 1 grad / 1 or ntr-un interval de 4 ore, sub sursa de cldur radiant. Hipoglicemia neonatala Hipoglicemia neonatal recurent i prelungit duce la injurie neuronal permanent cu retard mental. Obiective importante ale activitii n secii de neonatologie: 1.Identificarea nou-nscutului cu risc de hipoglicemie. 2.Instituirea precoce a tratamentului n scopul scderii morbiditii i sechelelor ulterioare. Definiie - scderea valorii glicemiei sanguine sub 40 mg/dl att la nou-nscutul la termen ct i la prematur (indiferent de vrsta de gestaie i vrsta postnatal). Clinic debut mai frecvent precoce dup natere n primele 12-24 ore; dar i n a treia sau a patra zi la grupele de risc. Hipoglicemia poate fi : asimptomatic n 90% cazuri
simptomatic
34

Categorii de nou-nscui cu risc de hipoglicemie:
o Prematuri (nou-nscut cu vrst gestaional sub 37 sptmni);

o Nou-nscut mic pentru vrsta gestaional (SGA);
o Nou-nscut mare pentru vrsta de gestaie (LGA);

o Nou-nscut postmatur; o Gemelaritatea (cel mai mic); o Nou-nscut din mam diabetic;
o Nou-nscui al cror mame au primit doze mari de glucoz nainte de natere; o

Nou-nscui cu patologie neonatal: asfixie, hipotermie, sepsis, boal hemolitic imun, policitemie, alimentaie tardiv, nou-nscui cu anomalii congenitale. Screeningul pentru grupa de risc se determin glicemia la 1, 2, 4, 8, 12 i 24 ore de la natere pn la stabilizarea glicemiei. Monitorizarea la nou-nscuii cu tratament se face: -din 30 n 30 minute cnd nou-nscutul rmne simptomatic i - la 1-2 ore dup iniierea tratamentului dac nou-nscutul rmne asimptomatic. Tratament
1. Profilactic alimentaie precoce n primele 2 ore dup natere la toi nou-nscuii.
II. Nou-nscutul mic pentru vrsta gestational (SGA)

Nou nscutul cu restricie de cretere intrauterin(RCIU) Relaia dintre RCIU i SGA n trecut termenul de RCIU i SGA au fost considerate sinonime. Se numete nou nscut cu retard de cretere intrauterin, copilul cu greutatea la natere sub 10 percentile fa de vrsta gestaional. RCIU definete o entitate de nou-nscui unde insuficiena de cretere fetal este determinat de ctre efectele adverse multiple asupra ftului, din viaa intrauterin. Evaluarea gradului de discordan ntre greutate i vrst se face prin comparaie cu media normal pentru aceeai zon geografic.
35

SGA sunt categoria de nou-nscui cu greutate mai mic la natere dect standardul de cretere populaional.Nu toi nou-nscuii SGA sunt mici ca i greutate, ca rezultat al restriciei de cretere intrauterin. Roberton afirm c jumtate din nou - nscuii SGA nu au etiologie cunoscut. Ei sunt mici armonici, adic greutatea, lungimea, perimetrul cranian sunt armonic sczute, sub curbele de cretere normale intrauterine. Este acceptat c factorul genetic influeneaz aceast categorie de nou-nscui. Cauzele RCIU Sunt multifactoriale i sunt urmtoarele: Factori materni: - hipertensiunea indus de sarcin, pre-eclampsia - hipertensiunea arterial cronic - diabetul zaharat - subnutriia - fumatul i alcoolismul - medicaie anticanceroas i narcoticele - afeciuni renale, boli de colagen, anemia - iradierile - mame foarte tinere sau prea n vrst Factori uterini i placentari - flux sangvin sczut uterin i placentar - dezlipirea de placent - placenta praevia - infecii n esuturile din jurul ftului placentita viloas ( viral, bacterian, parazitar) - tumori ( chorioangiom, mola hidatiform) Factori fetali - sarcina multipl - infecii fetale cronice (CMV, rubeol, sifilis, toxoplasmoz) - anomalii congenitale (anomalii cardiace, hernie diafragmatic, fistul traheo - esofagian) - anomalii cromozomiale ( trisomie 18, trisomie 21) Factori constituionali - familiali - rasiali Clifford consider ca cel mai important rol n patogenia subdezvoltrii fetale l are disfuncia placentar.
36

Numeroase cauze ale malnutriiei fetale rmn nc necunoscute (40% din cazuri).
Diagnosticul prenatal al RCIU. Poate fi suspectat de ctre obstetrician pe baza ntrzierii ratei de cretere a uterului i a examenului ecografic. Dac vrsta gestaional nu este corect evaluat este greu de evaluat subdezvoltarea cronic ce afecteaz aproximativ egal toate organele. Acurateea evalurii a crescut prin progresele tehnice, utiliznd lungimea femurului, circumferina abdominal, volumul intrauterin total, diametrul biparietal, raportul circumferina cranian/circumferina abdominal (Falkner), velocimetria Doppler. Velocimetria Doppler a arterei ombilicale, arterei uterine, arterei splenice i arterelor cerebrale a ameliorat diagnosticul prenatal (David). Creterea dehidrogenazei lactice la gravida cu funcia hepatic normal s-a dovedit a fi predictiv pentru subdezvoltarea intrauterin. Clasificarea RCIU n funcie de factorii care infleneaz creterea fetal: Factori intrinseci: anomalii cromozomiale sau genetice sau ageni infecioi, care traverseaz placenta i altereaz procesul normal de diviziune celular. Factori extrinseci: influeneaz ftul prin mediul intrauterin. a)RCIU asimetric Denumit de multe ori, forma acut. Este forma cea mai frecvent ntlnit i pare a fi consecina unei disfuncii placentare din ultimul trimestru de sarcin (suprapurtare, disgravidie tardiv cu hipertensiune, concepie tardiv). Greutatea fetal este disproporionat redus comparativ cu talia i perimetrul cranian.Toate sunt determinate de factori extrinseci, cum ar fi hipertensiunea indus de sarcin, care influeneaz nutriia fetal n ultima perioad de gestaie. Clinic nfiarea unor copii slabi, subiri i lungi, cu craniul aparent mai voluminos, faa mic triunghiular i fruntea ncreit; aceast nfiare este cu att mai pronunat cu ct greutatea nou-nscutului este mai mic fa de durata gestaiei. tegumente subiri, palide, uscate, ncreite, pliul cutanat este adesea persistent esut celular subcutanat slab reprezentat comportament vioi, privirea vie, reflexele arhaice exagerate, musculatura hiperton i tremurturi ale extremitilor masele musculare sunt mai reduse
37
b) RCIU simetric Nu se poate diferenia uor de prematuritatea adevrat deoarece ntrzierea n cretere intereseaz n mod egal: greutatea, talia, perimetrul toracic i organele interne. Este determinat de infecii congenitale sau anomalii cromozomiale sau genetice sau de factori extrinseci (fumatul matern, dieta deficitar), care acioneaz precoce n timpul sarcinii. Greutatea, talia i perimetrul cranian sunt reduse proporional. Riscuri ale categoriei de nou-nscui cu RCIU Riscuri precoce: - detres fetal intrauterin - hipoxie i acidoz - asfixie perinatal perfuzie utero-placentar redus n timpul travaliului +/- hipoxie-acidoz cronic - detres respiratorie - aspiraie de meconiu, pneumonie intrauterin, hipertensiune pulmonar persistent - hipoglicemie depozite reduse de glicogen, gluconeogenez redus i necesar crescut de glucoz - hipotermie suprafa corporal mare, depozite reduse de esut adipos subcutanat - policitemie hipoxie fetal, cu producie crescut de eritropoetin - hiperfosfatemie cu hipocalcemie consecutiv, datorit citolizei produs prin hipoxia intranatal i prin acidoz Riscuri tardive: - alterarea ritmului de cretere corporal - microsechele cerebrale Conduita n faa nou-nascutului cu retard de crestere intrauterin Msurile de ngrijire ale nou-nscutilor cu malnutriie constau n lupta mpotriva hipoglicemiei, hipotermiei, prevenirea i tratamentul infeciilor. ntruct reprezint o categorie de nou-nscui cu risc dup externarea din Maternitate, este important dispensarizarea acestor nou-nscui i urmrirea lor pentru depistarea precoce a eventualelor handicapuri i corectarea acestora.
38
Curs.V. Alte categorii de nou-nscui cu risc

Nou-nscutul mare pentru vrsta gestational (LGA).
Riscuri pentru: Asfixie perinatal Aspiraii de meconiu Fracturi obstetricale Traumatisme la natere
Msuri de ngrijire
Prevenirea infeciilor Iniierea precoce a alimentaiei enterale Stimulare tactil, cum ar fi atingerea, mngierile i mbririle
Nou-nscutul postmatur cu vrsta gestaional peste 42 de sptmni

Nou nascutul postmatur VG peste 42 saptamani sau prezinta semne de pierdere in greutate cu insuficienta placentara. Etiologie si fiziopatologie 1.Cauzele sunt necunoscute.Factorii materni sunt asociati cu primipare,multipare la orice varsta si sarcini anterioare prelungite. 2.Nn postmatur pare sa fi suferit intrauterine prin malnutritie si hipoxie.in momentul cand ar fi terbuit sa fie nasterea placenta incepe sa si diminue functia, rezultand afectarea schimburilor de oxygen si de nutrienti.
39

3.Severitatea se asociaza cu prelungirea gestatiei
Ingrijiri si interventii 1.Aspect fizic al nn postmatur-tesut celular subcutanat slab reprezentat,unghii lungi,vernix redus,par abundant pe scalp,piele uscata, fisurata,mai palida,piele impregnata, unghii sau BO impregnate. 2.Masuratori:PC,G,T,se compara cu percentilele. 3.Det. glicemiei 4.Se evalueaza pt asfixie nn ,scor Apgar mic,gaze sangvine; 5.Atentie la aspiratia de meconiu; 6.Tratament suportiv pt aspiratie de meconiu: -mediu termic neutru (combaterea hipotermiei) -oxigenare si umidificare pt a mentine Po2 la 70-50 mmHg. -suport ventilator respirator (ECMO daca se mentine HTP) -administrare adecvata a caloriilor -monitorizarea functiei renale Atentie-unele cazuri de aspiratie de meconiu pot fi evitate daca se aspira cav. bucala si traheea inainte de prima respiratie.(imediat dupa nasterea capului) 7.Alimentatie orala precoce sau i-v pt a evita hipoglicemia; 8.Atentie la hipertensiunea pulmonara persistenta caracterizata prin cianoza labila datorita unei rezistente vasculare crescuta.tratamentul consta din support respirator agresiv in centrul tertiar. 9.Suport psihologic pt parinti.Nn postmatur are sechele SNC la distanta . Riscuri pentru: Tulburri de termoreglare Aspiraie de meconiu Hipertensiune pulmonar persistent Hipoglicemie
40
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012 Msuri de ngrijire
Meninerea temperaturii adecvate a corpului Prevenirea infeciilor Iniierea precoce a alimentaiei enterale
Patologie matern n sarcin risc pentru morbiditate neonatal. 1. Nou nscutul din mam diabetic
Prezint riscuri pentru: Hipoglicemie Hipocalcemie Hiperbilirubinemie Policitemie Anomalii congenitale - sindrom de regresie caudal, anomalii cardiace, sindrom de colon scurt. Infecii Traumatisme obstetricale (cefalhematom, parez de nerv facial, fractur de clavicul, parez de plex brahial)
Organomegalie Msuri de ngrijire Se va asigura o hidratare bun. Alimentaie enteral precoce. Monitorizarea greutii. Suport psihologic al familiei, mai ales al mamei care se poate considera vinovat pentru problemele nou - nscutului.
2. Nou nscutul din mam cu abuz de substane (alcool, droguri, tutun)

Abuzul de substante cum ar fi alcool,droguri si tutun poate avea impact asupra dezvoltarii, cresterii si starii de bine a nn.
41

Etiologie si fiziopatologie 1.Drogurile si alcoolul traverseaza placenta si intra in circulatia fetala.Aportul catre fat este oprit in momentul nasterii determinand sindr. de intarcare. 2.Sindromul de alcolism fetal se datoreaza toxicitatii directe a etanolului asupra dezvoltarii fetale.Efectele aditionale fetale se datoreaza malnutritiei materne, hipoglicemiei materne,fumatului si bolilor induse de alcool(hemoragie gastrica, ciroza hepatica). 3.Cocaina este un stimulant al SNC care determina nivele crescute de epinefrina, care conduc la vasoconstrictie, tahicardie,hipertensiune,contractii uterine;pot conduce la hemoragie cerebrala. 4.Efectele biologice la distanta asupra nn din mama dependenta de droguri nu sunt pe deplin cunoscute.Acesti copii pot avea: a.Dezvoltare psihomotorie anormala asociata cu RCIU. b.Tulburari de comportament, cum ar fi hiperactivitatea ,lipsa de atentie. c.Acesti nn adesea sufera de RCIU, anoxie fetala,variate complicatii. 5.Nn cu sindr. de alcoolism fetal pot dezvolta tulburari intelectuale,dificultati de alimentatie, hiperactivitate,retard motor,disfunctie cerebrala. 6.Complicatiile abuzului de cocaina sunt:avort spontan,nastere prematura,abruptio placente,ruptura uterina, coloratie meconiala,anomalii congenitale. Nursing si interventii 1.Istoric matern de abuz de droguri, dozaj,momentul ultimei doze.Atentie la momentul instalarii simptomelor de intarcare. Heroina-la mai multe ore dupa nastere pana la 3-4 zile. Methadona-7-10 zile dupa nastere pana la cateva saptamani. Semnele cardinale ale sindr de intarcare la narcotice sunt:tremuraturi, iritabilitate, hiperactivitate,hipertonie,plans ascutit persistent,somnolenta, agitatie. 2.Sindr. de alcoholism fetal Dificultate in stabilirea respiratiei Probleme metabolice Iritabilitate Hipertonie, tremor. Letargie Opistotonus Reflex de supt slab.
42

Distensie abdominala Convulsii Anomalii faciale 3.Atentie la nn din mama consumatoare de cocaina-nu prezinta tabloul clasic al intarcarii.In loc de acesta poate dezvolta: Tremor usor Iritabilitate crescuta Rigiditate musculara Labilitate pronuntata Tahicardie si tahipnee Intoleranta enterala, diaree Perturbari ale somnului. 4.Se colecteaza urina pt probe toxicologice in primele 24 ore dupa nastere .Glicemie, gaze sangvine. 5.Medicatie Antagonist narcotic-Naloxone(Narcan)pt depresia respiratorie indusa dupa nastere.Au fost raportate convulsii secundar intarcarii la opioide, dupa administrarea la un nn dintr-o mama consumatoare de opioide.Deci se va folosi cu prudenta. 6.Nursing pt sustinerea nn si indepartarea simptomelor. a.Iritabilitatesi agitatie, plans ascutit. -Manipulare minima -Scaderea stimulilor externi(lumina,zgomot) -Ingrijire pt a asigura perioade de somn neintrerupt -Se administreaza medicatia cu alimentatia daca nn nu vomita;apoi 30 min. inainte. Tremor-protejarea pielii de iritatii si abraziuni;schimbarea pozitiei frecvent; Inapetenta-cant. mici de alimente,frecvent administrate;aport caloric si fluidic adecvat. Varsaturi/diaree-pozitionare;protejarea pielii; Rigiditate musculara, hipertonie-modificarea frecventa a pozitiei pt a schimba ariile de presiune;ingrijirea pielii; Salivatie crescuta si/sau obstructie nazala-aspiratie;nursing al nasului si cav.bucale;FR;coloratie; Tahipnee-monitorizare respiratorie;pozitionare pt o ventilatie mai usoara cu cap usor deflectat;manipulare minima;echipament de resuscitare la indemana; monitorizare cardiaca in caz de tahicardie si HTA;
43

7. Ajutati mama in ingrijirea nn si in problema ei personala(alcool, droguri). Deci n concluzie: Prezint riscuri pentru: Restricie de cretere intrauterin Sindrom de alcoolism fetal Dezvoltare psihomotorie anormal Tulburri de comportament Hipoxie Msuri de ngrijire Manipulare minim ( iritabilitate) Scderea stimulilor externi (lumina zgomot)
ngrijire pentru a asigura perioade de somn nentrerupt

ngrijirea tegumentelor Modificarea frecvent a poziiei pentru a schimba ariile de presiune; ngrijirea pielii;
Suport psihologic pentru mam 3. Nou-nscutul din mam cu hipertensiune indus de sarcin
HTA matern scade fluxul sangvin uteroplacentar cu 60-65% n ultimele sptmni e gestaie. Rezult hipoxie, malnutriie, dezordini hidroelectrolitice. Hipoxia cronic duce la afectarea strii de sntate a ftului n momentul naterii. Nou-nscutul poate prezenta: restricie de cretere intrauterin hiponatremie hipotermie hipoglicemie hipocalcemie poliglobulie hiperbilirubinemie acidoz edeme
44

sindrom de aspiratie amniotica bradicardie (datorita beta-blocantilor) detres respiratorie (datorita drogurilor materne ca sulfatul de magneziu sau diazepamul) Msuri de ngrijire Frecvent este necesar naterea prematur Resuscitare corect, controlul hiponatremiei i al sindromului de aspiraie de lichid amniotic Administrarea medicatiei antihipertensive mamei sau a sulfatului de Mg, nu contraindic alimentaia natural.
4. Nou-nscutul din mam cu boal renal

La gravidele cu insuficien renal moderat sau sever crete incidena avortului i a naterii premature. La gravidele cu dializ: pentru ft exist risc de dezechilibre hidroelectrolitice i hipotensiune n timpul edinei de dializ. La gravidele cu transplant renal: poate apare hipertensiunea, rejetul grefei, infecii virale sau bacteriene datorit tratamentului imunosupresor i corticoid. Este frecvent restricia de cretere intrauterin.Nou-nscutul poate prezenta anomalii congenitale datorit tratamentului cu corticoizi i imunosupresoare. Valorile creatininei serice la nou-nscut sunt identice cu cele ale mamei n primele 2-3 zile de via, apoi revenind la normal.
5. Nou-nscutul din mam cu epilepsie

Patologia neonatal n aceste cazuri este legat de tratamentul matern cu antiepileptice, barbiturice, hidantoin, acid valproic, carbamazepin. Tablou clinic larg foarte variabil: de la normal la restricie de cretere intrauterin. Profilactic toate femeile care primesc droguri antiepileptice trebuie s fie tratate cu vitamina
K1 oral- 20mg/zi i vitamina i vitamina D3- 3000 UI/zi n ultimele 15 zile de gestaie pentru a
preveni diatezele hemoragice datorate n principal medicaiei hidantoinice, ct i efectului antivitamin D asociat administrrii de fenobarbital. Nou-nscutul mamei care a primit fenobarbital prezint sindrom de nrcare care trebuie tratat prin scderea dozei de fenobarbital n concordan cu starea clinic a nou-nscutului.
45

Este necesar nceperea profilaxiei cu vitamina D mai precoce.
6. Nou-nscutul din mam cu astm

Prezint riscuri pentru: Natere prematur i greutate mic la natere, n funcie de gradul de control al astmului. Teofilina poate fi prezent n laptele matern, dar nu are efecte la nou-nscut. Sodium cromoglicatul i beclometazona n doze terapeutice nu au efecte asupra nounscutului.
7. Nou-nscutul din mam cu boli autoimmune

Hipertiroidismul neonatal tranzitor Apare n caz de hipertiroidism matern (boala Graves) Simptomele apar la natere sau pot apare i la 1 lun de via. Clinic: scdere ponderal, exoftalmie, iritabilitate, plns continuu, hiperactivitate, tremur distal al extremitilor, tahicardie, apetit variabil, trombocitopenie. Tratament: soluie Lugol, iar n formele severe propilthiouracil, carbimazol sau metimazol. Se indic alimentaia natural, indiferent dac mama primete propranolol, propiltiouracil sau metimazol Miastenia neonatal tranzitorie Apare la 10-15% din nou-nscuii mamelor cu miastenia gravis, prin transfer pasiv de anticorpi de la mam Clinic: hipotonie, chiar dup o perioad aparent normal, detres respiratorie. Tratament: gavaj, suport respirator, Neostigmin sau Piridostgmin oral
Trombocitopenia tranzitorie la nou-nscutul din mam cu cu purpur trombocitopenic idiopaticboala Werlhof's.
Se datoreaz transferului de anticorpi antiplachetari Ig G Se rezolv spontan n 90 % din cazuri n 2-3 sptmni Clinic- peteii, posibile hemoragii Rar se produce n timpul vieii intrauterine Se indic operaia cezarian pentru a evita trauma asociat
46

Nou-nscutul din mam cu lupus eritematos Clinic la nou-nscut: bloc cardiac congenital, lupus eritematos neonatal care apare precoce i se remite pn la 6 luni de via. Clinic: exantemul feei particular (aria periorbital, trunchi i membrele superioare) anemie hemolitic, leucopenie i trombocitopenie. Leziunile dureaz cteva sptmni Se protejeaz pielea de soare, lmpi fluorescente, iar leziunile active pot fi tratate cu topici corticoizi.
47
Curs.VI ngrijirea nou-nscutului sntos

Msuri generale Obiectivele asistenei medicale a nou-nscutului n prima zi de via sunt : Evitarea traumatizrii Evitarea hipotermizrii Evitarea infeciilor n sala de natere Exist diferene, de la o secie la alta, n ceea ce privete cadrele medicale care asigur asistena medical a nou-nscutului imediat postnatal. Unele secii asigur prezena a 1-2 medici neonatologi la toate naterile. Alte secii, stabilesc gradul de risc al naterii, iar naterile fr riscuri sunt asistate doar de moa. Personalul medical trebuie s aib echipament corespunztor i analizele la zi. Este obligatorie folosirea mnuilor la manipularea nou-nscuilor nembiai, pentru protejarea personalului medical fa de sngele, saliva, meconiul sau materiile fecale care pot s existe pe tegumentele acestora. Din momentul expulziei capului se vor aspira secreiile din faringe i nas, cu blndee, evitndu-se lezarea mucoaselor. Sala de natere trebuie s asigure o temperatur de 21-23 C i o umiditate de 60-65% a aerului atmosferic, iar igiena s fie riguros respectat. Imediat postnatal se asigur confortul termic. Nou-nscutul va fi aezat pe masa cu surs radiant. Se terg tegumentele de snge sau lichid meconial. Se nfa n scutece nclzite.
48

Se apreciaz starea clinic, stabilind scorul Apgar la 1, 5, 10, 15 i chiar 20 minute. n caz de asfixie grav a nou-nscutului, se va trece ns imediat la reanimarea acestuia (vezi capitolul asfixia i resuscitarea neonatal).
ngrijirea cordonului ombilical. Secionarea cordonului ombilical se va face dup ncetarea

pulsaiilor (35-45 secunde) sau imediat dup natere, n caz de izoimunizare sau la cei care necesit reanimare. Se folosete o clem de plastic pentru clamparea cordonului ombilical la sala de natere. n lipsa acesteia, se poate folosi un fir de in sau cnep steril. Clema se fixeaz la 2-3 cm fa de baza de implantare abdominal i rmne pe bont pn cnd acesta se usc i cade.
Profilaxia oftalmiei gonococice se face cu soluie de nitrat de argint 1% care asigur o

protecie de 100%, dar poate cauza o conjunctivit chimic tranzitorie i nu este eficient mpotriva chlamidiei. Recomandrile mai recente sunt utilizarea de ungvent oftalmic Eritromicin 0,5% sau Tetraciclin 1%. Msurarea greutii, taliei i perimetrelor.
Se va fixa o brar de identificare (nume, prenume) pe unul din antebrae. Se recomanda promovarea plasarii precoce in contact piele la piela a nou-nascutului pe
abdomenul mamei la sala de nastere. Se transport n salonul de nou-nscui cu ajutorul unui pat sau incubator prenclzit. n salonul de nou-nscui Se aeaz nou-nscutul n pat curat, nclzit, n decubit lateral. Temperatura mediului ambiant trebuie s fie ntre 22-24 C, iar umiditatea 60%. Igienizarea tegumentelor se efectueaz de ctre asistenta de neonatologie n funcie de recomandri i de situaie - mbiere parial cu ap cldu, uscare prin tamponare i nfare. Prima baie se va efectua numai dup ce temperatura s-a stabilizat ( aproximativ 2 ore). Se vor folosi materiale de bumbac i ap (fr spun antimicrobian) pentru ndeprtarea de pe tegumente a sngelui i meconiului. Nu se va ndeprta vernix cazeosa. n continuare, se poate efectua toaleta cu ap i spun. Dup igienizare se efectueaz cntrirea nou-nscutului, msurarea perimetrelor i taliei, verificarea permeabilitii esofagiene i a permeabilitii anale, prin termometrizare rectal. Aceste ngrijiri aparin asistentei de neonatologie. Scopul principal al nursingului este observarea pentru potenialele probleme, prevenirea infeciilor, asigurarea securitii nou - nscutului. Supravegherea i aprecierea strii de sntate a nou-nscutului, const n evaluarea:
49

culorii tegumentelor aspectul plgii ombilicale frecvena respiratorie temperatura corpului eliminarea meconiului prezena miciunilor Examenul clinic sau evaluarea se poate efectua sumar de ctre asistenta liceniat. Pentru examinare de finee este solicitat medicul specialist neonatolog. Examenul clinic obiectiv se face dup aproximativ 2 ore de la natere, apoi zilnic i ori de cte ori este nevoie, acordndu-se o deosebit atenie examenului neurologic. n perioada de stabilizare (dou ore dup natere), se monitorizeaz criteriile de stabilitate clinic: sau moaa
Culoarea tegumentelor Ritm respirator Frecvena cardiac i tensiunea arterial Temperatur Glicemie Dup evaluarea clinic efectuat de medic, la indicaia lui, se efectueaz: Profilaxia bolii hemoragice cu vitamina K, n funcie de protocolul spitalului Vaccinarea antihepatit B conform protocolului MS Iniierea precoce a alimentaiei nou-nscutului Comunicarea cu prinii nou-nscutului
Profilaxia hemoragiei neonatale vitamino K dependente Hemoragia neonatal vitamino K dependent se definete prin sngerri cu multiple localizri in absena traumatismului, asfixiei sau infeciei. Termenul iniial de boal hemoragic a nou-nscutului a fost nlocuit cu cel de hemoragie neonatal vitamino K dependent. Clinic exist 3 forme de manifestare.
50

Forma precoce cu debut n primele 24 de ore de la natere. Este legat de administrarea unei anumite medicaii mamei: anticonvusivante de tip fenobarbital sau anticoagulante orale i antibiotice (Izoniazida i Rifampicina), medicaie care interfer cu depozitele sau funcia vitaminei K. Forma clasic este cea mai frecvent. Debuteaz n zilele 2-7 de via la nou-nscuii la termen, alimentai la sn, aparent sntoi. Forma tardiv cu debut ntre 2-8 sptmni de via. Este legat de factori care perturb suplimentarea de vitamina K.Categorie de risc pentru forma tardiv a bolii, cu manifestarea hemoragiei predilect cerebral, o reprezint nou nscuii alimentai exclusiv natural. Recomandarile Academiei Americane de Pediatrie: 1. Vitamina K1 se va administra la toi nou-nscuii n doza unic, 0,5-1 mg intramuscular. 2. Educarea familiilor nou-nscuilor cu risc (n special cei alimentai exclusiv la sn) pentru acceptarea dozei a doua de vitamina K. Relaia cu prinii n tranziie ( n saloanele de rooming-in) ,,Introducei ( prezentai ) nou - nscutul familiei, prin observarea trsturilor unice (gene lungi, culoarea prului ). Pentru a ajuta mama n noul su rol, este important s folosim prenumele copilului i s vorbim pozitiv despre caracteristicile lui i activitatea sa. ncurajai atingerea i vorbirea cu copilul. Discutai aspectele clinice ca i: caput succedaneum, deformri posturale, markeri de la natere. Discutai abilitile senzoriale ale copilului : auz, vz, miros. Ascultai prinii, permitei s-i exprime reaciile. Dup procedeele iniiale de la natere nou - nscutul se red familiei, pentru alimentaie i vizitare. Permitei familiei s participe la ngrijirea copilului lor dac doresc baie, alimentaie.
Notiunea de nou - nascut cu risc scazut

Apare ca o entitate definita in Recomandarile si Ghidurile Medicinei Perinatale din 2007.Nou-
51

nascutii cu risc scazut sunt nou-nascutii aproape de termen (37-38 de saptamani - near term newborns), a caror adaptare neonatala este influentata de antecedentele medicale si obstetricale materne, de patologia sarcinii si a nasterii. Aceasta categorie de nou-nascuti se adapteaza mai lent la viata extrauterina decat nounascutii normali. In aceasta perioada nou-nascutii cu risc scazut pot dezvolta patologie severa. Medicul este adesea pus in dilema de a separa mama de copil si de a supune acesti nou-nascuti unei monitorizari atente. Nou-nascutii cu risc scazut devin nou-nascuti fara risc dupa 24-72 de ore de la nastere. Astfel factorul timp este cel care defineste si sustine existenta acestei noi entitati.
Curs.VII ALIMENTAIA LA SAN SAU NATURALA A NOU-NSCUTULUI

Mama va petrece multe ore, zi i noapte, alimentndu-i copilul. Ea va trebui sprijinit sa-i aleag metoda convenabil de alimentaie, pe care o va alege personal i i se va da posibilitatea s o realizeze cu pricepere i plcere. Astfel se va stabili i ataamentul mam-copil. Anatomia i fiziologia snului Snii sunt compui din glande secretoare formate din esut glandular, dispus n aproximativ 20 de lobi. Fiecare lob este divizat n lobuli, care constau din alveole i ducte. Alveolele conin acini, care produc lapte i sunt nconjurai de celule mioepiteliale, care se contract i pompeaz laptele n afar. Mamelonul, este acoperit de epiteliu i conine fibre musculare, care au o aciune sfincter-like n controlul fluxului de lapte. n jurul mamelonului se afl o arie de tegument pigmentat, numit areol. Snii, mameloanele i areolele variaz de la o femeie la alta. n timpul sarcinii estrogenii i progesteronul induc creterea alveolelor i a ductelor, precum i stimularea secreiei de colostru. Dei colostrul este prezent nc din sptmna a 16-a de sarcin, producia de lapte este inut n suspensie pn dup natere, cnd scade nivelul hormonilor placentari.
52

Aceasta permite nivelelor relativ crescute de prolactin s iniieze secreia de lapte. Continuarea producerii de prolactin este stimulat de suptul copilului, concentraiile cele mai mari fiind n timpul suptului nocturn. Producia de lapte se afl sub control neuroendocrin . Stimularea tactil a snului stimuleaz de asemenea secreia de ocitocin, producnd contracia celulelor mioepiteliale. Acest proces este cunoscut ca reflexul de ejecie a laptelui. n primele zile ale lactaiei acest reflex este necondiionat. Tardiv cnd acest reflex devine condiionat, mama poate sesiza c snii rspund la plnsul copilului (sau la alte situaii care se asociaz cu copilul sau cu alimentaia). Producia de lapte i mama La om procesul de lactaie este diferit. Mama este capabil s-i menin o secreie adecvat de lapte indiferent de statusul su nutriional i de masa corporal. Astfel s-a abandonat politica de ncurajare de a mnca excesiv, a mamelor care alpteaz . Cantitatea i calitatea laptelui nu se modific nici dac mama face exerciii extenuante sau dac ine o diet de slbire (500-1000 g/sptmn). Proprietile i componentele laptelui matern Laptele matern variaz n compoziie: Cu momentul zilei (de exemplu coninutul de lipide este mai mic dimineaa i mai mare dup mas) Cu stadiul lactaiei (de exemplu, coninutul de proteine i lipide este mai mare n colostru dect n laptele matur). Ca rspuns la dieta matern (dei cantitatea total de lipide nu este influenat de diet, tipul de lipide care apar n lapte depinde de ceea ce mnnc mama). n funcie de variaiile individuale. n timpul suptului compoziia laptelui variaz. La nceputul suptului este mai srac n lipide, iar pe msur ce volumul de lapte scade, coninutul de lipide crete, uneori chiar de 5 ori. Capacitatea copilului de a obine acest lapte bogat n lipide nu depinde de timpul ct st la sn, ci de calitatea poziiei sale la sn. Nou-nscutul trebuie bine poziionat la sn pentru a-i putea folosi limba la exprimarea laptelui din sn. Durata suptului depinde de rata de transfer a laptelui de la mam la copil. Transferul de lapte este mai eficient n lactaia secundar.
53

Alimentaie exclusiv la sn n primele 6 luni de via Laptele uman este optim pentru a asigura creterea i dezvoltarea nou-nscutului i sugarului. La a 54-a reuniune a OMS, n Geneva, Mai 2001, s-a afirmat importana alimentaiei exclusive la sn, n primele 6 luni de via. Se tie c nou-nscuii alimentai exclusiv la sn care consum suficient lapte pentru a-i asigura necesarul caloric, i asigur i necesarul de fluide chiar i n climat cald. Singurul efect al administrrii adiionale de fluide este de a scurta timpul de supt. Managementul alimentaiei naturale Pregtirea antenatal Snii i mameloanele sufer modificri n timpul naterii. Educarea mamei este mai util dect orice exerciii. Prima alimentaie Alimentaia precoce contribuie la succesul alimentaiei la sn, dar momentul primei alimentaii variaz foarte mult. Unii nou-nscui sunt pregtii s sug imediat dup natere, iar alii abia la o or sau mai mult. Prima alimentaie se face sub supravegherea cadrului medical.
Urmtoarea alimentaie Toate mamele vor fi ajutate la alimentaiile urmtoare. Li se va explica ce modificri se produc la nivelul snilor n aceste zile. Ajutarea mamelor s neleag c alptarea se nva, nu este instinctiv. Personalul s le nvee s aib rbdare cu ele nsele i cu nou - nscuii. Dac mamele primesc ajutorul i educaia necesar, ele vor necesita mai puin suport mai trziu. Poziionarea mamei Exist dou poziii principale pentru mam n timp ce alpteaz. Prima este n decubit lateral. Dac a avut operaie cezarian sau dac are dureri perineale, aceasta poate fi singura poziie pe care o poate tolera n primele zile dup natere. n aceast poziie poate avea nevoie de ajutor la punerea copilului la sn, deoarece are doar o mn liber. Dac
54

alimenteaz la snul inferior poate necesita o pern sub coaste pentru a ridica uor poziia corpului. Aceasta poate fi o poziie confortabil de alptare n cursul nopii. A doua poziie este n ezut. Este important ca spatele mamei s fie drept. Acest lucru nu este posibil dac st cu picioare ntinse n faa sa sau dac st ntr-un scaun adnc. Punerea copilului la sn Copilul va fi susinut sub umeri, astfel ca extensia uoar a gtului s fie meninut. Capul va fi susinut de ctre degetele minii de suport sau de antebraul mamei. Gura copilului este orientat uor spre mamelon, iar el va deschide gura. Cnd buza inferioar este rsfrnt i limba este jos, se va mica rapid spre sn. Intenia este ca buza inferioar s fie ct mai departe de mamelon, pentru a comprima esutul mamar cu limba. Dac este ataat corect, nou-nscutul va forma o proeminen a mamelonului. Sinusurile lactifere vor fi n gura copilului. Mamelonul este extins pn la jonciunea dintre palatul dur i palatul moale. Contactul cu palatul dur declaneaz reflexul de supt. Mandibula se mic n sus i n jos, urmnd aciunea limbii. Limba aplic cicluri ritmice de compresie i exprim laptele din ducturi. Mama nu trebuie s aib dureri. Mama trebuie s-i ghideze copilul spre sn , fr s-i modifice forma. Gtul trebuie s fie uor extins iar brbia s fie n contact cu snul. O mare parte a areolei este n gura copilului, dar nu ajut s form mama s introduc toat areola n gura copilului. Rolul cadrului medical Cadrul medical care supravegheaz alptatul trebuie s se asigure c copilul este alimentat adecvat la sn. Ea trebuie s nvee mama s-i hrneasc singur copilul. Mama necesit suport emoional, s fie ncurajat i reasigurat, necesit suport practic, s nu simt durere la alptare i suport informaional, informaii actuale despre alptare. Cadrul medical trebuie s fie o persoan calm, relaxat, s ghideze cu mna copilul la sn. S explice ce face, pentru ca mama s neleag. Comportamentul de supt La nceputul suptului copilul suge rapid, cu pauze puine. Cnd suptul progreseaz pauzele sunt mai dese. Pauzele sunt parte integrant a suptului i nu trebuie ntrerupte. Modificrile de supt sunt n legtur cu fluxul de lapte. Laptele de nceput este mai mult cantitativ, dar mai srac n calorii, iar laptele de la sfrit este mai bogat n calorii.
55

Dac nou-nscutul primete o cantitate excesiv de lapte de nceput, (prin ataament slab la sn sau schimbarea prematur a snului) apare o fermentaie intestinal, colici i scaune explozive. Aceasta este cea mai frecvent cauz a colicilor. Terminarea alimentaiei Copilul va lsa snul cnd a luat suficient lapte. Capacitatea sa de a ti acest lucru depinde de numrul de calorii sau de schimbarea de volum. Nou-nscutului i se va oferi al doilea sn, dup eructaii. Uneori n primele zile nu este necesar alimentaia din ambii sni. Nou-nscutul nu va fi ndeprtat de la sn , dect atunci cnd l las singur, doar dac produce durere i necesit a fi reataat. Lund copilul de la sn se creeaz dou probleme. Prima, copilul este privat de laptele de sfrit, bogat n calorii, iar a doua apare staza laptelui n snul incomplet golit i apoi mastita sau producie sczut de lapte sau ambele. Dac nou-nscutul nu las snul, nseamn c nu a fost corect plasat i nu poate exprima eficient laptele. Alte motive de a lua copilul de la sn sunt: Nu a fost corect poziionat Trebuie s fac pauz, deoarece fluxul de lapte este prea rapid A nghiit aer i trebuie s eructeze Nu exist nici o justificare s se impun un singur sn/mas sau alternativ ambii sni/mas, ca regim de alimentaie. Frecvena supturilor Un nou-nscut la termen, sntos, tie mai bine dect oricine de cte ori s sug i ct timp. Este alimentaia la cerere. Nu este neobinuit ca n prima zi, nou-nscutul s sug infrecvent, chiar de 10 - 12 ori/zi .Majoritatea copiilor sug de 6-8 ori/zi, la vrste de o sptmn. Fiecare cuplu mam-copil i dezvolt un model unic de alimentaie, iar dac copilul crete, nu trebuie schimbat modelul. Nu exist informaii precise cu privire la volumul de lapte necesar pentru o cretere bun a nou-nscutului alimentat natural. Recomandrile de 150 ml/kg se bazeaz pe necesarul nounscuilor alimentai artificial, care se folosete doar ca ghid. Majoritatea nou-nscuilor au o scdere n greutate n prima sptmn de via i se ateapt ca greutatea s revin la cea de la natere n primele 10-14 zile. Adesea se citeaz c limita superioar admis este de 10%.
56
Exprimarea laptelui Dei toate mamele care alpteaz trebuie s tie s-i exprime laptele, exprimarea snilor nu trebuie s fie de rutin, chiar i pentru mamele care au nscut prin operaie cezarian. Situaiile care necesit exprimarea laptelui: Cnd exist ngrijorare cu privire la intervalul dintre mese n perioada neonatal precoce Cnd exist probleme de poziionare la sn a copilului Cnd copilul este separat de mam Cnd exist ngrijorare cu privire la creterea copilului Tardiv n lactaie cnd mama trebuie s se separe de copil, parial sau total (exprimarea colostrului este de preferat formulelor de lapte).
Exprimarea manual a laptelui Metoda nu se practic acolo unde exist pompe electrice, dar are multiple avantaje i trebuie artat mamelor. Nu cost nimic i poate fi practicat oriunde. Este cea mai eficient metod de a obine colostru. Exist o varietate de variante de nvare: modele sau video. ngrijirea snilor Splatul snilor zilnic este suficient pentru igiena snilor. Flora normal a pielii este benefic pentru nou-nscui. Sutienele asigur susinerea snilor. Dificulti de supt la copil Cheiloschizis. Dac palatul este integru, copilul poate suge , deoarece vacuumul necesar pentru a permite ataarea la sn se poate face ntre limb i palatul dur, nu ntre sn i buze. Palatoschizis. Este rareori cu succes, deoarece nu se poate realiza un vacuum. Nou-nscutul nu poate simi snul la nivelul palatului dur i acest lucru este necesar pentru apariia rspunsului de supt. Obstrucie nazal. Nou-nscutul respir doar pe nas iar obstrucia nazal interfer cu alimentaia. Se poate administra ser fiziologic nainte de alimentaie. Sindrom Down. Nou-nscuii pot fi alimentai la sn cu succes. Prematuritatea. Prematurii suficient de maturi care au reflexul de supt i deglutiie dezvoltat pot fi alimentai la sn. Alimentaia la sn este mai puin obositoare pentru prematuri dect
57

alimentaia la biberon. Dac reflexele nu sunt bine dezvoltate, nou-nscutul poate obosi nainte de alimentaia complet i necesit completare prin gavaj. Prematurii mici necesit alimentaie prin gavaj sau parenteral. Contraindicaiile alptrii
Cauze materne
1. 2. 3. 4.
Boli grave ca: psihoze, eclampsii, oc, insuficien respiratorie, diabet, SIDA, sifilis. Leziuni herpetice active pe sni. Medicaie contraindicat n alptare - citostatice, radioterapie. Neoplazii. Tratamentul mamei necesit ntreruperea alptrii.
5. Chirurgia snului. Sfatul trebuie dat de ctre chirurg. 6. Injuria snului. Cicatrici, arsuri sau alte accidente suferite pot interfera cu alptarea. 7. Un singur sn. Dac mama are doar un singur sn funcional, poate alpta, deoarece acel
sn va produce lapte suficient.
8. Infecia HIV. HIV se transmite prin lapte. Nu se va alpta.

9.
Mama refuz s alpteze cu toate eforturile personalului medical.
Cauze care in de copil

1.Greutate mic sub 1000 g i VG sub 32 de sptmni. 2.ntrziere n creterea intrauterin sever cu risc de hipoglicemie sever. 3.Deshidratare sever cnd laptele de mam nu asigur rehidratarea (fototerapie, icter). 4.Erori nnscute de metabolism (galactozemie, fenilcetonurie, boala urinii cu miros de sirop de arar). Iniiativa de Spital Prieten al Copilului Acest concept a fost adoptat n 1991 de ctre OMS i UNICEF pentru a ncuraja spitalele s promoveze alptarea.Exist 10 pai pentru a fi ndeplinii de ctre spitalele ce aspir la acest titlu. 10 pai 1. O politic scris comunicat ntregului colectiv medical. 2. Echip medical antrenat pentru implementarea acestei politici. 3. Informarea tuturor gravidelor asupra beneficiilor alptrii. 4. Ajutarea mamelor s nceap alptarea precoce dup natere.
58

5. nvarea mamelor cum s alpteze i s-i menin lactaia chiar dac sunt separate de copiii lor. 6. Nu se d nou-nscuilor alt lapte dect cel matern, dect la indicaia medicului. 7. Practicarea rooming-in pentru a permite mamei s rmn 24 de ore pe zi , cu copilul su. 8. ncurajarea alptrii la cerere. 9. Nu se dau tetine sau suzete la nou-nscuii alptai. 10. Stabilirea unor grupuri de suport al alptrii i ndrumarea mamelor la externare, spre aceste grupuri. Gravidele care nasc ntr-un astfel de spital Prieten al copilului au anumite pretenii de ngrijire. nainte de natere ele se ateapt s fie informate cu privire la modul de alimentare a copilului, inclusiv beneficiile alptrii. Conceptul de ngrijire n Rooming in (camera comun mam - copil). Este un concept nou de ngrijire, care are o serie de avantaje att pentru nou - nscut, ct i pentru mam. Faciliteaz alimentaia corect a nou-nscutului. Evit stressul psihic i biologic al separrii mamei de copil. Reusita programului de alimentaie natural n Maternitate este asigurat mnemotehnic de cei 3 P:
o Alimentaie precoce o Poziie corect: buzele rsfrnte deasupra areolei, cu mentonul n contact cu snul o Supt prelungit
Medicaia matern i alimentaia natural
.Medicamente contraindicate n timpul alimentaiei naturale

Acid nalidixic Acid valproic Amiodarona Amilorid Androgeni Bromcriptina Cimetidina Cisapride Ciclosporina Ergotamina Estrogeni Ganciclovir Ioduri Indometacin Litiul Metronidazol Sulfamide Sulfasalazine
59

Ciprofloxacina Cloramfenicol Clemastine Saruri de aur Tetracicline Thiouracil Zidovudina
Medicamente administrate cu pruden n timpul alptrii Anticoagulante: Warfarina, Heparina se face profilaxie cu vitamina K la nou-nscut. Betablocante: se monitorizeaz nou-nscutul pentru hipoglicemie. Corticosteroizi: se monitorizeaz nou-nscutul pentru funcia adrenal, dac doza matern este peste 40 mg Prednisolon/zi sau echivalentul. Sedative: analgezice, anticonvulsivante, antihistaminice se monitorizeaz nou-nscutul pentru semne de deshidratare sau prbuirea curbei de cretere, datorit inhibrii secreiei lactate. Contraindicaiile alimentaiei enterale la nou nscui. Asfixie sever la natere Cianoz oc neonatal Frecvena respiratorie peste 60/minut Suspiciunea de obstrucie gastro intestinal Atrezie choanal Absena coordonrii suptului cu deglutiia
60
Curs. VIII Asfixia perinatal i resuscitarea nou-nscutului
Asfixia perinatal Definiie i introducere Asfixia se definete prin lipsa instalrii respiraiei spontane i eficiente n primele 60 de secunde dup natere, ca urmare a sistrii schimburilor placentare i pulmonare. Denumirea de asfixie provine din limba greac, unde sphyzein semnific oprirea pulsului. Fiziopatologic ea este cosecina injuriei hipoxic ischemice.Hipoxia i ischemia survin concomitent.Hipoxia este consecina insuficienei respiratorii, iar ischemia este consecina bradicardiei i colapsului vascular.
61

n cazul absenei imediate a respiraiei spontane a nou nscutului se mai folosete i termenul de depresie neonatal.(Termen sinonim cu apneea primar, care rspunde la stimulri i oxigen administrat n flux liber, fr manevre de resuscitare). Diagnostic diferenial ntre asfixie i depresia nou - nscutului la natere: la nou - nscutul depresat scorul Apgar sczut nu este nsoit de alterarea gazelor sangvine. Etiologia asfixiei perinatale este determinat de urmtorii factori: Factori materni ce actioneaz n timpul travaliului: Contracii uterine puternice sau travaliu laborios care duc la bradicardie maxim asociat cu hipotensiune arterial Decubit dorsal excesiv al parturientei (compresia venei cave inferioare prin uterul gravid) Hipo - sau hipertensiunea arterial Anemie sever Boli pulmonare Anestezie general (NO2) Diabet, epilepsie Compresiune mecanic a cordonului ombilical (prolabare) Circulaie utero placentar deficitar (boli cardiace, preeclampsie, eclampsie) Modificri ale circulaiei feto placentare n timpul travaliului (pensarea cordonului ombilical, spasme ale vaselor ombilicale) Reducerea suprafeei de difuziune n travaliu (dezlipire prematur de placent)
Factori fetali i placentari:
Terminologie asociat cu asfixia perinatal Asfixia la natere dup AAP se definete prin: Indice Apgar < 3 la 5 minute Ph < 7 din cordonul ombilical (acidoz metabolic) simptomatologie neurologic patologic (hipotonie, convulsii, com) disfuncie multiorganic a O2, cu creterea CO2 i acidoza metabolic, ph < 7 n cordonul ombilical.
Asfixia reprezint o hipoxie progresiv - scderea presiunii pariale
62

Hipoxia se definete prin insuficienta furnizare de oxigen n celulele oragnismului i reprezint scderea presiunii pariale a O2 n snge.Hipoxia poate apare la ft sau la nou nscut.Alterarea schimburilor la nivel placentar duce la hipoxie i aceasta la rndul ei va determina detres fetal.Similar o respiraie ineficient la natere determin hipoxie.Ca rezultat al hipoxiei, frecvena cardiac scade, apare cianoza central, iar nou nscutul devine hipoton i hiporeflexiv. Ischemia - reprezint scderea fluxului sangvin tisular. Hipoxemia - reprezint scderea nivelului de O2 n sngele arterial, secundar ischemiei. Incidena i riscurile asfixiei perinatale Literatura de specialitate atrage atenia asupra incidenei mari a asfixiei perinatale, aproximativ 10% dintre nou nscuii la termen. La prematuri, procentul este variabil n funcie de vrsta gestaional i de patologia intrauterin asociat. Asfixia este cea mai frecvent cauz care produce leziuni ale SNC n perioada perinatal. Hipoxia/asfixia pot aciona n timpul sarcinii, intrauterin, rezultatul fiind naterea unui nou nscut cu risc, care nu ntotdeauna suport stresul naterii. Asfixia la natere este cea care acioneaz numai n travaliu i expulzie, putnd afecta toate categoriile de nou nscui. ntrebari care se pun n cazul patologiei asfixice.
Care este pericolul hipoxiei nainte sau dup natere?

Este afectarea multiorganic.Aceasta poate avea urmatoarele consecine: o o o Afectare tranzitorie cu recuperare complet dup natere. Afectare permanent, definitiv. Deces al ftului sau nou nscutului.
Care sunt organele afectate n hipoxie?

o o o o o Creierul este foarte sensibil la hipoxie nainte sau dup natere. Rinichiul poate apare hematurie, proteinurie, insuficien renal. Cordul apare insuficiena cardic. Intestinul poate apare enterocolita ulceronecrotic. Plmnii rezult detres respiratorie i hipertensiune pulmonar.
63

Care sunt efectele hipoxiei asupra creierului?
1.Hemoragie intraventricular.Hipoxia afecteaz capilarele din matricea germinativ aflat n vecintatea ventriculilor cerebrali la nou nscutul prematur. 2.Hipoxia poate determina ischemie, adic reducerea fluxului sangvin cerebral.Ischemia la rndul su determin infarcte n anumite pri ale creierului. 3.La nou nscuii maturi, hipoxia i ischemia determin encefalopatia neonatal encefaopatia hipoxic ischemic.Aceasta este mai frecvent n situaiile n care monitorizarea fetal este deficitar n timpul tavaliului. 4.Hipoxia mai poate determina orbire, surditate, probleme colare n procesul de nvare i tulburri de comportament.
Encefalopatia
hipoxic ischemic perinatal este o entitate patologic care apare
secundar asfixiei perinatale (hipoxie, acidoz).Hipoxia cerebral, ischemia datorat hipoxemiei sistemice i reducerea fluxului sangvin cerebral reprezint triggerii pentru apariia EHIP.Din acest punct de vedere EHIP este similar accidentului vascular cerbral de tip adult. EHIP reprezint o problem a medicinei perinatale din cauza mortalitii i morbiditii pe termen lung (sechelaritate). Mecanismele patogenice ale injuriei cerebrale la nou nscut. Iniial hipoxia i hipercapnia sunt stimuli puternici care determin creterea fluxului sangvin cerebral, cu creterea consecutiv a eliberrii de oxigen spre esuturi. n timpul primei faze a ocului, debitul cardiac este redistribuit i tensiunea arterial sistemic crete, datorit eliberrii de adrenalin, pentru a menine fluxul cerebral. Aceast faz este ceea ce corespunde circulator perioadei de apnee primar. Ulterior, autoreglarea cerebral menine pentru un timp perfuzia, dei tensiunea arterial sistemic scade. n asfixia prelungit, mecanismele compensatorii sunt depite.Fluxul sangvin cerebral devine dependent de tensiunea arterial sistemic. Hipoperfuzia cerebral poate conduce la ischemie neuronal, fiind factor determinant al sechelaritii.Hipoxemia necomplicat nu produce leziuni cerebrale. La nivel celular, afectarea neuronal este un proces evolutiv, iar procentul de distrucie depinde de extinderea afectrii iniiale.
64

Aadar, mecanismul fundamental al injuriilor cerebrale cu risc de schelaritate sunt determinate de: asfixia global hipoperfuzia cerebral ischemia focal
Postasfixic, nou nscutul prezint o vasoparalizie persistent i hiperemie cerebral. Severitatea hiperemiei cerebrale este corelat cu severitatea asfixiei.Hemoragia cerebral poate apare prin reperfuzia zonelor ischemice ale creierului. Edemul cerebral este o consecin a necrozei cerebrale extinse.
Tabloul clinic al nou nscutului hipoxic, asociaz urmtoarele aspecte: Afectare pulmonar o o o SDR tranzitor SDR idiopatic SDR de aspiraie pulmonar
Instabilitate cardiovascular: o o o o o o o o oc hipotensiune arterial bradicardie insuficien tricuspidian necroza de miocard insuficien cardiac congestiv disfuncie ventricular hipertensiune pulmonar persistent
Semne neurologice de tip central: o o o o o o apatie/hiperexcitabilitate respiraii neregulate/apnee fluctuaii ale temperaturii corpului dificulti de deglutiie micri anormale ale globilor oculari privire fix
65

o o o plns slab FA sub tensiune, midriaz, pupile areactive convulsii
o modificarea reflexelor
o reacii neurovegetative O scdere a funciei gastro intestinale o o ileus paralitic enterocolit ulceronecrotic
O scdere a funciei renale Tulburri metabolice o o o o o acidoz metabolic hipoglicemie hipocalemie hiperbilirubinemie tulburri de termoreglare
Prognostic Factori cu risc crescut pentru sechele neurologice: o o o o o Scor Apgar 0 3 la 15 minute. Insuficien organic multipl. Severitatea sindromului neurologic neonatal EHIP sever. Durata sechelelor neurologice dispariia fenomenelor neurologice n 1 2 sptmni i tolerana digestiv bun, sunt semne de prognostic favorabil. Prezena convulsiilor neonatale, mai ales n primele 12 ore de viaa i dac sunt greu controlabile, reprezint semne de prognostic sever.
Hemoragiile cerebrale neonatale Hemoragia intracranian determinat de traumatismele obstetricale
66

Hemoragia subarahnoidian. De obicei este asimptomatic. Convulsiile sau alte complicaii sunt rare. Conduit terapeutic: de obicei, vindecarea se produce fr tratament sau prin drenaj (puncii rahidiene repetate). Hemoragia epidural. Aceasta este foarte rar i foarte greu de diagnosticat. Simptomele clinice apar de obicei, tardiv. Conduit terapeutic: evacuare prompt chirurgical. Prognosticul este bun n cazul tratamentului precoce. Hemoragia subdural. La scurt timp dup natere aceti nou - nscui prezint stupoare, convulsii, fontanela anterioar n tensiune, pupile nonresponsive i com. Conduit terapeutic: se indic drenarea hematomului. Conduit terapeutic n formele severe de hemoragie intracranian: este necesar suport circulator i ventilator . Hemoragia intra/periventricular este cel mai frecvent tip de hemoragie intracranian la nou-nscutul prematur.
Incidena este invers proporional cu vrsta gestational. n mod particular este foarte mare la
prematurii cu greutate extrem de mic la natere. Raportat la vrsta gestaional, riscul este maxim sub 32 sptmni de gestaie.
Patogenia hemoragiei peri/intraventriculare este multifactorial i complex.

Factorii ce favorizeaz apariia hemoragiei intraventriculare la prematuri sunt: Pat capilar imatur n matricea germinativ. Lipsa de structuri de susinere n vascularizarea matricei germinative. Lipsa autoreglrii i fluctuaiile de flux sangvin cerebral. Variaii cu alterri rapide ntre creterea i descreterea tensiunii arteriale. Creterea presiunii venoase, care determina variaii de tensiune arteriala. Mecanismele de coagulare insuficiente. Infecia matern i expunerea la citokine.
Leziunile cerebrale se produc prin ischemie ca urmare a scderii fluxului sangvin cerebral. Ischemia nsoit de hipoxemie poate conduce la disfuncie miocardic i secundar hipoperfuzie cerebral cu perturbarea autoreglrii fluxului sangvin cerebral. Autoreglarea cerebral deficitar a prematurului mic, permite trasmiterea direct, pasiv a variaiilor presiunii arteriale, cu ruptura consecutiv a capilarelor fragile.
67

Asfixia, prin hipoxie i hipercapnie agraveaz dezordinile circulatorii, mai ales autoreglarea cerebral, fiind responsabil de hipertensiunea arterial i creterea presiunii venoase. Creterea presiunii sistemice care are loc n timpul plnsului, alimentaiei, manipulrii prematurului, aspiraiei traheale, poate declana, precipita sau agrava hemoragia intraventricular. Tabloul clinic variaz de la o deteriorare clinic catastrofal cu instalare brutal a colapsului, comei, insuficienei respiratorii, acceselor de decerebrare, pn la formele clinice mute, fr semne clinice evidente. Cel mai frecvent se descrie sindromul intermitent caracterizat prin degradare clinic n trepte, ce corespunde progresiunii n dimensiuni a hemoragiei. Clasificarea hemoragiilor dup severitate, propus de Burstein i Papile este cea mai cunoscut i cea mai folosit. Este de fapt o clasificare ultrasonografic, care descrie 4 grade de hemoragie, n funcie de extinderea leziunilor. Gradul I: hemoragie subependimal. Gradul II: hemoragie subependimal extins intraventricular, dar n care se ocup sub 50% din volumul ventricular, fr dilatare ventricular. Gradul III: hemoragie subependimal extins intraventricular, dar n care se ocup peste 50% din volumul ventricular, inundare ventricular; este prezent dilatarea ventricular. Gradul IV: extinderea intraparenchimatoas a hemoragiei de grad III.
Complicaiile hemoragiei intraventriculare

o o o o Hidrocefalia posthemoragic Paralizie cerebral Convulsii Retard mental
Hidrocefalia posthemoragic Dilatarea venticular posthemoragic apare datorit obstruciei intraventriculare date de cheaguri, septuri sau bride produse n urma sngerrii intraventriculare, care determin tulburri n circulaia i absorbia lichidului cefalorahiadian. Dilataia ventricular apare la 35% din cazurile cu hemoragie intraventricular, dar la 65% din acestea se rezolv spontan n primele 4 sptmni de via .
68

Incidena hidrocefaliei posthemoragice este sub 10 % n hemoragiile uoare, ntre 15-25% n hemoragiile medii i 65-100 % n formele severe de hemoragie peri/intraventricular. Tratamentul ideal este cel profilactic. Prevenia patologiei cerebrale se face prin: Prevenirea infeciei materne Tranziie lin ctre viaa extrauterin Steroizi antenatali Atenie la modul naterii Terapia cu surfactant Ventilaia mecanic eficient cu gaze sangvine stabile Evitarea variaiilor brute ale tensiunii arteriale i a debitului cardiac Indometacin postnatal precoce Literatura apreciaz c 50% dintre hemoragiile intraventriculare la prematuri se produc nainte de natere Dispensarizare ecografic chistele cerbrale sunt factori de risc pentru sechelaritate (hemiplegii) Leziunile substanei albe periventriculare a.Infarcte hemoragice localizate: de obicei apar cu hemoragia intraventricular de grad 4 de obicei este unilateral este legat de obstrucia venoas i evolueaz ctre chiste porencefalice este legat de scderea fluxului sangvin cerebral n aria periventricular de limit poate s nu fie asociat cu hemoragia intraventricular apare frecvent bilateral evolueaz spre degenerare chistic difuz a ariei periventriculare, cu sau fr ventriculomegalie, datorit atrofiei periventriculare
b.Leucomalacia periventricular:
69
Resuscitarea neonatal Reanimarea neonatal (RN) este una din cele mai mari responsabiliti ale personalului medical neonatal tiut fiind c o mare parte din morbiditatea i mortalitatea neonatal poate fi evitat printr-o intervenie prompt i eficient la natere. Obiectivele RN sunt aceleai la nou - nscut ca i la adult: Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii superioare Asigurarea respiraiei spontane
Asigurarea circulaiei
n plus, la nou - nscut RN are ca obiectiv i: Instalarea primei respiraii i susinerea ei Meninerea temperaturii corporale Clinic nou - nscutul cu asfixie (suferin fetal acut sau cronic) prezint la natere: Cianoz generalizat (PaO2 scazut) Bradicardie (oxigenare insuficient a miocardului) Hipotensiune arterial (prin oxigenare miocardic insuficient, sngerare masiv, ntoarcere sangvin pulmonar redus) Timp de recolorare (TRC) >4 (hipoperfuzie tisular) Depresia centrului respirator prin oxigenare cerebral defectuoas Hipotonie prin oxigenare muscular i/sau cerebral sczut. Acelai tablou clinic l prezint i nou - nscutul cu infecie, hipoglicemie, medicaie administrat mamei anterior naterii. Din punct de vedere respirator (respiraia este primul semn vital care se ntrerupe atunci cnd oxigenarea este insuficient) nou - nscutul cu asfixie la natere prezint apnee primar, gaspuri, apnee secundar. In timpul apneei primare frecvena cardiac scade de la 180-220 bti/minut, pn la 100 bti/minut i este acompaniat de o uoar cretere tranzitorie a tensiunii arteriale. Respiraiile spontane pot ns apare numai dup simpla stimulare tactil.
70

n timpul apneei secundare scad i btile cardiace i tensiunea arterial. Dup aproximativ 10 minute de asfixie ph-ul sangvin scade de la 7,3 pn la 6,8, PCO2-ul crete de la 45 la 150 mmHg. Crete de asemenea concentraia seric a lactatului. Dac nou - nscutul nu este reanimat decesul poate surveni n cteva minute de la apariia apneei secundare. Succesul reanimrii neonatale depinde de: Anticiparea necesitii reanimrii Pregtirea din timp a echipamentului i medicaiei necesare reanimrii Prezena personalului medical instruit n sala de nateri Organizarea responsabilitilor fiecrui membru al echipei de reanimare Evaluarea nou - nscutului n orice situaie de urgen este obligatorie. Scorul Apgar poate fi util n acest scop. El este o metod obiectiv de cuantificare a strii nou - nscutului la natere. Scorul Apgar se estimeaz la 1 minut i 5 minute. Scorul Apgar la 1 minut informeaz despre statusul nou - nscutului la natere. Scorul Apgar nu se utilizeaz ns pentru luarea deciziei i practicarea reanimrii neonatale, deoarece acesta se acord la 1 minut de la clamparea cordonului ombilical, deci iniierea reanimrii nu trebuie ntrziat pn la acordarea scorului!!! Se prefer evaluarea frecvent i repetat a coloraiei, respiraiei i frecvenei cardiace pentru stabilirea necesitii i/sau continurii reanimrii.
Formula mnemotehnic de reinere a scorului Apgar. A. Aspect culoarea roz, cianotic, marmorat. P. Puls frecvena cardiac. G. Grimase rspuns la aspiraia nasului i a gurii. A. Activitate mororie flexia antebraelor pe brae, flexia membrelor inferioare. R. Respiraie plns viguros, gasping, absena respiraiei.
71

Fiecare parametru este evaluat cu 0, 1, 2 puncte, care nsumate dau un scor de 10 , ce cuantific cea mai bun posibilitate.Apgarul sub 3 la 1 minut , implic asfixia.Scorul Apgar la 5 minute, evalueaz rspunsul la resuscitare.
Scorul APGAR
Semne clinice Scor Frecvena cardiac Respiraii Tonus muscular activ Iritabilitate (rspuns n narine) Coloraie 0 Absent Absente Flasc Absent 1 <100b/min Superficiale, neregulate Flexie usoar Grimas 2 >100b/min Ample, ipt Miscri active Tuse, stranut, tuse Cianoz, paloare Roz, extremiti cianotice Complet roz
la
introducerea unei sonde
n funcie de scorul Apgar la 1 minut: un scor de 6 -7 sugereaz hipoxie usoar, un scor de 3 6, o hipoxie medie, iar un scor sub 3 , semnific o hipoxie sever. La ntrebarea: Scorul Apgar sczut este suficient pentru a diagnostica un nou nscut cu asfixie? Rspunsul este NU.Deoarece nu se accept identificarea asfixiei cu un scor Apgar sczut.Nou nscutul cu asfixie, prezint tipic acidoz metabolic sever i suferin organic plurisistemic. De aceea tabloul clinic este de encefalopatie hipoxic ischemic, cu convulsii, alterri ale contienei i ale reflexelor, cu anomalii de tonus.Simptomatologia SNC este cea care predomin.
Reanimarea propriu-zis 1.Meninerea homeostazei termice Hipotermia ntrzie revenirea nou - nscutului la statusul normal, dup asfixie. De aceea, prevenirea pierderilor de caldur se face prin: Prenclzirea slii de natere Prenclzirea scutecelor sterile Efectuarea reanimrii sub radiant termic
72
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012 Uscarea tegumentelor nou - nscutului prin tergere i ndeprtare rapid a scutecelor ude.
2.Echilibrarea iniial a. Poziionarea Nou-nscutul se plaseaz n decubit dorsal sau lateral, cu gtul n poziie neutr (nu flexat sau n hiperextensie) pentru evitarea obstrurii cilor respiratorii. b. Dezobstruarea cilor respiratorii Se dezobstrueaza nti gura, apoi nasul, cu o sonda de 10 Fr. i o presiune de aspiraie nu mai mare de 100 mmHg. Dezobstruarea dureaz aproximativ 5 secunde i se efectueaz la interval de 5 secunde. Frecvena cardiac se monitorizeaz n cazul dezobstrurii faringelui posterior, pentru c asemenea manevre pot induce rspuns vagal, avnd ca rezultat apnee i bradicardie. c. Stimularea tactil Marea majoritate a nou-nscuilor sunt stimulai s respire cnd sunt teri de lichidul amniotic de pe tegumente sau dezobstruai de secreiile oro-faringiene. Alte metode de stimulare tactil sunt: Masarea musculaturii paravertebrale Aplicarea de bobrnace la plante Dac dup 10-15 secunde de stimulri tactile nou-nscutul nu respir se instituie ventilaie cu presiune pozitiv (VPP). Echilibrarea iniial nu trebuie s dureze mai mult de 30 secunde. Dac nou-nscutul respir spontan dar persist cianoza generalizat se administreaz O2 n flux liber, FiO2 100%, pe tubulatur, pe masc sau cu balon de anestezie. Dac nou-nscutul se rozeaz se ntrerupe administrarea de O2, treptat pn cnd acesta si pstreaz coloraia roz n aerul atmosferic. Dac nu se rozeaz se instituie VPP. d. Evaluare Evaluarea strii nou-nscutului se face de la nceputul reanimrii. Ea include estimarea efortului respirator, a frecvenei cardiace i a coloraiei tegumentelor. 3.Ventilaia Ventilaia pulmonar este cel mai important pas n reanimarea cardio-respiratorie. Ventilaia cu balon i masc. Muli nou-nscui se ventileaz cu presiune pozitiv, manual, cu balon i masc. Acest tip de ventilaie se indic pentru: Apnee sau gasp
73

F.C.<100 bti/minut (chiar n prezena respiraiei spontane) Cianoz persistent la FiO2 100% n flux liber Pentru succesul ventilaiei manuale se recomand: Utilizarea mtilor faciale cu manet, de dimensiuni corespunztoare prematurilor, normoponderalilor sau macrosomilor Baloanele utilizate (de anestezie sau autogonflabil) trebuie s aib o capacitate de 200-750 ml; nou-nscuii la termen necesit 15-25 ml pentru fiecare ventilaie (5-8 ml/kgc) Frecvena de ventilaie trebuie s fie de 40-60/minut S se urmreasc micrile de ridicare a toracelui la fiecare inflare Presiunea initial de inflare s fie de 40 cm H2O Dac micrile toracelui nu sunt corespunztoare: o o o o se reaplic corect masca facial se repoziioneaz capul se ventileaz cu gura deschis se crete presiunea de inflare
Dac nici dup aceste corecii micrile toracice nu sunt concordante cu presiunea de inflare, nou-nscutul se intubeaz. Dac AV se stabilizeaz > 100 bti/minut, se reduce gradat ventilarea, n timp ce nounscutul este stimulat s respire spontan, iar dac respiraia spontan este eficient se ntrerupe ventilarea i se administreaz oxigen n flux liber att ct este necesar ca nou -nscutul s se menin roz.
4.Intubaia Intubaia se practic n urmtoarele situaii:
Cnd este necesar aspirarea coninutului traheei (ex. lichid amniotic meconial)
Cnd este necesar VPP o perioad mai lung de timp Pentru administrarea adrenalinei n scopul stimulrii cardiace Pentru maximizarea eficienei fiecrei ventilaii n concordan cu masajul cardiac extern Alegerea dimensiunilor sondei de intubaie se face n funcie de greutatea nou-nscutului (tabel): Greutate (g) <1000 Nr. sonda (mm) 2,5
74

1000-2000 2000-3000 >3000 3 3,5 3,5-4
Verificarea poziiei corecte a sondei se face prin:
Urmrirea simetriei i a amplitudinii micrilor toracice cu fiecare inflare

Ascultarea murmurului vezicular n axile i epigastru (intensitatea maxim se aude la nivelul axilelor) Observarea apariiei condensului n SET, n timpul expirului Obseravarea mbuntirii AV, a coloraiei i respiraiei spontane Efectuarea radiografiei cardio-pulmonare 5.Masajul cardiac extern Dac AV <60 bti/minut, dup 30 de secunde de VPP se iniiaz masajul cardiac extern (MCE). Efectele MCE sunt: o Comprimarea cordului ntre stern i coloana vertebral Creterea presiunii intratoracice mbuntirea circulaiei n organe, inclusiv n cele vitale Se pot folosi dou tehnici pentru efectuarea lui: Tehnica policelui, care const n plasarea celor dou police n 1/3 inferioar a sternului, celelalte degete nconjurnd toracele, se sprijin pe coloan, policele se amplaseaz chiar sub linia orizontal imaginar care unete cele dou mameloane. o Tehnica celor dou degete const n efectuarea MCE cu dou degete (II si III) amplasate perpendicular n 1/3 inferioar a sternului, cealalt mn susinnd spatele, este recomandat reanimatorilor cu degete scurte. n ambele cazuri: Degetele rmn continuu pe regiunea unde se efectueaz masajul Sternul se comprim cu 1,5 cm, blnd Compresiunile i pauzele dintre ele trebuie s fie egale ca durat AV se evalueaz la 30 secunde O cretere a AV > 60 bti/minut este indicaie de ntrerupere a MCE, dar continuarea VPP Dac AV < 60 bti/minut se administreaz adrenalin
75

Se efectueaz paralel cu VPP (dezavantajul este c poate s creasc riscul de pneumotorax i s scad eficiena ventilaiei) Raportul compresiuni toracice/ventilri = 3/1 n timpul MCE frecvena de ventilare este de 30 /minut, iar cea de compresiuni este de 90/minut, 120 gesturi /minut Cadena este i unu i doi i trei i ventilare
6.Medicaie Adrenalina soluie 1/10000, doza de 0,1 0,3 ml/kg se administreaz intravenos pe vena ombilical sau endotraheal, ritm rapid. Indicaie: AV < 60 bti/minut, dup 30 de secunde de MCE i VPP. Efecte: crete perfuzia n timpul MCE, prin vasoconstricie, deci crete concentraia de O2 la nivelul cordului i creierului (efect alfa adrenergic). Se evit utilizarea adrenalinei n doze mari la prematuri, datorit potenialului de hipertensiune i creterii fluxului sangvin cerebral dup mbuntairea funciei cardiace, care pot conduce la sngerri n matricea germinal!!! Volum expanderi Se recomand n lipsa rspunsului la reanimare. Snge integral OIRh negativ 10 ml/kgc, i.v., administrat pe vena ombilical, n 5-10 minute. Indicaie: evidena clinic de sngerare paloare, puls slab, tahicardie sau bradicardie persistent, circulaie deficitar (TRC>4 secunde) Ser fiziologic solutie 0,9% sau Ringer lactat 10 ml/kgc, intravenos pe vena ombilicala, n 510 minute. Indicaie: tratamentul hipovolemiei. Administrarea rapid la prematur poate induce hemoragie n matricea germinal datorat fragilitii capilarelor din aceast zon!!! Bicarbonatul de sodiu soluie 4,2 %, n doz de 2 mEq/kgc, lent timp de peste 2 minute, 1 mEq/kg/minut numai dac nou-nscutul este ventilat, administrat intravenos, pe vena ombilical. Indicaie: acidoza metabolic sever dovedit. Efecte: produce CO2 i ap.
76

Naloxone clorhidrat antagonist narcotic, soluie 1mg/ml, n doz de 0,1 mg/kgc, rapid intravenos, intramuscular, subcutan, endotraheal. Indicaie: depresie respiratorie sever dup administrare de sedative mamei cu 4 ore anterior expulziei, n prezena hipotoniei i respiraiei spontane superficiale. 7.Abordul vascular Vena ombilical este recomandat s fie folosit pentru administrarea medicaiei n timpul reanimrii, datorit posibilitii rapide de identificare i abordare/cateterizare. AAP i AHA recomand ntreruperea resuscitrii fr success, dup un interval de timp 15 minute! Probleme speciale de resuscitare apar la nou - nscuii cu G<1500g, la nou - nscuii cu aspiraie de lichid meconial, nou -nscuii cu hernie diafragmatic (necesit intubaie i ventilaie pe masc), nou - nscuii cu pneumotorax (diagnostic pozitiv prin radiografie), atrezie de choane.
Complicaiile reanimrii
o o o o o o o o Hipotermie Seps Barotraum (pneumotorax, pneumomediastin) Fracturi costale Rupturi de splin Echimoze, denudri tegumentare Traumatisme mecanice cu rupturi de laringe Perforaie gastric i leziuni oculare
Succesul reanimrii depinde de: Anticiparea naterii unui nou nscut n hipoxie Observaie clinic continu i examinare complet Echip antrenat Echipament i medicaie adecvat Evaluare continu Promptitudine n luarea deciziilor
77

Insuccesul reanimrii este influenat de urmtorii factori: Legat de particularitile nou - nscutului Scor Apgar sczut Depresie respiratorie indus de narcotice Prematuritate Hipoglicemii severe Sepsis Malformaii congenitale Pneumotorax Lipsa de materiale, medicaie i echipament Lips de personal instruit Managementul nou-nscutului resuscitat la natere Dup resuscitarea unui nou-nscut acesta necesit ngrijire suportiv, nentrerupt i o evaluare diagnostic adecvat, care se efectueaz n secii de Terapie Intensiv Neonatal. Obiectivele ngrijirii sunt legate de :
Evaluare clinic amnunit Msurarea tensiunii arteriale Saturaia n oxigen msoar procentul de Hb total combinat cu oxigenul n sngele arterial. Temperatura corporal Analiza gazelor sangvine Glicemia Cateterizarea venei ombilicale (se recomand n mod obinuit la nou-nscutul reanimat. Dac este necesar monitorizarea PaO2, se recomand cateterizarea arterei ombilicale).
Situaii particulare de resuscitare n sala de natere i ngrijiri imediate Pneumotorax spontan - apare n 0,5-2% din nou -nscui mai frecvent la nou -nscuii cu BMH, pneumonie de aspiraie sau dup resuscitare Fiziopatologie:
78

-creterea presiunii intraalveolare Factori de risc: resuscitare aspirare CPAP ventilaie mecanic sonda de intubaie orotraheal situat pe bronhia dreapt deficit de surfactant pneumonie emfizem congenital lobar plmn hipoplazic Clinic: o o tahipnee, retracie sternal, gasp, cianoz tahicardia, bradicardia
ruptura alveolar
ptrunderea aerului n spaiul perivascular
ptrundere n spaiul pleural, mediastinal i pericardiac;
o scderea PaO2 i creterea PaCO2

o o o o hipotensiune arterial acidoza metabolic scderea murmurului vezicular, asurzirea zgomotelor cardiace asimetrie toracic
Intervenie n sala de nateri: resuscitare - ABC puncionare drenare pleural
Hernia diafragmatic congenital - urgen neonatal n sala de natere - incidena 1:3500 nou-nscui vii , masculin:feminin = 1:1 - cel mai frecvent hernie total stng: hernierea coninutului abdominal prin defectul diafragmatic posterolateral. - mortalitate crescut. Embriologie:
79

- defect de formare sau fuziune a membranelor pleuroperitoneale - dac fuziunea nu se produce pn n sptmna 10 - a de gestaie cnd intestinele se afl n cavitatea abdominal, ele vor ascensiona n torace Diagnostic. Ecografie la 15 i 24 de sptmni: - viscere abdominale herniate - anatomie anormal a abdomenului superior - mpingerea structurilor mediastinale de ctre viscerele herniate Prognostic rezervat. Semne si simptome: - sindrom de detres repiratorie sever (SDR) cianoz, geamat - reducerea murmurului vezicular pe partea afectat - zgomotele cardiace se aud n partea dreapt - zgomotele intestinale rareori se aud - bradicardie - torace n form de butoi - abdomen escavat Ingrijiri: IOT imediat - sond oro-gastrica 8,10 Fr - ridicarea extremitii cefalice - se contraindic ventilaia cu balon pe masc Hidrops fetal Se caracterizeaz prin edem subcutanat, ascit, epanament pleural sau pericardit. Etiologia hidropsului nonimun: hematologic - anemie hemolitic fetal - talasemie - transfuzie feto-matern - transfuzor - transfuzat cardio-vascular - malformaie cardiac - disfuncie miocardic -TSV sau bloc
80

infecii congenitale - sifilis - toxoplasmoz -CMV malformaii pulmonare - chilotorax - limfagiectazii - hipoplazie - chist adenomatoid altele - obstrucie genito-urinara - malformaii CRS - malformaii congenitale i tumori - anomalii placentare Etiologia hidropsului imun: hemoliza sever datorit incompatibilittii n sistem Rh anti DCE, c, e, kell, Duffy Conduit: - Discuii cu obstetricianul, hematologul i prinii - Informarea TIN - Rezerva de snge pentru sala de nateri - Pregtirea resuscitrii - Trusa de paracentez i toracocentez - Incubator de transport - Personal adecvat
Defecte de perete abdominal ce impun intervenii de urgen dup natere Omfalocel - defect al inelului ombilical i al segmentelor mediale ale peretelui abdominal - sac membranos intact sau rupt - prevalena: 2,5 la 10000 nateri - asociat cu alte anomalii n proporii de 30%
81

Gastroschizis - defect la nivelul peretelui abdominal la dreapta inelului ombilical cu coninut intestinal herniat prin defect. - incidena 1: 6000 - cauze necunoscute Diagnostic diferenial ntre omfalocel i gastroschizis Factori
Mrime defect Sac Ombilic Calitatea intestinului Nonrotaie Alimentaie Asociere de alte anomalii
Omfalocel
2-15 cm Prezent (poate fi si rupt) nchide sacul Normal Da Normal 50%
Gastroschizis
2 -3 cm Absent La stnga defectului Edemaiat Da ntrziat Rar, dac e prezent atrezia de intestin
Etape de intervenii: - Comunicarea cu TIN - Discuie cu prini - Consult chirurgical - Pregtire reanimare - Ser fiziologic nclzit - Ser fiziologic steril - Cmpuri sterile - Sac steril - Izoleta de transport - Sonda oro-gastric
Tratament n sala de nateri

- Reanimare dac e nevoie - Acoperirea defectului cu cmpuri sterile mbibate n ser fiziologic cald - nfaurarea n material din silicon - Aspirare continu pe sonda oro-gastric
82

Mielomeningocel/meningocel Reprezint o anomalie congenital complex a tubului neural, mai exact al structurilor embrionare din care se dezvolt mduva spinrii i creierul.Este rezultatul unui proces teratogen care afecteaz nchiderea i diferenierea tubului neural embrionar n primele 4 sptmni de gestaie. Incidena: - 1 : 500 de nateri - Familial - Rasa alb > rasa neagr - Sex feminin > sex masculin Meningocel Meningele herniaz prin defectul osos al coloanei vertebrale formnd un sac cistic plin cu LCR, de obicei acoperit de piele. Mielomeningocel Mduva spinrii herniaz n sac, de obicei neacoperit de piele, cu 10-20% mai frecvent dect meningocelul. Etape de intervenie - comunicare ntre echipe - TIN - discuie cu prinii - acordul chirurgului - pregtirea reanimrii - SF nclzit i antibiotice - mnui sterile - cmpuri sterile - sac steril - incubator de transport Atitudine n sala de nateri: - decubit ventral - reanimare dac e nevoie - acoperirea defectului cu cmpuri sterile mbibate cu SF sau soluii de antibiotice - nfsurare n Kerlix - plasare n sac
83

Atitudinea n sala de nateri fa de nou nscutul cu prematuritate extrem (ELBW, sub 1000g) Caracteristici ale prematurului extrem - Piele fragil, transparent - Vase de snge fragile - Imaturitate pulmonar - Fuzarea pleoapelor - Imaturitatea tuturor sistemelor - Fr esut adipos - Fr grsime brun Management - Pregtire pentru reanimare - Sond de intubaie endotraheal 2.0 - Lam laringoscop 0 - Asigurarea confortului termic Precauii - Termoreglare de importan maxim - Manevrare cu blndee - Fr betadin - Ventilat cu parametri mici - Pstrarea integritii tegumentelor
84
Curs. IX Detresa respiratorie neonatal

Cuprinde o grupare de afeciuni cu impact sever asupra nou-nscutului i cu prevalen crescut n patologia neonatal. Termenul de detres respiratorie este preluat din literatur, fiind sinonim cu termenul de insuficien respiratorie. Cauzele detresei respiratorii neonatale A. Cauze pulmonare o o o Maladia membranelor hialine Insuficien respiratorie acut tranzitorie Aspiraia lichidului amniotic
85

o o o o o Infecii pulmonare Prezene gazoase anormale intratoracice Hemoragii pulmonare Persistena circulaiei fetale Chilotorax
B.Cardiopatii o o o o o o o o o Transpoziia vaselor mari Obstacole n cile respiratorii (stenoz, atrezie pulmonar) Atrezie tricuspidian, anomalia Ebstein Hipoplazia ventriculului stng Circuit venos anormal Canal atrio - ventricular Tulburri de ritm cardiac Tahicardia supra ventricular Bloc atrio-ventricular
C. Malformaii (non cardiace) o o o o o o o o o o o o Hernie diafragmatic Atrezia esofagului Obstrucii ale cilor superioare aeriene Atrezia choanal Sindrom Pierre-Robin Angiom, tumori, gu Malformaii bronho-pulmonare Emfizem lobar Hipoplazie pulmonar Chist bronhic Sechestraie pulmonar Limfangiectazie pulmonar
D. Maladii neurologice sau musculare
86

o o o o o Amiotrofie spinal infantil Maladia Steinert, miopatii Paralizie frenic de origine traumatic Suferin fetal anoxic Apnee idiopatic a prematurului
E.Cauze de detres respiratorie precoce (debut n primele 6 ore de via) o o o o o o o o o o Pneumotorax sau pneumomediastin Malformaii congenitale pulmonare :hernia diafragmatic, chiste pulmonare Tahipneea tranzitorie neonatal Infecii Boala membranelor hialine Aspiraia de meconiu Asfixia sever Hipoplazia pulmonar Hipertensiunea pulmonar persistent Obstrucia cilor aeriene superioare: tipic pentru atrezie choanal Simptomatologia detresei respiratorii neonatale
Tahipnee: peste 60 respiraii/minut pentru a compensa scderea volumului curent i
creterea volumului rezidual. Tiraj extern i subcostal: datorit efortului pentru umflarea plmnului. Geamt expirator: datorit expirului cu glota nchis pentru meninerea presiunii end-
expir la limite fiziologice (3-5 cm H20). Btile aripioarelor nazale: datorit creterii efortului respirator. Respiraie paradoxal: bombarea abdomenului n inspir n timp ce diafragmul
coboar. Cianoza: prezenta la aerul din camer (tegumente teroase datorit scderii saturaiei
de oxigen i vasoconstriciei periferice). Crize de apnee: o sistare a respiraiei peste 20 de secunde, asociat cu paloare i
bradicardie.
87

Patologie respiratorie neonatal Detresa respiratorie neonatal prin deficit de surfactant Sinonime: boala membranelor hialine, detresa respiratorie idiopatic. Definiie: este boala plmnilor imaturi i a deficitului de surfactant. Incidena: incidena DRI este cu att mai mare, cu ct vrsta gestaional este mai mic. Este specific nou-nscutului prematur. Factori de risc:
prematuritatea - cel mai important factor de risc, fiind asociai cu deficit semnificativ de surfactant. sexul masculin - exist o inciden crescut a sexului masculin. naterea prin operaie cezarian cnd afeciunea poate apare la nou-nscui
normoponderali, la termen sau aproape de termen, dar nepregtii pentru natere.Mecanismul se explic prin lipsa stimulrii secreiei endogene de surfactant, fenomen declanat de travaliul spontan.Un factor asociat naterii prin operaie cezarian este depresia indus de anestezice.
stres perinatal acut - altereaz surfactantul prin intermediul hipoxemiei, acidozei, hipercapniei i hipoperfuziei (putnd determina apariia bolii chiar i la nou-nscutul la termen). nou-nscuii din mame diabetice - hiperglicemia matern inhib sinteza de surfactant. al doilea geamn - prezint risc crescut datorit expunerii prelungite la stresul perinatal acut. istoric familial de detres respiratorie - prin deficit de surfactant - predispoziie genetic. hemoragii materne (abruptio placentae) - determin detres fetal acut i acidoz prin modificrile la nivelul circulaiei utero - placentare. rasa alba Fiziopatologie
o Deficitul primar de surfactant (la prematur) sau secundar (n hipoxie, acidoz)

determin atelectazie.
o Atelectazia determin hipoventilaie i modificarea raportului ventilaie - perfuzie.

Diminuarea oxigenului alveolar duce la vasoconstricie care amplific hipoxemia.
o Vasoconstricia produce tulburri locale: hiperpermeabilizarea alveolo-capilar,

leziuni endoteliale, extravazare de plasm i proteine plasmatice n alveole, cu formarea de membrane hialine i edem interstiial.
88

Morfopatologie Plmnul este colabat, de consistena hepatic. Examenul histologic arat alveolele colabate. Membrana hialin este un material eozinofilic compus din fibrin, celule alveolare i sangvine distruse n alveole, fiind prezent i edemul interstiial. Tablou clinic Debutul bolii se produce n primele 10 ore dup natere cu sindromul de detres respiratorie de diferite grade, care se accentueaz n urmtoarele 72 de ore. Simptomele sunt cele descrise la detresa respiratorie. Tunica muscular a peretelui arteriolar este ngroat.
Alte semne:
Hipotermie Hipotensiune arterial Edeme progresive, oligurie Hipotonie generalizat
n general, apare creterea dependenei de suplimentarea de oxigen, iar simptomele respiratorii au tendin spre agravare pn la 72 de ore de la natere. Evoluia depinde de vrsta gestaional. Nou-nscuii cu vrsta gestaional foarte mic prezint afectare pulmonar sever de la natere, necesitnd ventilaie asistat, tratament etiologic. Complicaii n formele severe : pneumotorax, emfizem pulmonar interstial, dezechilibre metabolice, tulburri neurologice. Dup 48-72 de ore de via poate apare ameliorarea strii clinice i creterea eficienei respiraiilor spontane. Scorul Silverman (folosit n evaluarea gravitii sindromului funcional respirator)
0 Scor 1 2
89

Respiraii/minut 60 absent absent absent clar 60-80 la respirarea de aer observabil
se aude cu stetoscopul
>80 sau perioade de apnee la respirarea de oxigen 40% mijlociu pn la puternic se aude fr stetoscop abia perceptibil
Tiraj intercostal supra i substernal Geamt expirator Murmur vezicular pe linia medioclavicular
diminuat
Aceast schem are valoare prognostic mai ales ntre orele a 2-a i a 18-a de via. Peste scorul 8, decesul va surveni cu mult probabilitate, cnd pH-ul este sub 7,05; sub scorul 6, copilul va supravieui. La scorul 7 prognosticul este nesigur. Tabloul radiologic Toracele apare cu diametre egale (globulos), coaste orizontalizate, diafragm la nivelul coastei 8-9, plmni cu transparen omogen, bronhogram aeric. Se descriu 4 stadii radiologice de gravitate. Diagnosticul antenatal Se realizeaz prin determinarea cromatografic din lichidul amniotic a raportului lecitin/sfingomielin. Valoarea normal este >2, ceea ce nseamn risc 0 pentru BMH, deci plmn matur. Valori sub 1,5 denot risc crescut pentru BMH.
Tratament Profilactic! Prevenirea naterii premature prin administrare de tocolitice gravidei Corticoterapie matern (diferite scheme de tratament):
- Betametazon 12 mg intramuscular la interval de 24 de ore cu 48 de orenainte de natere sau - Dexametazon 4 doze de 6 mg la 12 ore interval. -Corticoterapia scade severitatea BMH i reduce incidena complicaiilor prematuritii (determin maturarea creierului, intestinului, pancreasului).
90

Curativ Msuri generale Asigurarea confortului termic (incubator cu monitorizarea temperaturii cutanate) hipotermia avnd efect negativ asupra sintezei de surfactant. Monitorizarea parametrilor vitali (frecvena respiratorie, cardiac, tensiune arterial, temperatur, saturaia n oxigen a oxihemoglobinei, diurez, glicemie, electrolii, hemoglobin). Oxigenoterapie: oxigenul trebuie administrat ncalzit i umidificat. Se poate administra pe masca, sub cort cefalic, prin CPAP (ventilaie cu presiune pozitiv continu pe furculia nazal), ventilaie asistat tip IPPV (ventilaie cu presiune pozitiv intermitent) sau cu frecven nalt. Oxigenoterapia trebuie astfel condus nct PaO2 s se menin ntre 50-70 mmHg n sngele arterial, iar SaO2 prin pulsoximetrie s fie peste 88%. Conducerea tratamentului cu oxigen se efectueaz cu stricta monitorizare a gazelor sangvine. Alimentaia parenteral, reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic, restricie Transfuzii de masa eritrocitar pentru meninerea unui hematocrit peste 40%. Antibioterapie: Ampicilin + Gentamicin pn la obinerea antibiogramelor din Alimentaie enteral trofic ct mai precoce la prematurii extremi. lichidian n primele zile.Se administreaz prin cateter ombilical sau venos central.
culturile recoltate (periferice sau centrale).
Tratamentul etiologic Const n administrarea de surfactant exogen. a)profilactic: se administreaz la sala de natere n primele 30 de minute dup natere, la toi prematurii cu vrsta gestaional sub 32 de sptmni. Fiind foarte scump, se recomand administrarea terapeutic. b)terapeutic: se administreaz surfactant imediat dup stabilirea diagnosticului clinic i radiologic de BMH. Preparate: - Survanta (extract natural de plmn bovin). Doza este de 4 ml/kg. - Curosurf (extract natural de plmn porcin). Doza este de 100mg/kg. - Exosurf (surfactant sintetic). Doza este de 5ml/kg.
91

Efectele imediate ale surfactantului sunt: mbuntairea oxigenrii creterea complianei pulmonare (fiind necesar scderea rapid a presiunilor ventilatorului pentru a preveni barotrauma) ameliorarea detresei respiratorii. se interzice aspirarea sondei endotraheale timp de 2 ore dup administare.
Complicaiile BMH Precoce Tardive Sunt datorate att prematuritii ct i terapiei intensive. Infecie: culturi pozitive Hemoragie intraventricular: tulburri de tonus, convulsii Persistena de canal arterial: apnee, suflu sistolic, cardiomegalie Pneumotorax, emfizem pulmonar: deteriorarea statusului respirator Complicaiile intubaiei: stop cardiac, stenoze subglotice Complicaiile cateterizrii arterei ombilicale: embolie, tromboz, hipertensiune renoComplicaiile cateterizrii venei ombilicale: embolii, perforaii
vascular, gangren de membru inferior
Bronhodisplazia pulmonar: rezultatul injuriei plmnului datorit ventilaiei mecanice i

a oxigenoterapiei pe perioade lungi de timp. Sindromul aspiraiei de meconiu (SAM) Este o alt afeciune prezent n perioada neonatal precoce cu simptomatologie de detres respiratorie( insuficien respiratorie). Prevalena: meconiul este prezent n 10% din totalul de nateri.Pasajul de meconiu intrauterin se poate datora hipoxiei fetale sau poate fi pur i simplu un semn de maturare intestinal. Etiologie: o Nou-nscuii cu SAM sunt de obicei nou-nscuii la termen/postmaturi (sau hipotrofici), supui asfixiei acute sau cronice.
92

o Hipoxia declaneaz n timpul naterii peristaltismul intestinal, respiraia intrauterin de tip gasping i aspiraia de meconiu. Compoziia meconiului: mucus, lichid amniotic, enzime digestive, suc pancreatic, sruri biliare, snge, vernix, celule endoteliale. Factori favorizani postmaturitate travaliu prelungit prezentaie pelvian prolabare de cordon hipotrofie fetal dezlipire de placent normal inserat hipo/hipertensiune matern hemoragie matern
Fiziopatologie Aceast afeciune are dou componente pulmonare majore. Obstrucia cilor respiratorii Pneumonia chimic / edemul interstiial
Tabloul clinic al bolii - Istoric: prezena meconiului la ruperea membranelor sau n expulzie, scor Apgar sczut - Semne clinice respiratorii: debut precoce ( la 12-24 ore de via) cu tahipnee, bti ale aripioarelor nazale, tiraj, cianoz - Ascultaia pulmonar: murmur vezicular aspru cu raluri subcrepitante/ crepitante i expir prelungit - Paraclinic - gaze sangvine: hipoxie progresiv, acidoz mixt
Diagnostic diferenial Tahipneea tranzitorie neonatal Boala membranelor hialine Pneumonia bacterian
93

Tratament - n sala de nateri: aspiraia capului la perineu Reanimarea: n funcie de starea la natere (urmnd recomandrile NRP) Aspiraia stomacului i cilor respiratorii superioare Meninerea homeostaziei termice: incubator nchis sau radiant termic Monitorizarea glicemiei (Accucheck) Intervenii clinice specifice n secia TIN Intervenii clinice pentru asigurarea suportului respirator
Oxigenoterapia.Protocolul Seciei de Neonatologie Arad. Important!!! - Oxigenul este un drog! Monitorizare: Clinica: cianoza, tiraj, geamat, raluri Pulsoximetrie: Sa O2 pentru a mentine Sa O2 = 89 - 95% (masoara procentul din Hb totala combinata cu oxigenul in sangele arterial) metode de administrare efect vasodilatator pulmonar
doza administrat ( Fi O2 )
La nou nscutul prematur Sa O2 trebuie meninut la valori sub 90%.
O citire corect a Sa O2 depinde de: statusul de perfuzie al nou nscutului, fototerapie, droguri vasoconstrictoare (Dopamina), pigmentarea tegumentelor. Metode de administrare 1. O2 liber 5 l/minut *la 1 cm de nas = 80% *la 2 cm de nas = 60% *la 3 cm de nas = 40% 2. O2 pe masc facial: 5 l /min 3. O2 n incubator: 8 l /min. = 40% 4. O2 sub cort cefalic: - mic: 6l/minut ( orificiile cortului lsate libere) - mare: 12l /minut 5. O2 prin acnule nazale: 0,225 - 1 l / minut 6. O2 prin CPAP: 5 -6 cm H2O, maxim 8 cm H2O *aplicat ferm: 60% *aplicat lejer: 40%
94
Complicaiile oxigenoterapiei Displazie bronhopulmonar Retinopatia prematurului Instabilitate termic
CPAP (Continous Positive Airway Pressure presiune pozitiv continu n cile aeriene). Protocolul Seciei de Neonatologie Arad. Administrare Pe masc Pe sonda nazal Pe sonda endotraheal
Indicaii
Efort respirator spontan al nou nscutului, dar nu i menine Pa O 2 = 55 60 mmHg n conditiile unui FiO2 = 50 60% Colaps alveolar Apnee Deficit respirator Edem pulmonar
Monitorizare: gazele sangvine la 20 de minute i radiografia toracic la 1 or. Tehnica: flux de 5-6 l /minut se ncepe cu 4 5 cm H2O, care crete cu 2 cm H2O, pn la maxim 8 10 cm H2O nivel de rutin 6 cm H2O
Avantaje: termen scurt i expansiune alveolar (previne atelectazia) Complicaii:
95

Pneumotorax Aspirarea coninutului gastric Neameliorarea detresei respiratorii
Contraindicaii: pneumotorax n tensiune dar netratat instabilitate cardiovascular episoade frecvente de apnee insuficien respiratorie enterocolit ulceronecrotic
Observaii: CPAP ineficient peste 12 ore, impune ventilaie mecanic cu intubaie orotraheal Ineficiena CPAP criterii ( se impune ventilaie mecanic) Ph = 7,25
Pa O2 = 50 mmHg PaCO2 > 55 mmHg FiO2 > 60%

Apnee recurent Bradicardie Nici o ameliorare clinic ngrijiri complementare la nou-nscuii cu patologie respiratorie Prevenirea infeciilor Meninerea unui mediu termic neutru Evitarea factorilor de stres - zgomot, lumin, agitaie Stimularea relaiei nou-nscutului cu prinii prin consiliere psihologic, pentru realizarea unui climat de afeciune i ataament fa de nou-nscutul cu patologie respiratorie neonatal.
96
Curs. X Infeciile neonatale
Definiie. Septicemia neonatal este o infecie bacterian generalizat, cu manifestri clinice grave de boal i hemoculturi pozitive n prima lun de via. Bacteriemia se caracterizeaz prin absena semnelor clinice, cu prezena pasager germenilor n torentul circulator. Clasificarea infeciilor n funcie de criteriul fiziopatologic: A.Infecii precoce: 85% n primele 24 de ore de via 5% la 24-48 de ore de via un procent mai mic dupa 48 de ore de via
B.Infecii tardive: - apar dup 5 zile de via - n mod obinuit la 1 sptmn de via
C.Infecii nozocomiale
Ageni etiologici implicai:
97

n infeciile precoce: streptococ de grup B, E Coli, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Stafilococcus, enterococi, anaerobi. n infeciile tardive: stafilococi, mai ales stafilococcus epidermidis, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Proteus, fungi. Factori predispozani: colonizare bacterian n momentul naterii i n cursul primelor zile de via imaturitatea mijloacelor de aprare n organismul ftului i a nou-nscutului: deficiena funciilor granulocitare producerea insuficient de imunoglobuline locale i circulante diminuarea reaciei inflamatorii, ceea ce determin rspndirea rapid a infeciei. Moduri de transmitere la nou-nscui: Infecia precoce:
pe cale hematogen transplacentar (treponema, virusuri, Listeria, candida) pe cale ascendent din cile genitale materne, caz n care nou-nscutul este colonizat cu ageni patogeni n perioada perinatal contaminarea direct n timpul naterii prin contactul cu secreiile vaginale, ruperea membranelor, corioamniotit, aspiraie de lichid amniotic infectat (bacilul Coli, Streptococul de grupa B)
Infecii tardive: sunt implicai agenii patogeni dobndii din tractul genital matern, dar un rol important l are i transmiterea orizontal: contactul uman i echipamentele contaminate Infecii nozocomiale: n majoritatea cazurilor, la copiii spitalizai n unitile de terapie intensiv neonatal, n special la prematuri. este implicat flora mediului ambiant din unitile de terapie intensiv neonatal, precum i monitorizarea i tehnicile invazive IX.6.Criterii de diagnostic Diagnosticul trebuie stabilit din momentul naterii, pe criterii anamnestice, pentru a se ncepe tratamentul nainte de apariia ntregii simptomatologii clinice.
98

1) Argumente anamnestice: a. Factori care favorizeaz apariia unei infecii: col uterin dehiscent infecia urinar matern infecia cervicovaginal (vaginoza bacterian) ruperea precoce a membranelor amniotice (peste 12 ore) travaliu prelungit
b. Factori care pot determina infecia zigotului:
febra matern (mai mare de 37,8 0 C n timpul naterii, n special la nceputul primelor contracii); ruperea prematur a sacului amniotic nainte de nceperea travaliului; traume fetale inexplicabile din punct de vedere obstetrical ; lichid verde, uneori fetid; natere prematur inexplicabil (n special dac este un eec de tocoliz)
2) Semne clinice de sepsis: Nu exist semne specifice ale infeciei. Aceasta poate s se manifeste prin diverse simptomatologii i s fie asociat cu orice alt maladie a nou-nscutului.
Semne nespecifice: refuzul alimentaiei hiporeactivitate tent teroas sau cianotic instabilitate termic meteorism abdominal.
Semne clinice mai grave: disfuncie respiratorie tulburri hemodinamice anorexie vrsturi i meteorism abdominal icter precoce.
Semne clinice tardive:
99

o o o incapacitatea dureroas a unui membru: osteoartrita (n special a oldurilor) tulburri ale comportamentului i a contienei, nsoite uneori de convulsii febr, refuzul alimentaiei, stagnare ponderal, deshidratare
3) Examinri paraclinice: examenul bacteriologic este esenial - trebuie realizat nainte de nceperea tratamentului antibiotic;
examenul secreiilor din pliul urechii pentru identificarea rapid a germenilor; alte prelevri utile: aspiratul gastric, aspiratul traheal, hemocultura, urocultura, cultura din LCR; alte examinri complementare: analiza gazelor sangvine, bilirubinemia, glicemia, radiografia toracic, examinri ale placentei pentru corioamniotit.
Semnele biologice ale infeciei bacteriene:
formula leucocitar: iniial leucopenie < 5.000/mm3, apoi hiperleucocitoz

>25.000/mm 3 cu polinucleare neutrofile crescute i uneori trombocitopenie < 150.000 plachete/ mm3;
creterea proteinei C reactive > 20 mg/l dup 12 ore de via este un semn
important; normalizarea sa demonstreaz eficacitatea tratamentului; fibrinogen > 4 g/l;
citokinele IL- 1, IL-6, IL-8, mediatori majori ai rspunsului la infecie, produi

de monocitele activate i de ctre macrofage; sunt necesare laboratoare specializate i sunt mai costisitoare. Infecii nozocomiale Definiie: orice infecie dobndit n timpul internrii intraspitaliceti. Pentru nou nscui: infecii care survin dup primele 48-72 de ore de via. Incidena La pacienii pediatrici incidena este mai mic dect la aduli i are valori crescute n special la copiii cu vrsta sub 1 an. n seciile de nou - nscui la termen: 0,40 infecii la 100 externri.
100

n seciile de Terapie Intensiv Neonatal:14 infecii la 100 externri. Epidemiologie Sursele germenilor patogeni sunt din: flora genital matern sursele de alimentaie personal mediul nconjurtor din maternitate
Mod de transmitere contact (direct, indirect, picturi) obiect contaminat aerian prin vectori
Factori de risc
Greutate mic la natere-copil imatur imunologic Colonizare bacterian Spitalizare prelungit Aglomerare, personal insuficient Proceduri invazive catetere, corpi strini Folosirea neraional a antibioticelor Antibioterapie prelungit Corticoterapie Hiperalimentaie Ageni etiologici Bacterii de pe tegumente, enterice (adesea rezistente la antibiotice) Micobacterii Virusuri respiratorii, din sngele transfuzat, din laptele uman Fungi - de pe tegumente, din emulsiile de lipide (n secia TIN), proliferai n timpul terapiei antibacteriene
101

Semnele clinice i evaluarea sepsisului sunt cele descrise anterior, la infeciile precoce. Localizarea infeciei poate fi in: Torentul sangvin Plmni Sfera ORL Tegument, esuturi moi Tract gastro-intestinal Altele Tratament Se folosete cel mai puin scump i cel mai sigur antibiotic eficient mpotriva bacteriilor ntlnite n mod obinuit n secia de terapie intensiv. Antibioticele mai noi i cu spectru mai larg sunt mai scumpe i ar trebui pstrate pentru infeciile cu germeni rezisteni. Combinaia standard n SUA: Ampicilina cu Gentamicina (se verific nivelul seric al Gentamicinei). Sepsisul rmne o cauz important de mortalitate (10-15% din decesele neonatale n SUA ). Orice suspiciune de sepsis trebuie s fie tratat prompt! Raiunile tratamentului precoce, prezumptiv cu antibiotice, n sepsisul neonatal. Capacitatea limitat de aprare a gazdei mpotriva infeciilor Semnele clinice de sepsis sunt nespecifice Tratamentul este salvator
Evitarea rezistenei la antibiotice

Izolarea n culturi a germenilor infectani i testarea sensibilitii la antibiotice Folosirea celui mai ngust spectru, a acoperirii cu cel mai sigur antibiotic care va fi eficient
Dei infeciile suspectate clinic trebuie s fie adesea tratate , profilaxia cu antibiotice este
ineficient i promoveaz instalarea rezistenei la antibiotice Programul de control al infeciilor n maternitate impune: Protocoale i proceduri scrise Supraveghere
102

Profilaxia ocular ngrijirea tegumentelor i a cordonului ombilical Personal mediu adecvat Spaiu adecvat Chiuvete i recipiente cu spun acionate cu piciorul Splarea minilor! Splarea minilor! Halate de folosit peste uniforma de spital? Politici de izolare Politici de vizit
INFECII NONBACTERIENE NEONATALE PROTOCOL PRICIND LIMITAREA TRANSMITERII VERTICALE A INFECTIEI HIV Infectarea cu virusul HIV a nou-nscutului din mam HIV, se face: antenatal- pe cale transplacentar, prin nghiirea de lichid amniotic infectat sau pe cale sangvin n timpul naterii- prin contactul nou-nscutului cu sngele i secreiile infectate din tractul genital matern postnatal- prin laptele de mam
Riscuri pentru nou-nscutul din mam cu HIV: restricie de cretere intrauterin, hipoxie la natere, hipoglicemie, asociere cu alte maladii infecioase.
103

Scopul protocolului- limitarea transmiterii verticale a infeciei HIV-SIDA Msuri de prevenire -antenatal- profilaxia antiretroviral la mam -perinatal- profilaxie antiretroviral n travaliu + natere prin operaie cezarian -postnatal- nu se aspir cu presiune mare secreiile (risc de microhemoragii)- crete riscul de infecie - profilaxie postnatal cu antiretroviale: Zidovudina (ZDV)- sirop 10 mg/ml, 8 mg/kg corp la 6 ore (2mg/kg/doza) Lamivudina- sirop 10 mg/ml, 2 mg/kg corp la 12 ore Nevirapina (NVP) asociat n condiii de risc maxim (mama nu a urmat tratamentul), 2 mg/kg/zi, 14 zile, apoi 4 mg/kg/zi Durata tratamentului- 6 sptmni Tratamentul ncepe la maxim 6 ore dup natere Reacii adverse zidovudina: diaree, accentuarea icterului, rar acidoz lactic. La prematur- Zidovudina- VG >30 s, 2 mg/kg la 12 ore, 2 sptmni, apoi 2 mg/kg la 8 ore, 4 sptmni. - VG<30 s, 2x2 mg/kg/zi 4 sptmni, apoi 3x2 mg/kg/zi, 2 sptmni. Rolul neonatologului -anun medicul coordonator compartiment HIV- absen anun medicul coordonator de programdr. -izoleaz nou-nscutul -administrare profilactic a terapiei antiretrovirale: Zidovudina i Lamivudina. -alimentaia artificial a nou-nscutului cu formul de lapte -asigur mpreun cu echipa ngrijirile uzuale: asigurarea confortului termic, toaleta tegumentelor, evaluarea icterului -efectuarea de explorri pentru confirmarea diagnosticului (2 teste de identificare a virusului pozitive) i efectele terapiei (hemograma complet pentru a evalua efectele tratamentului asupra mduvei, n evoluie- anemie secundar determinarea Hb). -vaccinarea n spital: anti Hbs i BCG -externarea nou-nscutului: - se face de comun acord cu prinii - alimentaie artificial - se anun Spitalul de Boli Infecioase despre externarea copilului
104

- dispensarizare prin Sp.Boli Infecioase - biletul de externare va cuprinde obligatoriu diagnosticul: copil expus perinatal la infecie HIV, tratamentul primit n spital, recomandri de tratament la domiciliu
PROTOCOL ATITUDINE FA DE NOU-NSCUTUL DIN MAM CU ANTIGEN HB S POZITIV 1. n timpul sarcinii-Procurarea imunoglobulinei specifice antihepatita B, din resurse propii, cu administrare intramuscular (Ungaria-200 E, Germania-100E). Recomandarea obstetricianului care dispensarizeaz sarcina. 2. Dup natere, precoce, dup evaluarea clinic a nou-nscutului de ctre neonatologadministrare im de IG specific anti Hbs, mpreun cu vaccinul AHB. 3. Nu se contraindic alimentaia natural la aceste cazuri.
4. La nou-nscutii la care nu s-a administrat IG specific din lips, nu se contraindic alimentaia

natural; se efectueaz vaccinarea antihepatita B precoce pe secie, dup care se recomand schema de imunizare dup protocol. 5. Atenie la ragade. Cnd apar, laptele de mam se mulge. Se ntrerupe alptatul pn la vindecarea snului.
105

PROTOCOL ATITUDINE FA DE NOU-NSCUTUL DIN MAM PURTTOARE DE VIRUS C Mama trebuie informat despre riscul posibil de trecere a virusului prin laptele matern. n mod obinuit, nu se contraindic alimentaia natural.
PROTOCOL ATITUDINE FA DE NOU-NSCUTUL DIN MAM CU CITOMEGALVIRUS Alimentaia natural se contraindic. Se indic ablactarea mamei. PROTOCOL ATITUDINE FATA DE NOU-NASCUTUL DIN MAMA CU VARICELA Forma clinice: -varicela fetala -varicela congenitala Varicela congenitala poate apare la 25% din mamele care au prezentat varicela in perioada peripartum. Debutul bolii apare, de obicei , la 13-15 zile de la aparitia rasului matern. Cand aparitia rasului la nou-nascut s-a realizat in primele 10 zile, transmisia s-a realizat intrauterin. Fiziopatologic-varicela la < 5 zile inainte de nastere= boala severa la nou-nascutpasaj de anticorpi insuficientdeces in 30% din cazuri. -varicela la > 5 zile inainte de nastere- forma usoara de boala la nou-nascutpasaj transplacentar de anticorpi materni Diagnostic- PCR, culturi din vezicule, Ig M serice. Atitudine in infectia cu VZV in sarcina: toate gravidele care au contact cu VZV, care nu au contact cu varicela, si sunt seronegative, vor primi ZIG imunoglobulina specifica in primele 72 de ore de la contact. terminarea nasterii nu are nici un beneficiu consiliere pentru riscul de varicela congenitala este incurajata alaptarea nou-nascutilor infectati sau expusi este necesara izolarea fata de alte mame si nou-nascuti, in faza de boala acuta. Ingrijirile nou-nascutului in maternitate:
106

izolarea nou-nascutului limitarea vizitatorilor utilizarea Ig si la alti nou-nascuti expusi folosirea unui bilet de avertizare la usa de la intrare in salon sterilizarea materialelor si a lenjeriei folosite ceilalti nou-nascuti vor fi externati din maternitate inainte de a contacta infectia nu este necesara izolarea mama-nou-nascut propiu Tratament: acyclovir-60mg/kg divizat la 8 ore; profilaxie cu imunoglobulina specifica in primele 72 ore de la expunere, 125 unitati im.
Curs. XI Hiperbilirubinemia neonatal (ictere)

Definiie Hiperbilirubinemia neonatal termen sinonim cu icterul neonatal este frecvent ntlnit n patologia neonatal. Icterul se definete prin coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor prin impregnarea acestora cu bilirubin. Clinic icterul este evident la nou nscutul la termen la o valoare a bilirubinemiei serice (BST) de peste 5-7 mg/dl de bilirubin n comparaie cu adultul i copilul la valori ale BST peste 2,5 mg/dl. La toi nou nscuii sunt decelabile valori ale bilirubinemiei peste limita de 1 mg/dl stare denumit bilirubinemie chimic. Etimologic cuvntul icter-icterus provine din greac (ikteros) iar icter din franceza veche
107

jaundice. Incidena icterului Este crescut n perioada neonatal. Datele din literatur arat c aproximativ 60-70% din nou-nscui dezvolt icter neonatal. La nou-nscuii prematuri incidena poate fi mai mare pn n jur de 80%.
Metabolismul bilirubinei - particularitile metabolismului la ft i nou - nscut Bilirubina este produsul final al catabolismului hemului. Cea mai important surs de aproximativ 80% din producia de bilirubin este derivat din catabolismul hemului care provine din hemoglobina eritrocitelor circulante distruse. Alt surs de bilirubin provine din hemul liber neeritropoetic ce poate atinge 2025 % din cantitatea total-eritropoez ineficient. Ea const n degradarea hemului neeritropoetic aflat n toate esuturile dar mai ales n ficat la care se adaug aportul foarte mare al esutului hematopoetic extramedular, care nceteaz s funcioneze la scurt timp dup natere-bilirubin precoce. Catabolismul a 1 g de hemoglobin produce 34 mg de bilirubin. Bilirubina este redus cu ajutorul enzimei numit bilirubinreductaz. Particularitile metabolismului bilirubinei la nou-nscut explic frecvena icterului neonatal i riscul producerii de icter nuclear. Prin comparaie cu adultul la nou nscut exist o serie de particulariti ale metabolismului bilirubinei n ceea ce privete producie, transport, captare, conjugare i excreie ce determin acumularea acesteia i apariia icterului. Nou-nscuii au o mas eritrocitar pe kilogram mai mare dect adulii (Hb=16-20 g/dl), n consecin, durata de via a hematiilor la nou-nscui se situeaz ntre 80-90 zile mai scurt dect la adult unde durata de via este de 120 zile. .
Mecanisme posibile implicate n patogenia icterului fiziologic A.Suprancrcarea hepatocitului cu bilirubin determinat de: Creterea volumului eritrocitar Scderea duratei de via a eritrocitului Imaturitatea capacitii de conjugare Creterea circulaiei enterohepatice a bilirubinei Scderea ligandinei Legarea proteinelor Y i Z de ali anioni
B.Preluare defectuoas a bilirubinei din plasm prin:
108

C.Conjugare defectuoas a bilirubinei prin: Descreterea activitii UDPGT Creterea activitii uridindifosfoglucozdehidrogenazei D.Excreie defectuoas a bilirubinei Excreie defectuoas fr limitarea ratei de excreie ntrebri la care trebuie rspuns n faa unui nou nscut cu icter Icter fiziologic vs patologic? Nou nscut la termen 38 sptmni, Aproape de termen 35-37 sptmni, Pretermen < 35 sptmni ? Factorii de risc sunt prezeni? Ce tratament este indicat?
Evaluarea clinic Evaluarea clinic a icterului neonatal - apreciere vizual i vitropresiune plantar. Icter semnificativ - icterul apare la palme si plante. Evaluarea clinic a icterului se face cu ajutorul relaiei dintre extinderea tegumentar a icterului i bilirubinemia stabilit de R.J.Kramer. Apariia icterului la zona: I- fa i gt corespunde cu o bilirubinemie sub 7,9 mg/dl II- pn la ncheietura minilor sub 12,2 mg/dl III - pn la genunchi sub 16,5 mg/dl IV - pn la glezne sub 18,3 mg/dl V - pn la plante peste 15 mg/dl
Icterul progreseaz cefalo-caudal corelat cu creterea valorilor bilirubinei.
Scala Kramer de evaluare a icterului Nivel de bilirubin ZONA 1 2 3 4 5 (mg%) 4.5-8 5,5-12 8-16,5 11-18 >15 Nivel de bilirubin (umol/l) 100 150 200
109
250 >250
Investigaii de laborator, care precizeaz etiologia icterului cu bilirubin indirect Determinarea grup sanguin i Rh la mam i copil. Test Coombs (direct pentru nou-nscut i indirect pentru mama). Testul Coombs este important pentru diagnosticul anemiilor hemolitice imunologice (prin izoimuni are, autoanticorpi i produse de medicamente) Testul Coombs direct evideniaz anticorpii incomplei legai de eritrocitele bolnavului. Testul Coombs indirect evideniaz prezena anticorpilor incomplei liberi n ser. Identificarea anticorpilor, anti Rh (test perfomant cnd testul Coombs este pozitiv). Hemoglobin i hematocrit. Frotiu periferic pentru morfologie eritrocitar i numrtoare de reticulocite. n caz de icter prelungit teste pentru funciile hepatice, transaminaze (TGO i TGP, fosfataz alcalin, teste pentru funcionarea tiroidei) Thyroxin T4, la fel teste pentru infecii virobacteriene (screening Torch) i teste urinare pentru galactozemie. Teste screening pentru deficien de G6PD n caz de supiciune rasial. Teste de fragilitate n caz c antecedentele familiale evidenieaz anemii hemolitice congenitale. Hemoculturile devin eseniale i parte din investigaii cnd icterul pare s fie inexplicabil. Icterul fiziologic Icterul fiziologic al nou-nscutului este o stare clinic benign cu evoluie favorabil. Nu modific starea general a nou nscutului. Termenul de fiziologic nu exclude faptul c bilirubina indirect nu ar putea fi toxic pentru nou-nscut n anumite conjuncturi. Incidena icterului fiziologic este variabil n funcie de autor, aproximativ de 50-80 % la nounscutul la termen i 90 % la prematuri. Criteriul paraclinic care delimiteaz icterul fiziologic de hiperbilirubinemie este nivelul bilirubinei n apogeu sub 12-13 mg% (la fiziologic); iar creterea zilnic a bilirubinei totale se face cu mai puin de 5 mg/zi.
110

Unii autori apreciaz ca hiperbilirubinemie valori ale bilirubinemiei serice peste 12 mg%. Din punct de vedere biologic icterul simplu comun se caracterizeaz prin: - icter cu bilirubin neconjugat (bilirubin indirect seric este uor crescut: 3-5 mg/dl i nu depete 12 mg/dl la nou-nscutul la termen). - nu se nsoete de alte anomalii (nici anemie, nici eritroblastoz). Evoluia icterului este favorabil, icterul scade rapid n intensitate i nu necesit nici un tratament. Icter fiziologic accentuat Se descriu dou entiti ale acestei categorii de icter fiziologic: Icterul nou-nscutului alimentat natural sau icterul cu debut precoce Icter prin lapte de mam sau cu debut tardiv Icterul prin prematuritate Icter fiziologic accentuat de alimentaia la sn (Early Breast Feeding Jaundice). Nou-nscuii alimentai natural au nivele de bilirubin uor crescute fa de nou-nscuii alimentai artificial. Date recente din literatur evideniaz c, apariia icterului n primele zile de via la nounscuii alimentai la sn se explic prin aport caloric insuficient precoce precum i alimentaie la sn mai puin frecvent. De aceea se sugereaz c, acest icter poate fi prevenit prin: creterea frecvenei punerii la sn n primele zile de via precum i prin evitarea suplimentrii cu ap sau soluii de glucoz. Alimentaia precoce i frecvent duce la o cretere a evacurii i a tranzitului intestinal. Mecanismele patogenice ale icterului la nou nscutul alimentat la sn au la baz urmtoarele:

neconjugat.
Aport caloric insuficient prin aport caloric i de fluide sczut prin frecven sczut a suptului (mese rare/24h) Inhibiia excreiei hepatice de bilirubin Creterea circulaiei enterohepatice
Ceea ce determin creterea beta glucuronidazei cu eliberarea n circulaie de bilirubin
Cea mai bun conduit pentru reducerea bilirubinemiei din aceast form de icter este aplicarea programului de alimentaie natural n materniti in care, se recomand alimentaie la sn precoce frecvent n primele zile (pn la 12 ori) i fr supliment de lichide (ceai i soluii de glucoz).
111

Icterul prelungit al nou-nscutului la laptele de mam (Late Onset Breast Milk Jaundice). Este a doua entitate descris la nou-nscut alimentat la sn cu patogenie controversat. Icterul la laptele de mam este o form de icter descris prima dat 1963 fiind considerat ca o boal care se dezvolt la mai puin de 1-2 % din populaia alimentat natural. Studii recente sugereaz c hiperbilirubinemia liber sau neconjugat la copii alimentai natural s-ar datora inhibrii glucuronil transferazei hepatice, enzim responsabil pentru conjugarea bilirubinei. In concluzie, dup unii autori, acest tip de icter prelungit la laptele de mam poate fi considerat o simpl prelungire a icterului fiziologic. Icter fiziologic accentuat prin prematuritate Icterul prematurului (hiperbilirubinemia prematurului) Prematuritatea realizeaz exagerarea icterului simplu neonatal. Capacitatea de adaptare a ficatului la noile solicitri postnatale este redus proporional cu gradul prematuritii. Intensitatea icterului este maxim ctre a 6-a zi, bilirubina seric poate atinge 15 20 mg%. Durata sa este prelungit i cuprins ntre 14 21 zile. Riscul icterului nuclear este mai frecvent i este facilitat de o serie de factori. Rolul aportului nutritiv precoce este deosebit de evident la prematur.
Incidena icterului este de 90-95 % la nou-nscuii sub 2 kg (LBW). Conduita terapeutic la prematur impune mult mai mult atenie n urmrire Prevenirea hiperbilirubinei excesive necesit o serie de msuri active ca fototerapie i exsanguinotransfuzie. Diagnostic diferenial al hiperbilirubinemiilor fiziologice
pentru promptitudine n adoptarea unor decizii corecte.
112

Diagnostic diferenial (Gourley,G, 134) ICTER FIZIOLOGIC ICTER PRIN ALIMENTAI E NATURAL Debut (TSB<7mg/dl) Perioada de maxim TSB Valoarea maxim a TSB Durata icterului Incidena la nou nscutul la termen 56% 12-13% 2-4% 1-2 sptmni >3 sptmni 9 sptmni 5-12 mg/dl >12 mg/dl > 10 mg/dl Dup 36 de ore 3-4 zile 3-6 zile 5-15 zile 2-4 zile 4-7 zile ICTER LA LAPTE DE MAM
Hiperbilirubinemii neonatale patologice sau non fiziologice cu hiperbilirubinemie neconjugat. Etiologia hiperbilirubinemiilor indirecte patologice la nou-nscui (dup mecanismul de producere) Creterea producerii de bilirubin la nivel hepatic Afeciuni hemolitice Imune Rh, ABO i alte incompatibiliti de grup sangvin Genetice Defecte ale membranei eritrocitare Sferocitoz, eliptocitoz, stomatocitoz, piknocitoz Deficit enzimatic eritrocitar Deficit de G6PD a, deficit de piruvat kinaz i alte deficite de enzime eritrocitare Hemoglobinopatii talasemia, --talasemia Alte cauze de cretere a produciei de bilirubin Sepsis a, b Extravazri sangvine, hematoame, hemoragii pulmonare sau oculte
113

Policitemii Copii macrosomi cu mame diabetice Creterea circulaiei enterohepatice a bilirubinei Icterul prin alimetaie natural (la sn) Stenoz piloric a Obstrucie sau ileus de intestin subire sau gros Scderea cleareance-ului Prematuritatea Deficit de G6PD Defecte metabolice congenitale Sindrom Crigler Najar tip I i II, sindrom Gilbert Galactozemia b Tirosinemia b Hipermetioninemia b Metabolic Hipotiroidism Hipopituitarism bi1
Criterii de definire a hiperbilirubinemiei neonatale patologice Hiperbilirubinemia neonatal este o stare patologic de etiologie variat cu nivelul bilirubinemiei peste 12-13 mg%. Criterii pentru definirea hiperbilirubinemiei neonatale non-fiziologice sau patologice Icter clinic n primele 24 ore de via.
Concentraia bilirubinemiei serice crescut peste 5 mg/dl/zi. (85 mol/l/zi).

Concentraia bilirubinemiei serice directe mai mare de 1,52 mg/dl.
Concentraia bilirubinemiei totale depete 12,9 mg/dl (221 mol/l) la nou-nscutul la termen.
Icter clinic persistent mai mult de 1 sptmn la nou-nscutul la termen exceptnd nou
1
114

nscutul alimentat natural (breast feeding jaundice)
Concentraia bilirubinemiei totale depete 15 mg/dl (257 ml/l) la copilul prematur. Icter
clinic persistent mai mult de 2 sptmni la prematuri exceptnd nou - nscutul alimentat natural (breast feeding jaundice) Factori de risc pentru hiperbilirubinemii severe
Icter n primele 24 de ore ntotdeauna patologic Nou nscui prematuri mai mici de 38 de sptmni Sex masculin Vrsta mamei peste 25 de ani Etnie est asiatic sau nativi americani Traumatisme obstetricale la natere (cefalhematoame , echimoze ntinse) Nou nscui alimentai exclusiv natural Incompatibilitate de grup ABO i Rh Diabet gestaional Policitemie Medicaie n cursul sarcinii (mam Diazepam, Oxitocin, nou-nscut Pediazol, Cloramfenicol)
Factori de risc majori dup AAP 2004 1 2 4 5 6 7 8 Valori BST n zona de risc nalt Icter n primele 24 de ore de via VG 35-36 sptmni (near term) Antecedente fototerapie la frai Cefalhematom sau echimoze Alimentaie exclusiv la sn cu scdere de 10% n greutate (Probleme de ngrijire) Ras est asiatic Factori de risc minori dup AAP 2004 1 2 3 BST n zona intermediar de risc VG 37-38 spt (late near term) Icter nainte de externare
3 Afeciuni hemolitice Coombs+
115

4 5 6 7 Frai care au dezvoltat icter accentuat Macrosomi din mame diabetice Vrsta mamei peste 25 de ani Sexul masculin Evaluarea corect a factorilor epidemiologici este important pentru iniierea precoce a tratamentului n vederea scderea neurotoxicitii bilirubinei pe creierul nou - nscutului. Majoritatea icterelor neonatale sunt benigne, dar pentru c exist potenialul de toxicitate al bilirubinei, nou nscutul trebuie s fie monitorizat pentru a identifica situaiile n care se pot dezvolta hiperbilirubinemii severe i, n rare cazuri, encefalopatie hiperbilirubinemic sau kernicterus. Ultimul ghid clinic elaborat de AAP din 2004 este axat pe reducerea incidenei hiperbilirubinemiei severe i encefalopatiei bilirubinemice. Kernicterus-ul sau icterul nuclear este un sindrom neurologic de termen lung, determinat de hiperbilirubinemia sever din timpul perioadei neonatale. Fiecare nou-nscut ce prezint hiperbilirubinemie poate fi un potenial candidat la icter nuclear. De aceea, obiectivul major n urmrirea nou nscuilor cu hiperbilirubinemie neonatal rmne prevenirea encefalopatiei hiperbilirubinemice (icterului nuclear). Tratamentul cel mai bun al icterului nuclear este cel profilactic avnd n vedere c leziunile bilirubinice ale sistemului nervos central sunt definitive.
Principii de conduit terapeutic in hiperbilirubinemia neonatal indirect Evaluarea nou nscutului icteric este o problem dificil ce implic o analiz profund a cazului. Dac exist vreo eviden c icterul neonatal este nonfiziologic, cauza aceasta trebuie investigat naintea nceperii tratamentului. Hiperbilirubinemia neonatal se tratateaz prin:
116

fototerapie care convertete bilirubina n produi ce pot trece prin sistemul de conjugare hepatic i pot fi excretai prin bil i urin fr metabolizare suplimentar; exsanguinotransfuzie care elimin mecanic bilirubina. Scopul exsanguinotransfuziei este de a elimina o parte substanial din bilirubina circulant i din eritrocitele sensibilizate (eritrocite cu anticorpi maternali ataai) renlocuind cu celule compatibile cu anticorpii materni din ser. ageni farmacologici care interfer cu degradarea hemului i producerea bilirubinei; accelereaz cile normale de metabolizare n clearence-ul bilirubinemiei sau inhib circuitul entreohepatic al bilirubinei; hidratare adecvat a nou-nscutului care faciliteaz fluxul biliar i inhib circulaia enterohepatic a bilirubinei. Academia American de Pediatrie recomand o alimentaie natural la sn frecvent de 8 12 ori n primele zile de via. Indicaia de fototerapie sau exsangvinotransfuzie este o decizie individual influenat de urmtorii factori: vrst gestaional, starea clinic a nou nscutului i etiologia hiperbilirubinemiei. Fototerapia. Folosete terapia cu lumin: o albastr convenional: 425-527 nm bilirubina absoarbe cel albastr cu energie nalt (cu doz de 9-10W/cm2) folosit la alb: 380-700 nm pentru folosire intensiv-fototerapie continu mai bine lumina la 450nm fiind cea mai eficient surs de lumin
o
o
nivel BST mare si dac nu rspunde la fototerapia convenional
Lampa cea mai eficient este lampa albastr Philips F20T12/BB. Lampa de fototerapie model PT 533-1 este utilizat n compartimentul TIN, furnizeaz un flux luminos ntre 400-500nm, lumin albastr i alb, n asociere.
Mod de aciune a luminii din fototerapie
Iradierea genereaz o reacie fotochimic n spaiul extravascular al tegumentului icteric prin

producerea de izomeri solubili i uor excretabili-lumirubin Efectul fototerapiei este direct proporional cu zona expus
117
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012 Tipuri de lmpi: fluorescente, spoturi sau pturici fluorescente (lampi bili blankets cu fibr optic),
doza de iradiaie recomandat pe cm2 ntre 5-10 W/cm2 Nursing n timpul fototerapiei Protejare ocular i a organelor genitale externe masculine cu folie de aluminiu. tergerea ochilor periodic cu ser fiziologic. Nu se folosesc creme i loiuni pentru tegumentele nou - nscutului pentru c este risc de arsur. Distana dintre copil i lamp: 45-50 cm (lmpi eficiente aproximativ 2000 de ore) Fototerapia discontinu: maxim 16 ore /zi cu reprize de 3-4 ore, cu meninerea alimentaiei la sn Schimbarea frecvent a poziiei nou - nscutului Monitorizarea nou nscutului n timpul fototerapiei Greutatea zilnic Doza de iradiere la fiecare schimb de tur, unde nu este posibil se schimb tuburile fluorescente n funcie de performanele anticipate Verificri n timpul fototerapiei Temperaturii nou nscutului (servocontrol); se scade temperatura incubatorului cu 1 grad sub nivelul recomandat. Suplimentarea necesarului de lichide cu 10-20% (monitorizarea fluidelor) Hidratarea tegumentelor, mucoasei, fontanelei anterioare Tegumentelor pentru eritem i peteii Abdomenul pentru distensie. Gradul icterului (sclera, tegumente, mai ales trunchi i membre) BST la fiecare 12-24 de ore sub fototerapie i mai trziu la 12-24 ore dup fototerapie pentru recdere STOP la 13+/-1 mg% la nou - nscutul la termen i 10 +/-1 mg% la nou nscutul prematur
Efecte adverse i complicaii ale fototerapiei Diareea poate fi consecina unei mari concentraii de bilirubin i sruri biliare
n lumenul intestinal.
118

nscutului. prin bil. Retinit la marii prematuri Lumina albastr poate determina modificri celulare incluznd modificri ADN Deshidratarea Bronzarea tegumentelor dat de retenia lumirubinei ce nu poate fi excretat Eritem pn la arsuri cnd lumina este prea apropiat de tegumentul nou
(Acta Paediatr 1994 Jan; 83(1):7-12)
Contraindicaii ale fototerapiei Icter cu bilirubin conjugat Porfiria congenital Nu se recolteaz snge sub fototerapie!
Revenirea nivelului de bilirubin n absena bolii hemolitice la nou-nscutul sntos la termen ncetarea fototerapiei determin o revenire (rebound) uor n nivelul bilirubinei serice. n prezena bolii hemolitice sau la nou-nscuii bolnavi cu greutate foarte mic la natere, reapariia hiperbilirubinemiei depinde nu numai de eficiena fototerapiei ci i de severitatea produciei de bilirubin.
Elementele cheie ale recomandrilor din 2004 cu privire la hiperbilirubinemia neonatal promovarea i susinerea cu succes a alimentaiei la sn stabilirea de protocoale de ngrijire pentru identificarea i evaluarea hiperbilirubinemiei interpretarea totdeauna a nivelurilor de bilirubina n funcie de vrsta n ore a nourecunoaterea faptului c nou-nscuii cu VG < 38 de sptmni, mai ales cei alimentai la
nscutului sn, au un risc mai mare de a dezvolta hiperbilirubinemie i impun o supraveghere i monitorizare mai atent ntiinarea prinilor prin informaii scrise i verbale n legtur cu icterul la nou-nscut impunerea unei urmriri corespunztoare bazate pe timpul necesar evalurii i apoi
119

eliminrii riscului aplicarea fototerapiei sau exsanguinotransfuziei atunci cnd acest lucru este indicat. Maladia hemolitic a nou nscutului n cadrul izoimunizrii sistemelor Rh, ABO i alte sisteme Boala hemolitic a nou-nscutului prin izoimunizare Rh reprezint nc la noi o cauza frecvent de icter patologic cu bilirubin neconjugat. Datorit profilaxiei specifice, n rile dezvoltate, boala hemolitic prin izoimunizare Rh-cauz de icter nuclear este n curs de dispariie. Maladia hemolitic este un exemplu de patologie perinatal definit ca o stare de hiperhemoliz neonatal ce apare secundar agresiunii anticorpilor izoimuni materni asupra eritrocitelor fetale i neonatale (este apreciat ca un paradox al naturii n care mama i repudiaz propriul produs de concepie). Incidena bolii hemolitice prin incompatibilitate de Rh raportat la numrul de femei cu sarcini heterospecifice (mama Rh negativ i so Rh pozitiv) este de aproximativ 5%. Boala hemolitic tinde s fie mai sever la a doua sarcin dect la prima, la care a aprut sensibilizarea, iar la urmtoarele sarcini severitatea bolii este uniform. Factorul Rh este un antigen specific proteic prezent pe eritrocitele umane i ale maimuei Rhesus. Eritrocitele Rh pozitiv posed antigenul D. Gena D are caracter dominant i face ca prezena ei s confere caracterul Rh pozitiv att indivizilor homozigoi care posed (DD) ct i celor heterozigoi (Dd). Indivizii Rh negativi vor fi obligatoriu heterozigoi (dd). Indivizii Rh negativ vor fi obligatoriu (dd) homozigoi. S-ar prea ca n viitor n lume s apar o criz de imunoglobulin anti D ca rezultat al scderii continue al izoimunizrii Rh deci al donatorilor posibili .n cadrul rasei albe, 83-85 % din indivizi sunt Rh pozitiv. Chinezii i japonezii sunt 100 % Rh pozitiv. n peninsula Indochina frecvena de expresie este de 98 %, iar printre negrii americani expresia este de 9298 %. Cnd un individ fr un antigen eritrocitar (Rh negativ) este expus la acel antigen se produce izoimunizarea care este fenomenul de ataare a anticorpilor naturali la eritrocitele fetale. n funcie de antigenitate izoimunizarea va fi sever sau uoar. Ca mecanism patogenetic n hemoliza aloimun se includ urmtoarele etape: 1.Cuplu heterospecific mama Rh negativ, so Rh pozitiv, ft Rh pozitiv. 2.Scurgere de eritrocite fetale ft Rh pozitiv n circulaie matern. 3.Sensibilizarea matern la antigenul eritrocitar fetal. 4.Producia de anticorpi anti Rh D materni (imunoglobuline M i imunoglobuline G). 5.Pasaj activ transplacentar al anticorpilor anti D de materni n circulaia fetal.
120

6.Ataarea anticorpilor materni pe suprafaa eritrocitelor fetale Rh pozitiv D. 7.Distrugerea sau liza eritrocitelor fetale nvelite cu anticorpi. Anticorpii de origine matern persist la nou nscut timp de ase luni, procesul de hemoliz fiind astfel ntreinut. Producerea sensibilizrii materne poate fi identificat prin testul Coombs indirect (reacie indirect antiglobulin la mam). Testul Coombs direct la copil evideniaz ataarea anticorpilor naturali la eritrocitele ftului sau nou-nscutului. Severitatea hemolizei induse de incompatibilitatea Rh depinde de mai muli factori: 1.Antigenitatea eritrocitelor fetale. 2.Rangul sensibilizrii. 3.Antigenul Rh specific implicat. 4.Cantitatea transfuziei materno-fetale. O problem de patogenie, care nu este complet elucidat, vizeaz factorii care limiteaz sau accentueaz convertirea unei sarcini heterospecifice ntr-o sarcin patologic prin apariia anticorpilor. Se pot meniona urmtoarele observaii. Diagnosticul prenatal - se bazeaz pe: 1.Dispensarizarea gravidelor Rh negativ so Rh pozitiv. Se va determina Rh so soie. 2.Anamneza corect a gravidei cu antecedente obstetricale patologice (transfuzii de snge Rh pozitiv, avorturi, nscui mori sau vii, cu anasarc feto-placentar, ictere grave sau anemie hemolitic, nateri n antecedente cu ft Rh pozitiv)*anamnez cu privire la afectare fetal precedent. 3.Titru de anticorpi urmrii n dinamic la mam. 4.Spectrofotometria lichidului amniotic - gradul de afectare a ftului prin boal hemolitic se apreciaz prin determinarea spectrofotometric a pigmenilor din lichidul amniotic extras prin amniocentez. Amniocenteza transabdominal se practic dup 28 sptmni de gestaie i dup o prealabil localizare echografic a placentei. 5.Amnioscopia. Dup sptmna 30 de gestaie, amnioscopia joac un rol important n depistarea suferinei fetale. Lichidul amniotic transparent ftul este indemn, dac este roz - ftul este muribund. 6.Ultrasonografia din nefericire nu poate determina un ft Rh pozitiv pn cnd nu apare hidropsul.
121

7.Analiza ADN-ului n lichidul amniotic prin PCR (polimerase chaine reaction) pentru a determinarea statusului Rh a fost introdus n 1993; este o metod foarte sigur de investigaie dar invaziv. Mai nou se descrie o metod neinvaziv de determinare Rh fetal prin analiza plasmei materne. 8.Statusul Rh al ftului se poate determina uzual prin msurtori seriate ale bilirubinei n lichidul amniotic sau prin msurarea concentraiei de hemoglobin n sngele fetal. 9.Folosind PCR florescent s-a apreciat c este suficient de sensibil pentru a determina corect ADN-ul Rh gsit ntr-o singur celul. Cnd ftul este gsit cu Rh negativ nu este necesar monitorizarea matern sau studiul sngelui fetal. O cretere a titrului de imunoglobulin anti D matern indic sensibilizarea matern dar nu prezice cu acuratee severitatea potenial a hemolizei fetale. Diagnostic postnatal al bolii hemolitice a. Boala hemolitic uoar Jumtate din cazurile diagnosticate sunt incluse n aceast form. Nu necesit tratament prenatal sau neonatal. Nou-nscuii au o anemie moderat la natere. n perioada neonatal nivelul seric al bilirubinei indirecte rareori depete 20 mg/dl i Hb rareori scade sub 8 g/dl. b. Boala hemolitic medie 25-30 % din copii afectai sunt inclui n aceast categorie. Tratamentul prenatal poate include transfuzii dar de obicei o singur transfuzie neonatal e suficient. Prezena unei anemii medii cu valori ale hemoglobinei ntre 7 i 12 mg/dl, i valori ale hemoglobinei sub 9 g/dl anemia este nsoit de hepatosplenomegalie. n perioada neonatal aceast form impune fototerapie i exsanguinotransfuzie, acestea previn i combat hiperbilirubinemia indirect neonatal., care poate fi responsabil de apariia icterului nuclear. c. Boala hemolitic sever 20-25 % feii afectai sunt inclui n aceast categorie.
122

Tratament prenatal la aceste cazuri cu transfuzii este frecvent necesar pentru a prelungi sarcina pn la viabilitatea fetal. (26 sptmni de gestaie sau pn la maturitatea fetal la 32 sptmni de gestaie) Nivelul hemoglobinei scade foarte mult sub 7 i 12 g/dl, artnd o anemie sever. Intrauterin edemul generalizat al ftului (ce poart denumirea de hidrops fetal) poate fi prezent dac fetusul nu este transfuzat. Hidropsul apare atunci cnd valoarea hemoglobinei scade mult sub 7 g/dl. Hidropsul fetal este caracterizat prin: -edeme generalizate -insuficien cardiac congestiv -hematopoez extramedular ce duce la hepatosplenomegalie -viloziti placentare edemaiate i dilatate cu perfuzie placentar precipitat (280) Datele paraclinice -demonstrarea cuplului heterospecific (Rh pozitiv tat i mam Rh negativ; mam Rh negativ copil Rh pozitiv); -test Coombs direct i indirect pozitiv la copil i mam; -titru de anticorpi Rh mai mare de 1/64 la mam; -hemoleucogram arat Hb < 13 g% n sngele cordonului ombilical -reticulocite crescute -eritroblati 50.000-200.000 cu origine n focarele de eritropoez extramedular -bilirubinemia indirect n cordon peste 3 mg/ml, valori alarmante la 18-20 g% bilirubin, cnd bilirubina direct este crescut este un indicator de afectare hepatic. Sesizarea momentului clinic e foarte important n profilaxia complicaiilor nervoase. Complicaii Icterul nuclear Alte complicaii: hemoragii, hipoglicemie, anemii precoce i tardive.
Sindromul de bil groas sau inspissated syndrome datorat hemolizei severe. Rezult un
icter persistent caracterizat prin conversia bilirubinemiei indirecte n bilirubinemie directa ntr-un interval de pn la 2 luni. Icterul colestatic apare secundar unei hemolize masive consecutive dopurilor de bil intra i extrahepatice.
123

Prima problem care se pune ntr-o sarcin izoimunizat este stabilirea timpului cnd se termin sarcina. Sarcina se va termina la vrsta de gestaie de 34-35 de sptmni prin inducerea unei nateri naturale sau prin cezarian, cnd n istoricul obstetrical al gravidei se semnaleaz copil nscut cu anasarc cu titru de anticorpi crescui. Se indic terminarea sarcinii la 36-37 sptmn de gestaie, cnd n antecedentele obstetricale exist un icter grav al noului-nscut i titru de anticorpi crescut.
Conduita terapeutic n boala hemolitic prin incompatibilitate Rh Tratamentul postnatal este exsanguinotransfuzia de urgen precoce, imediat dup natere cnd: 1.nou-nscutul prezint la natere paloare accentuat sau icter tegumentar, edeme i hepatosplenomegalie pe lng o stare general alterat. 2. testul Coombs direct pozitiv, Hb la nou-nscutul la termen sub 11 g% la 100 ml snge i la prematuri la 14 g% sau cnd bilirubinemia din cordon este peste 4 mg%. Exsanguinotransfuzie tardiv la celelalte cazuri cu stare clinic bun se face cnd bilirubinemia se ridic la 18-20 mg% la nou-nscutul la termen, 15-18 mg% la prematurul LBW, 15 mg% la prematurul de 1500 g i 10 mg% la prematurul de 1000 g i nu rspund la fototerapie. Repetarea exsanguinotransfuziei se practic cnd bilirubinemia crete la nivel de risc neurologic. Decizia de exsanguinotransfuzie se ia n funcie de nivelul de bilirubin de ritmul de cretere a bilirubinei, de vrsta gestaional i vrsta postnatal a nou-nscutului n zile i ore. Scopul exsanguinotransfuziei este :nlturarea anticorpilor hemolizani de origine matern, corectarea anemiei i ndeprtarea fraciunei libere a bilirubinei.(70) Complicaiile exsanguinotransfuziei: embolie; tromboz; EUN, dezechilibru electrolitic; supraheparinizare; trombocitopenie; infecie; aritmii cardiace i stop cardiac; hiperglicemie. Fototerapia ca procedeu terapeutic se practic pentru a evita repetarea exsanguinotransfuziei. Actualiti. n ultimul deceniu n tratamentul bolii hemolitice s-a propus ca procedeu terapeutic administrarea de gamaglobulin intravenos in doz de 500-1000 mg n 2-6 ore de la
124

stabilirea diagnosticului, avnd ca obiectiv inhibarea hemolizei. Aceast terapie ar reduce necesitatea exsanguinotransfuziei. Tratamentul profilactic reduce patologia cu complicaii severe! Principalul tratament este profilaxia cu imunoglobulin anti D n doze variabile. Doza standard este de 300 mg de imunoglobulin. Vaccinarea cu imunoglobulin a femeilor Rh negative dup natere sau avort de trimestru II, n primele 72 h, cupeaz reacia de producere a anticorpilor anti D, cu anse de evoluie normal (fr sindrom de izoimunizare) a unei sarcini viitoare, cu influene pozitive asupra strii de sntate a nou-nscutului, cu ameliorarea indicatorilor de morbiditate i mortalitate infantil. Scopul acestei profilaxii este scderea incidenei sindromului de izoimunizare materno-fetal n sistemul Rh. Tratamentul se focalizeaz pe profilaxie prin administrare de imunoglobulin anti Rh la mam (nesensibilizat, negativ anti D) dup natere sau avort al unui produs de concepie de Rh pozitiv. Mecanismul prin care imunoglobulina Rh D previne izoimunizarea Rh este nc neclar. Au fost propuse mai multe mecanisme cum ar fi: 1.Deviaia antigenului prin anticorpi de la locurile imunocompetente i n special de la celulele dentritice. 2.blocarea antigenei (improbabil) 3.inhibarea central a mecanismului de feedback prin anticorpi pasivi.
Categorii de paciente care se supun profilaxiei n mod obligatoriu Luzele Rh negativ cu nou-nscut Rh pozitiv. Doza este de 300 ng pentru 30 ml de hemoragie materno fetal, administrat n primele 72 de ore de la natere. Gravidele Rh negativ cu parteneri Rh pozitiv, care au un avort spontan sau ntrerupere terapeutic n trimestrul II de sarcin. Doza este de 300 ng (11fiol) de imunoglobulin anti D, administrat imediat dup avort. Observaie. n clinicile n care se poate efectua testul Klinhauer- Betke se face vaccinarea la avorturi cnd aceasta confirm prezena hemoragiei materno-fetale. Categorii de paciente care se supun profilaxiei opional n funcie de resurse Gravidele Rh negativ cu parteneri Rh pozitiv, cu sarcini de 10-12 sptmni, care opteaz
125

pentru ntreruperea sarcinii la cerere. Doza este de 300 ng (1 fiol) de imunoglobulin anti D, administrat i.m. de cte ori se repet avortul, imediat dup efectuarea lui. Gravidele cu titlu absent de anticorpi anti-D la 28 de sptmni de sarcin. Doza este de 300 ng (1 fiol) de imuoglobulin anti D, administrat i.m. Gravidele Rh negativ cu sgerare de origine necunoscut n timpul sarcinii. Doza este de 300ng (1 fiol) de imuoglobulin anti D, administrat i.m. Gravide Rh negativ la care se efectueaz amniocenteza. Doza este de 300ng (1 fiol) de imuoglobulin anti D, administrat i.m. Dac se ia n considerare toate aspectele imunoprofilaxiei prevalena izoimunizrii Rh poate fi redus cu 96%. n ultimii ani s-au fcut pai mari n posibilitatea de a determina statusul Rh-ului fetal. Boala hemolitic prin incompatibilitate sanguin de grup ABO Boala hemolitic prin incompatibilitate sanguin de grup ABO este mai frecvent dect incompatibilitatea Rh, n schimb formele clinice grave sunt mai rare. Incidena bolii raportat la cupluri incompatibilitate este de 5 10%. Cea mai frecvent form de imunizare n cadrul grupelor sanguine ABO este prin incompatibilitate materno-fetale (OI, AII) dup care urmeaz (OI, BIII). Condiia de producere este aproape exclusiv n tipul maternal O, deoarece anticorpii materni anti A sau anti B nu pot trece placenta. Hemoliza asociat cu incompatibilitatea ABO este similar bolii hemolitice Rh, n care anticorpii maternali anti A i anti B intr n circulaia fetal i reacioneaz cu antigenele A i B de la suprafaa eritrocitelor. Boala hemolitic poate apare la prima sarcin la 1/3 cupluri. Icterul de obicei apare de la 24 ore de via pn la 72 ore, mai trziu dect n incompatibilitatea Rh. Paraclinic boala evolueaz cu grade variate de hiperbilirubinemie spre deosebire de incompatibilitatea Rh unde hiperbilirubinemia este marcat. Incompatibilitatea de grupe sanguine minore. Mai puin de un procent de 2% din nou-nscuii cu boli hemolitice prezint izoimunizare cauzat de grupe sanguine minore. Cele mai frecvente izoimunizri fa de antigenul E, c i Kell. Anticorpii anti Kell pot cauza forme grave de boal inclusiv anasarc.
126
Curs. XII Malformaii congenitale
Definiie: o anomalie congenital nseamn orice defect de form, structur sau funcie, condiionat prenatal, indiferent de vrsta la care a survenit debutul clinic sau cnd a fost precizat diagnosticul. Clasificare Dup cauze, anomaliile pot fi grupate n patru grupe : 1.Anomalii ale cromozomilor i ale genelor 2.Anomalii cu cauze teratogene 3.Anomalii multifactoriale 4.Anomalii de cauze necunoscute Terminologia defectelor morfologice Malformaie: esut cu structura anormal prin formare greit: anencefalie, despicturile de buz / palat, trisomie. Deformaie: esut cu structura normal deformat de fore externe: picior strmb, asimetrii faciale, artrogripoza. Distrugere: esut cu structura normal distrus: amputaii n boal amniotic. Anomalie major: defect cu importan cosmetic i/sau funcional i rata n populaia general din acelai grup rasial sub 4%. Anomalie minor: defect cu importan minim cosmetic i/sau funcional i rata n populaia general sub 4%. Varianta fenotipic: defect minor cosmetic i/sau funcional cu rata n populaia general mai
127

mare de 4%. Defect morfologic izolat (unic): defect morfologic unic care poate fi malformaie, deformaie, distrucie. Secvena: asociere de anomalii produse n cascada de un defect n morfogeneza timpurie: sindrom Pierre-Robin. Secvena poate fi izolat sau n cadrul unei sindrom plurimalformativ. Asociaia: combinaie 2 anomalii, fr cauz specific sau comun: VATER, CHARGE. Sindrom: 1 anomalie de dezvoltare care intereseaz 2 sisteme, cu etiologie unic specific, genetic sau prin aberaie cromozomial sindrom Down.
Epidemiologie Incidena anomaliilor majore: 2% dintre nou-nscuii la natere; 5% dintre nou-nscuii cu revelaie tardiv. Incidena mai mare la avorturile spontane (majoritatea neviabile). Reprezint 9% din cauzele de mortalitate perinatal. Frecvena anomaliilor minore: 1 anomalie minor: 12% dintre nou-nscui; 2 anomalii minore: 0,8% dintre nou-nscui; 3 anomalii minore: 0,5% dintre nou-nscui. Etiologia anomaliilor majore in raport cu frecvena Ereditatea genetic mendelian (o singur gen mutanta): autosomal dominant (majoritatea); autosomal recesiv (minoritate); X-linkat (legat de sex) recesiv (rar); X linkat dominant (excepional): a) Ereditatea autosomal dominant - 1 gen defect (dominant) / 1 gen alel normal (recesiv) - defectul se exprim la heterozigot - afecteaz ambele sexe - mod de transmitere (risc de recuren): 1.prini normali = mutaie recent = risc de recuren 0 sau foarte redus 2.un printe afectat = 50% descendeni bolnavi 3.un printe puin afectat = 15% descendeni bolnavi b) Ereditatea autosomal recesiv gena defect unic este recesiv, defectul se exprim numai la homozigot atinge ambele sexe mod de transmitere (riscul de recuren): 25% pentru fiecare descendent consecutiv
Anomaliile cromozomiale
128

a. Aberaii numerice autosomale (trisomii: 21, 18, 13; monosomii), sexuale (45 XO Turner; 47XXY Kleinfelter) b. Rupturi cromozomiale: deleii, ruptur/rearanjare, translocaie c. Maldiviziune a centromerului. Riscul de recuren este variabil: trisomie 21; nondisjuncie: 1%; translocaie 21/21 matern: 100%. Ereditatea multifactorial Cele mai frecvente defecte cu ereditate multifactorial sunt: anomalii unice majore: defecte tub neural, defecte cardiace septale, despictur de buz/palat, stenoza hipertrofic de pilor, agenezie renal bilateral, hipospadias, omfalocel, megalocolon congenital deformaii: picior varus-equin, luxaie congenitale de old Incidena n populaie general 0,5 1 . unele au predilecie de sex: stenoza hipertrofic de pilor la biei, luxaie de old la fete riscul de recuren: 3 5 % ntotdeauna la rudele de gradul I crete cu numrul de copii afectai: dup un copil afectat este 4%, dup doi copii afectai este 8% Diagnosticul prenatal Se efectueaz prin: Alfa fetoprotein matern: test screening se face la 16-18 sptmni de gestaie. Acest test nu poate fi interpretat dup 22 sptmni vrst de gestaie. Ultrasunete: poate detecta anomaliile ftului, ale placentei, lichidului amniotic i uterului i poate monitoriza modificrile anatomice, creterea prin msurtori n serie. Se recomand a se efectua la 16-20 sptmni de gestaie. Amniocenteza: - indicaii -gravidele n vrst -anticiparea unui ft cu sindrom Down -anticiparea unui ft cu defect neural -ambii prini sunt cunoscui ca mesageri heterozigoi pentru cromozomul autosomal recesiv -ambii prini sunt cunoscui ca mesageri pentru dezordinea cromozomilor recesivi sex linkai -pacienta sau partenerul ei prezint translocaie cromozomial -creterea sau scderea alfa fetoproteinei n comparaie cu vrsta gestaional. Vrsta gestaional optim este de 16-18 sptmni.
129

Teratogenitatea Afeciunile medicale ale mamei. Diabetul zaharat. Incidena anomaliilor cardiace, renale, digestive, osoase i ale SNC, se ridic la peste 22% la copiii mamelor diabetice insulino-dependente. Fenilcetonuria (PKU). Este o maladie genetic caracterizat prin deficiena hidroxilazei fenilalaninei, o enzim hepatic.Prin urmare are loc creterea nivelului fenilalaninei n serul matern, determinnd i creterea nivelului n serul fetal. Efectele nedorite (retard mental) ale acestei afeciuni pot fi prevenite printr-o diet srac n fenilalanin nceput naintea momentului concepiei. Epilepsia este exemplul clasic al afeciunii care att prin ea nsi ct i prin tratamentul specific crete riscul anomaliilor la natere. Infeciile. Expunerea la agenii infecioi virali n timpul sarcinii este recunoscut a fi o cauz major a apariiei anomaliilor la natere. Droguri Alcoolism cronic sever (consum zilnic mai mare de 66 ml alcool pur). Caracteristicile principale ale sindromului alcoolic fetal cuprind deficiene de cretere cu debut prenatal, ntrziere de dezvoltare, fante palpebrale scurte, o depresiune infra-nazal cu buza superioar subire, multiple anomalii ale articulaiilor, malformaii cardiace. XII.7.3.Ali factori de risc ce pot produce anomalii congenitale: Factori uterini: oligohidramnios, constrngere uterin (fibrom, gemeni). Radiaiile: efecte controversate privind aberaiile cromozomiale i riscul de cancer postnatal. Momentul producerii anomaliilor i tipul de defect n unele malformaii prin morfogeneza incomplet (tabel). esut SNC SNC Faa Faa Tub digestiv Tub digestiv Organe Anomalia Meningomielocel Anencefalie Despicatura buz Despicatur palat Atrezie de esofag Malrotaia intestinului Uter bicorn Defect n nchidere pol post. tub 28 zile neural nchidere pol ant. tub 26 zile neural Fuziune buz 36 zile Fuziune margini 10 sptmni Septare lateral intestin 30 zile anterior Rotaia buclei intestinului Fuziune 10 sptmni
poriuni 10 sptmni
130

genitourinare Inima Inima Membre Hipospadias DSV CAP Sindactilie sever inferioare ducte mulleriene Fuziune falduri uretrale 12 sptmni nchidere sept 9 10 sptmni interventricular nchidere canal arterial Separare raze digitale 9 10 sptmni 6 sptmni
Evaluarea nou-nscutului malformat Anamneza: sarcina (complicaii, mbolnviri, medicaie, teratogeni alcool, fumat); anamneza familial (cstorii, fratrie, descendeni, consangvinitate, malformaii la ali membri de familie, vrsta mamei i tatlui, nscui mori, avorturi) pedigree-ul trebuie s conin bunici, prini, frai, mtui, unchi, veri. Examenul fizic. Scopul este recunoaterea semnelor caracteristice unor anomalii pentru un diagnostic. Conduit n anomaliile congenitale genetice 1. Crearea unui pedigree genetic (diagrama istoriei familiare) care s cuprind cauzele de deces i oricare modificare genetic. 2. Explicarea, reluarea acelor aspecte ale diagnosticului, prognosticului i tratamentului care afecteaz creterea i dezvoltarea copilului, pe care prinii sau cei care-l ngrijesc trebuie s le cunoasc pentru a putea elabora planul de ngrijire. 3. Clarificarea nenelegerilor i diminuarea sentimentului de vinovie. 4. Sprijinirea procesului de diagnostic prin explorri medicale i informaii despre istoricul familial, folosind abiliti de evaluare fizic, recoltnd probe de snge sau asistnd la explorri indicate. 5. Intensificarea i consolidarea imaginii i valorii de sine a prinilor i a copilului. 6. Intensificarea legturii cu familia i prietenii i oferirea de suport prin grupuri de sprijin. 7. Pregtirea i ndrumarea familiei spre consiliere genetic. *Informarea c testul prenatal nu presupune terminarea sarcinii (uneori acesta confirm faptul c ftul nu este afectat i elimin grijile, alteori poate fi posibil depistarea unei anomalii). *ncurajarea prinilor s-i acorde timpul adecvat pentru a lua o decizie. 8. Recunoaterea faptului c exist multe consecine etice, legale, psihosociale asociate cu obinerea, utilizarea i stocarea informaiilor genetice. 9.Contientizarea responsabilitilor profesionale asociate, incluznd consimmntul informat, documentarea n succesele medicale i caracterul privat al informaiei.
131

10.Referine n legislaie pentru protecie mpotriva discriminrii genetice n asigurrile medicale (legislaia statului, documentul OMS privitor la consideraii etice n testri i servicii genetice). 11. Obinerea de informaii suplimentare i suport la organizaii nonguvernamentale.
Curs. XIII
Programul STABLE
Stabilizare neonatala postresuscitare, pretransport, si ingrijirea nou-nascutului bolnav STABLE S- SUGAR- ZAHAR T- TEMPERATURE- TEMPERATURA A- ARTIFICIAL/ASSISTED BREATHING- RESPIRATIE ASISTATA B-BLOOD PRESSURE- TENSIUNE ARTERIALA L-LAB WORK-LABORATOR E-EMOTIONAL SUPORT-SUPORT EMOTIONAL Folosim o formula memotehnica? Da, ajuta la: -INVATARE -REAMINTIRE -ORGANIZAREA INFORMATIEI SUGAR-GLICEMIA Terapia iv initiala; rata de administrare a fluidelor si calcule Monitorizarea glicemiei; evaluarea hipoglicemiei si interventii; exercitii practice Cateterizarea ombilicala; plasarea cateterului 132
TEMPERATURE-Echilibrul termic Efectul nefavorabil al stresului la frig Nou-nascutii vulnerabili la hipotermie Cum se realizeaza pierderile de caldura Vasoconstrictia pulmonara Stabilizarea nou-nascutului cu hipotermie severa Prezentare de caz Ventilatie artificiala/asistata Evaluarea detresei respiratorii Indicatii pentru ventilatia CPAP si intubatia traheala Ventilatia asistata cu intubatie Dimensiunile sondei endotraheala Securizarea sondei endotraheale Verificarea prin x-ray Valuarea unui pneumotorax Tensiunea arteriala Tipuri si semne de soc Tratamentul socului Hipovolemic Cardiogenic Septic Infuzia de dopamina Calcularea dozei Exercitii practice Laborator Evaluari paraclinice pre-transport Semne clinice de sepsa Interpretarea hemoleucogramei Nr. absolut de neutrofile, Raportul netrofile imarute/mature Evaluarea trombocitelor Exercitii practice 133
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012 Terapia antibiotica Suportul emotional Intelegerea modului in care poate reactiona familia cu privire la transportul neonatal Moduri prin care se ofera suport familiei nou-nascutului bolnav sau transportat
Sectiunea I
GLICEMIA
Principii Evitarea alimentaiei orale(po sau nasogastrica): -risc crescut de aspiratie -flux sangvin intestinal afectat Stabilirea rapida a unui acces venos pentru normalizarea glicemiei Nou-nascutul cu risc de hipoglicemie Nou-nascutul SGA(mic pt. varsta gestationala)- prin scaderea depozitelor de glicogen LGA( mare pt. varsta de gestatie)- hiperinsulinism Mama cu DZ- hiperinsulinism Prematurul- rezerve scazute de glicogen Nou-nascut stresat sau bolnav- cresterea utilizarii de glucoza Glucoza iv si rata de administrare Se administreaza glucoza iv, fara electroliti 80ml/kg/zi
134
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012 -greutatea in kg, inmultita cu 80 -se imparte apoi la 24 h -se obtine ml/h de adm. a glucozei via infuzomat kgx80 =ml/h 24
Exercitii practice 2,5kg x 80=8,3ml/h (2,5x80):24 3,85 x 80=12,8ml/h (3,85x80):24 O,9 x 80=3ml/h (0,9x80):24 Medicul recomanda 19ml/h, greutatea 3,2 kg, (19x24):3,2=142,5 ml/kg/zi prea putin? prea mult?
Nivelul de siguranta al glucozei Pentru mentinerea unui nivel de siguranta programul S.T.A.B.L.E. propune nivelul glicemiei la 50mg/Dl (2,8mmol/L) sau mai ridicat, pentru nou-nascutul bolnav sau ce necesita transport Simptomele hipoglicemiei Tremuraturi Hipotermie Instabilitate termica Letargie ,hipotonie Apnee, respiratie neregulata Alimentaie dificila sau refuzul alimentatiei Varsaturi Cianoza Plans ,,ascutit,, sau slab Convulsii Screeningul pentru hipoglicemie Frecvent: la 15-30 min, pana cand nivelul glicemiei se mentine >50mg.Dl(2,8mmol) la 2 testari consecutive Daca este foarte scazuta glicemia, se va face o verificare de laborator, dar nu se intarzaie tratamentul 135
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012 Daca glicemia este >150mg/Dl (8,3mmol/L) la 2 testari consecutive, se evalueaza pentru alte conditii Tratamentul hipoglicemiei Nivelul initial al glicemiei<40mg/Dl (2,2mmol/L) Bolus 2ml/kg glucoza 10% iv lent Se continua infuzia de glucoza 80ml/kg/zi Se verifica glicemia la 15-30 min dupa bolus Se documenteaza raspunsul la tratament- dispar simptomele dupa normalizarea glicemiei? Tratamentul hipoglicemiei Nivelul glicemiei dupa repetare este <40mg/dL (2,2mmol/L) Se repeta bolusul de glucoza-2ml/kg lent iv Se creste rata de infuzie la 100ml/kg/zi Se ia in considerare cresterea concentratiei de glucoza la 12,5% Se repeta bolusul daca e nevoie Screening la interval limitat Abord central daca e nevoie (glucoza 12,5% ) Tratamentul hipoglicemiei Nivelul initial al glicemiei >40MG/dL, dar <50mg/dL: Se incepe infuzia de glucoza 10%, 80ml/kg/zi Se repeta glicemia la 30 min de la primul test Se monitorizeaza glicemia la 30 min pana cand nivelul glicemiei se mentine>50mg% la 2 testari consecutive Tratamentul hipoglicemiei La repetarea glicemiei, aceasta e >40mg%, dar <50mg%, dupa 1 h de tratament iv Se creste rata infuziei la 100mg/kg/zi Se verifica nivelul glicemiei la 1-2 ore odata ce nivelul este3 mentinut >50mg%, pana la transport, sau pe baza necesitatilor pacientului. Cateterizarea ombilicala Se efectueaza in conditii sterile Risc de sangerari ombilicale Se securizeaza corespunzator Se evita formarea de trombi prin administrarea de heparina 0,5-1 unit/ml fluid iv Se verifica doza de heparina administrata 136
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012 Cateterizarea venoasa ombilicala Se plaseaza un cateter deasupra diafragmului, sau a jonctiunii RA Nu se permite lasarea cateterului in sistemul portal, ductul venos, sau atriul drept Plasare joasa-sub ficat- adecvata pentru urgente, pana cand un alt acces iv este stability Venoasa: poate fi folosita pentru adm. medicatiei, inclusiv vasopresoare, in pozitie corecta, deasupra diafragmului Pentru urgente se poate accepta pozitia joasa-sub ficat- pana cand se stabileste un alt acces venos. Cateterizarea arteriala ombilicala Inalta: varful cateterului localizat intre T6-T9 Joasa: intre L3-L4 Severifica localizarea prin radiografie Arteriala: nu se foloseste pentru administrarea medicatiei Niciodata nu se infuzeaza vasopresoare prin CAO: dopamina, dobutamina,epinefrina, calciu in bolus.
Sectiunea II
TEMPERATURA
Temperatura Mentinerea nou-nascutului sanatos in mediul termic corespunzator este o ingrijire de baza Poate fi prevenit stresul la frig la nou-nascutul bolnav sau mic Hipotermia Nou-nascutul extrem de vulnerabil la hipotermie este:
137
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012 -LBW -Nou-nascutul ce necesita resuscitare prelungita Caldura corporala este pierduta prin: Conductie Convectie Evaporare Radiatie Conductie Se preincalzeste masa de reanimare sau de X-Ray Se foloseste radiantul termic Convectie Curenti si aer rece Se muta incubatorul din zonele de curenti Se creste temperatura camerei Evaporare Imediat dupa nastere, dupa baie Se sterge imediat nou-nascutul Se inlatura scutecele ude Se foloseste radiantul termic pentru masa de reanimare Nu se face baie nou-nascutului instabil/compromis Radiate Ferestre si pereti reci Se foloseste incubator cu pereti dubli Se folosesc senzori de temperatura Se indeparteaza incubatorul de peretii sau ferestrele reci Resuscitarea si stresul la frig Sterge rapid- indeparteaza scutecul umed Foloseste saltelute preincalzite Foloseste radiant termic deasupra mesei de reanimare Servocontrol termic Foloseste oxigen umed si incalzit
138
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012 Stresul la frig Efecte secundare: 1. acidoza 2. cresterea ratei metabolice 3. cresterea consumului de oxigen Stresul la frig 1. Acidoza Are 3 cauze principale: - metabolismul grasimii brune - vasoconstrictie - metabolismul anaerob
Stresul la frig 2. Cresterea ratei metabolice, relationata de eliberarea epinefrinei - creste utilizarea de glucoza- poate conduce la hipoglicemie - creste consumul de oxigen- poate conduce la hipoxemie si hipoxie. Stresul la frig 3. Cresterea consumului de oxigen poate duce la hipoxemie si hipoxie, determinand vasoconstrictie pulmonara -sangele este surtcircuitat de la plaman- sunt dreapta-stanga -metabolism anaerob, cu producere de acid lactic care agraveaza suntul Principii pentru stabilizarea termica Nou-nascutul sever hipotermic- temperatura <35C (95F)
139
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012 - incubator - radiant termic Mentinerea temperaturii 37C In timpul reincalzirii se monitorizeaza semnele vitale constant; risc de apnee, hipotensiune, deteriorare
Sectiunea III RESPIRATIA ARTIFICIALA

Respiratia artificiala Detres respiratorie este cea mai comuna cauza pentru internarea in terapie intensiva Decizia de a initia suportul ventilator si tipul de suport este una din cele mai dificile Monitorizarea pretransport Temperatura Frecventa cardiaca Frecventa si efortul respirator Tensiunea arteriala Saturatia si concentratia in O2 Perfuzia tisulara 140
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012 Pulsul la nivelul membrelor Teste de efectuat Radiografie toracica- in detresa respiratorie Rx- abdominal- daca exista probleme abdominala Analiza gazelor sangvine-arterial sau capilar Hemoleucograma completa Evaluarea detresei respiratorii Rata resp[iratorie Efortul respirator Coloratia Necesarul de oxigen Frecventa respiratorie joasa Mai mica de 40/min Apnea Gasping- semn de arest pre-cardiac Tahipnea si pCO2 crescut Pneumonie Deficienta de surfactant Aspiratie Malformatii pulmonare: hernie diafragmatica, mase pulmonare Pneumotorax Tahipnea si pCO2 scazut Boli cardiace congenitale Acidoza metabolica Cauze cerebrale: hemoragie, meningita, edem cerebral Evaluarea detresei respiratorii Retractii toracice: usoare, moderate, severe; intercostale, subcostale, substrenale Bataile aripioarelor nazale prezente? Geamatul expirator (grunting), audibil cu sau fara stetoscop Evaluarea perfuziei Timpul de umplere capilara- la nivelul trunchiului si membrelor Puls puternic Temperatura extremitatilor Frecventa cardiaca Diferente de culoare intre partea superioara si inferioara a corpului 141
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012 Necesarul de oxigen Gredul cianozei- periferica sau centrala Cantitatea de O2 necesara pentru a mentine SatO2>90% Cresterea rapida a concentratiei de O2 PO2<50 la o saturatie de O2>50% Valori normale gaze arteriale Ph- 7,3-7,4 PO2- 50-80 mmHg HCO3 <48H-19-22 >48H -20-26 Baze exces- -2- +2 Balanta acido-bazica Importanta pentru functionarea normala celulara Hipoxia- scaderea cantitatii de oxigen catre tesuturi sub nivelul fiziologic Asfixia- scaderea cantitatii de oxigen catre tesuturi, cu cresterea CO2 si acidului lactic Acidoza lactica si hipoxemia severa pot duce la necroza celulara si moarte Cauzele acidozei respiratorii Ventilatie inadecvata- creste CO2 Boala pulmonara:pneumonie, aspiratie,SDR Pneumotorax Obstructie aeriana Apnee, prematuritate Afectare neurologica, asfixie Cauzele acidozei metabolice Creste productia de acid lactic- scade HCO3 Soc Boala cardiaca Erori innascute de metabolism Interpretarea gazelor sangvine CO2 reflecta componenta respiratorie a balantei acidi-bazice PCO2 duce la pH PCO2 duce la pH 142
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012 Gaze sangvine HCO3= bicarbonat Bicarbonatul reflecta componenta metabolica a balantei acido-bazice HCO3 duce la pH HCO3 duce la Ph Regula: daca pH-ul este normal, atunci gazele sangvine sunt normale sau s-a produs compensarea PH este scazut Acidoza metabolica sau respiratorie necompensata Partial compensata: modificari ale pCO2 sau HCO3 pentru a corecta acidoza, dar pH-ul ramane totusi usor scazut Gaze sangvine pH, HCO3, si PCO2 normal sau : acidoza metabolica Ph , HC03 normal sau crescut, si pCO2 = acidoza respiratorie pH, HCO3 , si PCO2 = acidoza mixta, metabolica si respiratorie
Setarea ventilatorie initiala
Obstructia aeriana Simptome principale: stridor, retractii Obstructia aeriana se poate produce la nivelul: nasului, gurii, laringelui sau traheei, bronhiilor Obstructia aeriana Atrezia coanala:
143
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012 - obstructie nazala - cianoza in repaus - plans ,,ascutit,, - daca este bilaterala poate necesita cale orala sau intubatie orotraheala - calea orala- pipa- are dimensiuni de 00 pentru copilul mis sau 0 pentru cel mai mare Secventa Pierre Robin Manibula foarte mica cu obstructie linguala si posibil despicatura palatina Se plaseaza nou-nascutul in pronatie pentru a impinge limba in fata In caz de detrese respiratorie, se insera un tub nazal de 2,5 mm cu varful vizibil la capatul gatului; se administreaza O2 umidificat sau CPAP; uneori este necesara intubatia endotraheala Sistemul respirator Semne de alarma: Cresterea rapida a concentratiei de O2 pentru a mentine Sat O2>90% Effort respirator Retractii costale maderate-severe, grunting, batai ale aripioarelor nazale Apnee Gasping (semn de arest precardiac) Intubatia si VPP Indicatii: Incapacitatea de a ventila/oxigena cu balon si masca Ventilatie cu balon si masca prelungita Hernie diafragmatica PCO2>55%, pH <7,25 Intubatia si VPP Indicatie absoluta de intubatie daca: Cianoza sau oxigenare cu FiO2 80%, SatO2<90% Respiratie dificila Perioade de apneee intercalate cu efort respirator crescut Gasping se VPP, apoi se intubeaza
144
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012 Intubatia endotraheala Echipament Dimensiunile tubului endotraheal Rolul asistentei Minimalizarea hipoxiei Complicatii Ventilatia cu balon si masca Se foloseste o masca anatomica Masca trebuie sa acopere gura si nasul complet Se evita presiunea asupra ochilor Se exercita o presiune mica asupra mastii Nu se preseaza capul nou-nascutului pe pat Atentie-nu se exercita presiune asupra traheei Ventilatia cu balon si masca Se plaseaza degetele pe portiunea nazala a mastii Se urmaresc excursiile toracice in timp ce se ventileaza cu balonul Daca toracele nuse ridica : se reverifica pozitia mastii, se repozitioneaza capul, sau se creste presiunea de inflatie Rolul asistentei in intubatie Se tine cateterul de aspiratie aproape de reanimator Se administreaza oxigen Se foloseste mandrenul daca reanimatorul doreste Se securizeaza tubul endotraheal dupa insertie Se marcheza distanta in centimetri pana la buze imediat dupa plasare Lungimea tubului endotraheal Regula tip-to-lip: - Se aduga 6 la greutatea nou-nascutului Securizarea tubului endotraheal Se taie banda adeziva in 2 piese: una in ,,V,, si una in ,,X,, Daca este posibil se pregatesc buzele superioare si obrajii cu o baza hidrocoloida protectiva Piesa ,,X,, se aplica intai pe buza superioara, in timp ce celalalt brat se infasoara in jurul tubului 145
Evaluarea radiologica Tehnica Gradul de inspir (nivelul diafragmului) Localizarea tuburilor: ET, UAV, UVC, OG Infiltrate Pneumotorax sau alte colectii aeriene Mase sau intestine in cutia toracica- ex. hernie diafragmatica Contur cardiac anormal sau dimensiunea cordului anormala
Rx toracica Localizarea optima a tubului endotraheal este la nivelul carinei Pneumotorax Deteriorare brusca Bradicardie Cianoza Semne de detresa respiratorie Se evalueaza pentru: asimetrie toracica, hipotensiune, puls periferic scazut Se efectueaza Rx toracica dada timpul permite sau transiluminare pentru detectare rapida Pneumotorax-tratament Ac de aspiratie: de 18,20 sau 22 gauge angiocateter sau 21 -23 gauge cu fluturas Seringa de 33 cc Robinet cu tripla cale T-conector daca se foloseste angiocateter Solutie iodata Tub de insertie de 10 sau 12 Fr Dupa stergerea zonei cu solutie iodata,cateterul se insera in spatiul pleural, iar stiletul se retrage Se ataseaza T-conectorul/stopcock si seringa Se deschde stocock catre pacient Se aspira pana cand se simte rezistenta sau seringa este plina Se inchide stopcockul catre pacient Se evacueaza rapid aerul din seringa Se repeta procesul pana cand intreg aerul este evacuat Daca aeru; este aspirat continuu, este necesara plasarea unui tub de drenaj 146
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012 Controlul durerii Indicatii Proceduri dureroase: plasare iv, intubatie,insertia unui tub toracic Nou-nascutul devine cianotic la stimulare minima Lupta impotriva ventilatorului Analgezia cu Fentanil Opioid Doza: 1-3 micrograme/kg iv Se dilueaza si se administreaza lent in 15 minute Administrarea rapida poate determina blocare toracica prin rigiditate Se monitorizeaza frecventa cardiaca, TA, statusul respirator Antidot- naloxone- Narcan
147
Sectiunea IV
TENSIUNEA ARTERIALA
Ce este socul ? Perfuzia inadecvata sau furnizare inadecvata de oxigen catre organele vitale Un status complex de disfunctie circulatorie ce determina furnizare insuficienta de oxigen si nutrienti pentru a satisface necesitatile tisulare Cauzele socului Hipovolemia soc hipovolemic Insuficienta cardiaca soc cardiogen Infectia soc septic Socul hipovolemic Cauzele include: -pierderi intrapartum de sange (placenta praevia, abuptio placentae, injurii ale cordonului ombilical, transfuzie feto-fetala) -hemoragii: la nivelul scalpului, cerebrale, pulmonara, hepatica Socul cardiogen Cauzele ,,insuficientei cardiace,,: Asfixia intrapartum Hipoxia si/sau acidoza Hipoglicemia severa Aritmia (daca e prelungita) Defecte cardiace congenitale Infectii virale sau bacteriene Socul septic Nou-nascutii cu infectii virale sau bacteriene pot prezenta in perioada neonatala simptome de detresa respiratorie si soc Rapid evolutia poate fi nefavorabila Hipotensiunea poate fi marcata Tratamentul include tratamentul socului hipovolemic si cardiogen
148
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012 Evaluarea socului Perfuzia tisulara Timpul de umplere capilara- se numara secundele pana la recolorare dupa presiune digitala la nivelul scalpului, toracelui si extremitatilor Paloare Tegumente reci Intensitatea pulsului: se compara pulsul brahial cu cel femural; puls scazut sau absent Evaluarea socului Frecventa cardiaca: -Tahicardie; sustinuta >180bpm in repaus Bradicardie- <100bpm Prezenta murmurului cardiac Evaluarea socului Efortul respirator: Cresterea travaliului respirator Tahipnee Respiratii neregulate Gasping Tensiunea arteriala- poate fi normala sau scazuta Gazele arteriale: acidoza respiratorie, metabolica sau mixta? Acidoza pH< 7,3 este anormal pH < 7,25 este alarmant- mai ales daca este in combinatie cu perfuzie slaba, tahicardie si/sau TA Ph < 7,2 indica stare severa si necesita interventie imediata pH <7,15 indica faptul ca nou-nascutul este intr-o criza marcata Tratament Are ca scop cresterea debitului cardiac, cu Cresterea perfuziei tisulare si a oxigenarii Scaderea metabolismului anaerob (scaderea productiei de acid lactic)
149
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012 Tratamentul socului hipovolemic Fara anemie : ser fiziologic, sol. Ringer lactat Cu anemie: masa eritrocitara, sange integral Tratamentul socului cardiogenic Se trateaza problemele care pot afecta negativ functia cardiaca: -acidoza -aritmia cardiaca -hipoxia -hipoglicemia -hipotermia -infectia
Tratamentul socului cardiogenic Medicatie Volum expander Sol bicarbonat de sodiu 4,2%, 1-2 mEg/kg/doza in 30-60 minute pentru acidoza metabolica, in absenta hipercarbiei Vasopresoare- dopamina DOPAMINA -Inotrop- creste debitul cardiac, creste tensiunea arteriala -Doza: 5-20 micrograme/kg/min, prin infuzie constanta (infuzomat) Dopamina- rata 6x greutatea in kgx doza dorita9mcg/kg/min : cantitatea dorita de fluid (ml/h)= mg dopamina la 100 ml glucoza 10% Dopamina-reguli Se ofera intai volumul minim Se foloseste o cale separata iv sau CVO Nicioadata nu se infuzeaza prin cateterul arteriala ombilical sau alta cale arteriala Nu se administreaza niciodata flush 150
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012 Se monitorizeaza FC si TA pe parcursul infuziei Se urmareste aparitia infiltratiilor
Sectiunea V
LABORATOR
Infectiile neonatale Pot fi ,,devastatoare,, pentru nou-nascut Evaluarea pentru infectie si tratamentul infectiei este o prioritate pre-transport La toti nou-nascutii bolnavi sau in perioada pretransport, se va incepe tratamentul 151
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012 antibiotic la suspiciune, pana cand diagnosticul de infectie este exclus. Factori de risc: -Travaliu/ nastere prematura Ruptura prematura de membrane Boala materna recenta Membrane rupte >18 h Travaliu prelungit Proceduri invazive dupa nastere Semne clinice: Detresa respiratorie Instabilitate termica Intoleranta alimentara Perfuzie tisulara anormala, frecventa cardiaca anormala, TA anormala, status neurologic anormal Laborator- cei 4 ,,B,, Blood count- hemoleucograma completa Blood culture- hemocultura Blood sugar- glicemia- se verifica precoce si cu precautie Blood gas- daca e prezenta detresa respiratorie sau socul Infectia neonatala Nou-nascutii au un sistem imun imatur- acest lucru ii plaseaza la categoria de risc pentru infectii Neutrofilele cresc in infectii bacteriene si pot fi depletizate in sepsis. Numarul absolut de neutrofile Numaratoarea de celule albe este completata decentul tuturor neutrofilelor imature si mature ANC= N%+Lmm N=segmentate+nesegmentate+metamielocite Harta lui Manroe Neutrofilele Neutrofilele mature se numesc si segmentate, PMN- polimorfonucleare Neutrofilele imature se numesc si metamielocite si nesegmentate
152
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012 De amintit Hemoleucograma este un instrument de screening Sepsisul poate fi prezent chiar daca hemoleucograma este complet normala Decizia de a initia tratamentul pentru sepsis se bazeaza pe anamneza si starea clinica, nu doar pe rezultatul hemoleucogramei Raportul neutafile imature/ nr. Total de neutrofile Metamielocite + nesegmentate: metamielocite+ nesegmentate + segmentate= raportul I/T Rportul >0,25 poate indica sepsa Trombocitele Valori normale VLBW- 275000 60000 Pretermen(<2,5 kg)- 29000070000 Termen- 31000068000 In prezenta sepsei numarul de trombocite poate fi scazut. Antibioterapia Ampicilina 100mg/kg/doza, iv in 5 min Gentamicina 2,5 mg/kg/doza, iv in 30 min. Se poate administra doza unica.
Sectiunea VI
SUPORTUL EMOTIONAL
Suportul emotional In caz de criza sau soc pentru familie Emotiile parentale pot include: respingere, angoasa, sentiment de vinovatie, depresie Comunicarea cu parintii poate fi se ,, slaba calitate,, Se incurajeaza,cat mai mult posibil, ca parintii sa-si atinga nou-nascutul Parintii pot face fotografii nou-nascutului Cand se dau informatii despre nou-nascut, acestuia I se spune prenumele Se fac referiri la nou-nascut fara a gresi sexul acestuia se vorbeste despre ,,el,, sau ,,ea,, 153
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012 Inainte ca echipa sa ajunga Se ,,salveaza,, o suvita de par pentru parinti Se investigheaza daca parintii au avut experiente anterioare cu copii bolnavi sau decese neonatale in familie Se dau informatii despre starea si tratamentul medical al nou-nascutului pe intelesul parintilor Se observa reactiile parintilor Se dau informatii complete echipei de transport: despre ingrijirea prenatala, travaliu, nastere, date despre nou-nascut, eventual copie dupa Rx Dupa ce echipa ajunge Se incurajeaza mama pentru alimentatia naturala Se identifica problemele parentale: teama, anxietate, griji
154

Limbă

Cursuri Neonatologie Studentilor Ti

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cursuri Neonatologie Studentilor Ti

Titlu original:

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

Curs.I. Noiuni introductive n neonatologie Ierarhizarea activitii medicale din Neonatologie

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

b) Nou-nscui internai prin transfer din alte compartimente ale seciei

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

Curs. II. Nou-nscutul la natere

Capacitatea nou-nscutului de a realiza tranziia la viaa extrauterin va depinde de:

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

B.Clasificarea prematurului dup greutatea la natere

o o examinare clinic scurt va fi fcut n sala de natere, pentru a exclude anomaliile

o examenul fizic va fi efectuat sistematic pentru a nu omite nimic.

Secvenialitatea n cadrul examenului clinic al nou-nscutului : Sistem respirator

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

o Icter - fiziolgic cu debut n ziua a doua, cu maxim la 1 sptmn i dispariie la 2

Descuamaie - semn de postmaturitate.

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

Nasul se examineaz urmtoarele:

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

prezena de pediculi preauriculari.

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

Sistem nervos central

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

NGRIJIREA NOU NSCUTULUI IMEDIAT DUP NATERE

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

Cntrire, msurarea temperaturii i a TA

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

Toaleta bontului ombilical

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

Curs. IV CATEGORII DE NOU-NSCUI CU RISC PRINCIPII DE NGRIJIRE

I. Nou nascutul prematur 21

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

4. Istoric obstetrical de natere prematur anterioar. O natere prematur crete riscul de

a. Munca cu risc crescut, n termeni de stress, includ funcionarele, vnztoarele,

b. Munca cu risc intermediar, n termeni de stress, include femeile ce lucreaz n

c. Munca cu risc sczut, n termeni de stress, include munca n cas i servicii n

7. Utilizarea cocainei crete riscul de prematuritate. 8.

a. ntrerupere de sarcin, mai ales dup 12 sptmni de sarcin, crend

b. Expunerea pacientei in utero la dietilstilbestron (DES), determinnd anomalii

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

6. Idiopatic (cel mai mare grup)

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

b) Organele genitale masculine

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

Principii de alimentaie oral n funcie de vrsta gestaional.

o Dup alimentaie, nou - nscutul se poziioneaz pe partea dreapt, pe abdomen sau

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2012