Sunteți pe pagina 1din 62

MEDICINA INTERNA Facultatea de Medicina Dentara Anul III BOLILE APARATULUI DIGESTIV AFECIUNILE ESOFAGULUI

SINDROMUL ESOFAGIAN
DURERE DISFAGIE REFLUX GASTROESOFAGIAN REGURGITATII nazale

ASPIRATIE TRAHEOBRONSICA Nocturn La deglutitie paralizia faringiana

VARSATURI ESOFAGIENE PIROZIS ERUCTATII

EXPLORAREA ESOFAGULUI
Radiografie toraco-mediastino-pleuro-pulmonara Examen radiologic baritat Orofaringografie Cineradiografia Studii de motilitate EDS

Echo Endoscopie CT/RMN pH-metrie Manometrie Scintigrafia esofagiana

TULBURRI DE MOTILITATE I SENSIBILITATE; ACHALAZIA , SED


Definiie apar cand la deglutitie nu exista coordonare intre contractiile peristaltice si mecanismele sfincteriene. Cauze: Tulburari ale mecanismelor ce controleaza contractia Tulburarea relaxarii sfincteriene Tulburari de contractilitate a musculaturii

Clasificare: Afectiuni ale musculaturii striate Afectiuni ale musculaturii netede

AFECTIUNI ALE MUSCULATURII STRIATE


Scaderea fortei musculare Afectiuni neuromusculare miastenia gravis Afectiuni musculare Poli/Dermatomiozita, distrofii Lez motoneuron periferic paralizie bulbara AVC, poliomielita, polinevrite

Contractii neperistaltice alterarea inhibitiei deglutitiei Faringe si esofag superior rabie, tetanos, sd extrapiramidal, lez motoneuron central (paralizie pseudobulbara) Sfinter esofagian superior acalazie cricofaringiana, paralizie muschi suprahioidieni

AFECTIUNI ALE MUSCULATURII NETEDE

Contractii musculare de amplitudine marita Scleroderimie, Poli/Dermatomiozita Miopatii viscerale Distrofia miotonica Neuromiopatia metabolica amiloidoza, DZ, Alcool Acalazia clasica

Contractii neperistaltice alterarea inhibitiei deglutitiei Esofag Spasm esofagian difuz acalazia viguroasa Sfinter esofagian inferior Inel contractil muscular acalazie primara si secundara (boala Chagas, carcinoame, limfoame, toxine, medicamente)

ACALAZIA
Definitie: tulburare motorie a musculaturii netede a esofagului caracterizata de dilatatia progresiva a esofagului toracic, prin relaxarea insuficienta si presiune bazala crescuta a sfincterului esofagian inferior la deglutitie. Clasificare: Acalazie clasica contractii simultane de amplitudine mica Acalazia viguroasa contractii simultane de amplitudine mare si repetitive

Incidenta rar, la orice varsta, frecvent 40-50ani, F=B Etiopatogenie: Degenerescenta neuronilor intramurali plexul mienteric Auerbach Autoanticoripi (2/3) anti proteina transportoare a dopaminei in plex Scaderea sintezei oxidului nitric (NO), neurotransmitator inhibitor al sfincterului

Hipotonie marcata, dispar undele peristaltice, apar contractii slabe nepropulsive

Morfopatologie: Macroscopic esofag dilatat, aliungit, sinuos, musculatura ingraosata Microscopic diminuarea celulelor plexului ganglionar motor, degenerescenta fibrelor nervoase, infiltrat limfocitar, scleroza, vase de neoformatie in mucoasa si submucoasa

Clinic: Disfagia precoce, uneori paradoxala, agravata de stres Durere din distensia esofagului, retrosternal, iradiere in gat, scade cu cresterea disfagiei Regurgitatia la masa sau nocturn, +/- aspiratie bronsica Varsaturi esofagiene la dilatatii esofagiene importante, fara efort, fara greata Sughit rar Obiectiv normal

Paraclinic: Radiograife cu substanta baritata dilatatie, staza, fara unde peristaltice, ingustare inferioara in palnie Radiografie toraco-mediastino-pleuro-pulmonara Manometrie presiune bazala crescuta a sfincterului inferior Testul cu mecolyl contractii puternice neperistaltice Testul cu colecistochinina in loc de relazare se obtine contractia sfincterului Esofagoscopia dilatatie, lichid, mucoasa eritemoatoasa +/eroziuni, depozite albicioase (Candida), absenta relaxarii cardiei la insuflatie, dar cu trecere usoara.

Diagnostic diferential: Spasm esofagian difuz Hipertonia esentiala a sfincterului esofagian inferior

Stenoza esofagiana peptica Carcinomul esofagian Acalazia secundara limfoame, amiloidoza, sarcoidoza, iradiere, toxine, medicamente, pseudoobstructia cr idiopatica intestinala, boala Chagas (Trypanosoma cruzi distruge celulele ganglionare megacavitati), sd Sjogren juvenil, neoplazia endocrina multipla tip Iib

Complicatii Pneumopatie de aspiratie Tulburari de ritm cardiac Cancer esofagian 2-7% Esofagita Diverticul esofagian Mediastinite Perforatii

Evolutie si prognostic: Intermitent perioade de activitate cu remisiuni si prognostic bun Continua progresiva

Tratament Medical Alimentatie semilichida Psihoterapie, tranchilizante Anticolinergice, alfa-adrenergice, metoclopramid rezultate slabe Nitroglicerina sublingual, isosrbid dinitrat, nifedipina rezultate mai bune Endoscopic injectare de toxina botulinica ameliorare 6 luni Dilatatii Cu dilatatoare Endoscopica cu balon

Chirurgical miotomia extramucoasa a sfincterului inferior, miotomia laparoscopica

SPASMUL ESOFAGIAN DIFUZ


Definitie: sd Barsony tulburare motorie a musculaturii netede, caracterizata clinic prin disfagie, durere retrosternala si manometric prin contractii multiple, spontane sau induse de deglutitie, de amplitudine mare si durata lunga. Incidenta necunoscuta, multi sunt asimptomatici Etiopatogenie Degenerare difuza a terminatiilor neuronale Hiperrresponsivitate colinergica

Tipuri frecvente Contractii peristaltice de amplitudine mare esofag in ciocan de spart nuci Contractii simultane de amplitudine normala fie ca boala primara fie secundar (colagenoze, neuropatie diabetica, esofagita de reflux, de iradiere, stress, imbatranire, anticolinergice)

Clinica: asimptomatic sau simptomatic Durere retrosternala cu iradiere in spate, brate, maxilar Disfagie

Paraclinic Explorare radiologica contractii tertiare in 2/3 inferioare Manometrie esofagiana contractii aperistaltice Esofagoscopie esofag in spirala Scintigrafia esofagiana intarzierea tranzitului

Diagnostic diferential Acalazia viguroasa Angina pectorala Spasm esofagian secundar esofagita de reflux, cancer esofagian, sclerodermie

Evolutie si progniostic Evolutie indelungata si prognostic bun

Tratament: Psihoterapie si tranchilizante Anticolinergice de sinteza procaina 1% - limitat Relaxarea musculatorii Nitroglicerina 0,3-0,6 mg sublingula Isosorbid dinitrat 2,5-5 mg sublingual sau 10-20 mg oral Nifedipina - 10-20 mg oral Dilatatie pneumatica rezultate variabile Esofagomiotomie cazuri severe

BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN


Definitie trecerea continutului gastric in esofag. Fiziologic episoade scurte postprandial Patologic episoade frecvente de durata mare

Incidenta dificila multi nu se adreseaza medicului, 5% - reflux simptomatic 11-38% - simptome de reflux

Etiopatogenie - Gradient intre presiunea abdominala pozitiva si cea toracica negativa predispune la reflux Mecanisme de bariera atireflux Sfincter esofagian inferior incompetenta sfincterului (relaxare completa, cresterea presiunii intraabdominale, cresterea volumului intragastric, vagotomie, neuropatie diabetica, sclerodermie, grasimi, ciocolata, alcool, tutun, inhibitorii canalelor de Ca, prostaglandine E, progesteron, estrogeni, secretina, glucagon), proteinele au rol antireflux (gastrina) Factori anatomici antireflux - Unghiul His esogastric; Valva lui Gubaroff repliu mucos al jonctiunii; Inelul musculofibros

diafragmatic; Membrana frenoo-esofagiana; Compresia esofagului terminal prin presiunea abdominala Clearance-ul esofagian activitatea motorie, gravitatia, saliva

Morfopatologie Esofagita de reflux medie infiltrat inflamator si hiperplazia stratului bazal Esofagita de reflux severa eroziuni, ulceratii, hemoragii Stenozele benigne fibroza cu ingustare de lumen Esofagul Barrett metaplazie columnara inlocuirea epiteliu scoamos esofagian cu epiteliu columnar

Clinic Manifestari digestive tipice pirozis, regurgitatii, eructatii, disfagie Manifestari digestive atipice gust metalic, vagi dureri epigastrice postprandiale, latulenta, hipersalivatie, odinofagie Manifestari extradigestive tuse, hemoptizie,durere faringiana, disfonie, laringite, faringite, otalgii, angina

Paraclinic Esofagoscopia Clasificarea Savary-Miller Stadiul I erozuni izolate, neconflente Stadiul II eroziuni sau ulceratii necircumferentiala Stadiul III - circumferentiale Stadiul IV- stenoze, ulcer profund, esofag Barrett Clasificarea Los Angeles 1994 Gradul A 1 sau mai multe eroziuni < 5mm Gradul B 1 eroziune peste 5 mm, la un pliu Gradul C la mai multe pliuri, necircumferential Gradul D circumferential Tranzit baritat esofagian pentru stenoze

pH-metrie esofagiana confirma refluxul Scintigrafia esofagiana Manometria esofagiana Testul perfuziei acide Bernstein reproduce simptomatologia

Diagnostic diferential Ulcer gastric sau duodenal Pancreatita acuta sau cronica Colecistopatii cronice CIC dureroasa Alte esofagite

Complicatii Esofagita de reflux Ulcerul esofagian Stenoza esofagiana benigna HDS - hemoragia digestiva superioara Esofagul Barrett Cancerul esofagian Complicatiile respiratorii pneumopatii, BC, AB, abces

Tratament Masuri igieno-dietetice Scadere ponderala Evitarea meselor abundente Pozitie semisezand postprandial Interzicere fumat Evitarea de medicamente ce scat tonusul sfincterian (anticolinergice, blocante de Ca, beta-adrenostimulante, tofilina) Evitarea centurilor si corsetelor

Combaterea tusei si constipatiei Tratament medical Antiacide saruri de Al si Mg Maalox, Phosphalugel Asocierea de antiacide si alginat Gaviscon 1-2tbx3/zi Sucralfat 1gx3-4/zi protector de mucoasa Prochinetice metoclopramid 10mgx3/zi, Motilium 80mg/zi Antisecretorii Antagonistii receptorilor H2 ranitidina 300mg/zi, famotidina 40mg/zi Inhibitorii pompei de protoni esomeprazol 40mg/zi Tratament chirurgical cand nu raspunde la tratamentul medical Fundoplicatura completa Nissen

HERNIILE HIATALE
Definitie trecera unei portiuni din stomac in torace prin hiatusul diafragmatic Incidenta 5-7% persoane aparent sanatoase; F Anatomic elementele de sustinere a esofagului si stomacului: Hiatusul diafragmatic Membrana frenoesofagiana Mezoesofag dorsal

Clasificara Akerlund Tipul I brahiesofag Tipul II hernie paraesofagiana Tipul III HH prin alunecare

Clasificarea actuala dupa cosntituire HH de alunecare (tip I) HH prin rulare (tip II) paraesofagiene HH mixte

Etiopatogenie Largirea hiatusului diafragmatic Insuficienta mijloacelor de fixare a regiunii eso-gastro-tuberozitare Cresterea presiunii abdominale

Clinic Durere xifoidiana si retrosternala, iradiata interscapulovertebral sau in centura Disfagie Regurgitatii Simptome cardiace palpitatii, precordialgii; respiratorii tuse, pneumonii de aspiratie (sd Mendelson)

Obiectiv obezitate, ascita, afectiuni obstructive bronsice, colagenoze, semnul siretului, anemie (hemoragii oculte, HDS) Paraclinic Examen radiologic Examen endoscopic Manometrie, pH-metrie

Complicatii Esofagita Ulcer de colet Ulcer sau gastrita la nivelul pungii herniare Neoplasm al pungii herniare Obstructie esofagiana Inelul Schatzki Incarcerare gastrica supradiafragmatica

Diagnostic diferential Alte afectuni ale esofagului distal Ulcer gastric sau duodenal Litiaza biliara+HH+diverticuloza colica = triada Saint

Cardiopatie ischemica Tulburari de ritm

Tratament regim, medical, chirurgical

TUMORILE ESOFAGULUI
TUMORILE BENIGNE
Definitie 0,5-2% din tumorile esofagului Clasificare: Intraluminale Polipi Adenoame Fibroame Lipoame Mixoame Papiloame Hemangioame Extramurale Chisturi Noduli tiroidieni aberanti Intramurale Lipoame Fibroame Leiomioame cel mai frecvent 2/3 din fibre musculare netede 3-5cm Clinic Disfagie Durere retrosternala Tuse rebela Obstructie esofagiana

Varsatura esofagiana Pirozis Dispnee Hematemeza/melena

Diagnostic diferential Tumori maligne Compresiune extrinseca

Complicatii Compresiune Stenoza Ulceratie Hemoragie

Tratament - chirurgical

TUMORILE MALIGNE
Definitie 70-95% sunt carcinoame epidermoide si 5% adenocarcinoame Incidenta: 50-100 cazuri la 100000 de locuitori B/F = 5-15/1, dupa 50 ani

Etiologie Factori exogeni tutun, alcool, carente vitaminica si oligoelemente, nitriti, mediu rural Factori endogeni esofagita de reflux, stenoze cicatriceale, esofagita Barrett, agregari familiale

Morfopatologie Macroscopic vegetant, ulcerat, infiltrativ Microscopic epiteliom, adenocarcinom, cilindrom, sarcom

Clinic Disfagie progresiva, Odinofagie, Sialoree, Regurgitatii

Durere toracica, denutritie Stare generala alterata, anorexie, disfonie, tuse Adenopatie supraclavicular stg Troisier , heptomegalie metastatica

Paraclinic Endoscopie Ecoendoscopie Biopsie Examen baritat

Diagnostic diferential Stenoza esofagiana benigna, Acalazia, Compresiune extrinseca

Complicatii Invazie in vecinatate fistula esobronsica Metastaze

Tratament profilaxie primara, secundara,radioterapie, chimioterapie, chirurgical

SINDROMUL PLUMMER-VINSON
Definitie - sau Kelly-Paterson disfagie + anemie hipocroma, microcitara, hiposideremica + glosita + cheilita + koilonichie Epidemiologie 90% F intre 30-50 ani Etiopatogenie deficit de Fe +/- anemie Anatomopatologic Limba depapilata, atrofica, neteda Mucoasa atrofica Muschi semne de degenerescenta atrofica

Clinic disfagie pt solide Tratament corectarea sideropeniei

DIVERTICULII ESOFAGIENI

Definitie dilatatii circumscrise care intereseaza unul sau mai multe straturi anatomice ale peretelui si comunica cu lumenul printr-un orificiu Clasificare congenitali sau dobanditi Diverticuli de pulsiune pseudodiverticuli mucoasa si submucoasa forta din interior Diverticuli de tractiune forta de tractiune din exterior tot peretele Diverticuli de tractiune-pulsiune

Clinic

Diverticul Zencker faringoesofagian de pulsiune, deasupra sfincterului esofagian superior: disfagie inalta, nod in gat, regurgitatii, tuse, masa tumorala la nivelul gatului

Clinic Diverticulii esofagului mijlociu disfagie, obstructie Diverticulul epifrenie disfagie joasa, obstructie, regurgitatii

Complicatii Diverticulul Zencker aspiratie pulmonara, fistule in trahee, malnutritie prin obstructie, ragusala, dispnee inspiratorie, sd cav superior, sd Claude-Bernard-Horner Diverticuli voluminosi de pulsiune nevralgie brahiala, durere retrosternala si interscapulovertebrala, carcinom Diverticuli mijlocii hemoragie, perforatie, empiem, pericardita, fistula esobronsica Diverticuli epifrenici rar aspiratie, hemoragie, perforatie, pericardita

Paraclinic Esofagoscopie Radiografie cu substanta de contrast pH-metrie, manometrie

Tratament Chirurgical - diverticulectomie Atb perforatii, empiem, aspiratie

BOLILE STOMACULUI I DUODENULUI


SINDROAME DISPEPTICE
Dispepsia disconfort abdominal persistent si recurent, localizat in etajul abdominal superior, frecvent in epigastru. Clasificare Dispepsie organica Dispepsia functionala

Clasificare dupa pattern-ul simptomatic Dispepsie de tip ulceros durere epigastrica, periodica Dispepsie de tip hipomotilitate durere, satietate, greata, balonari Dispepsie de tip biliar durere, grata, gust amara, balonari Dispepsie functionala nespecifica

Fizopatologie mecanisme incomplet precizate Secretia gastrica Tulburari de motilitate gastro-duodenala Dieta Infectia cu Helicobacter pylori Factori psihosociali

Clinic Durere sau disconfort epigastric Balonari postprandiale Eructatii Greata Flatulenta Pirozis Paloare, scadere ponderala, adenopatii, ascita, paloare

Paraclinic Explorari biologice serologie HP Endoscopie digestiva superioara EDS Ecografie abdominala sau CT Teste functionale

DD Ulcer SRGE Litiaza biliara Pancreatita cronica Dispepsia asociata cu consum de medicamente, toxice Ischemia mezenterica Cardioaptia ischemica Parazitoza intestinala

Tratament Masuri generale reducerea toxicelor Medicamente prokinetice, antiacide, antisecretorii, eradicare HP

GASTRITE I GASTROPATII
Definitie inflamatia mucoasei gastrice cu manifestari clinice, endoscopice, histologice diverse Clasificare endoscopic si histologic Gastrite neerozive, nespecifice cronice Tip A autoimuna Tip B Helicobacter pylori (HP) Gastropatii rective Asociata adenocarcinomului gastric Gastrite si gastropatii erozive si hemoragice stress, AINS, alcool, coroziva, traumatic, radiatii, leziuni vasculare, reflux

Gastrite si gastropatii specifice infectioasa, limfocitara, granulomatoasa, eozinofilica, hipertrofica (Menetrier)

GASTRITE CRONICE
Definitie infiltrat inflamator cu limfocite si plasmocite Clasificare localizare Histologic: Superficiala Panmucoasa Atrofica Gastrita tip A fundica Gastrita tip B - antrala Gastrita tip AB - pangstrica Gastrita atrofica multifocala

Clinic disconfort epigastric usor Paraclinic EDS Testare HP Biopsie + ex anatomopatologic

Diagnostic pozitiv examenul histologic Tratament Tratamentul HP indicat la pacientii cu ulcer, limfom, gastrita severa, cancer gastric, istoric familial de cancer Tripla terapia IPP + amoxicilina 500mg/8h + metronidazol 400mgx3/zi sau claritromicina 500mgx2/zi

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL


Definitie este opierdere limitata de substanta (ulceratie) a mucoasei gastrice sau duodenale, care depaseste musculara mucoasei, cu infiltrat inflamator in jur acut (ulcer activ) sau cronic (ulcer cicatrizat) Fiziopatologie dezechilibru intre factorii de aparare si cei de agresiune

Factori de agresiune acid clorhidric, pepsina, refluxul duodenogastric Factori de aparare mucus, bicarbonat, bariera mucoasei Factori etiopatogenici HP, factor genetic (gurpa O), fumatul, AINS, stress, asociat altor afectiuni (sdr. Zollinger-Ellison, mastocitoza sistemica, boli mieloproliferative, ciroza hepatica, boli pulmonare cronice, IRC, chimioterapie, radioterapie)

Anatomopatologic Macroscopic ulcerul ca o pierdere de substanta, cu margine abrupta si net delimitata, rotund, ovalar, acoperit de fibrina, are 3-6 cm (dd pana la 1cm) Microscopic zona de necroza, cu infiltrat inflamator acut sau cronic

Clinic

Durere epiigastrica cu ritmicitate (dependenta de mese) si periodicitate (caracter sezonier) Greata, varsaturi, scadere ponderala Sdr dispeptic de tip ulceros Sensibiletate epigastrica si in punctul duodenal Facies ulceros

Paraclinic Tranzit baritat esogastroduodenal EDS Evaluarea statusului secretor gastric Dozarea gastrinemiei Testele pt HP

DD Cancerul gastric Dispepsia nonulceroasa SRGE Sdr de intestin iritabil

Afectiuni biliare Sdr Zollinger-Ellison

Complicatii Mortalitate 1% Penetratia pancreas, ligamentul gastrohepatic, cai biliare, ficat, epiplon, mezocolon, colon Perforatia libera sau acoperita Hemoragia 15-20% - hematemeza, hematochezie, melena, anemie posthemoragica acuta, frecvent dd Stenoza clapotaj, denutritie, deshidratare

Tratament Obiective vindecare, prevenirea complicatiilor Regim igienodietetic diete restrictive, evitare alcool, tutun, condimente, AINS Tratament medicamentos antiacide, antisecretorii, protectoare de mucoasa, prokinetice, antibiotice Chirurgical

PATOLOGIA STOMACULUI OPERAT


Definitie toate afectiunie stomacului operat Ulcer peptic Sdr de ansa aferenta acumulare de bila si suc pancreatic Gastropatie prin reflux biliar Sdr dumping precoce si tardiv Diaree postvagotomie Malabsorbtie Anemie postgastrectomie Osteopatie postgastrectomie Cancerul bontului gastric 2%

ULCER PEPTIC
Def complicatie tardiva a stomacului operat, cu localizare pe stomac, dd sau anastomoza Clinic durere (90%) intensa periombilicala, grata, varsaturi, HDS, sc ponderala Paraclinic Rx, EDS Complicatii an feripriva, perforatie, fistula gastro-jejunocolica, malabsorbtie, stenoza Tratament antisecretorii, protector de mucoasa, prokinetic GASTRITA DE REFLUX BILIAR Def prin refluxul bilei, sucului pancreatic si intestinal in bontul gastric. Clinic satietate precoce, durere epigastrica, gust amara, varsaturi bilioase Paraclinic Rx, EDS, studiul secretiei gastrice DD sdr de ansa aferenta Tratament prokinetic, rasini fixatoare de acizi biliari (colestiramina), protector de mucoasa, chirurgie

TUMORILE GASTRICE BENIGNE


Def 2% din tumori, polipi si leiomioame Clasificare Polipi epiteliali Hiperplazici Adenomatosi Tumori mezenchimale Schwannom Leiomioame Fibrom Lipom Pseudotumori inflamatorii

Polip pseudoinflamator Granulom cu eozinofilie

TUMORILE GASTRICE MALIGNE


Def 90-95% adenocarcinoame, 5% limfoame gastrice si 1% sarcoame Etiologie Factori genetici grup A 10-20% Factori de mediu zone geografice (Asia, Am de sud) Helicobacter pylori Stari precanceroase rezectie, boala Menetrier, an pernicioasa, gastrita atrofica, polipoza, metaplazie intestinala, displazie, ulcer gastric

Anatomie patologica Macroscopic Tumora vegetanta Tumora ulcerativa Tumora infiltrativa Tumora mixata ulcero-vegatanta, ulcerativ-infiltarativa

Anatomie patologica Microscopic Forme incipiente mucoasa, submucoasa Forme avansate depasesc tunica musculara

Clinic durere, disfagie, stenoze, varsaturi, sc ponderala, HDS Obiectiv palid, astenic, subponderal, casectic, hiperpigmentare axilara (acantozis nigricans), dermatomiozita, adenopatie Virchow-Troisier (laterocervical stg) Paraclinic Biologic HLG, VSH, ACE, AFP Rx EDS + biopsie

DD Ulcer gastric benign Limfoame gastrice Alte tumori gastrice Cancer pancreatic Tumora secundara Sdr esofagian

Complicatii HDS Stenoza pilorica Fistule gastrocolica Perforatie Stenoza

Tratament chirurgie, chimioterapie, radioterapie

HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR


Prin perforarea, ulcerarea sau ruperea unui organ. este o urgen, are totdeauna un substrat organic se exteriorizeaz prin hematemez i melen.

HEMATEMEZA vrstura cu snge eliminarea pe gur prin vrstur a unei cantiti variabile de snge rou sau digerat (negru sau cu aspect de zat de cafea), amestecat cu cheaguri, suc gastric sau chiar resturi alimentare. Origine: Esofagian - varice esofagiene rupte, hemoragii postmedicamentoase, cancer esofagian, diverticuli esofagieni, hernie hiatal, Gastric - ulcer gastric, gastrite hemoragice, hemoragii postmedicamentoase, cancer gastric Duodenal - ulcer dd,

Alte cauze:

Jejunal superioar

boli hepato-splenice (hipertensiune portal), afeciuni vasculare (anevrisme de aort abdominal) boli sistemice (afeciuni hematologice, leucemii, purpure, limfoame, boala Rendu-Osler, poliarterita nodoas, sarcoidoz, amiloidoz).

Dup cantitatea de snge eliminat: microscopic (inaparent) macroscopic mic < 500 ml, medie 500 - 1000 ml i mare, cataclismic, peste 1500 - 2000 ml).

Simptomatologia asociat hematemezei funcie de cantitatea de snge sever cu ct cantitatea este mai mare: ameeli, slbiciune, senzaie de frig, palpitaii, sete, lipotimie i chiar oc hemoragic (paloare, tegumente reci, tahicardie, hipotensiune arterial, oligurie, dispnee pn la com).

Diagnostic diferential: hemoptizie (expectoraia cu snge rou aerat ce apare dup tuse); epistaxisul -ORL brusc, pasiv, fr tuse sau efort de vrstur sngerarea bucal (gingii, dini).

MELENA eliminarea de snge prin scaun moale, pstos, negru-lucios, aderent de vas, abundent i foarte urt mirositor. Originea hemoragiei - esofagul, stomacul, duodenul, colonul, intestinul. Cnd melena este mare se poate complica cu simptome de oc hipovolemic Tubul digestiv inferior poate sngera i el, situaie n care sngele este rou mai nchis la culoare, fr a fi digerat de sucul gastric. Enteroragie hemoragia cu punct de plecare ileonul terminal, colonul i rectul, a crei origine se apreciaz dup modul n care sngele este

amestecat cu scaunul (fecalele sunt amestecate cu snge n cele din ileon, n timp ce la cele joase, rectale, sngele curge deasupra bolului fecal). Rectoragie localizarea hemoragiei strict recto-sigmoidian sau anal i presupune pierderea de snge la sfritul defecaiei (snge rou ce curge liber prin anus).

PATOLOGIA INTESTINULUI SUBIRE I RECTOCOLONIC


ENTEROCOLITA ACUTA
Definitie suferinte ale intestinului asociate cu iritatie si inflamatie, de cauza infectioasa sau neinfectioasa, manifestate prin sdr diareic. Etiologie EA neinfectioasa intoxicatii alimentare, ingestia de produse toxice, intoxicatie cu saruri ale metalelor grele, unele medicamente (laxative, atb) EA infectioasa bacterii, virusuri, fungi, protozoare, metazoare

Patogenie interactiunea dintre mecanismele de aparare ale gazdei si virulenta agresorului Mecanismele deaparare ale gazdei nespecifice (aciditatea gastrica, enzimele digestive, peristaltismul intestinal, flora endogena) si specifice imunologice Factori de virulenta aderenta microbiana, productia de enterotoxine, productia de citotoxine, proprietatile invazive

Clinic debut brusc cu febra, stare de disconfort, astenie, curbatura, cefalee, anorexie, dureri colicative, greata, varsaturi, diaree Obiectiv limba saburala, halena fetida, deshidratare (tegumente si mucoase uscate, tahicardie, hipotensiune, oligurie, crampe musculare), durere abdominala periombilicala, borborisme. Forme clinice Dizenteria bacteriana Shigella Holera Vibrio holerae EA cu salmonella

EA stafilococica toxinfectia alimentara

Paraclinic Frotiu col Gram din fecale Coprocultura, Coprocitologic, Hemoculturi Rectosigmoidoscopie, Ex radiologic

DD etiologie, endocrine, neoplazice, inflamatii intestinale Evolutie formele usoare si medii se vindeca spontan Tratament Regim igienodietetic, Reechilibrare hidroelectrolitica Antidiareice Terapie absorbanta Terapie de modificare a florei intestinale Reducerea secretiei intestinale de apa si electroliti Tratament antimicrobian Tratament etiologic Profilaxie

SINDROMUL DE MALABSORBIE
Def absorbtia deficitara a nutrimentelor prin mucoasa intestinala Patogenie tulburari ale digestiei si absorbtiei 3 faze Faza luminala digestia si solubilizarea sub actiunea sucurilor digestive Faza mucoasa traversarea membranei Faza postenterocitara intra in circulatia sg sau limfatica

Clinic sacune voluminoase, diaree apoasa, distensie abdominala, dureri abdominale, borborisme, flatulenta, scadere in greutate, hiperfagie, intarzierea cresterii Sdr anemic deficit de B12, ac folic si Fe Echimoze vit K

Oboseala musculara , dureri osoase vit D Crampe musuclare, parestezii Ca, Mg

Obiectiv Teg si mucoase paloare, sangerari, hipercheratoza, sclerodermie, icter, eruptie, eritem, piodermia, ulcere bucale (sprue, b.crohn, sd Behcet), glosita (Fe, B12) Coilonichie (Fe), leuconichie (hipoalbuminemie), hipocratism, edem, hipotrofie musculara, osteomalacie, semn Chvostek, neuropatie periferica, cecitate (vit A)

Boli asociate malabsorbtiei Tireotoxicaoza hiperfagie, tranzit intestinal acelerat, modificari minime ale mucoasei Hipotiroidism atrofie vilozitara variabila Diabet zaharat insuficienta pancreatica, neuropatie, proliferare bactariana LES atrofie vilozitara PR amiloidoza Sclerodermie proliferare bacteriana, obstructie limfatica

Paraclinic Teste sanguine uzuale hemograma, sideremie, efectroforeza, T Quick, lipidograma, calcemie, magneziemie, ionograma Teste pt confirmarea absorbtiei grasimilor, proteinelor, carbohidratilor, D-xiloza, test Schilling Biopsie de mucoasa intestinala, ex radiologic, EDS, culturi Investigarea insuficientei pancreatice, hepatice

BOLI INFLAMATORII INTESTINALE


Def afectiuni inflamatorii cronice, de cauza necunoscuta, la nivelul tractului digestiv Epidemiologie femei 15-35 ani, agregare familiala Etiopatogenie Factori genetici

Factori infectiosi Factori imunologici Factori psihologici

Clinic RCUH dureri abdominale, diaree cu scaune sanghinolente, sc ponderala, inapetenta, greata, varsaturi, febra, pioderma, ertem nodos, ulcer aftos bucal, gingivita, irita, uveita, sacroileita, afectare hepatica autoimuna Clinic BC debut lent, stare generala alterata, febra, astenie, sc ponderala, malabsorbtie, anorexie sau cu debut brusc cu complicatii stenoze, ocluzii, perforatii, peritonita, pioderma, ertem nodos, ulcer aftos bucal, leziuni nodulare ulcerate, gingivita, irita, uveita, afectare hepatica autoimuna Paraclinic HLG (anemie, leucocitoza, trombocitoza, eozinofilie) Ionograma tulb hidroelectrolitice Calcemie, magneziemie Electroforeza Examenul scaunului Tuseu rectal Ex endoscopic

DD - colitele infectioase, colita ameobiana, colita pseudomembranoasa, colita ischemica, colita radica, cancerul rectocolonic, polipoza rectocolonica difuza, malformatii vasculare intestinale, sdr de colon iritabil Comlicatii Locale stenoze intestinale, perforatii, fistule, supuratii perianorectale, hemoragii digestiva, dilatatia acuta a colonului, cancerul de colon Generale cutaneo-mucoase (ertem nodos, pioderma gangrenosum, stomatita aftoasa), musculo-scheletale (artrite periferice, sacroileita, spondilita anchilozanta), oculare (uveita, irita, blefarita, episclerita), hepatobliliare (steatoza hepatica, colangita sclerozanta, pericolangita, hepatita cronica activa, ciroza hepatica), hematologice (boala tromboembolica), metabolice (scadere ponderala, reducerea masei musculare, tulburari de crestere, electrolitice, staeatoree, litiaza)

Tratament Repaus Regim igienodietetic Reechilibrare electrolitica Tratament simptomatic antidiareice, antialgice, corectarea anemiei, tratament antiinflamator, combaterea anxietatii si depresiei Tratament patogenic salazopirina, glucocorticoizi, sulfasalazina, imunosupresoare Tratament chirurgical colectomie

POLIPII COLONULUI
Def formatiuni tisulare sesile sau pediculate, protruzive la suprafata mucoasei Clasificare Polipi mucosali Hiperplazici Inflamatorii Mucosi Hamartom

Potential malign Adenom tubular Adenom vilos Adenom tubulovilos

Polipi submucosali Polip limfoid Lipom Leiomiom Hemangiom

Fibrom

DIVERTICULI INTESTINALI
Def dilatatii saciforme produse prin hernierea mucoasei in afara lumenului Clasificare Congenitali adevarati Dobanditi

Clinic asimptomatici sau oligosimptomatici, duoden-sdr dispeptic, jejunsdr de malabsorbtie, Complicatii diverticulita acuta, perforatie, hemoragie digestiva, ocluzie, abces peridiverticular, sdr de ansa stagnanta Paraclinic rdg abdominala simpla, ex baritat, EDS, arteriografie, scintigrafie, ultrasonografie, CT Trat - rezectie

TBC INTESTINAL
Def infectarea tubului digestiv cu mycobacterium tuberculosis sau bovis Clinic Sdr de impregnare bacilara febra sau subfebra, transpiratii nocturne, astenie fizica, inapetenta, alterarea starii generale Manifestari digestive durere abdominala, greata, varsaturi, diaree Complicatii stenoze, apendicita acuta, hemoragii, perforatii Obiectiv formatiuni palpabile, matitate in tabla de sah

Paraclinic hemoleucograma, intradermoreactie la tuberculina (IDR la PPD), colonoscopie, irigografie, ecografie DD b Crohn, limfoame, cancer de colon, enterocolite Tratament tuberculostatice, chirurgical

PARAZITOZE INTESTINALE
Pot fi:

Protozoare amibiaza, giardiaza, balantidiaza Nematode ascaridiaza, trichocefaloza, oxiuriaza, strongiloidoza, anchilostomiaza, necatoriaza, trichineloza Trematode fascioloza hepatica Cestode teniaza, botrocefaloza, himenoleptidoza

Giardioza lambliaza Giardia Lamblia Clinic 45 % asimptomatici, incubatie 14-15 zile, debut lent, inapetenta, dureri abdominale, astenie fizica, frisonete, subfebrilitati, perioada de stare (dureri abd, inapetenta, greata, meteorism, regurgitatii, pirozis, diaree, intoleranta alimentara), extradigestiv (prurit, urticarie, insomnie, nervozitate, cefalee, polinevrite, crize epileptiforme) Forme clinice intestinale, hepato-biliare, nervoase Dg - coprpoparazitar Tratament Metronidazol, Furazolidon, Fasigin

SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL


Def cuprinde ansamblul de simptome fara substrat organic durere abdominala, tulburari de tranzit (diaree/constipatie), balonari abdominale Epidemiologie 24 % din femei, 19% din barbati Etiologie factori incriminati - stressul, factorii psihici, sociali, teren atopic, factor inflamator, factori favorizanti (fisuri anale, hemoroizi) Clinic durere abdominale, constipatie cronica, diaree cronica, distensie abdominala, senzatie de evacuare incompleta, senzatie de defecatie rapida dupa alimente sau stress, SRGE, astenie, durere toracica, manifestari urinare si genitale Paraclinic doar pt excluderea altor cauze Tratament regim igieno-dietetic, psihoterapie, antispastice, laxative, reglator al tranzitului intestinal, antiflatulente, sedative, anxiolitice, antidepresive.

TUMORILE INTESTINULUI SUBTIRE

Tumori benigne adenom, fibrom, hemangiom, leiomiom, lipom, limfangiom, neurofibrom Tumori maligne adenocarcinom, fibrosarcom, angiosarcom, leiomiosarcom, limfangiosarcom, limfom, sindrom Malt, boala imunoproliferativa a intestinului subtire, neurofibrosarcom. Etiologie factori alimentari (abuz de carne, grasimi), factori genetici, boli cu potential carcinogen Clinic sangerari, ocluzii, perforatii, diseminari Paraclinic HLG, ex baritat, EDS, arteriografie, ecografie, ecoendoscopie Tratament chirurgical, chimioterapie, radioterapie

CANCERUL DE COLON
Def e o afectiune genetic dobandita asociata c expunera la agenti carcinogeni Factori de risc varsta (50 ani), factori geografici, factori alimentari (grasimi animale, alcool, medicamente) Patogenie Clasificarea etiopatogenica a CRC Cancer rectocolonic polipos CRCP sporadic (90%), CRCP ereditar CRC nonpolipos ereditar, nonereditar

Localizare colon ascendent 25%, transvers 10%, descendent 5%, rectosigmoidian 65% Clinic dureri abdominale, colici, tulburari de tranzit, manifestari paraneoplazice, anemie, tumora palpabila, ocluzii, perforatii, fistule, icter Paraclinic irigografie, rdg abd simpla, colonoscopie, ecoendoscopie, ACE, teste genetice Screening la pacientii cu risc DD boli inflamatorii intestinale, colite infectioase, colite pseudomembranoase, colita ischemica, infectii colonice specifice, diverticuloza colonica, hemoroizi interni, ocluzie intestinala, sdr de intestin iritabil Complicatii ocluzii, supuratii, invazie, fistule, CID Tratament Chirurgical

Chimioterapie Radioterapie Terapie endoscopica Imunoterapie si terapie genica

PATOLOGIA COLECISTULUI, CILOR BILIARE I A PANCREASULUI


LITIAZA BILIAR
Def calculi in colecist Etiologie prevalenta 20-25% F/B = 3/1 Factori de risc predispozitie ereditara, factori nutritionali, estrogeni, contraceptive orale, multiparitate, obezitate, malformatii veziculare

Compozitia calculilor Colesterolici 80% - factori favorizanti varsta, sex, factori demografici, obezitate, boli intestinale, hipomobilitate, hipocolesterolemiante, regim hipercaloric, scaderea secretiei de acizi biliari Pigmentari factori favorizanti - factori demografici, hemoliza cronica, ciroza alcoolica, infectii cronice ale arborelui biliar, varsta Micsti

Clinic 80% asimptomatici, durere, colica, greata, febra, varsaturi, gust amara, cefalee, ameteli Paraclinic rdg abd simpla, colecistografie, colangiografie, ecografie, scintigrafie DD ulcer, colica renala, ocluzie, ischemie coronara, sd de colon iritabil, pancreatita ac Complicatii - colecistita acuta, cr, fistule biliodigestive, pancreatita acuta, icter mecanic, cancer al veziculei Tratament colecistectomia, tratamentul colicii (analgetic, antispastic, anticolinergic, sedativ), tratament de dizolvare a calculilor (ac ursodeoxicolic)m litotritie extracorporeala

COLECISTITA ACUTA LITIAZICA

Def inflamatia ac a veziculei biliare, determinata de obstructia canalului cistic, cu distensia veziculei si dureri colicative, apoi edem si inflamatia peretelui Reactia inflamatoria factori Inflamatie mecanica Inflamatie chimica Inflamatie bacteriana

Clinic debut acut cu durere colicativa, febra, frison, greata, varsaturi, stare generala alterata, icter, agitat, obiectiv zona de impastare in hipocondrul dr, manevra Murphy pozitiva, distensie abd Paraclinic leucocitoza cu neutrofilie, amilaze, bilirubina, transaminaze, teste de inflamatie, ionograma, rezerva alcalina, ecografie, scintigrafie DD colecistita acuta nelitiazica, colecistita emfizematoasa Complicatii empiem vezicular, hidrops vezicular, gangrena veziculei biliare, perforatia Tratament Medical suprimarea alimentatiei, sunda de aspiratie, antialgice, antibiotice Chirurgical - colecistectomie

COLECISTITA CRONICA
Def inflamatia cr a veziculei biliare, determinata de pusee repetate de colecistita acuta Clinic durere epigastrica si hipocondrul dr, greata, varsaturi, eructatii, flatulenta, manevra Murphy pozitiva, distensie abd, semne de iritatie peritoneala Complicatii fistula biliara, bilio-dd, bilio-biliara, ileus biliar, cancerul veziculei

ANOMALII CONGENITALE ALE ALE CILOR BILIARE


Atrezia si hipoplazia de cai biliareintra si extrahepatice Chistele coledociene Dilatatia congenitala a cailor biliare intrahepatice

LEZIUNI BENIGNE ALE COLECISTULUI I CILOR BILIARE


Vezicula biliara Colecistozele hiperplazice Colesteroloza Adenomiomatoza Polipi colesterolici Polipi adenomatosi Bila calcica Vezicula de portelan

Cai biliare intrahepatice Colangita sclerozanta primitiva si secundara

Cai biliare extrahepatice Papilomatoza Adenomul Stenozele benigne

TUMORI MALIGNE ALE COLECISTULUI SI CAILOR BILIARE


CANCERUL VEZICULEI BILIARE
Clinic durere in hipoc dr, icter, inapetenta, sc ponderala Paraclinic ecografie, TC, colangiografie Tratament colecistectomie cu exereza

AMPULOMUL VATERIAN
Clinic colestaza extrahepatica, triada icter, febra, HDS Paraclinic HLG, VSH, ecografie, TC, duodenoscopie, ecoendoscopie Tratament - chirurgie

PANCREATITE ACUTE
Def afectiuni edematoase si necrotice ale pancreasului Etiologie litiaza biliara, alcool, factori mecanici, cauze metabolice (hipertrigliceridemie, hipercalcemie), infectii, colagenoze, medicamente, afectiuni de vecinatate, disfunctie de sfincter Oddi, intepaturi de scorpion Anatomo-patologic Clinic Debutul acut sau progresiv al bolii Aspectul localizat sau difuz al bolii pancreatice afeciuni inflamatorii acute i difuze, edematoase sau necrotice ale pancreasului, caracterizate prin: dureri abdominal, creterea i activarea pancreatic i extrapancreatic a enzimelor pancreatice boal sistemic Pancreatite acute edematoase Pancreatite acute necrotico-hemoragice

Severitate Forme uoare Disfuncie minim organic Vindecare fr complicaii Forme severe Insuficiene de organ Complicaii locale

Clinic Dependent de severitatea procesului inflamator Severitate Forme uoare Simuleaz sindromul dispeptic Forme severe

Simuleaz abdomenul acut Ulcer perforat Infarct entero-mezenteric

Simptomatologie variabil Descrieri contradictorii Tabloul clinic nu este suficient pentru diagnostic

Clinic Simptome digestive Durere abdominal Grea, vrsturi Icter Extradigestive sau sistemice Durerea abdominala Prezent la 95% Localizare epigastric iniial Mecanism Distensia capsulei pancreatice Compresiunea plexului solar Iradiere stng i dreapt, n bar Ocazional difuz 50% din cazuri, iradiere n spate Rar, iradiere toracic anterioar stg, umr stg, fosa iliac dr sau stg

Clinic Debut Rapid - Minute (15 min. 1h) Simuleaz ulcerul perforat, infarctul entero-mezenteric Gradat, ore

Intensitate extrem de mare (violent, sincopal) Constant, nu fluctueaz ca intensitate

Persistent, ore sau zile Imposibilitate de a gsi poziie antalgic Flexia coloanei / tahipnee

Greaa e prezent la majoritatea pacienilor Vrsturile apar n formele severe Persist Cedeaz numai dup introducerea sondei nazogastrice Mecanism complex Durere abdominal Extensia flegmonului retroperitoneal n regiunea peretelui gastric posterior Colecie lichidian care comprim corpul stomacului Dilataie gastric acut

Obiectiv Stare general Forme uoare Semne vitale stabile Forme severe Stare general alterat, Imobilizare la pat, n poziii antalgice Anxietate, frecvent transpiraii Tahicardie 100-140 / min, Tahipnee Hipotensiune, uneori creteri tranzitorii iniiale ale TA Febr moderat (38 C) febr septic (infecii) Icter sclerotegumentar, frecvent n formele biliare

Xantoame (hipertrigliceridemie) Alte semne cutanate Cianoz a feei i extremitilor Semn Grey-Turner (echimoze n flancuri) Semn Cullen (echimoze periombilicale) Noduli cutanai eritematoi Extremiti, trunchi, scalp Periarticular artrit Steato-necroz subcutana

Examen general Iritabilitate neuromuscular generalizat Spasm carpopedal Semn Chvostek + / Manevr Trousseau + Mecanism - Scdere Ca i Mg Examen torace Revrsat lichidian pleural - Stg / Bilateral / excepional drept Atelectazii / pneumonii Iritaie frenic - Sughi / Durere iradiat n umr

Modificri neuropsihiatrice Encefalopatie pancreatic Mecanism complex Efecte adverse medicamente analgetice Hipoxemie / Hipovolemie Delirium tremens la alcoolici Tulburri electrolitice + acidoz metabolic Penetrarea enzimelor pancreatice la nivel cerebral Tulburri neuropsihiatrice

Halucinaii vizuale i auditive Dezorientare / Agitaie Rigiditate muscular Com Examenul abdomenului Inspecie Distensie abdominal generalizat, uoar Ileus paralitic meteorism abdominal accentuat Ascit pancreatic Palpare Mas (mpstare) epigastric Flegmon pancreatic care mpinge stomacul anterior Colecie lichidian omental Distensie acut gastric Distensie colon transvers (spasm al regiunii splenice) Sensibilitate epigastric aprare muscular voluntar Rigiditate muscular localizat epigastric Nu progreseaz ctre abdomenul de lemn

Manevra Blumberg nu este necesar Extrem de dureroas

Percuie - Confirm prezena ascitei Ascultaie - Diminuarea / absena zgomotelor intestinale

Paralicnic dozarea amilazemiei, lipazemiei, PCR, leucocitoza, tulb de coagulare, explorare functionala hepatica, renala, metabolica (glicemie, calcemie, lipidograma), punctie abdominala sau pulmonara, rdg abd simpla, rdg toracica, ecografie, TC Complicatii

Locale pseudochistele, abces pancreatic, complicatii vasculare, fistule si perforatii, ascita, pleurezie Sistemica soc hipovolemic, respiratorii (atelectazii, pneumonii, SDRA), cardiovasculare (pericardita, tromboze), digestive (ulceratii, hemoragii), renale (IRA), neurologice-encefalopatie, CID, steatonecroza sistemica

Forme Clinice Icterica Uriara debut cu oligoanurie Pulmonara debut cu SDRA

DD Boli cu durere abdominala si amilazemie crescuta Pancreatita cronica Cancer pancreatic Ulcer dd perofarat Ocluzie intestinala Colescistita acuta Angiocolita acuta Sarcina ectopica Anevrism disecant de Ao Infarct mexzenteric Boli cu durere acuta abdominala, cu amilazemie normala Ulcer dd in puseu Peritonita IMAc posteroinferior Pneumonii de lob inferior Stari de soc sau coma

Tratament Combatera durerii

Combaterea socului si dezechilibrului HE Sustinerea functiilor vitale Asigurarea suportului nutritional si metabolic Inactivarea enzimelor pancreatice Tratamentul complicatiilor Antibiotice cu spectru larg

Tratament chirurgical

PANCREATITELE CRONICE
Def afectiune caracterizata prin leziuni de fibroza interstitiala, distrugerea ireversibila a parenchimului pancreatic exocrin si anomalii ale canalelor pancreatice, cu conservarea relativa a pancreasului endocrim. Etiologie - alcoolismul cronic, hiperparatiroidism, pancreatitele familiale, pancreatite acute edematoase, obstructia canalului Wirsung Anatomopatologic Clinic Sdr. Dureros Scadere ponderala Icter Pacient peste 40 de ani consumator de alcool Tardiv malabsorbtia, diabetul zaharat, greturi, varsaturi, balonari abdominale PC calcifianta PC obstructiva

Paraclinic Amilazemie/amilazurie Lipaza serica Glicemie, TTGO Rdg abdominala simpla

Eco abdomen Tomografie computerizata Endoscopie digestiva ERCP colangiopancreatografie retrograda endoscopica Ecoendoscopia

Dg pozitiv triada clasica calcificari pancreatice, statoree, diabet DD PA recidivanta, Cancer pancreatic, Hepatita cr alcoolica, Angor abdominal, ulcer gastric sau duodenal Complicatii Pseudochistele panacreatice Icter HDS Stenoze digestive Steatonecroza subcutanata sau osteoarticulara Epansamente seroase pleural, peritoneal, pericardic Insuficienta pancreatica exocrina si endocrina Cancer pancreatic

Tratamentul Regim alimentar strict Antialgice Trat malabsorbtiei Tratamente endoscopice Tratamentul complicatiilor

CANCERUL DE PANCREAS
Incidenta 10-12/100000 locuitori, 40-50 ani Factori de risc fumatul, pancreatita cronica, diabetul zaharat, alcool, consum exagerat de cafea, regim alimentar bogat in grasimi si sarac in fibre celulozice, mutatii genetice.

Anatomopatologic adenocarcinomul cel mai frecvent Clinic icter, durere abdominala, scadere ponderala Obiectiv colecist destins de volum palpabil la rebord semul CourvoisierTerrier, hepatomegalie, splenomegalie, ascita, manifestari paraneoplazice Paraclinic Explorari biologice cr VSH, anemie, leucopenie, trombocitopenie, cr BRT, cr FAL, cr GGT, cr amilazei, lipazei Markeri ACE antigen carcinoembrionar, galactotransferaza, anticorpi monoclonali CA19-9, CA12-5, alfa fetoproteina Eco abdomen Ecoendoscopie TC/RMN ERCP Angiografie selectiva Biopsie

DD pancreatita cronica, icter colestatic de alta cauza, tumori pancreatice benigne, alte tumori abdominale Complicatii HDS, hemoragii intratumorale, pancreatita acuta, stenoze digestive, colica biliara, angiocolita Stadializare Std I tumora glandei Std II invazie ggl regionali Std III metaztaze

Tratament Chirurgie exereza Radioterapie Chimioterapie

PATOLOGIA FICATULUI
ICTERUL

Def coloratia in galben a tegumentelor, sclerelor si mucoaselor, determinata de impregnarea cu bilirubina. Clasificare Hiperbilirubinemie predominant neconjunctiva Hiperbilirubinemie predominant conjunctiva Icter prehepatic/hepatic/colestatic

Etiologie Hiperbilirubinemie predominant neconjunctiva hemoliza, eritropoieza ineficienta, medicamente, scaderea albuminei plasmatice, icter neonatal, deficit de glucuronozil transferaza Hiperbilirubinemie predominant conjunctiva afectarea excretiei hepatice, obstructia biliara extrahepatica

Clinic Anamneza locul de origine (infectii virale), calataorii in zone endemice, contact, ocupatie, antecedente Debut si simtome asociate Obiectiv varsta, sex, tip constitutional, tegumente, ex abdomenului

Paraclinic Teste biochimice Teste hematologice Markeri virali Teste imagistice Biopsie hepatica Laparoscopie

Sdr Gilbert hiperbilirubinemie neconjugata, familiala, benigna, nehemolitica, cu BR de 1-5mg/dl Sdr Crigler-Najjar o forma extrema de hiperbilirubinemie nehemolitica familiala, cu valori foarte mari ale BRI, prin deficit enzimatic Sdr Dubin-Johnson afectiune intermitenta cronica, benigna, cu BRD si bilirubinurie, autosomal recesiva, frecvent in Iran si Israel.

Sdr Rotor hiperbilirubinemie conjugata familiala cronica.

COLESTAZA
Def imposibilitatea patrunderii in duoden a unei cantitati normale de bila. Etiologie Colestaza intrahepatica Medicamente (estrogeni, androgeni, antidiabetice, eritromicina, biseptol), ciroza biliara primitiva, colangita sclerozanta, icter postoperator, nutritie parenterala, de sarcina, famlilala Colestaza extrahepatica litiaza coledociana, colangiocarcinom, stricturi biliare, malformatii congenitale, neo cap de pancreas, diverticuli duodenali, neo periampular

Manifestari generale Semne cutanate icter cutaneomucos, negru, pruriginos, xantoame, xantelasme Steatoreea si semne clinice de malabsorbtie statoree, hipocalcemie, deficit de vit D, deficit de vitamine liposolubile Osteodistrofia hepatica osteomalacie Tulburari de coagulare deficit de vit K Tulburari de vedere deficit de vit A Deficit de vitamina E ataxie cerebeloasa, neuropatie periferica Alterarea excretiei produsilor biliari Modificari hepatice hepatomegalie, splenomegalie

Tratament Regim igieno-dietetic sub 40g de lipide /zi Combaterea deficitului de vitamine liposolubile - ADEK Tratamentul osteodistrofiei hepatice vit D2 Combaterea pruritului - colestiramina Antobioticoterapie Drenaj biliar chirurgical

Transplant hepatic

INSUFICIENTA HEPATICA ACUTA


Def reprezinta un sdr clinic grav, care apare prin alterarea brusca si severa a functiilor hepatice. Elementele definitorii: encefalopatia si coagulopatia Clasificare dupa evolutie si prognostic IH fulminanata encefalopatia apare in 8 saptamani de icter IH subfulminanta intre 8 si 26 de saptamani

Alta clasificare IH supraacuta encefalopatia apare in I saptamana de la instalarea icterului IH acuta encefalopatia apare in saptamanile 1-4 de la instalarea icterului IH subacuta encefalopatia apare in saptaminile 5-12 de la debutul icterului

Etiologie Hepatite acute virale Medicamente si toxine Cauze vasculare Sarcina Sdr Reye la copii sub 15 ani afectare progresiva a SNC si steatoza hepatica Boli maligne Boala Wilson rar

Patogenie Encefalopatie si edem cerebral Coagulopatie - CID Modificari hemodinamice cardiovasculare si renale hipotensiune, hipovolemie, IR functionala, sdr hepatorenal

Captarea si transportul oxigenului sunturi periferice, scaderea extractie tisulare de oxigen Modificari metabolice hipoglicemie, hipopotasemie, hiponatremie Infectii alterarea functiei granulocitelor, scaderea fibronectinei.

Clinic

Debut stare generala alterata, greata, varsaturi, icter, ficat mic, manifestari legate de etiologie Tablou neuropsihiatric modificari de personalitate cu comportament antisocial. Encefalopatie hepatica Edem cerebral Heporagii Insuficienta cardiocirculatorie Insuficienta renala si pulmonara Infectii Pancreatita acuta

Paraclinic Modificari biochimice albumina sc, indice de protrombina sc, timpul partial de tromboplastina cr, c3 sc, transaminazele cresc, bilirubina cr, FAL cr, hipoglicemie Modificari hematologice anemie, trombocitopenie Tulburari hidroelectrolitice Markeri virali Teste imunologice Teste toxicologice Teste microbiologice Explorari imagistice

DD insuficienta hepatica cr, septicemie cu Gram negativi, intoxicatii acute meticamentoase sau droguri. Tratament

Obiective Tr. etiologic Encefalopatia hepatica lactuloza, normix Edem cerebral manitol Sdr hemoragic sg proaspat si plasma, vit K Suport nutritiv si hidroelectrolitic glucoza, dextroza Insuficienta respiratorie Insuficienta circulatorie, renala Infectii Transplant hepatic

HIPERTENSIUNEA PORTAL
Def cresterea presiunii in sistemul venos port peste 15 mmHg Circulatie colaterala Obstructie suprahepatica colaterale intrahepatice intre v. porta si venele suprahepatice Colaterale extrahepatice Venovenoase in arcada intre suprahepatice si ramurile VCI Vena porta si venele suprahepatice Obstructia intrahepatica Venele gastrica stg si gastrice scurte (port) cu venele diafragmo-esoagiene, intercostale si azygos (VCS) Varice esofagiene Varice gastrice fundice Anastomoze gastrosplenice, splenorenale, splenolombare Obstructie prehepatica Drenaj hepatopet Drenaj hepatofug

Clasificare Suprahepatice cardiace, VCI, VSH Intrahepatice postsinusoidale, sinusoidale, presinusoidale Prehepatice vena porta, cresterea fluxului sanguin.

Clinic Circulatie colaterala abdominala Circulatie colaterala porto-cava Circulatie colaterala cavo-cava Hemoragie digestiva superioara, inferioara Splenomegalie Ascita

Paraclinic Explorari biologice Rdg toracica si abdominala simpla Radiografie esogastro-dd Ecografie + Doppler TC Endoscopie Studii angiografice Determinarea presiunii venoase

Tratament Scadereabpresiunii in sistemul venos port Betablocante neselective Propranolol Isosorbid-5-mononitrat Nitroglicerina Verapamil Tratamentul sangerarilor

Transfuzii de sg si plasma Inhibitori de receptori H2 Famotidina Vasopresina Somatostatina Scleroterapie Ligatura

ENCEFALOPATIA HEPATICA
Def ansamblul de manifestari neuropsihice produse de azotati Etiopatogenia: teoria hiperamoniemiei teoria creterii falilor neurotransmitori teoria creterii concentraie serice a aminoacizilor aromatici teoria scderii concentraiei aminoacizilor cu lan ramificat.

Clinic: tulburri de comportament, lentoare, somnolen, confuzie, pn la com Obiectiv: Flapping tremor, com Stadializare: std.I: apatic, confuz, tulb. ritm veghe-somn std.II: somnolent, confuz, rspunde greu la ntrebri std.III: somnolen marcat, dezorientare temporospaial, rspuns la stimuli puternici. std.IV: com

Cauze declanatoare: regim alimentar hiperproteic HDS administrare de sedative sau hipnotice infecii diverse (mai ales PBS) hepatite acute supradugate,alcoolice sau virusale

dezechilibre hidroelectrolitice postdiuretice constipaia intervenii chirurgicale

Tratament: evitarea cauzelor declanatoare regim hipoproteic obinere tranzit intestinal regulat Lactuloz 10-30g/zi, clisme inhibarea activitii florei amonioformatoare: Metronidazol, Neomicin medicaie amoniofixatoare Arginin-Sorbitol, Ornicetil Administrarea de antagoniti benzodiazepinici (Flumazenil)

ASCITA
Ascita datorat hipoalbuminemiei, HTP, stazei limfatice. Diagnostic: clinic ecografic paracentez exploratorie: evalueaz ascita exudat, transudat, apreciaz celularitatea lichidului (nr. Leucocite/ml)

Tratament: Igieno-dietetic: repaus, diet hiposodat Medicamentoas: Diuretice: Spironolactona 100-200 mg/zi, Furosemid 40-160 mg/zi, cu urmrirea zilnic a diurezei, greutii, Na, K urinare Paracenteza terapeutic pt. ascit mare sau refractar la tratament unturi: peritoneo-venoase, TIPS (trans jugular portosistemic shunt.

HEPATITELE CRONICE

Def. - Procese necro-inflamatorii i fibrotice hepatice cu o evoluie de peste 6 luni Etiologie: virusul hepatitic B virusul hepatitic D virusul hepatitic C cauz autoimun boala Wilson (deficit de ceruloplasmin deficitul de alfa 1 antitripsin cauz medicamentoas (oxifenisatinul, izoniazida, nitrofurantoinul, alfa-metildopa, etc.)

Clinic frecvent asimptomatic Paraclinic ecografic splenomegalie biologic sindrom de citoliz histologic punctia biopsie hepatica- ncadrarea histologic, prognostic, elemente diagnostice

HEPATITA CRONICA CU VIRUS B


Epidemiologie: la noi n ar 5-10%, rezervorul natural = persoanele infectate - virusul existnd n snge, saliv i alte secreii. Transmitere: orizontal (parenteral sau percutan, contact fizic non-sexual, contact sexual) si vertical perinatal. Tablou clinic: ters, frecvent asimptomatic Descoperire ntmpltoare Sindrom neurasteniform Hepatomegalie Splenomegalie Moment infectant din anamnez

Markeri serologici: Ag HBs marcher de infeciozitate, persistena peste 6 luni cronicizare Anti HBc marcher de trecere prin boal Ag HBe antigen de replicare Anti HBe seroconversie, mutant Anti HBs imunizare prin infecie/vaccinare DNA HBV replicare viral (tehnic PCR)

Tablou biologic sindrom hepatocitolitic (2-3xN) sindrom inflamator ( globuline crescute) sindrom hepatopriv puin modificat sindrom bilioexcretor rar marcheri virusali - Ag HBs, Ag HBe, DNA HBV, anti D stadializarea PBH

Tratament: Msuri generale alcoolul contraindicat Dieta Medicamente hepatotrope Vaccinarea membrilor anturajului medicaia antiviral - interferon, analogi nucleozidici

HEPATITA CRONIC CU VIRUS B I D (HDV)


virus defectiv, suprainfecteaz purttorii de HBV calea de transmitere: parenteral/sanguin, sexual. coinfecie sau suprainfecie evoluie spre ciroz Clinic: hepatit acut pe fondul unei hepatite cronice HBV.

Diagnostic: markeri serologici: AgHBs, AgHD, antiHD teste funcionale hepatice Histologia

Tratament-INTERFERON 3x10 MU/spt. sau 5 MU/zi 12 luni.

HEPATITA CRONIC CU VIRUS C


cunoscut din 1990 (nonA nonB). rat de cronicizare foarte nalt 70-80%. 20-30% din cazuri evolueaz spre ciroz. ARN virus ce conine anvelop lipidic i nucleocapsida prezint 6 genotipuri (genotip 1b-cel mai frecvent la noi) intervine prin mecanism citopatogen direct i prin mecanism mediat imunologic. Transmitere parenteral: transfuzii, hemofilici, hemodializai, toxicomani, transplantul de organe, manevre chirurgicale, stomatologice etc Sexual Vertical calea intrafamilial nonsexual Sursa de infecie: omul bolnav. Receptivitatea populaiei general.

Tablou clinic ters sau absent cel mai frcvent sindrom neurasteniform, inapeten, mialgii, dureri n hipocondrul dr. icter, hepatosplenomegalie. Manifestri extrahepatice: purpur trombocitopenic, artralgii, crioglobulinemie mixt, porfiria cutanea tarda, tiroidit autoimun, glomerulonefrit membranoas, hepatit autoimun etc.

Paraclinic etiologia: Ac anti HCV, RNA HCV (PCR) Genotiparea sindromul de citoliz ecografic: splenomegalie evaluare morfologic: PBH evaluarea manifestrilor extrahepatice.

Evoluie. Complicaii: hepatit cronic ciroz hepatic hepatocarcinom! manifestri extrahepatice: purpur, glomerulonefrit IRC asociere cu alte boli autoimune

Tratament: Msuri generale: interzicerea consumului de alcool. Terapia medicamentoas: Pegasys 180microgr/spt. + Ribavirin 1000-1200 mg/zi timp de 12 luni

HEPATITA AUTOIMUN
Def - se caracterizeaz prin afectare hepatic cronic i manifestri imune sistemice; afecteaz predominent sexul feminin. Sugerat de aparia unei suferine hepatice cronice la o pacient cu hipergamaglobulin-emie, febr, artralgii i markeri virali negativi. Etiopatogenie: datorit predispoziiei genetice sau unu factor exogen, seful devine nonself. Clinic: mai zgomotos dect la hepatitele cronice virusale. debut la o femeie tnr cu astenie, febr, artralgii. manifestri imune: tiroidit, amenoree, anemie hemolitic autoimun, glomerulonefrit cronic, purpur trombocitopenic, poliartrit reumatoid, etc.

Paraclinic: sindrom de citoliz.

Hipergamaglobulinemie modificri imune autoantcorpi: ANA anticorpi antinucleari SMA anticorpi antimuchi neted. anti LKM1 (liver kidney microsomal) anti LSP (liver specific protein).

Tipuri: DD:

examen histologic.

tip1: ANA, SMA (cea mai frecvent) tip2: anti LKM1 tip3: anti LSP (foarte rar)

hepatite cronice virale hepatite cronice medicamentoase boala Wilson deficit de alfa1 antitripsin hepatopatia cronic alcoolic ciroza biliar primitiv.

Tratament: Corticoterapia: se ncepe cu Prednison 30-60 mg/zi pentru cteva spt., pn la scderea transaminazelor, apoi se scade doza de Prednison cu 5 mg/spt. pn la o doz de intrainere minim (10-15 mg/zi) cu care se continu minim 6 luni, pn la remisiunea complet. Imunosupresoare: Azatioprina singur sau n asociere cu Prednison.

CIROZA HEPATICA
Definiie: reprezint stadiul final al hepatopatiilor cronice, caracterizat prin fibroz extensiv i prin remanierea arhitectonicii hepatice, asociate cu necroze hepatocitare i cu apariia nodulilor de regenerare. Etiologie:

Cauze virale: B,C i D (CH postnecrotic) Cauz alcoolic (ciroz Laennec) Cauz colestatic - ciroza biliar primitiv, ciroza biliar secundar Cauz metabolic - boala Wilson, hemocromatoza, deficitul de alfa1 anti tripsin, glicogenoza, NASH Cauz vascular - ciroza cardiac (insuf. cardiace severe), ciroza din sd. Budd Chiari Cauz medicamentoas (metotrexat, amiodaron, tetraclorur de carbon, izoniazid) Ciroza autoimun Cauz nutriional (denutriie, by-pass) Ciroza criptogenetic (de cauz nedeterminat). CIROZA HEPATICA

Clasificare Dup dimensiunea ficatului: hipertrofic, atrofic Dup morfologia hepatic: micronodular, macronodular, micromacronodular.

Clinic n fazele incipiente asimptomatica sau doar astenie. Sngerri gingivale, nazale, subicter sau icter sclero-tegumentar. n fazele tardive - pacient icteric cu abdomen mrit n volum prin ascita, ginecomastie, atrofii musculare.

Ciroza poate fi: Compensat (fr icter sau ascit)/ Decompensat (vascular: ascit, edeme/parenchimatos: icter) Simptomatologia este dat de: Disfuncia parenchimatoas: sd. neurastenic, scdere ponderal, hepatalgii, febr (citoliz intens), prurit, epistaxis, gingivoragii. Hipertensiunea portal: discomfort, balonri, sd. gazos, ascit.

Obiectiv Inspecia:

stelue vasculare icter sau subicter sclerotegumentar rubeoza palmar prezena circulaiei colaterale pe abdomen ascita, edemele gambiere atrofia muscular+ascita - aspect de pianjen modificri endocrine ginecomastie, pilozitate de tip ginoid la brbat, atrofie testicular, amenoree Palparea: hepatomegalie, margine anterioar ascuit, consisten crescut. splenomegalie Percuia matitate de tip lichidian ascit.

Afectarea altor organe Digestive: varice esofagiene i varice fundice esofagita de reflux gastropatia portal hipertensiv (congestie, aspect marmorat, mozaicat, water mellon) ulcer gastric i duodenal pancreatit acut recurent sau cronic la alcoolici Steatoreea litiaza biliar Extradigestive: Sistem nervos: encefalopatia hepatic, neuropatia periferic la alcoolici Cardiovascular: colecii pericardice, hipotensiune, miocardopatia toxic etanolic Hematologic: tulburri de coagulare, trombocitopenie, anemie, hipersplenism

Pulmonar: colecii pleurale, sd. Hepatopulmonar Renal: sd. hepato-renal. Paraclinic Investigaii biologice Sd. inflamator: gama globulinelor i a Ig de tip policlonal Sd. hepatocitolitic: transaminazelor Sd. hepatopriv: IQ, ubg. urinar, albuminei, colinesterazei serice. Sd. bilioexcretor: BRT, fosfatazei alcaline si GGT +/- Hipersplenism: anemie, leucopenie, trombocitopenie. Ecografia abdominal prezena ascitei dimensiunile splinei structura hepatic heterogen hipertrofia lobului caudat ngroarea i dedublarea peretelui vezicular semne de hipertensiune portal Endoscopia digestiv superioar Evaluarea morfologic (laparoscopia sau PBH)

Tratament - Ciroza hepatic ireversibil, caracter progresiv Obiectivele tratamentului: ndeprtarea agentului etiologic Oprirea evoluiei Meninerea strii de compensare i inactivitate a bolii Prevenirea decompensrilor i a complicaiilor, Tratamentul complicaiilor Msuri de ordin general: Repaus n caz de ciroze decompensate sau complicaii. Alcoolul interzis!, Lichide 1,5-2 l/zi, sare 2-4 g/zi

Proteine: fr encefalopatie 1g/kg corp/zi; encefalopatie I, II 20-40 g/zi; encefalopatie sever exclude. Tratament etiologic: pentru cirozele compensate de etiologie viral tratament antiviral; CBP acid ursodezoxicolic; Ciroz autoimun corticoterapie Tratament patogenetic: Corticoterapia ciroza autoimun compensat, ciroza alcoolic (hepatite acute alcoolice supraadugate); Acid ursodezoxicolic- n forme colestatice Tratament antifibrozant Colchicina eficien discutabil. Medicaia hepatoprotectoare: nu modific evoluia bolii. Suplimetri vitaminice n cazul prezenei deficitelor. Tratamentul complicaiilor. Transplantul hepatic

TUMORI HEPATICE
Cel mai important este Hepatocarcinomul, apare frecvent la cirotici ca o complicaie (n 1/3 din cazuri); 80-90% din HCC apar pe fond de CH (B, C, hemocromatoz etc.) Poate fi unicentric, multicentric sau difuz Clinic: scdere ponderal, ascit refractar care crete rapid, febr, subfebriliti, dureri n hipocondrul dr.; obiectiv ficat dur, tumoral Diagnostic Dozarea alfa fetoproteinei: sugestive valori peste 400 ng/ml; crete i n CH dar nu la valori aa de mari Ecografia hepatic: sensibilitate 90%; HCC apare ca o mas hipo, hiperecogen, n cocard sau neomogen +/- tromboz portal malign (+/-FNA) CT i RMN completeaz ecografia

Evolutie - Supravegherea pacienilor pt. HCC ecografic i AFP la 4-6 luni. Tratament: Chirurgia de rezecie: de elecie cnd este posibil Chemoembolizarea cu Adriamicin i particule de gelatin prin artera hepatic

Alcoolizarea percutanat ecoghidat, ablaia prin radiofrecven Tamoxifenul 20 mg/zi Transplantul hepatic