Examen clinic general i neuropsihic Dr.

Dorin Drago
Prescurtri .................................................................. 1 Starea de nutriie............................................................ 1 Greutatea excesiv .................................................... 1 Cauze genetice....................................................... 2 Hipercorticismul n obezitatea simpl ................. 2 Sindroame specifice asociate cu obezitatea .......... 2 Boala/sindromul Cushing .................................... 2 Hipotiroidismul .................................................... 2 Insulinomul .......................................................... 2 Craniofaringiomul i alte afeciuni / tulburri hipotalamice ............................................................. 2 Consecine patologice ale obezitii ....................... 3 Rezistena la insulin i diabetul zaharat de tip 2 ................................................................................. 3 Tulburri ale aparatului reproductor.................. 3 Boli cardiovasculare............................................ 3 Boli respiratorii .................................................... 4 Litiaza biliar ....................................................... 4 Cancerul.............................................................. 4 Bolii articulare...................................................... 4 Boli cutanate ....................................................... 4 Boli venoase........................................................ 4 Atitudinea (poziia) ......................................................... 4 Atitudini (poziii) antidispneice.................................... 4 Atitudini (poziii) antalgice .......................................... 4 Atitudini (poziii) impuse de contracturi musculare..... 5 Faciesul.......................................................................... 5 Principalele manifestri ale afeciunilor neurologice...... 7 Sensibilitatea .............................................................. 7 Tulburrile vizuale .................................................. 7 Pierderea vederii ................................................. 7 Diplopia ............................................................... 7 Paresteziile ............................................................. 8 Durerea................................................................... 8 Motilitatea ................................................................... 8 Scderea motilitii (deficitul motor): slbiciunea ... 8 Creterea motilitii: micrile involuntare.............. 8 Comparaie ntre principalele tulburri motorii...... 10 Postura ..................................................................... 10 Vertijul................................................................... 10 Ataxia.................................................................... 10 Mersul....................................................................... 10 Funcii nervoase superioare..................................... 10 Limbajul reeaua perisilvian ............................. 10 Apraxia .............................................................. 12 Aprozodia .......................................................... 12 Orientarea spaial reeaua parietofrontal .......... 12 Sindromul Balint ................................................... 13 Recunoaterea obiectelor reeaua occipitotemporal .......................................................... 13 Memoria de lung durat reeaua limbic pentru memoria de lung durat .............................................. 13 Atenia i comportamentul reeaua prefrontal ..... 14 Contiena ................................................................ 15 Alterarea contienei............................................. 15 Coma .................................................................... 15 Insuficiena cerebral ........................................... 15 Afeciuni neurologice tipice .......................................... 15 Epilepsie................................................................... 15 Radiculalgia lombar. Lombosciatica ...................... 16 Sindromul de oboseal cronic (SOC) .................... 16 Criterii de diagnostic ............................................. 17 Cefaleea ................................................................... 17 Migrena ................................................................. 17 Cefaleea n ciorchine ............................................ 17 Cefaleea de tensiune ............................................ 17 Tumor cerebral .................................................. 17 Arterita cu celule gigante ...................................... 17 Cefaleea dup puncia lombar ............................ 17 Examenul neurologic.................................................... 17 Starea mental ......................................................... 17 Nervii cranieni ........................................................... 18 Funcia motorie......................................................... 19 Membrul superior .................................................. 19 Membrul inferior .................................................... 19 Examinarea reflexelor ...........................................20 Reflexe cutanate ...............................................20 Reflexe patologice.............................................21 Funcia senzorial ....................................................21 Funcia cerebelului ...................................................22 Semne meningeale...................................................22

Prescurtri
NMC / NMP = neuron motor central / periferic; aca / acm / acp = artera cerebral anterioar / mijlocie / posterioar; t_aca / t_acm / t_acp = teritoriul arterei cerebrale anterioare / mijlocii / posterioare; ZGTACAM = zona de grani dintre teritoriile aca i acm; EmS / EmD = emisfera stng / dreapt; RL = reeaua limbajului; ArW / ArB = aria Wernicke / Broca; AfW / AfB = afazia Wernicke / Broca; TCC = traumatism cranio-cerebral; ICS = insuficien cardiac stng; CO = conducerea osoas; CA = conducerea aerian;

Starea de nutriie

IMC (indicele de mas corporal) = greutate / (nlime) . Categorii ponderale n funcie de IMC <16.5 ! anorexie sau alt tulburare nrudit; <18.5 ! subponderal; 18.5-24.9 ! greutate normal; 25-29.9 ! supraponderal; 30 ! obezitate; 40 ! obezitate morbid;

Greutatea excesiv
Supraponderal >110% din greutatea ideal. Obezitate >120% din greutatea ideal. Excesul de greutate trebuie s se datoreze excesului de esut adipos, i nu de muchi sau de ap (retenie hidrosalin). Obezitate android (cu distribuie superioar: abdominal; favorizat de corticosteroizi, fapt evident la pacieni cu sindrom Cushing): predomin pe abdomen, cervical inferior i toracal superior (bos de bizon), obezitate troncular cu membre relativ subiri. Deseori semne de hipercorticism cu fa n lun plin, pilozitate excesiv la femei, vergeturi. Obezitatea android predispune la: ! complicaii metabolice satelite sindromului dismetabolic: boli vasculare: hipertensiune arterial, ateroscleroz, cardiopatie ischemic, accident vascular cerebral; tulburri ale metabolismului: " glucidic: intoleran la glucoz, rezisten la insulin, hiperinsulinemie pe nemncate, diabet zaharat;

2 "

EXAMEN CLINIC GNERAL I NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGO normal testul standard de suprimare cu doz sczut de dexametazon administrat timp de 2 zile. Obezitatea poate fi asociat cu activarea local excesiv a cortizonului (inactiv) la cortizol n esutul adipos (de ctre 11 hidroxisteroid dehidrogenaza 1).

lipidic: hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie, nivel sczut al colesterolului HDL; " purinic: hiperuricemie (sau chiar gut); ! litiaz biliar. Cel mai practic indicator de obezitate android este raportul dintre circumferina taliei (msurat acolo este minim) i cea a oldurilor (msurat acolo unde este maxim). Riscul este crescut atunci cnd acest raport depete 0.8 la femei i 0.95 la brbai. Obezitate ginoid (cu distribuie inferioar: gluteofemural; favorizat de estrogeni i de prolactin): predomin pe sni, olduri, fese, trohanterian. Complicaii mecanice: varice, artroz (mai ales de genunchi). Obezitate hiperplazic: creterea numrului de celule adipoase determinnd obezitate la copii. Obezitate hipertrofic: creterea dimensiunilor celulelor adipoase.

Sindroame specifice asociate cu obezitatea

Boala/sindromul Cushing
(v. descrierea de la faciesul cushingoid) Boal Cushing hipercorticism prin stimularea excesiv a corticosuprarenalei prin ACTH produs de un adenom bazofil de hipofiz. Sindrom Cushing hipercorticism prin hipersecreie autonom a corticosuprarenalei (adenom, carcinom, hiperplazie bilateral). Hipercorticismul iatrogen este consecina tratamentului cortizon (sau cu ACTH) n boli autoimune (sistemice sau de organ), n astmul bronic .a.

Cauze genetice
S-a identificat o gen, denumit ob. oareci care au mutaii ale acestei gene dezvolt obezitate sever, rezisten la insulin i hiperfagie, ca i metabolism eficient (se ngra dei inger acelai numr de calorii ca i oarecii care rmn slabi). Produsul genei este o peptid, numit leptin (leptos = subire n gr.), care este secretat de celule adipoase i acioneaz n primul rnd prin intermediul hipotalamusului. Nivelul ei de producie furnizeaz un index al depozitelor de energie din esutul adipos. Niveluri crescute ale leptinei scad ingestia de alimente i cresc cheltuiala de energie. Gena OB este exprimat n adipocite. Au fost descrise mai multe familii cu obezitate morbid, cu instalare timpurie determinat de mutaii inactivante fie ale genei pentru leptin, fie ale receptorului pentru leptin. La aceti indivizi obezitatea ncepe la scurt timp dup natere, este sever i este nsoit de anomalii neuroendocrine. Cea mai important dintre acestea este hipogonadismul hipogonadotrofic, care este reversat prin administrare de leptin. Cu toate acestea, pn la ora actual nu exist dovezi care s sugereze c mutaii sau polimorfisme ale genei pentru leptin sau pentru receptorul leptinei joac un rol important n formele comune de obezitate. Cu privire la rolul leptinei n obezitatea tipic, se cunoate c mare majoritate a persoanelor obeze au A niveluri crescute ale acestui hormon , dar nu au mutaii nici ale genei pentru leptin, nici ale genei pentru receptorul leptinei, ci par s aib o form de rezisten la leptina funcional. Unele date contradictorii i neclare ns sugereaz c unii indivizi produc mai puin leptin pe unitate de mas adipoas dect ali sau c au o form de B deficit relativ de leptin care predispune la obezitate .

Hipotiroidismul
La orice obez trebuie avut n vedere posibilitatea hipotiroidismului, dei acesta este o cauz rar de obezitate. Hipotiroidismul este uor de exclus prin msurarea hormonului stimulant al tiroidei (TSH). o Mare parte din creterea n greutate care se produce n hipotiroidism se datoreaz mixedemului. Se asociaz: bradicardie, bradipsihie, intoleran la frig, facies caracteristic, piele groas, uscat, rugoas (pe antebrae, de exemplu), constipaie.

Insulinomul
Insulinomul este tumora benign a celulelor secretante de insulin. Este o afeciune foarte rar. Se caracterizeaz prin crize de hipoglicemie: foame, anxietate, transpiraii, tahicardie; dac este foarte sever, hipoglicemia poate determina convulsii i chiar com. Diagnosticul se confirm prin determinarea glicemiei n timpul accesului. Deseori, leziunea nu poate fi identificat imagistic. Adesea, pacienii cu insulinom se hiperalimenteaz pentru a evita simptomele hipoglicemice, motiv pentru care cresc n greutate. Cantitatea crescut de substrat (alimentele) asociat cu nivelurile nalte de insulin promoveaz depozitarea energiei sub form de esut adipos. Aceasta poate fi marcat la unii pacieni cu insulinom, dar la majoritatea este modest.

Craniofaringiomul i alte afeciuni / tulburri hipotalamice

Avnd drept cauze tumori, traumatisme sau procese inflamatoare, disfuncia sistemelor hipotalamice care controleaz saietatea, foamea i cheltuiala de energie poate determina grade variate de obezitate. Rareori se poate identifica un substrat anatomic determinat pentru aceste tulburri. Disfuncia hipotalamic subtil este probabil o cauz mai frecvent de obezitate dect poate fi demonstrat folosind tehnicile imagistice disponibile la ora actual. Hormonul de cretere (STH), care exercit activitate lipolitic, este sczut n obezitate i crete odat cu scderea n greutate. n ciuda nivelurilor sczute de STH, producia factorului de cretere de tip insulinic-1 (IGF1 1; numit i somatomedin ) este normal, sugernd c

Hipercorticismul n obezitatea simpl

Dei pacienii obezi n mod obinuit au obezitate central, hipertensiune i intoleran la glucoz, nu au alte stigmate specifice de sindrom Cushing. Chiar i aa, un potenial diagnostic de sindrom Cushing este adesea avut n vedere. Producia de cortizol i concentraia urinar a metaboliilor acestuia (17OH corticosteroizi) pot fi crescute n obezitatea simpl. Spre deosebire de situaia din sindromul Cushing ns, nivelurile cortizolului din snge i din urin n starea bazal i ca rspuns la hormonul eliberator de corticotropin (CRH) sau la ACTH sunt normale. Testul de suprimare peste noapte la 1 mg de dexametazon este normal la 90% din obezi, la restul fiind

n mod normal, producia de somatomedin este stimulat de STH i este inhibat de subnutriie.

CONSECINE PATOLOGICE ALE OBEZITII suprimarea STH este un rspuns compensator la creterea aportului de alimente. Un sindrom atribuit tulburrilor hipotalamice este sindromul (Babinski-)Frlich (mai frecvent la biei) = distrofie adipozo-genital: crete apetitul ! obezitate (de tip ginoid); scade secreia de gonadotropine ! pubertate ntrziat, hipogonadism (testicule i, n general, organe genitale hipodezvoltate); cretere ntrziat ! hipostaturalitate.

leag hormonii sexuali (SHBG) sunt adesea reduse, iar estrogenii (provenii din conversia, n esutul adipos, a androgenilor corticosuprarenali) sunt crescui. Poate s apar ginecomastie. Cu toate acestea, masculinizarea, libido-ul, potena i spermatogeneza sunt pstrate la majoritatea acestor indivizi. Testosteronul liber poate fi sczut la brbaii cu obezitate morbid a cror greutate este >200% greutatea corporal ideal. La sexul feminin Obezitatea este asociat cu anomalii menstruale, mai ales la femeile cu obezitate android. Frecvent se constat creterea produciei de androgeni, scderea SHBG i creterea conversiei periferice a androgenilor n estrogeni. Majoritatea femeilor obeze cu oligomenoree au sindromul ovarului polichistic (SOPC), care se asociaz cu anovulaie i hiperandrogenism ovarian; 40% din femeile cu SOPC sunt obeze. Majoritatea femeilor neobeze cu SOPC au i rezisten la insulin, ceea ce sugereaz c rezistena la insulin, hiperinsulinemia sau combinaia celor dou determin sau contribuie la fiziopatologia ovarian n SOPC att la indivizii obezi, ct i la cei cu greutate normal. la femeile obeze cu SOPC, scderea n greutate sau tratamentul cu medicamente care cresc sensibilitatea la insulin adesea restabilete menstruaiile normale. Dup menopauz, conversia crescut a androstendionei n estrogeni (care se produce n msura mai mare la femeile cu obezitate ginoid) poate contribui la creterea incidenei cancerului uterin la femeile obeze.

Consecine patologice ale obezitii

Obezitatea are efecte adverse majore asupra sntii. Obezitatea este asociat cu o cretere a mortalitii (de toate cauzele) cu 50-100% comparativ cu indivizii cu greutate normal, mai ales de cauze cardiovasculare. Mortalitatea este mai mare cnd obezitatea este asociat cu creterea grsimii intraabdominale. De asemenea, se pare c msura n care obezitatea afecteaz anumite sisteme de organe este influenat de genele de susceptibilitate, care variaz n populaie.

Rezistena la insulin i diabetul zaharat de tip 2

Hiperinsulinemia i rezistena la insulin sunt trsturi aproape nelipsite ale obezitii i care cresc odat cu creterea n greutate i scad odat cu scderea n greutate. Rezistena la insulin este mai puternic legat de grsimea intraabdominal dect de grsimea din alte depozite. Factorii majori care ar putea constitui substratul molecular al legturii dintre obezitate i rezistena la insulin a esuturilor periferice (n special adipos, muscular i hepatic): ! insulina nsi, prin inducerea unei scderi reglatoare a numrului de receptori; ! acizii grai liberi, despre care se tie c sunt crescui i capabili s mpiedice aciunea insulinei; ! acumularea intracelular de lipide; ! diverse peptide circulante produse de adipocite, printre 2 care citokinele TNF- i IL-6 i adipokinele RBP4 (retinol binding protein 4), adiponectin i rezistin, a cror exprimare este alterat n adipocitele pacientului obez i care sunt capabile s modifice aciunea insulinei. Dei rezistena la insulin este aproape universal la obezi, majoritatea nu dezvolt diabet, ceea ce sugereaz c instalarea diabetului necesit o interaciune ntre rezistena la insulin indus de obezitate i ali factori care predispun la diabet, cum ar fi perturbarea secreiei de insulin. Obezitatea este ns un factor de risc major pentru diabet i pn la 80% din pacienii cu diabet zaharat de tip 2 sunt obezi. Scderea n greutate i creterea efortului fizic, chiar i modeste, sunt asociate cu creterea sensibilitii la insulin i adesea mbuntesc controlul glicemic la diabetici.

Boli cardiovasculare
Obezitatea este un factor de risc independent pentru bolile cardiovasculare [printre care boal coronarian, accident vascular cerebral i insuficien cardiac congestiv (ICC)] att la brbai, ct i la femei. Se pare c raportul talie/old (raportul dintre circumferina la nivelul taliei i cea la nivelul oldurilor) este cel mai bun predictor al acestor riscuri. Dac sunt incluse i efectele suplimentare ale hipertensiunii i ale intoleranei la glucoz asociate cu obezitatea, impactul advers al obezitii este nc i mai evident. Efectul obezitii asupra mortalitii cardiovasculare la femei poate fi observat la valori ale IMC nu foarte ridicate (chiar la limita superioar a normalului: 25). Obezitatea, n special obezitatea abdominal, este asociat cu: un profil lipidic aterogen; creterea colesterolului din lipoproteinele cu densitate joas (colesterolul LDL); creterea lipoproteinelor cu densitate foarte joas; creterea trigliceridelor; scderea colesterolului din lipoproteinele cu densitate nalt (colesterolul HDL); C scderea nivelurilor plasmatice ale adiponectinei , o adipokin cu efect protector vascular. Obezitatea este asociat i cu hipertensiunea. Msurarea tensiunii arteriale la obezi necesit manete de dimensiuni mai mari pentru a evita creterile artefactuale. Hipertensiunea indus de obezitate este asociat cu: creterea rezistenei periferice; creterea debitului cardiac; creterea tonusului simpatic; creterea sensibilitii la sare; retenie de sare mediat de insulin; Adesea, valorile tensionale se amelioreaz chiar i la o scdere modest n greutate.

Tulburri ale aparatului reproductor

La sexul masculin Hipogonadismul masculin este asociat cu creterea esutului adipos, adesea cu distribuiie ginoid. Invers, la brbaii cu greutate corporal >160% greutatea ideal, testosteronul plasmatic i globulina care
2

Substane cu aciune de tip hormonal produse de ctre adipocite.

EXAMEN CLINIC GNERAL I NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGO

Boli respiratorii
Anomalii respiratorii asociate cu obezitatea: reducerea complianei peretelui toracic; creterea travaliu respirator; creterea necesarului ventilator pe minut din cauza creterii ritmului metabolic; scderea capacitii reziduale funcionale; scderea volumului expirator de rezerv. Obezitatea sever poate fi asociat cu apneea obstructiv de somn i cu sindromul de hipoventilaie al obezului (asociat cu somnolen: sindrom Pickwick) cu diminuarea reaciilor ventilatorii la hipoxie i la hipercapnie. Apneea de somn poate fi obstructiv (cel mai frecvent), central sau mixt i este asociat cu hipertensiune. Ameliorri substaniale pot fi aduse att prin scderea moderat n greutate (1020 kg), ct i prin scderi majore n greutate (prin intervenii chirurgicale care reduc volumul stomacului sau care realizeaz o derivaie digestiv untnd stomacul).

Boli venoase
Staza venoas este accentuat la obezi ! diverse afeciuni venoase (mai ales insuficien venoas cronic) sunt mai frecvente la obezi.

Atitudinea (poziia)
Atitudinea (poziia) normal (neinfluenat de vreun simptom) se numete indiferent (sau necaracteristic). Atitudinea (poziia) patologic este consecina tentativei pacientului de a-i ameliora un simptom (cel mai adesea durere sau dispnee).

Atitudini (poziii) antidispneice

! Insuficiena cardiac stng: pacientul st/doarme n pat ridicat pe mai multe perne sau chiar n ezut; uneori st/doarme numai n fotoliu; n aceast poziie, scade ntoarcerea venoas ! scade afluxul de snge ctre ventriculul drept i ctre plmni ! scade congestia (staza venoas i capilar) pulmonar. Dispneea se amelioreaz ns n poziie ridicat nu doar la pacienii cu ICS, ci i la muli pacieni cu boli respiratorii. Termenul de ortopnee nseamn dispnee ameliorat cnd corpul se afl n poziie ridicat. Aadar, ortopneea este o form de dispnee, nu o poziie patologic; este forma de dispnee caracteristic pacientului cu ICS, dar se ntlnete i n patologia respiratorie. ! Bronita cronic: pacientul este burtos (pe lng, umflat la fa i cianotic), motiv pentru care nu poate sta/dormi pe spate (burta jeneaz micarea diafragmei), drept care, st/doarme fie ntr-o parte (n acest fel burta i se sprijin pe pat i nu mai apas pe diafragm), fie sprijinit n mini sau n coate i antebrae, cu corpul aplecat n fa, stnd fie pe scaun, fie n picioare (n acest fel burta i atrn n fa i n jos i nu mai apas pe diafragm), nu rareori n faa ferestrei deschise (de aceea, se poate sprijini pe calorifer, dezvoltnd arsuri la antebrae). ! Astmul bronic: n timpul crizei, pacientul st n ezut la marginea patului i se proptete n palmele sprijinite de marginea patului, innd coatele ntinse, astfel nct umerii s fie fixai ntr-o poziie ct mai nalt, uurnd astfel munca muchilor respiratori accesori (intercostali i scaleni), a cror principal aciune este de a trage de coaste n sus; cnd umerii sunt proptii ntr-o poziie ridicat, muchii respiratori accesori nu mai trebuie s ridice ntreaga greutate a toracelui atunci cnd trag de coaste n sus (pentru ca inspiraia s fie ct mai profund) i astfel munca lor este uurat. ! Pleurezie masiv: pacientul doarme pe partea revrsatului pleural, astfel nct toracele (i plmnul) neafectat s se poat destinde ct mai bine pentru a compensa imposibilitatea de a se destinde a plmnului afectat (comprimat fiind de cantitatea mare de lichid pleural).

Litiaza biliar
Obezitatea este asociat cu: creterea secreiei biliare de colesterol; suprasaturaia bilei; inciden crescut a litiazei biliare, mai ales a calculilor de colesterol. O cretere cu 50% peste greutatea corporal ideal se asociaz cu o cretere de ase ori a incidenei litiazei biliare simptomatice. n mod paradoxal, i postul (privarea de alimente) crete gradul de saturaie al bilei prin scderea componentei fosfolipidice. Colecistita indus de post este o complicaie a dietelor extreme.

Cancerul
Obezitatea la brbai este asociat cu creterea mortalitii prin cancer, incluznd cancere digestive (esofag, colon, rect, pancreas, ficat) i genitale (prostat); obezitatea la femei este asociat cu creterea mortalitii prin cancere digestive (vezic biliar, ci biliare) i genitale (sn, endometru, colul uterin i ovare). Mai ales cele care vizeaz sfera genital s-ar putea datora creterii ritmului de conversie a androstendionei la estron n esutul adipos la indivizii obezi. S-a estimat c, n Statele Unite, dintre decesele prin cancer, proporia celor de care este responsabil obezitatea este de 14% la brbai i de 20% la femei.

Bolii articulare
Obezitatea este asociat cu un risc crescut de osteoartrit, parial din cauza solicitrii mecanice excesive impuse de greutatea suplimentar asupra i de alinierea deficitar a articulaiilor. i prevalena gutei poate fi crescut.

Boli cutanate
Acanthosis nigricans: nnegrirea i ngroarea pliurilor cutanate pe gt, pe coate i pe spaiile interfalangiene dorsale; ar putea avea ca substrat rezistena la insulin i reflect severitatea acesteia ! diminueaz cu scderea n greutate. Friabilitatea pielii poate fi crescut, n special la pliurile cutanate ! crete riscul de infecii fungice.

Atitudini (poziii) antalgice

! Pericardita acut: aplecat n fa, uneori peste o pern (semnul pernei), alteori peste coapse i genunchi (rugciune mahomedan), durere agravndu-se n decubit dorsal. Nu este clar explicaia acestei poziii, dar probabil c reduce tensiunea din sacul pericardic (pericardul este ntins mai puin).

CONSECINE PATOLOGICE ALE OBEZITII ! Pleurita/pleurezia acut: uneori, pacientul ncearc s evite presiunea pe toracele afectat (ntruct aceasta poate accentua durerea) ! st culcat pe partea sntoas (destinderea plmnului nu este afectat, cantitatea de lichid pleural fiind minim sau mic). Ali pacieni ncearc s diminueze amplitudinea micrilor respiratorii (care accentueaz durerea), motiv pentru care se in de toracele afectat. ! Colica intestinal: aplecat n fa (chircit), apsnduse cu minile pe burt (este important nu numai presiunea exercitat de palme, ci i cldura acestora, care are efect relaxant asupra musculaturii netede intestinale), mai degrab n poriunea inferioar; uneori se apleac peste o pern inut pe genunchi. Colica intestinal este consecina unui obstacol pe traiectul intestinului (cel mai adesea funcional sau produs de materii fecale ntrite). Intestinul situat n amonte de obstacol se contract n ncercarea de a nvinge obstacolul, durerea fiind consecina tensiunii crescute din peretele intestinal (asociat cu presiune crescut n lumenul intestinal). Aplicarea unei presiuni exterioare poate reduce diferena dintre presiunile exercitate pe cele dou versante ale peretelui intestinal, reducnd astfel tensiunea din perete i deci durerea. De multe ori, durerea colicativ intestinal nu este consecina unui obstacol efectiv, ct a unei acumulri excesive de gaz, care depete cu dificultate zonele de cudur situate mai ales la flexurile colonului i pe sigmoid. ! Ulcer peptic: uneori se ine cu minile de stomac (adic, epigastru), fr s apese neaprat (presiunea poate chiar accentua durerea) i st chircit, poziie care poate semn cu cea din colica intestinal. ! Colica renoureteral: drept, pacientul nu-i poate ameliora durerea n nicio poziie, drept care se zvrcolete prin pat (sau prin camer), fr s-i gseasc o poziie care s-i ofere vreun confort (singurul lucru care l poate ameliora este aplicarea de cldur exterioar, fie sub forma unor sticle cu ap cald pe zona lombar, fie punndu-se n cada plin cu ap fierbinte). Uneori, i pacientul cu colic intestinal se prezint astfel. ! Peritonita acut: st pe spate, nemicat, ntruct presiunea pe abdomen i orice micare accentueaz durerea abdominal (care este de mare intensitate). Muchii abdominali sunt contractai (reacie reflex la inflamaia seroasei de dedesubt) ! nu se relaxeaz cnd pacientul trage aer n piept ! pacientul nu-i poate umfla burta (abdomenul nu se destinde n timpul inspiraiei). Altfel spus, abdomenul nu este mobil cu respiraia, ceea ce constituie un semn de iritaie (inflamaie) peritoneal, alturi de lipsa de suplee a peretelui abdominal la palpare. Peretele abdominal este tare (de lemn), nu cedeaz la presiunea minii examinatorului (protejeaz, apr peritoneal inflamat este ceea ce se numete aprare muscular). Nefiind destins, abdomenul poate s par excavat, mai ales la persoanele mai slabe i n special cnd boala care a dus la peritonit a mpiedicat n prealabil alimentaia, pacientul scznd n greutate. Este cazul, de exemplu, la pacientul cu ulcer gastric perforat, durerea ulceroas gastric accentunduse cnd stomacul se umple (cu alimente sau cu altceva). ! Artropatiile oldului (coxofemurale): coapsa n semiflexie pe bazin, abducie i rotaie extern, iar gamba flectat pe coaps. ! Inflamaia/supuraia psoasului: pacientul st cu genunchiul (de partea afectat) la piept (coapsa flectat pe bazin, iar gamba flectat pe coaps.

Atitudini (poziii) impuse de contracturi musculare

! Sindrom meningeal (meningit acut, hemoragie contractura musculaturii subarahnoidian): paravertebrale (reflex la iritaia meningelor, mai ales a tecilor arahnoidiene care nvelesc parial rdcinile posterioare) foreaz pacientul s adopte poziia n coco de puc (capul n extensie, coapsele flectate pe abdomen i gambele flectate pe coapse). Se asociaz cefalee i fotofobie. Examinatorul nu poate s flecteze capul pacientului din cauza contracturii muchilor cefei (redoare de ceaf). ! Tetanos: contractura maselor musculare scheletice opistotonus: predomin contractura muchilor extensori (paravertebrali i ai membrelor) ! ceafa, trunchiul i membrele sunt n hiperextensie (corpul este n arc de cerc, ca i cum ar face podul); emprostotonus: predomin contractura muchilor flexori ! corpul i membrele sunt adunate (poziie fetal); pleurostotonus: predomin contractura muchilor de pe o parte a corpului;

Faciesul
Aspect normal al feei = facies necaracteristic. Faciesul reprezint un ansamblu de modificri ale aspectului feei caracteristice pentru o anumit condiie patologic. Variante de facies determinate boli endocrine D Boala Basedow: exoftalmie bilateral (uneori asimetric), fanta palpebral larg deschis (ca i cum ar fi nspimntat), sclerotica vizibil deasupra corneei i a 3 irisului (prin hipertonia muchiului tarsal superior care primete inervaie simpatic); clipire rar, tremurtura pleoapelor; uneori, pigmentarea periocular. Se pot asocia gu, tahicardie, scdere n greutate, intoleran la cldur. Mixedem: tegumente uscate, infiltrate, ceroase, groase, aparent palide (mai ales din cauza grosimii); ochii parial nchii (aparen de somnolen); trsturile feei sunt grosiere; privirea i faa inexpresive; nas trilobat, macroglosie, alopecia jumtii externe a sprncenelor. Acromegalie: extremitile sunt mrite/lite: nasul, urechile, buzele, mandibul (n galo), pliurile frunii, sprncenele (proeminente), minile (n lopat), picioarele (numere extreme la pantofi: 45-46 la brbai, 40 la femei), degetele, organele interne. Boala Cushing: fa rotund (n lun plin), roea malar cu teleangiectazii, la femei: pilozitate excesiv (deasupra buzei, brbia), acnee (inflamaia glandelor sebacee); se asociaz: ceaf de bizon, obezitate troncular (cu membre relativ subiri), vergeturi, hipertensiune, osteoporoz, amiotrofie (moderat); creterea eliminrii de 17OH corticosteroizi i de cortizol l deosebesc de obezitatea android comun. Rubeoza diabetic: obraji roii (dar fr teleangiectazii) i faa n lun plin; este rareori ntlnit; apare mai ales la bolnavi tineri, cu tenul deschis.

Numit i muchiul Mller, este un muchi neted avndu-i originea pe faa inferioar a muchiului ridictor al pleoapei i inseria pe tarsul superior.

EXAMEN CLINIC GNERAL I NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGO inferioar a feei primete aferene neuronale doar din emisfera de partea opus; De regul, leziunea este ntr-o singur emisfer (n cadrul unui accident vascular cerebral) ! jumtatea inferioar a nucleul facialului de partea opus nu mai primete aferene ! paralizia muchilor din jumtatea inferioar a feei de partea opus leziunii corticale. De obicei, se asociaz cu hemiplegie (ntreaga arie motorie dintr-o emisfer fiind afectat). Oftalmoplegie extern (paralizia nervilor motori ai globului ocular ! facies Hutchinson): ptoz palpebral bilateral ! ochii sunt parial nchii ! pacientul pare adormit; globii oculari sunt imobili. n ncercarea de a compensa nchidere parial a ochilor, pacientul ine capul dat pe spate i ncreete fruntea strduindu-se d deschid ochii mai mult. Miopatie: facies asemntor cu cel din oftalmoplegia extern, dar fruntea este neted, pacientul neputnd mobiliza nici mcar muchii frunii; cnd vrea s zmbeasc, pacientul nu reuete s mobilizeze dect orbicularul buzelor (care este mai puternic, nu i m. risorius, care este un muchi slab), astfel nct ine buzele uguiate. Miastenie: facies similar cu cel miopatic n sensul c pacientul are ptoz palpebral (de regul bilateral, dar nu rareori asimetric); expresia facial este alterat, pacientul exprim cu dificultate emoiile, are un zmbet obosit; poate avea diplopie. Modificrile faciale sunt mai accentuate n a doua parte a zilei. Tetanos: seamn cu faciesul din oftalmoplegia extern prin faptul c ochii sunt parial nchii, iar pacientul ncreete fruntea i are capul dat pe spate, dar explicaia este complet diferit, toate cele trei modificri datorndu-se contracturii intense a (i nu slbiciunii) unor mase musculare: orbicularul ochilor, muchii frunii i, respectiv, muchii cefei. Prin contracia tetanic a muchiului risorius apare risus sardonicus (colurile buzelor sunt trase mult ntr-un rnjet), iar contracia masseter-ului duce la trismus. Variante de facies caracterizate mai ales prin modificare de culoare Facies mitral (valvulopatii mitrale reumatismale, mai ales stenoz mitral): roea malar (obrajii roii), amintind de o faa unei ppui; cianoz (vizibil mai ales la buze, vrful nasului i al urechilor), avnd o component periferic (debit cardiac sczut din cauza umplerii reduse a ventriculului stng) i, n timp, una central (perturbarea difuziunii oxigenului din alveole n capilarele perialveolare din cauza edemului pulmonar interstiial asociat cu dispnee i cianoz periferic generalizat). Facies tricuspidian (Shattuck): valvulopatie tricuspidian reumatismal, care aproape ntotdeauna se asociaz cu o valvulopatie mitral reumatismal. cianoz (determinat de valvulopatia mitral) se combin cu icterul determinat de staza hepatic (consecin a valvulopatiei tricuspidiene) ! nuan de verde (oliv) a tenului. Cardiopatii congenitale cianogene: cianoz marcat, evident mai ales la buze la limb; se asociaz cu hipocratism digital. Faciesul pletoric: fa roie (din cauza excesului de snge) cu teleangiectazii malare, la hipertensivi, la unii obezi i mai ales la poliglobulici (la alcoolici i n special n policitemia vera), cnd poate cpta i o tent cianotic (cantitatea mare de hemoglobin face ca i cantitatea de hemoglobin redus s fie mare), nuana virnd ctre viiniu.

Variante de facies determinate de leziuni neurologice Boala Parkinson: dispariia mimicii, trsturile feei fiind fixate, imobile, nemaireflectnd strile emoionale ale pacientului. Paralizie facial periferic (leziune de neuron motor periferic: afectarea nucleului motor al nervului facial din punte sau a fibrelor motorii care pleac de aici spre a constitui nervul facial, oriunde pe traiectoria lor din trunchiul cerebral pn la fa): paralizia muchilor de o parte a feei, la toate nivelurile (att etajul superior, ct i cel inferior spre deosebire de paralizia facial central). Caracteristici: ! Pliurile/reliefurile feei sunt terse, att la hemifrunte ct i la obraz, hemifaa apare aplatizat i inexpresiv. ! Ochiul st permanent deschis (ochi de iepure = lagoftalmie). ! Incontinen lacrimal (lacrimile se scurg pe fa = epifor) probabil prin paralizia unor fibre musculare avnd 4 rol sfincterian (de contenie) pentru glanda lacrimal (hipotonia pleoapei inferioare ar putea contribui la aceasta). Teste de examen fizic neurologic: ! testele uzuale viznd nervul facial sunt pozitive de partea bolnav: nu poate ncrei fruntea; nu poate nchide ochiul; nu poate zmbi; nu poate uguia buzele (fluiera); nu poate umfla obrazul; ! la ncercarea de a strnge buzele (pentru a fluiera sau pentru a umfla obrazul), gura capt o form ovoidal (cu vrful ovoidului de partea sntoas, iar baza de partea bolnav), astfel nct aerul scap liber prin jumtatea gurii de partea bolnav. ! Cnd i se cere s nchid ochiul se poate observa reacia normal pe care o are globul ocular (atunci cnd nchidem ochii) de a se duce ctre n sus i nuntru (muchii motori ai globului ocular nefiind afectai). Cauze: ! cel mai adesea, inflamatoare, mai degrab viral (dup expunere la frig, adesea); n multe cazuri, ar putea fi legat de infecia cu virusul herpes simplex. O form mai sever se poate datora infecia cu virusul herpes zoster, n cadrul sindromului Ramsay-Hunt (cnd se asociaz cu erupie veziculoas n canalul auditiv extern) i/sau pe pavilionul urechii; ! tumori compresive intra- sau extracraniene (de parotid, de exemplu); ! traumatisme; ! cnd nu se descoper nicio cauz este denumit paralizie Bell cele mai multe cazuri de paralizie Bell s-au dovedit ns asociate cu infecia herpetic. Paralizie facial de tip central (leziune de neuron motor central: afectarea neuronilor afereni la nucleul facial, avnd originea n aria motorie din cortex); ! poriunea superioar a nucleului facialului de unde pornesc fibre periferice pentru muchii din jumtatea superioar a feei primete aferene neuronale din ambele emisfere; ! poriunea inferioar a nucleului facialului de unde pornesc fibre periferice pentru muchii din jumtatea
4

Muchiul Horner este o ramur a muchiului orbicular al ochiului care trece prin spatele glandei lacrimale i contribuie la pompa lacrimal, deci paralizia lui nu poate provoca scurgerea lacrimilor (aa cum afirm unii autori).

TULBURRILE VIZUALE Faciesul etilic (n alcoolism): rou (pletoric) cu numeroase teleangiectazii, nu doar pe obraji, ci i pe vrful nasului; adesea este buhit. Se asociaz frecvent rinofim (din cauza hipertrofiei esutului sebaceu, nasul apare mrit, cu suprafa denivelat) i/sau dermit seboreic (placarde eritematoase cu descuamare), vizibil mai ales pe frunte i pe obraji. Facies vultuos: n pneumonia acut; rou intens din cauza vasodilataiei febrile (telangiectaziile nu sunt caracteristice). Se asociaz, adesea, herpes nazolabial (ca n multe alte boli intens febrile). Lupus eritematos sistemic: erupie eritematoscuamoas cicatricial pe dosul nasului i malar (traverseaz faa dintr-o parte ntr-alta, trecnd peste dosul nasului: n fluture, vespertillo = liliac (span.)) Dermatomiozit: culoare liliachie (rou-violaceu) a pleoapelor; se asociaz scderea forei musculare predominant la muchii proximali ai membrelor. Sistematizarea diferitelor tipuri de facies n funcie de culoare: ! facies rou: fr teleangiectazii: facies vultuos, diabetic (rubeoz); cu teleangiectazii: facies pletoric i mai ales alcoolic, facies cushingoid; ! facies rou-cianotic: facies pletoric (mai ales n policitemia vera), facies mitral; ! facies cianotic: cardiopatii congenitale (cea mai intens cianoz), boli respiratorii cu hipoventilaie (n plus, este buhit): bronita cronic, apneea obstructiv de somn; ! facies cianotic-subicteric: facies Shattuck (tricuspidian); ! facies icteric-palid: facies cirotic. Variante de facies caracterizate (mai ales) prin modificri de volum ! Facies supt, ascuit: facies hipocratic (peritonit acut ntr-un stadiu tardiv): tras la fa (obrajii supi, nasul ascuit, ochii nfundai n orbite din cauza deshidratrii), culoare palid-cenuie, uneori cu o tent cianotic, extremiti (inclusiv urechi i buze) reci (din cauza vasoconstriciei periferice provocate de hipotensiune); facies cirotic: palid-cenuiu, frecvent cu subicter/icter (aceast asociere poate s dea o nuan pmntie, teroas), emaciat (inclusiv cu amiotrofie, pe lng dispariia esutului adipos), ca de altfel ntregul corp; de multe ori emacierea este vizibil doar la fa torace i membrele superioare, ntruct abdomen este destins cu ascit, iar membrele inferioare sunt adesea edemaiate; facies bizantin (aspect de icoan ortodox n sclerodermie) pielea pare lucioas i ngroat din cauz c ader strns la esutul subcutanat n urma procesului de fibroz care o ancoreaz ferm (n realitate, epidermul este subiat; pare ngroat ntruct face corp comun cu dermul, unde se produce fibroza) ! fa imobil, inexpresiv, fr pliuri, fr mimic; nas subiat, cu nri ngustate; buze subiate, cute perpendiculare pe conturul buzelor, orificiul bucal ngustat; teleangiectazii malare; se asociaz sclerodactilie (degete subiate, cu mobilitate redus, pielea fixat la planul profund), tulburri de motilitate ale esofagului, fenomen Raynaud (din cauza ngustrii lumenului vaselor mici distale). ! Facies tumefiat, umflat, buhit, mrit: boli respiratorii cu hipoventilaie; boli renale: " cu sindrom nefrotic sau nefritic: edem facial alb; " cu insuficien renal cronic n stadiul uremic: poate s fie tumefiat, dar predomin modificarea de

culoare teroas = paloare asociat cu o nuan 5 pmntie indus de substane pigmentate sau care declaneaz o modificare de culoare n piele; boli endocrine (v. mai sus): acromegalie, mixedem, Cushing.

Principalele manifestri ale afeciunilor neurologice

! motilitatea; ! sensibilitatea; ! funcii integrative: postura, mersul, limbajul, orientarea spaial, recunoaterea obiectelor, memoria, atenia i comportamentul, contiena.

Sensibilitatea
Tulburrile vizuale
n funcie de localizarea leziunii de-a lungul cii optice: ! n. optic: nu mai vede cu un ochi ! chiasma optic: ntrerupe fibrele care se ncrucieaz ! hemianopsie bitemporal (nu vede cmpurile externe) ! tractul optic, corpul geniculat lateral, radiaia optic, cortexul vizual ! hemianopsie omonim (nu vede jumtatea cmpului vizual opus leziunii) Cele mai importante sunt: pierderea vederii i diplopia.

Pierderea vederii
pierderea vederii poate fi acut sau cronic.

Pierderea acut nedureroas (fr dureri oculare) a vederii: AVC sau desprindere de retin.
Glaucomul acut cu unghi nchis poate determina scderea (sau tulburarea) acut a vederii, dar se asociaz cu durere ocular intens, acut (uneori perceput drept durere de fa sau de cap), ochiul este rou; grea i vrsturi. Compresia cii optice (nerv optic, tract optic sau radiaie optic) ! pierderea vederii nedureroas instalat progresiv de-a lungul unui interval mai mare (sptmniluni de zile). n glaucomul cronic pierderea vederii se produce insidios (n ani de zile), cronic, fr dureri. Accesele de migren pot fi precedate de episoade de pierdere de vedere trectoare. Amauroza fugace este pierderea trectoare a vederii cu durat de cel mult 3 minute apare n boala carotidian = ateroscleroz carotidian cu embolii de colesterol.

Diplopia
Cauze: paralizii ale muchilor oculomotori, afeciuni tiroidiene, miastenia grav, anevrisme ale poligonului Willis, diabet, tumori. Afectarea NC3, 4, 6 ! paralizie a unui muchi extrinsec al globului ocular ! diplopia apare ntr-un sector al cmpului vizual, cnd ochiul afectat nu se poate deplasa conjugat cu cellalt ochi. Paralizia complet a NC3 (traumatism, scleroz multipl, tumori, anevrisme) ! ptoz, midriaz, pierderea tuturor micrilor globului ocular cu excepia abduciei. Anevrisme ale arterei comunicante posterioare pot afecta NC3, care trece prin apropierea acestei artere n drumul su spre sinusul cavernos. Tromboza de sinus cavernos

Necunoscute, probabil unele dintre cele a cror eliminare este deficitar din cauza disfunciei renale.

EXAMEN CLINIC GNERAL I NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGO sunt leziuni ale NMC; dat fiind localizarea medular a leziunii, ele pot implica ns i leziuni ale NMP. Lezarea neuron motor periferic (NMP) Hipotonie muscular, abolirea ROT, amiotrofia. Dac sunt lezai nervii periferici apar i tulburri de sensibilitate. Cauze: leziunea corpului celular din coarnele anterioare ale mduvei (poliomielit anterioar acut sau cronic, scleroz lateral amiotrofic), leziunea axonilor n cadrul trunchiurilor nervoase periferice (neuropatii, polineuropatii). Comparaie ntre leziunea NMP (P) i NMC (C): ! controlul voluntar: pierdut (P, C); ! tonusul muscular: sczut, flasc (P), crescut, spastic (C); ! arcul reflex: absent (P), prezent (C); ! reflexe patologice: absente (P), prezente (C); ! atrofie muscular: marcat (P), uoar sau deloc (C). Localizarea deficitului motor n funcie de sediul leziunii: leziune medular ! paralizie parial sau complet: leziune cervical / toracic ! paralizie spastic sub nivelul leziunii (este ntrerupt axonul NMC) i paralizie flasc n toi muchii inervai din segmentele lezate (este lezat NMP). ! C1-4 ! paralizie spastic: gt, diafragm, intercostali, cele 4 membre; ! C5 ! paralizie spastic: trunchi, membre superioare i inferioare; control parial asupra umrului; ! C6-7 ! paralizie spastic: trunchi, membre inferioare; control asupra braului; control parial asupra antebraului; ! C8 ! paralizie spastic: trunchi, membre superioare i inferioare; slbiciune a minii; ! T1-T10 ! paralizie spastic: trunchi, membre inferioare; ! T11-T12 ! paralizie spastic: membre inferioare; leziune sacrat ! paralizie flasc. ! L1-S1 ! paralizie flasc: membre inferioare; ! S2-5 ! paralizie flasc: poriunea distal / inferioar a membrelor inferioare; afectarea defecaiei, miciunii, funciei sexuale.

(poate s apar n SIDA) ! poate produce paralizie complet a NC3. La pacieni cu diabet sau cu istoric lung de HTA pot s apar paralizii de NC3 (fr afectarea pupilei), NC4 i NC6. Miastenie grav diplopie n a doua parte a zilei, pe msur ce slbiciunea muscular se accentueaz.

Paresteziile
Pacientul folosete adesea termenul generic de amoreal, sub care se pot ascunde numeroase nelesuri: nepturi, rceal, arsur sau chiar durere. Trebuie verificat dac nu este o ischemie periferic.

Durerea
Nu este un simptom frecvent n afeciunile neurologice. Nevralgia trigeminal (tic douloureux) durere sever, ca un pumnal, cu durat de cteva secunde n teritoriul ramurilor maxilar sau mandibular ale trigemenului. Adesea provocat de micare, atingere, mncat, expunere la rece. Durerea facial poate fi dat i de cefaleea n ciorchine. Zoster (zona) infecie a unei rdcini nervoase senzitive durere intens de-a lungul teritoriul de distribuie al acelei rdcini nervoase. 3-4 zile (1-2-7-30 zile) mai trziu apare erupia veziculoas n teritoriul de distribuie al nervului. Nevralgia sciatic v. mai jos. Uneori paresteziile din bolile demielinizante sunt att de intense nct pacientul le descrie drept dureri.

Motilitatea
Scderea motilitii (deficitul motor): slbiciunea
! membrul superior: proximal: nu se poate pieptna, brbieri, nu poate ajunge la un obiect sus situat; distal: nu se poate ncheia la nasturi, nu poate roti cheia n u, scrie ! membrul inferior: proximal: nu poate urca scrile, nu se poate urca n pat sau n cada de baie; distal: nu poate face extensia piciorului. Lezarea neuronului motor central (NMC) Iniial hipotonie muscular, ROT sunt abolite. Tardiv se instaleaz spasticitate i exagerarea ROT. Leziunea NMC nu induce direct amiotrofii, dar, cu timpul, musculatura din teritoriul afectat se poate atrofia, ntr-o anumit msur, prin neutilizare. Semnul Babinski. Cauze: Sindrom piramidal. De cel mai multe ori calea piramidal este ntrerupt deasupra decusaiei piramidelor, adesea n capsula intern, printr-un AVC (hemoragic sau ischemic tromboz sau embolie: tromb din AS sau VS sau embol de colesterol desprins dintr-o plac de aterom situat n amonte) ! hemiplegie (= paralizia membrului superior i a celui inferior de aceeai parte), adesea i cu afectarea poriunii inferioare a teritoriului facialului pe partea opus leziunii cerebrale. Paraplegia = paralizia ambelor membre inferioare. Tetraplegia (cvadriplegia) = paralizia tuturor celor patru membre. Prin afectarea ambelor fascicule piramidale la nivel medular, adesea prin leziuni vertebrale (fracturi, morb Pott). Monoplegia = paralizia unui singur membru. Diplegia = paralizia ambelor membre superioare sau a ambelor jumti ale feei. Paraplegia i tetraplegia

Creterea motilitii: micrile involuntare

Tremurturile Tremurturile sunt micri involuntare, ritmice, regulate, de amplitudine mic, ce duc la deplasri ale segmentelor de o parte i de alta a poziiei de repaus prin contracia muchilor antagoniti. Apar n repaus (statice) sau la micare (chinetice) sau n ambele situaii (statochinetice). Cauze: ! la persoane normale: tremurturi fiziologice (emoii, frig, efort); frecven mare (10-12 Hz) ( tremurturile patologice, care sunt mai lente); ! simpaticomimetice la astmatici (bronhodilatatoare) sau la gravide (uterorelaxante); ! vrst: tremurtur senil; ! hipertiroidie: tremurtur fin, frecvent, regulat; ! tremurtura parkinsonian apare n repaus i dispare n timpul micrilor voluntare. ampl, neregulat, frecven de 3-6 Hz, numr bani; agravat de anxietate; ! tremurtura ataxic (afeciuni cerebeloase, scleroza multipl) este intenional, lent (2-4 Hz): se accentueaz la micrile voluntare. nu poate pune degetul pe vrful nasului, nu poate bga un fir de a prin urechile acului, nu poate duce lingura la gur. Flapping-tremor (asterixis) Examinatorul i cere pacientului s stea cu membrele superioare ntinse nainte cu minile n extensie forat.

CRETEREA MOTILITII: MICRILE INVOLUNTARE Pierderea episodic a tonusului muchilor extensori (corelat cu o sistare a potenialelor de aciune determinabile prin EMG) ! cderea minilor ! pacientul le readuce voluntar n extensie ! dup cteva minute scade din nou tonusul extensorilor ! minile cad din nou .a.m.d. Nu este propriu-zis o tremurtur. Apare n encefalopatia hepatic (fr a fi patognomonic) stadiul 2 i 3, dispare n stadiul 4. Apare i n alte encefalopatii: hipoxic etc. Miocloniile Contracii musculare brute, de scurt durat, care intereseaz un muchi sau un grup de muchi, micarea muscular fiind similar cu cea produs prin stimularea electric. Mioclonia diafragmei = sughi. Convulsiile Sunt micri involuntare, brute, intermitente i variabile, care duc la deplasri de segmente. Pot fi, n raport cu durata lor, tonice i clonice. Ambele tipuri se ntlnesc ca un semn important n epilepsie, fie generalizate, fie localizate (tip Jacksonian). ! convulsii tonice stare de contracie muscular violent i durabil determin o imobilizare i rigiditate a segmentelor interesate; epilepsie, tetanos, tetanie; ! convulsii clonice apar brusc, exploziv, de scurt durat, separate de scurte intervale de rezoluie muscular. Fasciculaii musculare Sunt contracii ale fibrelor unei uniti motorii, care nu duc la deplasarea segmentelor. Pacientul afirm c i se zbate un muchi. Proces iritativ al corpului celular al NMP (din coarnele anterioare ale mduvei sau din trunchiul cerebral). Poliomielita anterioar subacut sau cronic, scleroza lateral amiotrofic, siringomielie, tumori cervicale inferioare etc. Ticuri Sunt micri involuntare cu caracter semicontient, imit un gest, repet un stereotip, se accentueaz la emoii, dispar n timpul somnului: clipitul pleoapelor, strmbturi ale feei, aranjarea cravatei, ticul gulerului, respirator, de deglutiie. Ticuri generalizate boala ticurilor (Gilles de la Tourette), survenind la copii i nsoit de tulburri psihice de natur encefalic. Hemispasmul facial Spasm al musculaturii feei idiopatic sau dup paralizie facial periferic (recuperarea se face defectuos, cu iritai persistent a unor neuroni motori periferici). Crampele Sunt spasme ale unor grupe musculare implicate ntr-o anumit activitate profesional. Contracii tonice, discontinue, relativ persistente, bine delimitate: crampa scriitorului, violoncelistului, pianistului, nottorului. Spasmul de torsiune Const n spasm al muchilor gtului ! rotaia capului de partea opus, puin aplecat nainte i uor aplecat ipsilateral = torticolis. Cnd sunt interesate grupe mari musculare ale centurilor, gtului, trunchiului ! tendina tonic lent de a torsiona trunchiul, capul i braele = spasm de torsiune. Hiperchineziile extrapiramidale Sunt hiperchineziii cu apariie involuntar anarhic, ilogic, de amplitudine variabil, de durat scurt, fr scop, determinate de leziuni n structurile extrapiramidale sau n conexiunile acestora. n ordinea cresctoare a amplitudinii micrilor: atetoz, coree, balism. Coreea se asociaz adesea cu fiecare dintre cele dou ! aceste

micri sunt probabil pri ale unui spectru continuu de tulburri de micare hiperchinetice. Micrile atetozice Constau ntr-un flux continuu de micri lente, sinuoase, erpuitoare, n general ale minilor i picioarelor. Aritmice, dar lente, mai ales la degetele de la mn i picior: aspect trenant vermicular (amplitudine mai mic dect n coree). Se accentueaz cu emoiile i micrile involuntare. Diminu n repaus i dispar n somn. Micrile coreice Micrile coreice repetitive, scurte, brute / smucite, de amplitudine moderat (mai mic dect n balism), ca un dans, necontrolate, care ncep pe o parte a corpului i se deplaseaz brusc, imprevizibil i adesea continuu pe partea cealalt. Coreea este definit drept micri rapide, de lipsite de un tipar. Coreea i atetoza (apar adesea mpreun) sunt generate de anomalii ale ganglionilor bazali (aciune inhibitoare destinat a netezi i coordona micrile iniiate din aria cortical motorie). Pierderea de neuroni care au receptori dopaminergici D2 (i care, n mod normal, proiecteaz eferene GABA-ergice inhibitoare) ! n final scade controlul inhibitor asupra talamusului ! dezinhibarea talamusului ! scade controlul inhibitor asupra descrcrilor din neuronii din aria motorie. Cauze: coreea acut Sydenham (dansul Sf. Vitus) (complicaie a RPAA, poate dura cteva luni), coreea cronic Huntington (boal degenerativ), diverse encefalite, boala Wilson, traumatisme cerebrale. Coreea uneori apare la oameni mai vrstnici fr nici un motiv aparent, afectnd n special muchii din i din jurul gurii = coree senil. Coreea poate afecta i femeile n primele 3 luni de sarcin (chorea gravidorum), dar dispare fr tratamentul puin dup natere. Rareori, o form similar de coree apare la femeile care iau contraceptive orale. Balismul Balismul (gr. a arunca) activitate involuntar continu, violent, coordonat, afectnd musculatura apendicular proximal (rareori i cea axial), determinnd micri de aruncare ale membrelor. La majoritatea pacienilor, membrele superioare sunt afectate mai mult dect cele inferioare. Micrile pot fi: ! limitate la: un membru (monobalism); o parte a corpului (hemibalism majoritatea cazurilor); ambele picioare (parabalism); ! generalizate (bibalism). Micrile balistice au amplitudine mare, afecteaz musculatura proximal, au caracter de rotaie, aruncare sau lovire. Violena micrilor poate determina leziuni cutanate, tisulare, articulare sau chiar osoase. Activitatea viguroas, nentrerupt a hemibalismului poate determina malnutriie i emaciere la pacientul netratat. Micrile, dei pot fi uneori suprimate volitiv pentru o perioad scurt, sunt de obicei continue n timpul orelor de veghe i sunt amplificate de micarea voluntar a membrului afectat, stres i anxietate. Micrile sunt reduse sau absente n timpul somnului. Cauza: cel mai adesea, leziuni n nucleul subtalamic contralateral (i n conexiunile acestuia cu striatum, pallidum, substantia nigra sau talamus) de cauz vascular (infarct hemoragic sau ischemic cel mai adesea, mai rar malformaii arteriovenoase, angioame venoase i hemoragie subarahnoidian); la pacienii sub 55 de ani, boli inflamatoare, infecioase, neoplazice.

10

EXAMEN CLINIC GNERAL I NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGO

Comparaie ntre principalele tulburri motorii

Leziune de NMP, NMC (tract piramidal), extrapiramidal (EXP):
Paralizie Aspectul muchiului Tonusul muscular Fora muscular Coordonare NMP Flasc, atrofie, fasciculaii Sczut sczutabsent deficitarabsent NMC Spastic uoar atrofie prin neutilizare Crescut sczut-absent deficitar-absent EXP Absent tremor de repaus Crescut Normal Lent

Leziuni cerebeloase sau ale cilor centrale vestibulare ! ataxia motorie: mers dezordonat, cu baz larg de susinere (pune picioarele la distan unul de cellalt, fr a respecta un tipar regulat), cu poziionarea defectuoas a centrului de greutate n timpul mersului, deviat ntr-o parte sau n alta fa de poziia adecvat unui mers normal.

Mersul
Circumstane foarte diverse pot afecta mersul: durere local de picior, articulaie, claudicaie a oldului sau a membrului inferior, afeciune osoas, tulburri vestibulare, afeciuni extrapiramidale etc. Ataxie cerebeloas: mers cu baz larg, picioarele sunt foarte deprtate, pacientul cltinndu-se dintr-o parte n alta Ataxie senzorial (diabet, sifilis, anemie pernicioas ! deficit senzorial): ridic piciorul mult i l izbete de podea ca i cum ar fi nesigur de localizarea lui. Hemiplegie: AVC ! leziune piramidal ! paralizie / parez spastic a membrului inferior contralateral ! l trte sau cosete cu el (membrul inferior este nepenit n extensie ! pentru a aduce piciorul n fa descrie cu vrful un arc de cerc prin lateral); ine cotul i pumnul flectate, cu antebraul n dreptul abdomenului Boal Parkinson: mers trit cu pai scuri, grbii, capul i corpul nclinate n fa Paralizie de nerv peronier: mers stepat ridic mult piciorul deoarece acesta rmne n flexie plantar (din cauza slbiciunii flexorilor dorsali ai piciorului) i l pune jos atingnd podeaua nti cu vrful; de multe ori nu ridic piciorul complet, vrful acestuia rmnnd n contact cu solul n timpul mersului (trte vrful piciorului pe sol). Paraparez spastic (leziuni medulare): mers cu micri lente, nepenite / rigide, cu pai mici. Arteriopatia obliterant: claudicaia intermitent. Luxaie coxofemural congenital: se nclin spre n spate i lateral de partea leziunii n timpul mersului; dac leziunea este bilateral, se nclin cnd ntr-o parte, cnd n cealalt, rezultnd mersul de ra (uneori i n osteomalacie). Artroz de old (coxofemural) dureroas: se apleac n fa n timpul mersului (ca i cum ar saluta).

Postura
Pacienii folosesc termenul de ameeal pentru a descrie mai multe condiii patologice: lipotimie, sincop, vertij, ataxie. Lipotimia i sincop sunt manifestri mai degrab cardiovasculare. Trebuie difereniat dac este vertij (senzaia de rotire: pacientul se rotete, camera se rotete, obiectele se rotesc n jurul lui) sau ataxie (instabilitate n timpul mersului).

Vertijul
Vertijul acut poate s fie nsoit de grea, vrsturi, transpiraie, anxietate. Poate fi de cauz: ! central (trunchiul cerebral, cerebel): vascular, demielinizant, neoplasm; ! periferic: infecie (labirintit), ischemie, traumatism, toxic (medicamente ototoxice: aminoglicozidele i alte medicamente pot afecta urechea intern ! vertij i surditate). De multe ori, vertijul de cauz periferic (i doar rareori cel de cauz central) se asociaz cu tulburri de auz sau acufene (senzaii auditive n absena unui stimul exterior determinate de o patologie a cii auditive). Boala Menire: atacuri prelungite de vertij sever, asociate cu vrsturi. Adesea se asociaz tinnitus i pierderea auzului. n timpul atacurilor, pacientul se simte nesigur pe picioare, cu nistagmus orizontal spre partea opus urechii afectate.

Ataxia
Ataxie = instabilitate n meninerea bazei de susinere cnd st n picioare. Afectarea mecanismului de control vestibulo-oculocerebral ! ataxie. Trebuie evaluat funcia sistemelor vestibular, vizual, proprioceptiv, cerebelos. Meninerea echilibrului necesit integrarea influxului senzorial cu efluxul motor care acioneaz mai ales la nivel reflex pentru meninerea echilibrului. Urechile i ochii i conexiunile lor centrale din trunchiul cerebral i cerebel sunt intim implicate n meninerea echilibrului. Sifilis, deficit de vitamin B12 (anemie pernicioas, aport insuficient), scleroz multipl ! leziuni ale coloanelor posterioare ale mduvei ! influx proprioceptiv anormal din membrele inferioare ! ataxie senzorial: mers cu baz larg de susinere, ridic mult picioarele la mers. Tulburrile de mers se accentueaz dac i se solicit pacientului s nchid ochii i se amelioreaz dac i se permite pacientului s-i priveasc picioarele n timpul mersului.

Funcii nervoase superioare

Exist reele neuronale care conin componente corticale i subcorticale interconectate: 1. o reea perisilvian pentru limbaj 2. o reea parietofrontal pentru orientarea spaial 3. o reea occipitotemporal pentru recunoaterea obiectelor 4. o reea limbic pentru memoria de lung durat 5. o reea prefrontal pentru atenie i comportament

Limbajul reeaua perisilvian

Limbajul permite comunicarea i reformularea gndurilor i a experienelor prin legarea lor de simboluri arbitrare numite cuvinte. Substratul neuronal: reea centrat pe regiunea perisilvian a emisferei stngi. Polul posterior al acestei reele este aria Wernicke (ArW) (treimea posterioar a girusului temporal superior i o margine nconjurtoare din lobulul parietal inferior) transform aferenele senzoriale n reprezentrile lor verbale neuronale astfel nct s poat intr n ariile lor de asociaie, premis a formrii nelesului.

LIMBAJUL REEAUA PERISILVIAN Polul anterior al acestei reele este aria Broca (ArB) (partea posterioar a girusului frontal inferior i o margine nconjurtoare a cortexului prefrontal). Transform reprezentrile verbale neuronale n secvenele lor de articulare / pronunie, astfel nct cuvintele s poat fi emise sub forma limbajului vorbit. Funcia de secvenializare a ArB se pare c implic i ordonarea cuvintelor n fraze astfel nct formularea rezultant s aib o sintax adecvat nelesului (gramatic). Ariile Wernicke i Broca sunt conectate ntre ele i cu regiuni suplimentare perisilviene, temporale, prefrontale i parietale posterioare, constituind o reea neuronal care deservete diferite aspecte ale funciei limbajului. Lezarea oricreia dintre aceste componente sau a interconexiunilor lor poate determina tulburri de limbaj = afazie / disfazie. Diagnosticul de afazie trebuie pus doar cnd exist deficite n aspectele formale ale limbajului, cum ar denumirea, alegerea cuvintelor, nelegerea, ortografie, sintax. Nu trebuie confundate cu dizartria i mutismul. Examenul clinic al limbajului: denumirea, vorbirea spontan, nelegerea, repetarea, citirea, scrierea Denumirea defectuoas (anomie) i se cere pacientului s denumeasc anumite obiecte sau prile lor pacientul nu este apt s indice cuvntul adecvat sau folosete perifraze descriptive ale obiectului (obiectul cu care se mnnc) sau indic un cuvnt neadecvat (parafazie). Dac indic un cuvnt corect, dar neadecvat (limb n loc de lingur) = parafazie semantic. Dac indic un cuvnt care aproximeaz rspunsul corect (lindul n loc de lingur), dar este fonetic inexact = parafazie fonemic. Solicitnd pacientului s denumeasc pri ale corpului, forme geometrice, pri componente ale obiectelor (capacul de la stilou, mneca de la hain) poate pune n eviden forme discrete de anomie, la un pacient capabil s denumeasc obiectele uzuale. n cele mai multe forme de anomie, pacientul nu poate s gseasc denumirea adecvat cnd i se arat un obiect, dar poate s indice obiectul cnd i se spune denumirea = anomie unidirecional. Anomie bidirecional = pacientul nu poate nici denumi corect un obiect, nici indica obiectul corespunztor unei denumiri, situaie n care se asociaz ntotdeauna i tulburri de nelegere a limbajului. Vorbirea spontan este: ! fluent: menine lungimea adecvat a frazelor i intonaie; ! nefluent: ntrerupt, dizartric, lungimea medie a frazelor sub 4 cuvinte. nelegerea poate fi testat evalund capacitatea pacientului de a urmri conversaia punndu-i ntrebri univoce (da/nu): Un cine poate zbura?, Ninge vara? sau cerndu-i-se pacientului s indice obiectele adecvate: Pe unde se poate intra n aceast camer?. nelegerea unor structuri sintactice complexe poate fi testat prin folosirea unor structuri ntreptrunse sau incluse una ntralta ori a diatezei pasive: Dac un leu este mncat de un tigru, care animal rmne n via?. Pentru testarea capacitii de nelegere nu i se va solicita pacientului s nchid / deschid ochii, s se ridice / aeze, s se rostogoleasc pe o parte etc., deoarece reaciile corecte la aceste solicitri presupun micri axiale care sunt deservite de sisteme neuronale din afara reelei limbajului, sisteme care pot fi indemne la pacienii care, altiminteri, au tulburri profunde de nelegere a limbajului. Repetarea. Se cere pacientului s repete cuvinte izolate, propoziii scurte sau nlnuiri de cuvinte scurte (fr dac, dar sau poate). Folosirea unor formulri care nnoad / ncurc limba n gur sunt utile mai ales pentru a

11

testa dizartria (i nu afazia): capra sare piatra, piatra crap-n patru. Pacienii afazici pot s aib dificulti nu cu formulrile ncurc-limb, ci cu nlnuirile de cuvinte de legtur (conjuncii, prepoziii). Este important ca numrul de cuvinte s nu depeasc lrgimea ateniei pacientului n caz contrar, incapacitatea de a le repeta reflect ngustarea ateniei i nu afazia. Citirea: deficit n citirea cu voce tare sau n nelegere. Alexia = incapacitatea de a citi cu voce tare sau de a nelege cuvinte izolate sau propoziii simple. Scrierea erori de ortografie, ordonare a cuvintelor, gramatic. Agrafia (disgrafia) = deficit dobndit n ortografia sau gramatica limbajului scris. Este nespecific, dar indic o afectare a controlului neuromuscular. Fiecare sector al reelei limbajului particip la mai multe funcii ale limbajului, dar prezint i specializri locale. n ArW se afl polul lexical-semantic al reelei limbajului, n timp ce n ArB se afl polul sintactic ! clasificarea sindroamelor afazice se face n funcie de localizarea anatomic a leziunii neurologice (are implicaii etiologice i prognostice): Afazii fluente tipic este afazia Wernicke (AfW). Denumit incorect afazie senzorial (de percepie). Sunt afectate: nelegerea limbajului vorbit i scris. Debitul verbal este fluent, se menine intonaia adecvat, dar limbajul conine multe parafazii i perifraze. Tendina la parafazie poate merge pn la nlnuiri de neologisme = jargon afazic. Limbajul conine un numr mare de cuvinte de legtur (prepoziii, conjuncii), dar puine cuvinte semnificative (substantive, verbe) ! debitul verbal este mare, dar srac n informaii. Gesturile i pantomima nu amelioreaz comunicarea. Pacientul pare s nu-i dea seama c limbajul su este de neneles i poate s manifeste mnie sau nerbdare cnd examinatorul nu reuete s-i descifreze formulrile parafazice. Din aceast cauz, unii pacieni pot dezvolta agitaie sever sau chiar comportamente paranoide. Pstreaz capacitatea de a executa comenzi care vizeaz musculatura axial: pacientul poate s execute comenzile de se ridica / aeza, de a se rostogoli de pe o parte pe alte, de a nchide / deschide ochii, dar nu poate nelege ntrebri simple precum Cum v numii?. Nu-i poate exprima gndurile n cuvinte adecvate semnificaiei i nu poate decodifica nelesul cuvintelor indiferent de modalitatea prin care le sunt transmise ! AfW are att componente receptive, ct i expresive ! nu este corect s fie denumit afazie senzorial sau receptiv. Pe lng parafazie i nelegerea deficitar a limbajului vorbit, pacienii cu AfW au probleme i cu repetarea, denumirea, citirea i scrierea cuvintelor. Risc de confuzie cu afeciuni psihiatrice. Afazii nefluente tipic este afazia Broca (AfB). Numit incorect i afazie motorie (de expresie). Vorbirea este nefluent, laborioas, dizartric i ntrerupt de multe pauze n care pacientul se chinuiete s-i gseasc vorbele. Este srac n cuvinte de legtur, dar bogat n cuvinte semnificative (substantive, verbe) adecvate nelesului. Ordinea cuvintelor este anormal, iar desinenele cuvintelor declinabile sunt neadecvate ! agramatism. Vorbirea este concis, telegrafic, dar informativ: eu vine locuiete Ploieti doctor vd trimit spital stat trei zile pleac acas. Debitul verbal poate fi redus la o mormial neinteligibil sau la un singur cuvnt (da, nu) care este emis cu diferite intonaii n ncercarea de a exprima aprobarea sau dezaprobarea. Sunt deficitare fluena, capacitatea de a denumi i de a repeta. nelegerea limbajului vorbit este indemn, cu

12

EXAMEN CLINIC GNERAL I NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGO

excepia frazelor sintactic dificile (cu diatez pasiv sau structuri incluse una ntr-alta). nelegerea limbajului scris este de asemenea indemn, cu excepia uneori a incapacitii de a citi cuvintele mici de legtur (conjuncii, pronume) ! AfB nu este exclusiv motorie (de expresie), deoarece include dificultatea de a nelege cuvintele de legtur i sintaxa. Pacienii pot plnge uor, se simt frustrai, deprimai, sunt contieni de starea lor, spre deosebire de pacienii cu AfW. Chiar i atunci cnd limbajul spontan este foarte dizartric, i pot menine capacitatea de a articula relativ normal cuvintele cnd cnt ! aceast disociere a fost utilizat pentru punerea la punct a unor metode de recuperarea a funciei limbajului specifice (terapia intonaional).

Aprozodia
Formulri care conin aceleai cuvinte i n aceeai ordine transmit o ncrctur informaional i emoional diferit n funcie de intonaie. Leziuni ale ariilor perisilviene din EmD: ! corespunznd ArW ! afecteaz mai ales capacitatea de a decodifica prozodia vorbit; ! corespunznd ArB ! afecteaz mai ales capacitatea de a introduce prozodia adecvat nelesului n limbajul vorbit. Acesta este cel mai frecvent tip de aprozodie ntlnit n practic pacientul alege corect cuvintele, iar exprimarea este corect din punct de vedere gramatical, dar vorbete monoton ! nu transmite accentele ori coninutul emoional ! confuzie cu depresia.

Apraxia
Deficit motor complex care nu poate fi atribuit unei disfuncii piramidale, extrapiramidale, cerebeloase sau senzoriale i nu este determinat nici de incapacitatea pacientului de a nelege natura sarcinii pe care o are de ndeplinit. Cea mai frecvent n practic este apraxia ideomotorie pacientul nu poate executa comenzi motorii (i se cere pacientului s execute o sarcin motorie simpl (s tueasc, s sufle), sau s mimeze utilizarea unei unelte uzuale (un pieptene, un pai, un ciocan, o periu de dini) n absena uneltei respective. capacitatea pacientului de a nelege comanda este demonstrat de faptul c alege corect din mai multe variante (examinatorul execut mai multe variante i pacientul este pus s o aleag pe cea corect). Unii dintre aceti pacieni pot imita micarea corect sau pot s o execute dac li se nmneaz unealta real, demonstrnd c mecanismele senzoriomotorii necesare pentru aceste micri sunt indemne. Apraxia ideomotorie apare cnd reeau limbajului este deconectat de sistemele motorii piramidale. Comenzile de a executa micri complexe sunt nelese, dar nu pot fi transmise la ariile motorii adecvate, dei mecanismele motorii corespunztoare sunt intacte. Apraxia bucofacial. Deficit apraxic n micrile feei i ale gurii. Apraxia membrelor. Deficit apraxic n micrile membrelor superioare i membrelor inferioare. Apraxia ideaional. Deficit n executarea unor secvene de micri direcionate ctre un scop, la pacieni care nu au nici o dificultate n executarea micrilor individuale. De exemplu, dac i se cere pacientului s ia un stilou i s scrie, nu execut corect succesiunea de micri i poate ajunge s ncerce s scrie cu captul dinspre rezervor sau chiar cu capacul. Cauze: stri confuzionale, demeniale, mai degrab dect leziunile focale asociate tulburrilor afazice. Apraxia chinetic a membrelor. Nendemnarea n utilizarea uneltelor care nu poate fi atribuit unei disfuncii senzoriale, piramidale, extrapiramidale sau cerebeloase. Cauze: leziuni focale ale cortexului premotor sau n degenerarea cortical i ganglionar bazal. Sindrom Gerstman. Acalculie (nu poate efectua calcule simple), disgrafie (nu poate s scrie), anomia degetelor (nu poate denumi degetele individuale: degetul mare, arttor etc.), confuzia ntre dreapta i stnga (nu poate spune care este dreapta i care stnga). Cauze: Leziuni ale lobulului parietal inferior (mai ales girul angular) din emisfera stng.

Orientarea spaial reeaua parietofrontal

Orientarea adaptativ la evenimentele semnificative din spaiul extrapersonal este deservit de reeaua parietofrontal (avnd componente corticale i subcorticale). Leziunile ! neglijarea hemispaial contralezional (sunt neglijate evenimentele senzoriale, srcie a actelor de explorare i orientare, devalorizare motivaional). EmD dirijeaz atenia spre ntregul spaiu extrapersonal, n timp ce EmS direcioneaz atenia doar spre hemispaiul contralateral (drept). Leziunile EmS unilaterale nu determin neglijare contralateral deoarece EmD poate compensa. Neglijarea contralateral apare dup leziuni ale EmD. Neglijarea sever a hemispaiului drept este rar, chiar i la stngacii cu leziuni ale EmS. Pacienii cu neglijare sever pot s neglijeze s se mbrace, s se brbiereasc, s-i fac toaleta pe partea stng a corpului, nu mnnc alimentele plasate n partea stng a farfuriei, nu citesc jumtatea stng a frazei. Teste pentru evidenierea neglijrii hemispaiale ! examinatorul va desena un cerc de 12-15 cm i i va cere pacientului s plaseze numerele de la 1 la 12 ca i cum cercul ar reprezenta un ceas pacientul va avea tendina de a nghesui cifrele n jumtatea dreapt, lsnd jumtatea stng goal; ! dac i se cere s copieze un desen simplu (format din cteva linii), pacientul nu va copia jumtatea stng a desenului; ! cnd i se cere s scrie ceva, las o margine foarte lat n stnga; ! stimularea simultan bilateral. Examinatorul stimuleaz (vizual, auditiv, tactil) fie unilateral, fie simultan bilateral. Dup leziuni ale EmD, pacieni care nu au nici o dificultate n decelarea stimulilor unilaterali de pe ambele pri, dar percep un stimuli prezentat simultan bilateral ca venind doar de pe partea dreapt. Acest fenomen se numete extincie i este o manifestarea aspectului senzorial-reprezentaional al neglijrii hemispaiale. ! anularea vizual a intelor. n testul de detectare a intelor, intele (de exemplu, literele A) sunt mprtiate printre repere derutante (celelalte litere ale alfabetului) pe o foaie A4 i i se cere pacientului s ncercuiasc intele. Incapacitatea de a detecta intele din partea stng este o manifestare a deficitului explorator din cadrul fenomenelor de neglijare hemispaial stng. Hemianopsia n sine nu interfereaz cu executarea acestei sarcini ntruct pacientul este liber s ntoarc att capul, ct i ochii spre stnga. Tendina normal n testul de detectare a intelor

SINDROMUL BALINT este de a ncepe din cadranul stng superior i de a se deplasa sistematic pe fii orizontale sau verticale. Unii pacieni au tendina de a ncepe din dreapta i de a parcurge foaia de hrtie la ntmplare. Aceasta reprezint o manifestare subtil a neglijrii hemispaiului stng chiar dac n final pacientul reuete s detecteze toate intele. Unii pacieni cu neglijare spaial pot s nege o hemiparez sau o hemihipoestezie sau pot chiar nega c membrele paralizate le aparin = anosognozie. Leziunile cerebrovasculare i neoplasmele EmD sunt cele mai frecvente cauze de neglijare hemispaial. n funcie de sediul leziunii, pacientul cu neglijare poate avea i hemiparez, hemihipoestezie, hemianopsie pe stnga. Leziunile centrate n jurul componentelor ! frontale ale reelei pentru orientarea spaial determin sindroame de neglijare hemispaial n care predomin deficitele motor-exploratorii; ! parietale determin sindroame de neglijare hemispaial n care predomin deficitele senzorialreprezentaionale: sindromul Balint (parietal dorsal bilateral); apraxia mbrcatului (tot parietal dorsal bilateral): pacientul nu poate alinia axa corpului cu axa mbrcmintei: de exemplu, n ncercarea de a se mbrca, se chinuiete innd haina de partea de jos sau bgnd mna ntr-o cut a cptuelii n loc de mnec; apraxie de construcie (parietal posterior drept): nu poate copia un desen format din cteva linii simple.

13

pentru tulburarea funciei vizuale i c problema este central mai degrab dect periferic. Cauze: leziuni bilaterale a cortexului parietal dorsal. Infarcte n zona de grani dintre t_acm i t_acp, hipoglicemia, tromboza sinusului sagital, boli degenerative (Alzheimer).

Recunoaterea obiectelor reeaua occipitotemporal

Leziunile bilaterale din cortexul occipitotemporal (infarcte n t_acp bilateral) ! nu poate recunoate feele (prosopagnozia) i obiectele (agnozia vizual a obiectelor). Pacientul cu prosopagnozie (PA) nu poate recunoate fee familiare, inclusiv reflexia propriei fee ntr-o oglind. Nu este un defect de percepie, deoarece aceti pacieni pot spune dac dou fee sunt identice sau nu. Pacientul cu PA nu poate recunoate o fa familiar doar prin inspecie vizual, dar poate s recunoasc persoana folosindu-se de alte indicii, de exemplu auditive (dac i se permite s aud vocea persoanei respective). Nu poate recunoate membrii individuali ai unui grup generic de obiecte (deficit n recunoaterea vizual a trsturilor specifice care caracterizeaz membrii individuali ai unei clase de obiecte), dei identificarea generic a obiectului este posibil. i d seama c o fa este o fa, dar nu poate recunoate a cui este. i d seama c o main este o main, dar nu poate recunoate ce marc de main este. Cnd problemele de recunoatere sunt mai generalizate i se extinde la identificarea generic a obiectelor comune = agnozie vizual a obiectelor (AVO). Spre deosebire de pacientul cu PA, pacientul cu AVO nu poate recunoate o fa ca fiind o fa sau o main ca fiind o main. Este important s o deosebim de anomie, n care pacientul nu poate denumi obiectul, dar poate s descrie la ce se folosete. n timp ce pacientul cu AVO nu poate nici s denumeasc obiectul, nici s descrie la ce folosete.

Sindromul Balint
Afectarea bilateral a reelei pentru orientarea spaial, n special a componentelor parietale ! stare de dezorientare spaial sever:
! deficit n explorarea vizuomotorie a mediului = apraxie oculomotorie ! deficit n apucarea corect a intelor vizuale; ! cea mai dramatic component este simultagnozia incapacitatea de a integra informaia din centrul cmpului vizual cu informaia vizual de la periferia cmpului vizual; pacientul se cramponeaz de informaia din centrul cmpului vizual, fr a ncerca s exploreze i restul mediului vizual n cutarea altor informaii: nu vede pdurea din cauza copacilor. Scenele vizuale complexe nu pot fi percepute n integralitatea lor ! limitarea sever a capacitii de identificare vizual a obiectelor i a scenelor. De exemplu, unui pacient i se cere s denumeasc o lamp de birou pacientul observ baza circular a lmpii i o va denumi scrumier. Unii dintre aceti pacieni vor relat c obiectele pe care le privesc dispar brusc, probabil din cauza incapacitii de a privi din nou punctul aflat iniial n centrul cmpului vizual dup micri scurte sacadate. Micarea i stimulii care distrag atenia exacerbeaz dificultile de percepie vizual. Simultagnozia se poate produce uneori izolat fr celelalte dou componente ale sindromului Balint. O adaptare a testului de detectare a intelor. Unele din literele int (de exemplu, A) sunt desenate mult mai mari (7,5-10 cm) dect celelalte (2,5 cm) i toate literele sunt mprtiate printre repere derutante (celelalte litere). Pacientul cu simultagnozie nu va identifica intele mari, deoarece informaia necesar pentru identificarea acestora nu poate fi limitat la centrul cmpului vizual, ci necesit integrarea informaiei provenite dintr-o arie mai larg a cmpului vizual. Incapacitatea de a identifica intele mari demonstreaz c nu o acuitate vizual redus ar fi de vin

Memoria de lung durat reeaua limbic pentru memoria de lung durat

Sistemul limbic: ariile limbice i paralimbice, nucleii anterior i medial ai talamusului, prile bazale din striatum, hipotalamusul. Amnezie: ! retrograd: nu-i amintete evenimentele care s-au petrecut nainte de instalarea strii de amnezie. Evenimentele relativ recente sunt mai vulnerabile dect cele ndeprtate (rareori va uita evenimentele din copilria timpurie). Un pacient care afirm c nu-i mai aduce aminte cum se numete, dar i amintete evenimentele zilei respective nu are o tulburare de memorie de cauz neurologic. ! anterograd: incapacitate de a depozita, reine i reaminti cunotine noi. Pacienii amnezici sunt perfect aleri i motivai, dar nui pot aminti evenimente minore (ce au mncat etc.) petrecute cu cteva minute n urm sau evenimente importante petrecute cu cteva ore n urm. n stadiile acute vor avea tendina de a umple golurile de memorie cu informaie inexact, inventat, adesea neplauzibil (confabulaie). Aceti pacieni uit c uit i au tendina de

14

EXAMEN CLINIC GNERAL I NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGO 18,17,16, iar uneori pacientul nu este capabil s duc sarcina la ndeplinire. ! s recite lunile anului n ordine invers (normal ar trebui s-i ia cel mult 15 secunde) ! s indice, ntr-un interval de 1 minut, ct mai multe cuvinte care ncep cu a, f sau s normal ar trebui s indice minim 12 pentru fiecare liter ! s execute o sarcin de tip mergi / stai, execut / nu executa; examinatorul bate cu degetul n mas i i solicit pacientului s ridice un deget cnd aude o btaie, dar nu i cnd aude dou bti; n mod caracteristic, pacientul nu se poate abine s nu ridice degetul i cnd aude dou bti; ! s treac de la un criteriu de sortare la un altul n testele de asociere a unor obiecte: nti dup culoare, apoi dup utilitate, apoi dup dimensiune flexibilitatea mental este sczut ! s fie atent la un anumit lucru este uor distras de stimuli nesemnificativi ! s fie perseverent ntr-o anumit activitate sau s treac de la o activitate la alta.; scade capacitatea de a ! cutare n memorie a unei anumite informaii; ! de focalizare asupra unei nlnuiri de gnduri; ! de a muta flexibil focarul ateniei de la un gnd / stimul la altul aceste deficite de atenie ! afectarea memoriei de lucru (cantitatea de informaii care poate fi meninut activ pentru a fi folosit). Cnd este afectat memoria de lucru ! nu poate s menin un flux coerent de gnduri, mai ales n situaii complexe care necesit luarea n considerare simultan a mai multor variabile Deficitul de atenie afecteaz capacitatea de a nregistra i de a regsi informaia nou ! defecte de memorie secundare pot fi difereniate de amnezie prin faptul c se amelioreaz cnd se reduce sarcina impus ateniei. Memoria de lucru (memoria activ) este o funcie a atenie care presupune pstrarea temporar n stare activ a anumitor informaii este strns legat de integritatea reelei prefrontale i cu ce a SRAA. Memoria de depozitare / reinere (memoria lung durat) presupune depozitarea stabil, n stare inactiv a informaiilor legat de integritatea reelei limbice. Deosebirea dintre cele dou este subliniat de faptul c un pacient cu amnezie sever care nu-i poate reaminti evenimente petrecute n urma cu cteva minute, poate avea o memorie de lucru intact (sau chiar superioar) cnd i se cere s numere pe srite. Memoria de lucru este strns legat de integritatea cortexului prefrontal dorsolateral Alte funcii ale ateniei (capacitatea de a inhiba o reacie neadecvat) depind mai ales de integritatea cortexului medial prefrontal sau orbitofrontal. Din cauza conexiunilor foarte extinse cu alte regiuni, lobul frontal este un integrator i orchestrator al altor reele neuronale. Leziunile multifocale bilaterale ale emisferelor cerebrale, nici una suficient de mare pentru a produce deficite cognitive precum afazia sau neglijarea, pot laolalt s interfereze cu funciile de conectare i de integrare ale cortexului prefrontal. De aceea SLF este cea mai frecvent tulburare de comportament izolat care apare n cadrul cu unei varieti de leziuni cerebrale bilaterale multifocale: encefalopatii metabolice, scleroz multipl, deficitul de vitamin B12 etc. De fapt, marea majoritate a pacienilor cu diagnostic clinic de SLF nu au leziuni ale cortexului prefrontal, ci ale componentelor subcorticale ale reelei

a nega existena unei probleme de memorie atunci cnd sunt ntrebai. Pacientul amnezic este aproape ntotdeauna dezorientat, mai ales temporal. Orientarea temporal perfect i memoria exact a evenimentelor recente exclude o stare amnezic major. Testarea memoriei: Etapa 1. List de 4-5 cuvinte citite cu voce tare de examinator de 5 ori sau pn cnd pacientul este capabil s repete singur ntreaga list fr pauze. Etapa 2. Pacientul este lsat s se concentreze asupra cuvintelor i s le repete n gnd timp de 1 minut, dup care i se solicit s le reproduc. Reproducerea lor exact n aceast etap demonstreaz c pacientul este motivat i suficient de atent pentru a pstra cuvintele n contiin pentru cel puin 1 minut. Etapa 3. Pacientul este angajat n alte activiti menite s-i distrag atenia timp de 5-10 minute. Reamintirea exact la sfritul acestei etape presupune codificarea, reinerea/depozitarea i regsirea informaiei. Pacientul amnestic nu poate reproduce cuvintele sau chiar nu-i amintete c i s-a dat o list de cuvinte. Capacitatea de ai reaminti exact cuvintele ntr-un test cu alegeri multiple (i se furnizeaz o list mai ampl din care trebuie s aleag) demonstreaz o tulburare de memorie care afecteaz mai ales etapa de regsire a informaiei.

Atenia i comportamentul reeaua prefrontal

Leziune n cortexul prefrontal (sindrom de lob frontal = SLF): ! dorsolateral ! sindrom frontal abulic: i pierde iniiativa, creativitatea, curiozitatea; aplatizare emoional, apatie; poate fi confundat cu depresia; ! medial i orbitofrontal ! sindromul de dezinhibiie frontal; poate fi confundat cu mania sau cu isteria Confuziile pot ntrzia o intervenie terapeutic asupra unei mase tumorale iniial excizabil, dar care, nedecelat, se extinde. Sindromul de dezinhibiie frontal. Dezinhibat social, comportament neadecvat. Este afectat capacitatea de a judeca, de a aprecia evenimentele curente i de a le prevedea pe cele viitoare. Disociere izbitoare dintre funcia intelectual pstrat i absena chiar i a celui mai rudimentar bun sim. Pacientul nu este capabil s nvee din experien i continu s aib comportamente neadecvate fr s triasc sentimente de durere, vinovie, regret cnd astfel de comportamente repetate duc la consecine dezastruoase. Testarea capacitii de a judeca ntrebndu-l pe pacient ce ar face dac descoper un incendiu sau o scrisoare timbrat i adresat nu este informativ deoarece poate rspunde corect dei n viaa real ar reaciona altfel. Lezarea reelei prefrontale afecteaz capacitatea de judecat, gndirea abstract, formarea ipotezelor i duce la o funcie mental impulsiv, concret, legat de stimul Afecteaz funciile legate de atenie: capacitatea de concentrare, fluena verbal, inhibarea reaciilor imediate, dar neadecvate, flexibilitatea mental. pacientului eueaz atunci cnd i se cere: ! s numere srind peste numere (normal: n sens cresctor, peste cel puin 7 cifre; n sens descresctor, peste cel puin 5 cifre); n mod caracteristic exist o ncetinire progresiv n execuia sarcinii: 20, 19,

ALTERAREA CONTIENEI prefrontale sau ale conexiunilor acesteia cu alte pri ale creierului. Pentru a evita paradoxul de a pune diagnostic de SLF la un pacient care nu are leziuni ale cortexului frontale, este preferabil s se foloseasc termenul de sindrom al reelei prefrontale.

15

Contiena
Alterarea contienei
Alterarea ateniei, percepiei, a strii de alert. Poate s nu fie de natur neurologic: istoric de boal psihiatric anterioar. Stare confuzional: pacientul este capabil s primeasc informaia normal, dar procesul de prelucrare este anormal. Delir individul percepe informaia anormal. Felul n care s-a instalat alterarea contienei poate sugera cauza: ! acut: AVC, traumatism, medicamentele de diverse tipuri; ! progresiv: afeciuni toxice / metabolice / endocrine: insuficien renal, hepatic, tiroidian (mixedem), cetoacidoz diabetic; istoric de traumatism cranio-cerebral ! hematom subdural ! alterare progresiv a contienei. Leziuni supratentoriale ! hemipareza, paresteziile, hemianopsia, dizartria, pareza unui membru (superior sau inferior). Leziunile de trunchi cerebral ! asociate cu modificri ale contienei i nistagmus, vrsturi, diplopie, grea, cscturi.

nu se poate roti capul). Pacientul este plasat cu capul flectat la 30 (aceast orienteaz unul dintre canalele semicirculare ntr-o poziie orizontal). O sering mare este umplut cu 20-30 ml ap rece ca gheaa i apa este injectat brusc ntr-unul dintre canalele auditive externe ale pacientului. n mod normal trebuie s apar nistagmus: ochii se vor mica lent ctre ipsilateral, iar apoi rapid spre linia median. Deoarece nistagmusul este denumit d componenta rapid, utilizarea de ap rece determin nistagmus spre partea opus. Dac se folosete ap cald, componenta rapid a nistagmus-ului va fi spre canalul auditiv injectat (COWS = cold opposite warm same). Absena unei reacii la stimularea caloric se constat la pacienii cu leziuni de trunchi cerebral care ntrerup conexiunile dintre nucleii vestibulari i nucleul NC6.

Insuficiena cerebral
Pierderea memoriei. Termenul de insuficiena cerebral (IC) l nlocuiete pe cel de demen. Alterarea progresiv a orientrii, memoriei, judecii i a altor aspecte ale funciei intelectuale. n fazele iniiale se constat o scdere a capacitii de a nelege un text scris. E un simptom, mai degrab dect o boal specific. Cea mai important cauz de este boala Alzheimer. Alte cauze: afeciuni vasculare (infarcte multiple, afectarea difuz a substanei albe = demena Binswanger), toxice (alcoolism), metabolice (deficitul de vitamin B12), boal Parkinson, intoxicaia cu medicamente, tumori etc.

Afeciuni neurologice tipice

Scleroza multipl: 30-35 ani, predomin la femei; procese demielinizante; nistagmus, diplopie, vorbire ncetinit, slbiciune muscular, parestezii, coordonare deficitar, tulburri de miciune i defecaie. Scleroza lateral amiotrofic: 50-80 ani, predomin la brbai; degenerarea NMP i a NMC; fasciculaii ale muchilor afectai, slbiciune muscular, atrofie muscular, nu are deficit mental sau senzorial. Boal Parkinson: 60-80 ani, predomin la brbai; rigiditate, ncetinirea micrilor, tremurat involuntar, dificultate la nghiire, tremor al extremitilor superioare, micri smucite, n roat dinat. Mers ncet, trit, fr s-i balanseze braele. Facies fixat, inexpresiv. Corpul n uoar flexie. Salivaie excesiv. Miastenie grav: 20-50 ani, predomin la femei; oboseal muscular generalizat, ptoz palpebral bilateral, diplopie, dificultate la nghiire, slbiciune a vocii. Coree Huntington: 30-35 ani, ambele sexe; micri coreiforme, micri rapide, grimase, dizartrie, modificri de personalitate, demen. Accidente vasculare cerebrale (AVC). Cele mai multe sunt ischemice (embolice) (80%), unele sunt hemoragice (20%). 30% dintre pacieni mor n prima lun. Printre cele mai frecvente manifestri sunt deficitele motorii. Atacuri ischemice tranzitorii (AIT) = episoade scurte manifestate prin disfuncie neurologic focal, care dureaz de obicei doar cteva minute, cu recuperare complet ulterioar. Sunt importante deoarece la 30% dintre pacienii cu AIT survine un AVC n urmtorii 4-5 ani.

Coma
Cauze:
! meningoencefalit; ! hipertensiune intracranian (HIC); ! hemoragie subarahnoidian (HSA); ! leziuni cerebrale focale n cadrul unui accident vascular cerebral (AVC); ! leziuni ale trunchiului cerebral care afecteaz formaiunea reticulat (SRAA); ! encefalopatie metabolic (anomalii electrolitice, tulburri endocrine, insuficien hepatic, renal sau respiratorie, deficiene vitaminice, intoxicaii, alterri marcate ale temperaturii corporale); ! stare postcritic (dup o criz de epilepsie). Poziie decorticat (leziune la nivelul cortexului, cu afectarea tractului piramidal) rigiditate decorticat: braele n adducie (lipite de corp), coatele, pumnii i degetele sunt flectate; coapsele n rotaie intern; picioarele n flexie plantar. Poziie decerebrat (leziune n mezencefal sau n punte) rigiditate decerebrat: braele tot n adducie (lipite de corp), dar coatele n extensie, antebraele n pronaie, pumnii i degetele flectate; picioarele tot n flexie plantar. Dac nu semne de fractur cervical, se ntoarce brusc capul pacientului ctre o parte inndu-i ochii deschii ochii ar trebuie s se mite conjugat ctre partea opus = reflexul ochilor de ppu. La un pacient cu leziuni la nivelul trunchiului cerebral acest reflex este absent. Acest reflex poate fi declanat doar la un pacient comatos, deoarece un individ treaz va fixa un obiect, comanda voluntar depind-o pe cea reflex. Stimularea caloric este folosit pentru a amplifica acest reflex sau pentru a testa micrile la un pacient cu fractur cervical (la care

Epilepsie
! parial: cu simptomatologie elementar sau complex; ! generalizat: fr semne de leziuni organice cerebrale " petit mal:

16

EXAMEN CLINIC GNERAL I NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGO

crize de absen petit mal. Suspendarea brusc a cunotinei pentru o perioad foarte scurt (secunde): pacientul rmne cu privirea fix, meninndu-i postura ! i reia activitatea cu amnezie postcritic (nu ine minte ce s-a petrecut). crize de petit mal mioclonic. Pierderea de scurt durat (pn la 1 minut) a cunotinei, asociat cu dischinezii miocolonice generalizate sau parcelare. crize de petit mal amiotonic-achinetice. Suspendarea brusc a cunotinei cu inhibiia brusc a posturii i cdere. " grand mal: Pierderea cunotinei (cunotinei) i convulsii tonico-clonice generalizate. Are 4 faze. faza prodromal (n 20% din cazuri) precede criza cu ore sau zile; simptome motorii (mioclonii, tremor, automatisme: cscat, masticaie etc.) sau senzitivosenzoriale; aura precede debutul crizei (n 40% din cazuri) motorie (convulsii localizate de tip jacksonian care se pot generaliza, micri masticatorii, afazie motorie, 6 crize adversive ); senzitivo-senzorial (parestezii, tulburri vizuale, auditive, vertiginoase, olfactive, gustative), vegetativ (interesnd funciile diverselor viscere sau reacii vasculare: paloare, roea), psihic (halucinaii, anxietate, bradipsihie etc.) indicnd de obicei un focar temporal; criza convulsiv: pierderea brusc a cunotinei ! cdere indiferent de locul sau de condiiile n care se afl pacientul (spre deosebire de simulant) (pacientul se poate accidenta) ! perioad tonic (de 15-25 sec.) cu contractur intens i generalizat a musculaturii mai ales de la rdcina membrelor, opistotonus, cu capul i ochii deviai n diverse direcii, contractura pleoapelor i a maxilarelor, abolirea reflexului cornean, apnee, cianoz prin spasmul diafragmei i al glotei, pierderea urinei i a materiilor fecale prin contracia tonic a musculaturii netede a vezicii urinare i a rectului ! perioada clonic cu micri brute, sincrone, scurte i ritmice, muctura limbii, a obrazului, cu spume la gur, de obicei sanguinolente ! micrile devin din ce n ce mai ample i mai rare, coloraia feei revine treptat la normal, reapar micrile respiratorii, stare de agitaie cu micrii incoerente i gemete ! perioada stertoroas; faza postaccesual, cu somn profund, comatos, areflexie osteotendinoas, corneean, fotomotorie, adesea Babinski ! somn linitit (minute-ore) ! se trezete obosit, cu cefalee, curbatur, obnubilare, neamintindu-i nimic.

Radiculalgia lombar. Lombosciatica

Compresia rdcinilor sciaticului de ctre un disc intervertebral sau de ctre osteofite vertebrale. Adesea asociat cu spondilodiscartroz lombar. Durere lombar care ! ncepe brusc n timpul efortului sau n urmtoarele cteva ore;
6

! iradiaz pe membrul inferior; ! agravat de efortul fizic, de micri, de creterea presiunii intraabdominale (tuse, strnut, rs, scremut). Se asociaz: ! limitarea (sever a) micrii; ! afectarea sensibilitii n dermatomul corespunztor rdcinii afectate; ! deficit motor. Compresia rdcinilor printr-un disc intervertebral protruzionat: ! de obicei spre lateral HDL4-5 irit rdcina L5 (43%), HDL5-S1 irit rdcina S1 (55% dintre pacieni); HDL3-4 (2%) ! uneori spre anterior ! sindrom de coad de cal: radiculalgii bilaterale, tulburri sfincteriene; Topografia durerii ! recunoaterea rdcinii comprimate ! S1 fes, regiunea posterioar a coapsei, gambei, tendonul lui Achille, clci, marginea extern a piciorului pn la degetul 5 i faa plantar a piciorului; ! L5 fes, regiunea posteroextern a coapsei, anteroextern a gambei, faa dorsal a piciorului i halucele; ! L4 regiunea extern a oldului, anteroextern a coapsei, anterioar a genunchiului, anterointern a gambei pn la glezn; ! L3 regiunea anteroextern a oldului, anterioar a coapsei i a genunchiului; ! L2 regiunea superioar a coapsei (lateral, anterior, medial). Tulburri de sensibilitate (parestezii, hipoestezie sau chiar anestezie) distribuie similar cu a durerii. ! coaps: posterior (S1), posteroextern (L5), anteroextern (L4), anterior (L3), anterointern (L2); ! gamb: posterior (S1), anteroextern (L5), anterointern (L4); ! picior: plantar (S1), dorsal (L5). Tulburri de motilitate ! scderea forei musculare i hipotrofie muscular ! L5 imposibil: mers pe clcie, extensia piciorului i a degetelor (mai ales a halucelui); ! S1 imposibil: mers pe vrfuri, flexia piciorului. Manevrele de elongaie: ! rdcinile L5-S1: pacientul n decubit dorsal manevra Lasgue: examinatorul i ridic membrul inferior cu gamba n extensie pn cnd apare durerea la un numr de grade fa de planul orizontal; manevra Bragart: examinatorul i ridic membrul inferior cu gamba n extensie pn cnd apare durerea ! extensia piciorului accentueaz durerea; ! rdcinile L2-4: pacientul n decubit ventral cu genunchiul ndoit ridicarea coapsei fa de nivelul patului declaneaz durere pe faa anterioar (L2-3) / medial (L4) a coapsei. ROT (rdcina afectat): ! rotulian diminuat (L3-4) ! normale (L5); ! ahilian diminuat (S1).

Sindromul de oboseal cronic (SOC)

Tulburare funcional manifestat prin oboseal i diverse alte acuze fizice, constituionale i neuropsihologice. Oboseal (100), concentrare dificil (90),

Criz motorie focal n care se pacientul efectueaz o micare puternic/susinut de ntoarcere ntr-o parte cu ochii, capul sau corpul. Termenul de advers, semnificnd opus sugereaz ideea c micarea se face ctre partea opus (advers) emisferei unde se afl focarului cortical.

CRITERII DE DIAGNOSTIC cefalee (90), durere de gt (85), noduli limfatici dureroi (80), mialgii (80), artralgii (75), subfebrilitate (75), tulburri de somn (70), probleme psihiatrice (65), alergii (55), crampe abdominale (40), pierdere n greutate (20), erupie (10), tahicardie (10), cretere n greutate (5), durere n piept (5), transpiraii nocturne (5). Cu privire la cauzele SOC: ! poate fi precipitat de o serie de infecii virale acute (sindrom de oboseal postviral). Unele dintre aceste virusuri ar putea persista n organism, determinnd o infecie cronic. ! titrul de anticorpi fa de muli ageni infecioi este crescut la pacienii cu SOC anticorpi fa de cele mai multe herpesvirusuri, rujeol, rubeol, Coxsackie B. ! posibil: niveluri crescute de antigene virale i acizi nucleici virali ! multe dintre simptome ar putea fi provocate de excesul de citokine ! au fost semnala te anomalii imunologice minore viznd imunitatea umoral i celular ! s-a constatat c au niveluri reduse de cortizon i crescute de ACTH ! secreia de cortizon este neadecvat ! pacientul nu face fa la stres (starea de spirit i nivelul energetic sunt mediocre).

17

formele severe, se poate asocia un grad de edem cerebral. Cefalee frontotemporal, uni- sau bilateral. Dureaz 6 ore-2 zile. Este linitit de somn. Cicluri de mai multe luni sau de ani.

Cefaleea n ciorchine
La toate vrstele, dup 10 ani, cu maxim ntre 30-50 ani. Predominan masculin (90%). Provocat de alcool. Cefalee lateralizat, orbital sau temporal. Crize periodice. 1-2 crize pe zi, de obicei l trezete din somn. Dureaz 45 minute. Se asociaz: congestie conjunctival (ochi rou, lcrimare) i nazal pe aceeai parte. Puseu de 6 sptmni, n care atacurile sunt zilnice, cu recidiv anual a puseurilor.

Cefaleea de tensiune
Nu se refer la tensiunea arterial, ci la: ! senzaia de tensiune pe care pacientul o are la nivelul capului, provocat de ! starea de tensiune (ncordare) a muchilor scalpului, la rndul ei condiionat de ! starea de tensiune / ncordare / suprasolicitare psihic. Apare la toate vrstele, mai ales la adultul tnr. F > M. Cefalee generalizat. Senzaie de durere, de strngere, disconfort continuu. Ca i migrena, este linitit de somn. Accentuat de menstruaie, mirosuri, mncruri. Cicluri de mai muli ani.

Criterii de diagnostic
1. Oboseal inexplicabil la un pacient evaluat clinic ! persistent, recidivant, nou instalat sau cu un debut clar; ! care nu este cauzat de un efort, nu este ameliorat de repaus; ! determin reducerea semnificativ a nivelului de activitate anterior (profesional, educaional, social, personal). 2. Cel puin 4 dintre urmtoarele simptome care ! reducerea (declarat de pacient) a memoriei pe termen scurt sau a puterii de concentrare; ! durere de gt; ! noduli limfatici (axilari, cervicali) dureroi; ! mialgii; ! poliartralgii fr semne de inflamaie (roea, tumefacie); ! cefalee avnd un tipar nou sau o severitate crescut; ! somn neodihnitor; ! dup un efort are stare general alterat (stare de ru, se simte ru) durnd > 24 ore.

Tumor cerebral
La toate vrstele i la ambele sexe. Cefalee cu localizare variabil. mpiedic somnul, nu este ameliorat de somn. Accentuat de modificrile ortostatice. Monofazic (nu se manifest n cicluri): se agraveaz constant n decurs de sptmni-luni. Poate s fie precedat de zile-sptmni de grea i vrsturi.

Arterita cu celule gigante

Vrstnic (>55 ani), ambele sexe. Vasculit afectnd arterele mari-medii (arterita temporal, boala Horton), mai frecvent carotida extern i ramurile acesteia, cu o preferin pentru a. temporal superficial. VSH mult crescut. Cefaleea este lateralizat, temporal sau occipital. Monofazic (nu se manifest n cicluri): dureaz sptmni-luni. Sensibilitatea marcat a scalpului, peste care se suprapune durere ca un pumnal / lovitur. Profund, intermitent, rareori pulsatil. Cei mai muli pacieni i dau seama c originea durerii este superficial, nu profund (cum este cazul n migren). Asociat cu stare general alterat i redoare matinal i durere n umeri i n olduri. Cecitate prin afectarea a. oftalmice ! neuropatie ischemic optic.

Cefaleea
Migrena
La toate vrstele, cu inciden maxim la copii (F = M) i la aduli tineri (F > M). Crizele se atenueaz i devin mai puin severe cu vrsta. Fiziopatologie vasomotorie clasic: vasoconstricie urmat de vasodilataie. 3 mecanisme incriminate: ! val de hipoperfuzie care se propag de-a lungul cortexului; ! sistemul serotoninergic din rafeul dorsal (agonitii serotoninergici previn atacurile); ! intervine sistemul trigeminal elibernd peptide vasoactive la nivelul terminaiilor vasculare ale trigemenului. Provocat de menstruaie, mirosuri, mncruri. Se oprete dup al doilea trimestru de sarcin. Precedat de aur (tulburri vizuale). Adese nsoit de tulburri vizuale i fotofobie. Grea, vrsturi care pot ameliora durerea. n

Cefaleea dup puncia lombar

Bifrontal i /sau bioccipital. Dup 10 ani, ambele sexe. n ortostatism: apare cnd pacientul st n ezut sau n picioare i se amelioreaz cnd st ntins. Apare la 1-2 zile dup puncia lombar i persist 3-4 zile.

Examenul neurologic
Starea mental, nervii cranieni, funcia motorie, funcia senzorial, funcia cerebeloas, semne meningeale

Starea mental
Nivelul de contien. Medicul se prezint pacientului i observ cum acesta rspunde ! pacientul pare treaz,

18

EXAMEN CLINIC GNERAL I NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGO pipit; autotopagnozia nu-i poate recunoate o parte a corpului. Praxia (abilitatea manual). Capacitatea de a efectua o activitate motorie. Dispraxie / apraxia = scderea / dispariia capacitii de a efectua micri voluntare, dei nu exist deficit motor, senzorial sau de coordonare. Pacientul aude i nelege comenzile, dar nu este capabil s integreze activitile motorii necesare pentru ndeplinirea comenzilor. I se cere s toarne ap ntr-un pahar i s bea apa. ! leziune n lobul frontal. Apraxie de construcie nu poate construi desene simple. Examinatorul deseneaz o form i i cere pacientului s o copieze. i cere s deseneze un ceas sau o fa. ! leziuni n poriunea posterioar a lobului parietal.

atent / confuz? ! dac pacientul nu rspunde, l atinge pe mn i i cere s-l strng de mn dac l aude ! l scutur de umr ! i provoac o durere (l strnge de mamelon sau l apas pe marginea inferioar a orbitei) ! dac pacientul tot nu rspunde, nseamn c se afl n com. Vorbirea. Dizartria nu poate articula (leziuni ale limbii sau ale palatului). Disfonia (scade intensitatea) leziuni ale palatului i ale corzilor vocale. Disfazie / afazie dificultate n a nelege limbajul vorbit sau a se exprima n limbaj vorbit. ! nefluent (expresiv): vorbirea e ezitant i laborioas, cu articulare defectuoas; pacientul nu are probleme cu nelegerea; i este dificil s rosteasc fraze complicate; tie ce vrea s spun, dar nu poate forma comenzile motorii adecvate i nu poate articula corect; nelege comenzile verbale sau scrise, dar nu le poate repeta; ! leziune de lob frontal; ! fluente (receptive): vorbirea este rapid i fluent, dar e plin de greeli de sintax, cu omisiunea multor cuvinte; articuleaz spontan, dar folosete cuvinte neadecvate; nu poate nelege comenzile verbale sau scrise i nu le poate repeta; ! leziune temporoparietal. Orientarea. n timp, spaiu, fa de persoane. Data, ziua sptmnii, unde se afl, cine sunt persoanele din jur. ! afectarea memoriei, ateniei. Cunoaterea evenimentelor curente. Cine este preedinte, prim-ministru, evenimente politice / sociale recente. ! afectarea orientrii, a memoriei recente, a capacitii de a gndi abstract. Capacitatea de judecat. Ce ai face dac ai vedea o scrisoare nchis, timbrat i adresat lng o cutie de scrisori? Ce ai face dac ai fi ntr-o cldire i ai observa c a izbucnit un incendiu? n realitate, pacientul poate s rspund corect, dar s se poarte incorect ntr-o situaie concret. ! leziuni de lob frontal. Capacitatea de abstractizare. ! i se cere s interpreteze un proverb: Cine fur azi un ou mine va fura un bou. Interpretare concret ! retard mental, demen, schizofrenie (uneori dau interpretri bizare); ! s indice asemnarea dintre dou elemente: ce au n comun un ciocan i un ferstru, o gin i o cioar; Vocabularul. Retard mental ! vocabular redus. I se cere pacientului s defineasc anumite cuvinte i s le foloseasc n propoziii. Reaciile emoionale. Observarea pacientului n timpul examinrii. l ntreab dac a sesizat modificri ale strii de spirit. Memoria. (v. Reeaua limbic) ! i spune pacientului 3 cuvinte (gsc, verde, apte), atrgndu-i atenia c trebuie s le in minte ! dup 5 minute (n care timp examinarea a continuat), l ntreab care sunt cele 3 cuvinte (memoria recent ! leziuni ale lobului temporal); ! pacientul s indice ct mai multe elemente dintr-o categorie (flori, profesii, unelte etc.) (memoria stabil); ! i cere pacientului s-i reaminteasc evenimente din copilrie / adolescen / tineree. Capacitatea de a efectua calcule: s numere napoi din 7 n 7. Recunoaterea obiectelor (gnozia): nu poate recunoate un stimul senzorial, dei senzaia primar este normal; s denumeasc o moned, un stilou, o hain; n caz de leziuni parietale n emisfera nedominant ! agnozie vizual nu poate recunoate un obiect pe care-l vede; agnozie tactil nu poate recunoate un obiect prin

Nervii cranieni
NC1 n. olfactiv. Nu se testeaz n mod obinuit. Se testeaz la pacienii la care se bnuiete o leziune a lobului frontal. Pacientul nchide ochii i i astup o nar, n timp ce examinatorul i apropie de cealalt nar o substan test volatil i neiritant (cuioare, vanilie, cafea proaspt mcinat, lavand). Utilizarea unei substane iritante (cum este alcoolul) ar stimula i NC5, pe lng NC1, i testul nu ar mai fi acurat. Se cere pacientului s identifice substana. Fiecare nar este testat separat. Pierderea unilateral a mirosului = anosmie unilateral, este mai important dect pierderea bilateral, indicnd o leziune afectnd nervul sau tractul olfactiv de partea leziunii. ! anosmie. NC2 n. optic. Se evalueaz acuitatea vizual, cmpului vizual. ! amauroz. NC3 n. oculomotor. Se evalueaz mm. extrinseci ai globului ocular drept medial, superior, inferior i oblic inferior. Mm intrinseci care controleaz constricia pupilar i acomodarea. Reflexul pupilar la lumin (reflexul pupilar fotomotor) depinde de funcia NC2 i NC3. ! diplopie, ptoz, midriaz, pierderea acomodrii. NC4 n. trohlear. Se evalueaz m. oblic superior ! diplopie. NC5 n. trigemen. ! componenta senzitiv: senzaiile de la nivelul feei, mucoasa nazal, bucal, dinii; ! poriunea motorie muchii masticaiei, m. tensor al timpanului; Are 3 ramuri: ! oftalmic senzaia la nivelul sinusurilor frontale, conjunctive, cornee, pleoapa superioar, baza nasului, frunte, scalp pn la nivelul vertexului. ! maxilar senzaia la nivelul obrazului, sinusul maxilar, prile laterale ale nasului, dinii superiori, nazofaringe, palatul dur, uvul; ! mandibular senzaia la nivelul brbie, mandibul, 2/3 anterioare ale limbii, dinii inferiori, gingiile i planeul gurii, mucoasa bucal a obrazului. Evaluare: ! reflexul cornean nchiderea brusc a ochilor la atingerea corneei; ! funcia senzorial se ating bilateral fruntea, obrazul, mandibula; ! funcia motorie ncleteaz dinii i examinatorul palpeaz m. maseter i m. temporal bilateral. O slbiciune unilateral va determina devierea mandibulei spre partea leziunii. NC6 n. abducens. Se evalueaz m. drept lateral ! diplopie.

MEMBRUL SUPERIOR NC7 n. facial. Mm. faciali. Gustul n 2/3 anterioare ale limbii. Senzaia general la nivelul urechii externe. Fibre motorii parasimpatice la glandele salivare i la chorda tympani Testarea anomaliilor de simului gustativ nu este realizat de obicei de un internist Evaluare funciei motorii: ! s dezgoleasc dinii (s-i arate dinii); ! s umfle obrajii mpotriva rezistenei opuse de examinator; ! s-i ncreeasc fruntea; ! s in ochii strni n timp ce examinatorul ncearc s i deschid (normal nu ar trebui s poat; AVC care afecteaz nucleul facialului ! slbiciune a m. orbicular al pleoapelor). Poriunea superioar a nucleului motor al NC7 primete fibre corticonucleare att din ipsilateral, ct i din contralateral ! paralizie facial: ! central: afecteaz muchii doar din etajul inferior al feei. ! periferic: afecteaz muchii din ambele etaje ale feei. NC8 n. vestibulocohlear. Auz, echilibru i simul poziiei (postur, mers). NC9 n. glosofaringian. Senzaia la nivelul faringe, 1/3 posterioar a limbii, timpan. Fibre secretorii spre glanda parotid. Se evalueaz: ! funcia senzorial reflexul de grea. Examinatorul atinge 1/3 posterioar a limbii, palatul moale, peretele faringian posterior declaneaz reflexul de grea (braul senzorial prin NC9, braul motor prin NC10); de obicei ns senzaia n 1/3 posterioar a limbii nu este testat; ! funcia motorie: se cere pacientului s deschid gura larg i s spun Ah ah. Ridicarea simetric a palatului moale (uvula trebuie s rmn pe linia median) ! funcia normal a NC9 i NC10. NC10 n. vag. Deoarece furnizeaz fibre motorii pentru faringe i laringe, examenul pentru NC10 este inclus n cel pentru NC9. NC11 n. spinal accesor. ntoarce capul spre stnga/dreapta mpotriva rezistenei opuse de examinator testeaz NC11 drept/stng evalueaz m. SCM. Evaluarea m. trapez. Examinatorul i pune minile pe umerii pacientului, palpeaz marginea trapezului (ntre police i index), i cere pacientului s ridice umerii mpotriva rezistenei. NC12 n. hipoglos. Deschide gura examinatorul inspecteaz limba (pe care pacientul o ine n repaus pe planeul gurii) pentru fasciculaii (limba apare cutat/ncreit + contracii vermiculare) ! leziune a NMP al NC12 (+ amiotrofie a limbii) n SLA. Se cere pacientului s scoat limba, limba deviaz ctre partea pe care NC12 este afectat (mm. limbii mping limba)

19

! fora proximal este sczut n leziunile musculare ! fora distal este sczut n leziunile neurologice Tonusul muscular tensiunea rezidual din muchiul relaxat se evalueaz prin rezistena la micarea pasiv. Fasciculaiile se pot observa prin inspecie direct, dar pot fi evideniate mai bine dac se percut uor muchiul cu ciocnelul. Nu este practic s se testeze toi muchii ! se vor evalua anumii muchi cheie. Ulterior se pot testa n mod specific anumii muchi i anumite rdcini nervoase. Se realizeaz nti inspectarea membrelor superioare i respectiv inferioare pentru: atrofii musculare, poziii vicioase etc. Un indicator important este simetria celor dou membre superioare, respectiv inferioare.

Membrul superior
Evaluarea diverselor micri individuale: flexia i extensia braului se ine pacientul de mn i i se cere s mping i s trag mpotriva rezistenei; abducia braului pacientul cu braele ntinse i palmele n jos, examinatorul l ine de feele ulnare ale antebraului i i cere s abduc antebraele (i deci i braele) n. axilar (C5-C6); flexia antebraului n. musculocutan (C5-C6); extensia antebraului n. radial (C6-C8); flexia [n. median (C6-C7)] pumnului mpotriva rezistenei: pacientul strnge pumnul i l flecteaz din ncheietura minii examinatorul ncearc s-l mping napoi; extensia [n. radial (C6-C8)] pumnului mpotriva rezistenei: pacientul strnge pumnul i l extinde din ncheietura minii examinatorul ncearc s-l mping napoi; adducia degetelor (nervul median C7-T1) pacientul apuc indexul i mediusul examinatorului i le strnge ct poate de tare se compar cele dou pri; abducia degetelor (nervul ulnar C8-T1) pacientul s mprtie degetele deprtndu-le ntre ele ct mai mult posibil examinatorul ncearc s-i strng laolalt degetele; adducia policelui (fibre prin n. median din rdcinile C8T1) pacientul s-i ating baza degetului mic cu vrful policelui mpotriva rezistenei opuse de examinator; Pentru evaluarea tonusului membrului superior: examinatorul execut micri pasive cu membrul superior relaxat al pacientului.

Membrul inferior
Evaluarea diverselor micri individuale: adducia oldului (fibre prin n. obturator din rdcinile L2-L4); abducia oldului (fibre prin n. gluteal superior din rdcinile L4-S1); flexia genunchiului (fibre prin n. sciatic din rdcinile L4S1); extensia genunchiului (fibre prin n. femural din rdcinile L2-L4); dorsiflexia gleznei (fibre prin n. peronier profund din rdcinile L4-L5); flexia plantar a gleznei (fibre prin n. tibial din rdcinile L5-S2); dorsiflexia halucelui (fibre prin n. peronier profund din rdcinile L4-S1); flexia plantar a halucelui (fibre prin n. tibial posterior din rdcinile L5-S2).

Funcia motorie
Fora muscular scal de evaluare: 0 absent = nici o contracie; 1 urm = uoar contracie; 2 uoar = nu poate mica mpotriva gravitii; 3 acceptabil = poate mica mpotriva gravitii; 4 bun = poate mica mpotriva gravitii i a unei uoare rezistenei; 5 normal = poate mica mpotriva gravitii i a unei rezistenei viguroase. Dac se descoper slbiciune muscular, se compar fora distal cu ce cea proximal de obicei:

20

EXAMEN CLINIC GNERAL I NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGO ! pendularitatea reflexului (n leziuni cerebeloase): oscileaz amplu, de mai multe ori, prin neintervenia antagonistului. Tehnica examinrii ROT: Se ncepe cu membrul superior ! membrul inferior, urmnd topografia n raport cu sediul medular ! reflexele nervilor cranieni ! reflex stilo-radial (brahioradial) (C5-C6) antebraul n semiflexie i semipronaie pe bra (pacientul poate s-i sprijine antebraul de coaps); se percut apofiza stiloid a radiusului (2-3 cm deasupra interliniei articulare radiocarpiene) ! flexia i supinaia antebraului pe bra (contracia m. brahioradial) ! reflex bicipital (C5-C6) antebraul n uoar flexie pe bra; se percut tendonul inferior al bicepsului prin intermediul degetului examinatorului ! flexia antebraului pe bra (contracia m. biceps). ! reflex tricipital (C7-C8) antebraul n uoar flexie pe bra (fie mna pacientului se sprijin pe antebraul examinatorului, fie braul n adducie, fosa antecubital sprijinit pe antebraul examinatorului i antebraul atrnnd); se percut tendonul tricepsului deasupra olecranului (2-3 cm deasupra cotului) ! extensia antebraului pe bra (contracia m. triceps); deoarece tendonul este scurt, se va evita declanarea contraciei idiomusculare prin percutarea muchiului. ! reflex cubito-pronator (C7-C8-D1) antebraul n uoar flexie pe bra; se percut fa posterioar a apofizei stiloide a cubitusului ! uoar pronaie a antebraului cu flexia pumnului i a degetelor. ! reflex rotulian (L2-L4) pacientul culcat cu gamba n uoar flexie pe coaps sau pacientul eznd cu picioarele atrnnd; se percut tendonul rotulian ! contracia m. cvadriceps cu extensia coapsei. ! reflex ahilian (S1-S2) pacientul n genunchi cu gleznele la marginea patului i tlpile atrnnd peste marginea patului, spatele la examinator sau culcat pe spate cu coapsa n rotaie extern i gamba n semiflexie, ncruciat peste gamba de partea opus; se percut tendonul ahilian ! contracia tricepsului cu extensia piciorului

Evaluarea tonusului membrului inferior se realizeaz similar ca la membrul superior. Clonus plantar: examinatorul apuc piciorul pacientului i l mic de mai multe ori, alternativ, n flexie plantar i dorsal, sfrind cu o flexie dorsal relativ brusc dac aceasta declaneaz o succesiune de flexii plantare i dorsale involuntare, spunem c este prezent clonus plantar.

Examinarea reflexelor
Condiii pentru o examinare corect:
! regiunea examinat complet descoperit stimulul se aplic direct pe suprafaa pielii ! muchiul cercetat n poziie de semintindere i n relaxare ct mai bun ! integritatea anatomic a zonei (piele, tendon, oase, articulaii, muchi) ! temperatur de confort n camer ! se sustrage atenia pacientului punndu-l s efectueze o micare ntr-un alt teritoriu ! se cerceteaz bilateral comparativ, ncepnd cu partea presupus sntoas ! se percut cu un ciocan tendonul sau punctul de inserie a tendonului pe os La pacienii cu reflex diminuat se poate ncerca o amplificare a rspunsului reflex cerndu-se pacientului s realizeze contracii izometrice cu ali muchi poate fi amplificat activitatea reflex general: ! cnd se testeaz reflexele membrului superior, se cere pacientului s strng din dini sau s mping patul cu coapsele ! cnd se testeaz reflexele membrului inferior, se cere pacientului s-i ncleteze degetele de la cele dou mini i s trag de ele n direcii opuse Modificrile ROT de ordin cantitativ: Amplitudinea reflexelor este gradat pe o scal n 5 trepte: 0 nici un rspuns; 1 sczut; 2 normal; 3 crescut; 4 hiperactiv. ! Diminuarea ROT n leziuni ale arcului reflex trebuie inut cont de masa muscular a pacientului un pacient poate avea rspunsul reflex diminuat din cauza unei mase musculare sczute n leziuni ale neuronilor din coarnele anterioare ale mduvei i n miopatii n hipotiroidism se poate constata o relaxare incomplet dup producerea reflexului (reflex trenant) (nerv, multinevrite, polinevrite, radiculite, poliradiculite, leziuni medulare i boli ale muchilor); leziuni centrale instalate brusc, n faza flasc, reflexele sunt abolite la nceput, ulterior n faza spastic sunt exagerate prin eliberarea arcului reflex de sub controlul inhibitor al NMC; ! Exagerarea ROT: n leziunile piramidale: vii-exagerate- foarte exagerate sau chiar cloniforme; clonus = succesiune de contracii musculare ca urmare a ntinderii tendonului de ctre examinator, care determin prin acest excitant permanent apariia unui reflex continuu anomalii electrolitice (??hipocalcemie, hipomagnezemie etc.) i metabolice (hipertiroidism) Modificrile ROT de ordin calitativ: ! inversiunea reflexului (n leziunile cii eferente a arcului reflex): se contract muchii antagoniti;

Reflexe cutanate
Reflexe cutanate abdominale: pacientul culcat pe spate cu abdomenul descoperit, folosind un obiect neascuit, examinatorul atinge uor tegumentul abdominal al pacientului cu o micare rapid dinspre lateral spre medial, ! pornind din flanc de sub coaste i mergnd uor n sus pentru reflexul cutanat abdominal superior (T6-T7), ! de deasupra spinei iliace i mergnd uor n jos pentru reflexul cutanat abdominal inferior (T10-T12) ! de la mijlocul distanei dintre cele dou (din dreptul ombilicului) i mergnd orizontal ctre ombilic pentru reflexul cutanat abdominal mijlociu (T8-T9) determin contracia reflex a muchilor abdominali, cu devierea ombilicului spre partea stimulat. Adesea nu se poate obine acest reflex la persoanele obeze. Au utilitate atunci cnd sunt diminuate/abolite n leziuni att ale sensibilitii, ct i ale motilitii voluntare (NMC, NMP). Utilitatea clinic a acestor reflexe este modest. Reflex cremasterian (L1-L2) contracia m. cremaster cu ridicarea testiculului n burs n urma excitaiei cutanate n regiunea supero-intern a coapsei.

EXAMINAREA REFLEXELOR Reflex cutanat plantar: cu un obiect dur, dar nu ascuit (de exemplu, o cheie) examinatorul atinge poriunea lateral a tlpii pacientului dinspre clci spre vrfuri, arcuind spre medial peste capetele distale ale metatarsienelor, peste care trece dinspre lateral (degetul mic) spre medial (degetul mare) rspunsul normal: contracia flexorilor tuturor celor 5 degete i contracia moderat a aponevrozei dorsale = reflex cutanat plantar n flexie

21

Reflexe patologice
n leziuni piramidale, reflexul cutanat plantar este inversat (semn Babinski), predominnd contracia aponevrozei dorsale, cu extensia halucelui i desfacerea n evantai a celorlalte 4 degete. Leziunile piramidale sunt sugerate i de: ! flexia dorsal a halucelui la atingerea marginii laterale a piciorului (semnul Chaddock); la apsarea n jos de-a lungul marginii anterioare a tibiei (semnul Oppenheim) (semnele Chaddock i Oppenheim au o sensibilitate mai mic dect semnul Babinski); ! semnul Hoffmann: examinatorul apuc (ntre police i index) falanga terminal a degetului mijlociu de la mna pacientului i, cu o micare rapid, o flecteaz i i d drumul brusc un semn Hoffmann este pozitiv const n adducia i flexia policelui i flexia celorlalte degete; ! reflex Rossolimo percuia interliniei digito-plantar ! flexia ultimelor 4 degete.

Funcia senzorial
Sunt testate: 1. atingerea uoar; 2. senzaie de durere; 3. simul vibraiei; 4. propriocepia; 5. localizarea tactil; 6. discriminarea (atingerea bipunctual, stereognozia, grafestezia, localizarea punctual). Leziunile neurologice determin de obicei deficit senzorial iniial distal ! se testeaz doar sensibilitatea la degetele de la mini i de la picioare. Dac aceasta este normal, nu este neaprat necesar testarea altor zone (afar de cazul c exist motive speciale). n testarea sensibiliti la mn, se ine cont c exist o suprapunere semnificativ n distribuia celor trei nervi ! trebuie testate zone unde sigur nu exis suprapunere: ! pe faa palmar a palmei falanga distal a indexului: n. median; falanga distal a degetului mic: n. ulnar (un deget i jumtate pe latura ulnar a minii); ! pe faa dorsal a palmei n triunghiul dintre tendoanele extensorilor policelui i indexului: n. radial (faa dorsal a minii). Testarea senzaiei de atingere uoar. Cu o bucat de vat, i se cere pacientului s nchid ochii i s spun unde simte c este atins. Se ncepe cu degetele de la picioare. Dac senzaia este: ! normal, se trece la testarea durerii; ! anormal, se merge spre proximal, pn cnd pacientul poate decela atingerea, identificndu-se astfel nivelul senzorial nivelul senzorial este nivelul medular sub care se constat o scdere marcat a sensibilitii tactile. Testarea durerii. Folosind un ac de siguran. Pacientul cu ochii nchii. Examinatorul deschide acul de siguran i atinge pacientul cu extremitatea ascuit, spunndu-i acesta este ascuit, iar apoi cu extremitatea rotunjit, spunndu-i acesta nu este ascuit. ncepe testarea senzaiei dureroase de la degetele de la picioare i

ntreab pacientul Este ascuit sau nu?. Dac senzaia este: ! normal, se trece la testarea simului vibraiei; ! anormal, se merge spre proximal, pn cnd pacientul poate decela neptura, identificndu-se astfel nivelul senzorial. Se va folosi un ac nou pentru fiecare pacient. Testarea simului vibraiei. Se folosete un diapazon de 128 Hz. Examinatorul lovete diapazonul de baza minii sale i l pune pe o proeminen osoas distal a pacientului. i solicit pacientului s declare cnd nu mai simte vibraia. Se cere pacientului s nchid ochii. Examinatorul pune diapazonul pe falanga distal a (unghia) indexului de la mna pacientului, sprijinindu-i vrful degetului cu propriul deget (falanga distal a pacientului se afl ntre degetul examinatorului care o susine dedesubt i baza diapazonului aplicat pe unghie) n felul acesta, examinatorul poate simi vibraia prin falanga pacientului pentru a evalua acurateea rspunsului acestuia. Dup testarea degetelor de la mn se trece la cele de la picioare. Dac percepia vibraiei este: ! normal, se trece la testarea propriocepiei; ! anormal, se merge spre proximal, pn cnd pacientul poate decela vibraia, identificndu-se astfel nivelul senzorial. Testarea propriocepiei. Simul poziiei (propriocepia) este testat prin micare falangei distale a pacientului. Examinatorul ine falanga distal a pacientului de marginile ei laterale i o mic n sus spunndu-i pacientului Aceasta este n sus., iar apoi n jos spunndu-i pacientului Aceasta este n jos.. Pacientul ine ochii nchii, iar examinatorul i mic falanga distal n sus, iar apoi n jos (sau invers), de fiecare dat ntrebndu-l pe pacient n ce poziie i se afl falanga. Examinatorul apuc falanga pacientului de marginile laterale pentru a nu-i furniza acestuia un indiciu prin presiunea exercitat asupra degetului. Se ncepe cu minile (se testeaz cte un deget pe fiecare parte), iar apoi se trece la picioare (de obicei se testeaz falanga distal a halucelui). Dac percepia poziiei este: ! normal, se trece la testarea localizrii tactile; ! anormal, se merge spre proximal, pn cnd pacientul poate decela poziia, identificndu-se astfel nivelul senzorial. Testarea localizrii tactile. Stimulare dubl simultan. Pacientul cu ochii nchii este atins simultan pe obraz i pe braul stng. I se cere s spun unde a fost atins. O leziune de lob parietal poate permite pacientului s simt atingerile individuale, dar l poate mpiedica s simt atingerea de partea opus leziunii (fenomen de extincie) la atingerea simultan pe ambele pri (atingerea pe partea leziunii stinge senzaia de partea opus leziunii). Testarea atingerii bipunctuale. Pacientul este atins simultan cu vrful a dou ace. Distana de la care cele dou ace sunt percepute distinct este invers proporional cu discriminarea tactil: 1 mm la limb, 2 mm la vrful degetelor de la mn, 3-8 mm la degetele de la picioare, 812 mm n palm, 40-60 mm pe spate. Se compar vrfurile degetelor de la cele dou mini. Leziunile din lobul parietal reduc capacitatea de discriminare tactil. Testarea stereognoziei. Stereognozia este funcia integrativ a lobilor parietal i occipital n care pacientul ncearc s identifice, cu ochii nchii, un obiect care i-a fost pus n palm (stilou, cheie, moned). Se compar cele dou mini. Testarea grafesteziei. Grafestezia este capacitatea de a identifica un numr scris n palm. Examinatorul cere

22

EXAMEN CLINIC GNERAL I NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGO

pacientului s ntind palma cu ochii nchii i i scrie n palm cu captul neascuit al unui pix numere de la 0 la 9. numerele trebuie s fie orientate cu fa ctre pacient (cum le-ar scrie pacientul). Incapacitatea de a identifica numerele este un semn sensibil de leziune parietal. Se compar cele dou mini. Testarea localizrii punctuale. Localizarea punctual este capacitatea unei persoane de a indica regiunea unde a fost atins. Pacientul cu ochii nchii este atins de examinator, care apoi retrage mna i i cere pacientului s deschid ochii i s indice zona unde a fost atins. Anomaliile cortexului senzorial reduc capacitatea de a localiza zona atins. Testarea auzului. Testul Rinn compar conducerea osoas (CO) cu cea aerian (CA). Diapazonul n vibraie este plasat cu baza mnerului pe procesul mastoid i i se cere pacientului s spun cnd nu l mai aude. Cnd a ncetat s-l mai aud, diapazonul este adus imediat cu ramurile lng urechea pacientului (fr s-i ating prul) i i se cere s spun dac nc l mai aude (aa cum ar fi normal). ! n mod normal, CA este mai bun dect CO ! testul Rinn pozitiv (normal: CA > CO); ! la pacienii cu surditate (hipoacuzie) de conducie (la care este afectat conducerea aerian) CO > CA ! testul Rinn negativ; ! la pacienii cu surditate senzorionervoas sunt afectate ambele tipuri de conducere (CA i CO), dar se menine un rspuns normal CA > CO. Urechea medie amplific sunetul n ambele poziii ale diapazonului; ! n caz de surditate complet la o ureche, pacientul poate nc auzi diapazonul plasat pe mastoida urechii surde, sunetul fiind transmis prin structurile osoase la cealalt ureche. Acesta este un test Rinn fals negativ. Testul Weber compar CO n cele dou urechi i determin dac afectarea unei singure urechi este de conducie sau nervoas. Diapazonul n vibraie este presat cu baza mnerului pe fruntea pacientului ! pacientul este ntrebat dac aude sunetul la mijloc (cum este normal) sau n urechea dreapt ori n cea stng. Dac nu este auzit la mijloc, se spune c sunetul este lateralizat i c este prezent un defect de auz. Cnd exist un defect unilateral: ! de conducere (afeciune a urechii externe sau medii) ! sunetul se lateralizeaz n urechea afectat (dispare zgomotul de fond care mascheaz sunetul transmis prin CO); test Rinn negativ / anormal (CO > CA) pe partea afectat i pozitiv / normal (CA > CO) pe partea neafectat; ! senzorionervos (afeciune a urechii interne sau a cii auditive) ! sunetul se lateralizeaz n urechea neafectat; test Rinn pozitiv / normal (CA > CO) pe ambele pri (dar sunetul perceput este mai slab pe partea afectat). Exemplul 1 urechea dreapt: Rinn pozitiv / normal (CA > CO) urechea stng: Rinn negativ / anormal (CO > CA) Weber: lateralizare n urechea stng Diagnostic: surditate de conducere stng Exemplul 2 urechea dreapt: Rinn pozitiv / normal (CA > CO) urechea stng: Rinn pozitiv / normal (CA > CO) Weber: lateralizare n urechea dreapt Diagnostic: surditate senzorionervoas stng

Funcia cerebelului
Evaluarea mersului. v. mai sus Testul index-la-nas. Pacientul atinge succesiv cu indexul vrful nasului i indexul examinatorului i se cere s fac micarea ct mai repede i mai precis; nti cu ochii deschii, apoi cu ochii nchii. Leziune cerebeloas ! nimeresc pe lng, tremur al degetului pe msur ce se apropie de int. Testul clci-la-genunchi. Pacientul st pe spate i i se cere ! s ating cu clciul genunchiul contralateral; leziune cerebeloas ! clciul nu nimerete genunchiul; ! s alunece cu clciul pe marginea anterioar a tibiei contralaterale micarea trebuie s fie rectilinie; leziune cerebeloas ! clciul oscileaz de o parte i de alta. Evaluarea micrilor rapide. Capacitatea de a executa micri rapide alternante = diadocochinezie. n caz contrar = adiadocochinezie. Micri rapide de pronaie i supinaie ale minii: le face n aer sau lovindu-i succesiv o palm (sau coapsa) alternant cu faa i cu dosul celeilalte mini. i atinge succesiv, rapid vrful policelui cu vrful fiecruia dintre celelalte degete de la aceeai mn. Testul Romberg. Pacientul st n faa examinatorului cu picioarele lipite (eventual cu membrele superioare deprtate, cu palmele n sus) i s nchid ochii ! dac i menine echilibrul = test Romberg negativ. Test Romberg pozitiv dac ncepe s se balanseze i este obligat s-i deprteze picioarele pentru a-i menine echilibrul. Testul poate fi sensibilizat cerndu-i pacientului s pun un picior naintea celuilalt (picioarele sunt aliniate, clciul piciorului fiind lipit de vrful piciorului din spate). Examinatorul trebuie s in minile de o parte i de alta a pacientului, la mic distan de umerii acestuia, gata s-l sprijine dac acesta i pierde echilibrul. Testul Romberg evalueaz mai degrab funcia coloanelor medulare posterioare dect a cerebelului.

Semne meningeale
Meningit adesea pacientul se plnge de durere de ceaf i de rezisten la flexia capului. Redoare de ceaf: pacientul ntins pe spate, examinatorul l apuc cu palma de ceaf i i flecteaz pacientului capul pn cnd brbia i atinge sternul. n meningit apare durere i rezisten la flexia capului. n plus pacientul poate s flecteze oldurile i genunchii (semnul Brudzinski al cefei ; Brudzinski a mai descris i alte semne de iritaie meningeale, dintre care cel al cefei este cel mai demn de ncredere). Cu pacientul ntins pe spate, examinatorul i flecteaz coapsa inndu-i genunchiul flectat, dup care i extinde genunchiul dac apare rezisten i durere = semnul Kernig de iritaie meningeal. O cale central prin care leptina acioneaz pentru a regla apetitul i greutatea corporal: leptina semnalizeaz prin neuronii proopiomelanocortinici (POMC) din hipotalamus pentru a induce creterea produciei de hormonul stimulator al melanocitelor (-MSH), necesitnd aciunea de prelucrare exercitat de enzima PC-1 (convertaza proenzimei 1). -MSH acioneaz drept agonist asupra receptorilor melanocortinei-4 pentru a inhiba apetitul, iar neuropeptida AgRp (peptid nrudit cu Agouti) acioneaz drept antagonist al acestui receptor.
A

EXAMINAREA REFLEXELOR Nu se cunoate nc mecanismul rezistenei la leptin i nici n ce msur aceasta poate fi contracarat prin creterea nivelului de leptin. Unele date sugereaz c leptina nu poate traversa eficient bariera hematoencefalic atunci cnd nivelul ei crete. De asemenea, se pare c anumite substane (cum ar fi SOCS3 i PTP1b) ar putea avea efect inhibitor asupra sistemului de semnalizare al leptinei, ceea ce ar putea contribui la rezisten la leptin. C Adiponectina este un protein cu aciune hormonal, care moduleaz un numr de procese metabolice, printre care reglarea catabolismului glucozei i al acizilor grai. Este secretat exclusiv din esutul adipos i concentraia ei plasmatic este mult superioar multor altor hormoni. Nivelurile ei sunt corelate invers cu procentul de esut adipos din corp (la aduli). Joac un rol n suprimarea tulburrilor metabolice care pot determina obezitatea, diabetul de tip 2, ateroscleroza i steatoza hepatic nealcoolic. Adiponectina este proteina cu cel mai ridicat ritm de transcriere din esutul adipos. Dei este produs n esutul adipos, este sczut n obezitate. Gena ei este localizat pe cromozomul 3p27, o regiune despre care se tie c influeneaz susceptibilitatea genetic la diabetul de tip 2 i la obezitate. Administrarea unor forme adecvate de adiponectin amelioreaz controlul insulinei, al glicemiei i al trigliceridemiei (cel puin la oareci). Anumite variante ale acestei gene ar putea predispune la diabet de tip 2. Pn acum, au fost identificai doi receptori pentru adiponectin, omologi cu receptorii cuplai cu proteina G; aceti receptori acioneaz asupra unei kinaze AMP, care reprezint un punct de control important al ritmului metabolic celular. exprimarea receptorilor este corelat cu nivelurile de insulin. Adiponectina exercit unele dintre efectele ei de reducere a greutii prin intermediul creierului, ceea ce seamn cu aciunea leptinei, dar cei doi hormoni exercit aciuni complementare i pot avea efecte aditive. Efectele metabolice ale adiponectinei: ciclul metabolic al glucoz: preluarea glucozei n celule, gluconeogeneza catabolismul lipidic: -oxidarea, eliminarea trigliceridelor din snge; protecie de disfuncia endotelial (aspect important al genezei aterosclerozei); sensibilitatea la insulin; scderea n greutate. D Etiologia orbitopatiei legate de tiroid este un proces inflamator mediat autoimun al esuturilor orbitei, afectnd predominant esutul adipos i muchii extraoculari. Se produce un infiltrat cu limfocite, plasmocite i mastocite. Depunerea de glicozaminoglicani i influxul de ap crete / cresc coninutul orbitei. Obstrucia venei oftalmice superioare, determinnd scderea drenajului venos, contribuie, de asemenea, la congestia orbitei.
B

23