152.

Examenul obiectiv al ficatului - Semne cutaneomucoase: subicter sau icter franc, paloare in sangerari, stelute vasculare Angioame stelare, eritem palmoplantar, modificari de pilozitate disparitia pilozitatii axiale si pubiene si insertie de tip feminin la barbati, ginecomastie si atrofie testiculara (habitusul lui Chwosteck), purpura vasculara si trombocitopenica, circulatie colaterala de tip porto-cav - Tesut celular subcutanat: edem alb, moale de aspect hipoproteic in CH, ascita - Starea de nutritie deficitara in HC, CH sau neoplasmul hepatic 153.Explorarea paraclinica a ficatului Explorarea tinata a functiilor hepatice, a celor de sinteza metabolice, a mec imunologice , citolizei. Poate fii agresionat de o mult de fact toxici ingfectiosi metaboloici, biliary , vasc imunologici Bolile GENETICE AU ANUMITE PART CLINICO-BILOGICE Punctia-biopsie hepatica permite un diag anatomopat pe baza caruia se defines boli Examinarea hipertensiunii portale prin ex imagistice si edoscopie 154.Sindromul de colestaza Calculii sunt structuri cristaline formate prin concretia sau acretia constituentilor normali sau anormali din bila. Aproximativ 80% din ei sunt formati din colesterol sau au o structura mixta, iar restul sunt calculi pigmentari. Manifestarile clinice produse de calculi sunt determinate de inflamatie sau obstructia prin migrare a lor in canalul cistic sau in coledoc. Din cazurile depistate, majoritatea se manifesta prin colici biliare intermitente si numai un procent mic dezvolta complicatii.

155.Sem hipertensiunii portale Sindromul de hipertensiune portal (HTP) - cresterea presiunii din sistemul port peste 18 mm Hg sau aparitia unui gradient presional porto-cav mai mare de 6 mm Hg (de obicei > 10 mm Hg). Ca o consecinta apar colaterale porto-sistemice.

Etiologia HTP 1. Cauze prehepatice: anomalii congenitale ale VP si compresiune tumorala; tromboza VP si VS (Sd mielo si limfoproliferative) 2. Cauze intrahepatice (pre-, sinusoidale, postsinusoidale): ciroza hepatica, CHC, boli limfo si mieloproliferative, schistosamiaza, boala veno-ocluziva 3. Cauze posthepatice: pericardita constrictiva, sd. Budd-Chiari, tromboza VCI, malformatii congenitale, cardiopatii congenitale Tabloul clinic al HTP 1. Tabloul clinic al bolii de baza 2. Simptomatologia comuna: Circulatia colaterala porto-cava: intre VP si VCI venele hemoroidale (hemoroizii simptomatici - rectoragii) colateralele splenorenale colateralele peretelui abdominal si retroperitoneal intre VP si VCS circulatia colaterala abdominala Sd Cruveilhier-Baumgarten (VP ram stg vena ombilicala vene iliace primitive - VCI) Varicele esofagiene si gastrice (VCS vena azigos - VP) 5 grade HDS (varice esofagiene, GPH) Gastropatia portal hipertensiva sangerari, manifestari dispeptice Splenomegalia de staza Ascita Encefalopatia hepatoportala cronica Investigatiile paraclinice pentru Dg HTP 1. Neinvazive:

- Tranzit baritat esogastroduodenal varice esofagiene - EDS varice esofagiene - Ecografie abdominala 2D (VP > 15 mm, VS > 10 mm) si Doppler inversarea fluxului portal 2. Invazive: - Cateterismul venei porte masurarea presiunii portale si cateterismul venei intrahepatice - Masurarea presiunii intrasplenice cu ajutorul unui ac introdus in splina

156.Icterul hepatocellular Icterul reprezinta coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor determinata de cresterea cantitatii de bilirubina. Icterele hepatocitare 1. Tulburarea captarii B: sindromul Gilbert, medicamente

2. Alterarea glucuronoconjugarii de cauza:

- congenitala: sindromul Gilbert, sindromul Criegler-Najjar - dobandite: medicamente, agresiuni toxice sau infectioase asupra hepatocitului (hepatite acute, hepatite cronice sau ciroze hepatice virale sau alcoolice) 3. Alterarea excretiei hepatocitare a bilirubinei conjugate: - congenital: sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rottor - dobandite: medicamente, hepatite acute, hepatite cronice, ciroze hepatice Clinic Urini inchise la culoare, scaune cu tendinta la decolorare

157.Sindroame hepatice acute Insuficienta hepatica acuta (fulminanta) (IHA) se instaleaza brusc si survine pe un ficat normal (necroza acuta a ficatului)

Etiologie: Infectioasa (HVA, leptospiroza), toxice (CCl4), intoxicatie cu ciuperci (Amanita phaloides), medicamentoase: paracetamol, halotan Tabloul clinic al IHA Debut acut fulminant cu encefalopatie hepatica si edem cerebral care ajung rapid la coma (greata, varsaturi, icter progresiv, ficat care isi reduce progresiv dimensiunile, sindrom hemoragipar) Perioada de stare se manifesta sever prin: Encefalopatie hepatica (agitatie, confuzie, flapping tremor, factor hepatic) Edemul cerebral (hipertonie, convulsii, extensia picioarelor) Infectii frecvente: urinare, respiratorii Sindromul de insuficienta organica multipla (tulburari hemoragipare, hipo TA, IR) Pancreatita acuta necrotico hemoragica. Se monitorizeaza biologic si paraclinic functiile vitale.

158.insuficienta hepatocelulara Insuficienta hepatica cronica (EHP) survine la bolnavii cu ciroza hepatica preexistenta, se instaleaza lent, cu o evolutie ondulanta si se pot identifica factori endogeni si exogeni care induc coma. Intoxicatie a SNC cu substante provenite din intestin si care ajung la nivelul creierului prin anastomozele porto-cave si astfel nu mai sunt inactivate sau detoxifiate la nivelul ficatului (exces de amoniac si AA aromatici) Factori precipitanti: excesul proteic, constipatia si infectiile. Tabloul clinic al EHP 1. Semne neurologice: - Asterixis (flapping tremor) miscari neuroaritmice ale extremitatilor datorita imposibilitatii pacientului de a mentine o pozitie fixa (fixarea bratului si hiperflexia dorsala a mainii,

hiperflexia piciorului pe gamba, imposibilitatea de a mentine buzele in pozitie de fluierat sau prin imposibilitatea mentinerii ochilor deschisi). Poate apare si in IRC, I Resp - Rigiditate in lama de briceag, exagerarea ROT 2. Tulburari psihice (apatie, agitatie, dezorientare temporo-spatiala, disartrie) 3. Faetorul hepatic halena fetida, urat mirositoare (mercaptanii nemetabolizati in ficat trec in aerul expirat) miros de mucegai, de ficat proaspat, de cadavru proaspat, fructe putrede

4. Simptome generale nespecifice: hiperpirexie, hiperventilatie

Explorarea paraclinica in EHP - EEG- incetinirea activitatii cerebrale - Teste psihometrice tulburari intelectuale minore - Metode imagistice CT, RMN diagnostic diferential cu afectiuni patologice intracerebrale - Parametrii biochimici: hiperamoniemie, determinari biochimice care sa ateste CH Stadializarea EHP - Std 0: subclinic clinic normal, teste psihometrice anormale - Std I: tulb. psihice (atentie, concentrare), tulb. neurologice (dizartrie, modificarea scrisului) - Std II: Flapping tremor - Std III: Tulburari neurologice (incontinenta sfincteriana, clonus, rigiditate musculara, Babinski prezent)

- Std IV: Coma (nu raspunde la stimuli), EEG unde delta

159.Sem hipertens portale din ciroza hepatica 160.Diagnosticul clinic al ascitei Sindromul ascitic - acumularea patologica de lichid in cavitatea abdominala Patogenie 2 elemente: HTP si hipoalbuminemia

Clinic Sindrom ascitic + Semne etiologice (CH, neo ovarian sau digestiv) 1. Ascita de volum mediu Inspectia: abdomen in desaga, abdomen de broasca (batracian), abdomen in obuz, hernie ombilicala, circulatie colaterala de tip porto-cav sau cavo-cav Palparea: senzatie de tensiune elastica, semnul valului transabdominal Percutia: matitatea decliva cu limita concava; matitatea deplasabila in flancuri cu pozitia semnul clinic cel mai important; TR sau TV lichid mobil, fluctuent in fundurile de sac Douglas 2. Ascita de volum mare cu cantitate mare de lichid sub presiune ridicata Inspectia: abdomen globulos, ovoid in obuz cu pielea lucioasa, subtiata, vergeturi si circulatie colaterala Palparea: semnul valului lipseste, organele abdominale nu pot fi palpate si delimitate, fenomenul bulgarelui de gheata prezent Percutia: abdomen in intregime mat cu o minima sonoritate epigastrica care se accentueaza in ortostatism. Diagnostic dificil cu tumorile chistice sau solide abdominale (necesare explorari paraclinice Echo, CT) 3. Ascita de volum mic, cu lichid putin Diagnostic dificil deoarece inspectia si palparea nu aduc informatii utile. Percutia: manevre speciale, matitatea deplasabila in flancuri, pozitia Trendelemburg spatiul Traube devine mat, pozitia rugaciunii mahomedane (matitate periombilicala) TV la femeie uter mobil, flotant si funduri de sac vaginale proeminente Dg (+) ecografie sau punctie abdominala 4. Ascita cloazonata are o etiologie inflamatorie Percutie alternanta de zone mate cu zone sonore la un tuberculos Lipsesc semnul fundamental matitatea deplasabila in flancuri si semnul valului

Diagnosticul se pune ecografic sau laparoscopic 164.Explorarea cailor biliare La examenul obiectiv punctul cistic este foarte dureros la palpare, inspirul fiind intrerupt datorita accentuarii durerii (manevra Murphy). Uneori in timpul colicii colecistul este palpabil, disparand dupa cedarea durerii. La examenul obiectiv colecistul este de obicei palpabil sub forma unei formatiuni ovoide, cu situatie anterioara, fara contact lombar si care se mobilizeaza odata cu ficatul in timpul respiratiei. Palparea este foarte dureroasa, bolnavul intrerupandu-si brusc inspirul. Uneori in hipocondrul drept apare o discreta aparare musculara, semn al iritatiei peritoneale, care se poate insoti si de o ascensiune febrila. In hipocondrul drept se constata o discreta aparare musculara si colecistul palpabil, foarte dureros. Spre deosebire de acest aspect, un icter cu bilirubina conjugata si colecist palpabil, fara durere biliara, sugereaza obstructia de origine neoplazica a caii biliare principale.

165.Litiaza biliara Cel mai specific si caracteristic simptom al bolii litiazice este colica biliara. Obstructia litiazica a canalului cistic sau a coledocului produce o crestere a presiunii intraluminale si distensia in amonte, care nu pot fi rezolvate de contractiile biliare repetitive. Va rezulta o durere viscerala tipica si severa, cu caracter ascutit sau de presiune si localizata in epigastru sau hipocondrul drept. Frecvent aceasta durere iradiaza ascendent in umarul drept sau interscapular. Durerea incepe brusc si persista cu intensitate maxima 1-4 ore, cedand de obicei gradat. Dupa calmarea durerii intense ramane o jena in hipocondrul drept care persista inca 24 de ore sau mai mult. Varsaturile lichidiene cu aspect bilios insotesc durerea, fiind acompaniate de greata si realizate cu un efort abdominal mare. Aceste varsaturi nu sunt abundente cantitativ si nu calmeaza durerea, chiar o accentueaza. Datorita intensitatii durerii poate apare o dificultate respiratorie, cu limitarea inspirului. Uneori bolnavul cu litiaza biliara prezinta lungi perioade cu tulburari dispeptice, cu dureri epigastrice sau in hipocondrul drept care apar postprandial tardiv, greturi, gust amar matinal, balonari, regurgitatii acide sau amare, manifestari care se repeta la intervale variabile si legate de mese copioase, cu un continut bogat in grasimi. Aceste manifestari dispeptice nu sunt specifice litiazei biliare, dar pot pune unele probleme de diagnostic diferential. Colica biliara

insotita de febra si frisoane sugereaza aparitia unor complicatii (colecistita, colangita, pancreatita). Litiaza biliara se prezinta in practica medicala sub forma colicilor biliare intermitente, colecistitei acute, litiazei coledociene sau colangitei. Litiaza biliara asimptomatica este mai frecventa (75%), fiind descoperita intamplator la un examen ecografic. 166.simptomatologia clinica a fect pancreatice

167,Explorarea paraclinica a pancrasului

Testele pentru explorarea functionala pancreatica pot fi grupate in patru categorii: 1. stimularea directa a pancreasului prin injectarea intravenoasa de secretina cu sau fara colecistokinina, urmata de colectarea si masurarea continutului duodenal. 2. stimularea indirecta a pancreasului cu alimente, aminoacizi, acizi grasi si peptide sintetice, urmata de analiza enzimelor proteolitice, lipolitice si amilolitice. 3. studiul produselor de digestie intraluminala, cum sunt fibrele alimentare nedigerate, grasimile din fecale si azotul fecal. 4. masurarea enzimelor pancreatice fecale, cum este chimotripsina. Raspunsul secretor dupa administrarea secretinei este proportional cu masa de tesut pancreatic functional, dar si cu tipul de produs folosit. Dupa administrarea in bolus sau perfuzie de o unitate de secretina pe kg corp se obtin urmatoarele valori: - volumul secretat > 2 ml/kg/h - concentratia bicarbonatului > 80 mmol/l - cantitatea de bicarbonat > 10 mmol/h Testul combinat cu secretina si colecistokinina permite masurarea enzimelor pancreatice (amilaza, lipaza, tripsina si chimotripsina), scaderea lor sugerand o distrugere importanta a celulelor acinare, dar nu permite diferentierea intre pancreatitele cronice si carcinomul pancreatic. Dintre probele indirecte, cea mai folosita este stimularea cu un peptid sintetic.

168.,Sindr de pancreatica acuta Pancreatitele acute sunt procese inflamatorii pancreatice asociate cu dureri severe in abdomenul superior si cresterea nivelului sanghin al enzimelor specifice (amilaza, lipaza). Principala cauza a pancreatitelor acute o reprezinta litiaza (30-75%) cu obstructia scurgerii sucului pancreatic spre duoden. Cea de a doua cauza responsabila de aproximativ 30% din cazuri este reprezentata de consumul de alcool, care ar produce relaxarea sfincterului Oddi, cu reflux in canalele pancreatice sau un suc pancreatic cu un continut proteic crescut, care colmateaza micile canale pancreatice, fara a se putea exclude si un posibil efect toxic direct asupra celulelor acinare. O alta cauza este hipertrigliceridemia, independenta sau asociata consumului de alcool sau anumite medicamente (estrogeni). Pancreatitele acute pot apare si dupa traumatisme, interventii chirurgicale, colangiopancreatografie endoscopica retrograda, toxine, infectii sau boli vasculare. Tabloul clinic este dominat de durere abdominala, care de obicei ajunge la intensitatea maxima in 10-20 min. Cel mai adesea este o durere difuza in intreg abdomenul superior sau in epigastru si in hipocondrul drept sau stang. Aceasta durere se accentueaza in decubit dorsal. Durerile apar de obicei dupa mesele consistente sau dupa un consum exagerat de alcool, de obicei spre miezul noptii. Aceste dureri abdominale violente se insotesc de obicei de greturi si varsaturi severe, care persista mai multe ore. Starea generala a bolnavilor cu forme moderate de pancreatita acuta nu este modificata semnificativ, in timp ce in formele severe frapeaza agitatia, dezorientarea, obnubilarea sau chiar halucinatiile, pana la coma. Dispneea este prezenta deoarece miscarile respiratorii ale diafragmului accentueaza durerea abdominala, iar in fosrmele grave apare datorita alterarii membranei alveolocapilare sau/si colectiilor lichidiene pleurale.

169. Pancreatita conica Pancreatita cronica reprezinta o distrugere lenta a tesutului pancreatic exprimata printr-o insuficienta secretorie exocrina, cu sau fara afectarea secretiei exocrine. In practica se recunosc trei grupe de pancreatite cronice:

1. pancreatite cronice calcificate, in care fibroza parenchimatoasa se asociaza cu astuparea ductala prin proteine si calculi intraductali. Cauza cea mai frecventa a acestei forme este alcoolismul cronic. 2. pancreatite cronice obstructive care se carcaterizeaza prin dilatarea ductala uniforma si atrofia acinara cu inlocuirea celulelor acinare cu tesut fibros. Cauza cea mai frecventa este obstructia prin stricturi sau tumori intraductale. 3. pancreatite cronice inflamatorii, in care domina fibroza, infiltratia celulara mononucleara si atrofia. Aceasta forma se asociaza cu boli autoimune (sindrom Sjogren primitiv, colangita sclerozanta primitiva). Diagnosticul este sugerat de triada clasica: dureri abdominale, steatoree si diabet zaharat, la care se adauga calcificarile pancreatice. Durerea este localizata dufuz in abdomenul superior, cu intensitate variabila de la medie pana la severa. Atunci cand procesul inflamator este predominant la nivelul capului pancreasului durerea este maxima in cadranul abdominal superior drept, in timp ce localizarile spre coada determina dureri in cadranul abdominal superior stang. Steatoreea apare atunci cand secretia de lipaza pancreatica scade sub 10%. Cele 3-4 scaune pe zi, fara colici abdominale, sunt unsuroase si cu miros ranced. Diabetul zaharat se instaleaza frecvent inaintea steatoreei, la distrugeri de aproximativ 80% din pancreas, prima anomalie fiind scaderea tolerantei la glucoza. Examenul obiectiv este sarac, sindromul carential instalandu-se tardiv. Marirea splinei poate fi data de tromboza venei splenice, daca nu apartine afectarii concomitente a ficatului la alcoolismul cronic. Nivelul seric al amilazei si lipazei este de obicei normal, cresterile aparand in conditiile obstructiei ductale sau acutizarii. Hiperglicemia sau doar scaderea tolerantei la glucoza se constata la peste 80% din cazuri.

170.semiologia cancerului pancreatic

Cancerul pancreatic este mai frecvent la barbati, fiind tumora care creste rapid si este aproape universal fatala. In afara de anomalii in structura sau/si functia unor oncogene, la pacientii cu cancer pancreatic apar frecvent in anamneza pancreatica acuta sau cronica si consumul de alcool. Tumora este dura si expansiva, invadand sau comprimand organele din jur.

Sugestive pentru diagnostic sunt durerile abdominale, pierderea ponderala si icterul pruriginos, in localizarile cefalice. Durerea este chinuitoare, tipic viscerala, cu localizare epigastrica si iradiere posterioara. Pierederea pondereala apare rapid la majoritatea cazurilor datorita inapetentei la care poate contribui si malabsorbtia. Icterul apare la peste 80% din cazurile cu localizari cefalice, insotit de prurit, urini foarte inchise la culoare si scaune decolorate. Marea majoritate a cazurilor cu cancer pancreatic nu dezvolta diabet zaharat clinic, in schimb apar uneori tromboflebite migratorii sau hemoragii gastrointestinale si splenomegalie. Diagnosticul intampina dificultati in fazele initiale. In formele cefalice cresc frecvent fosfataza alcalina si bilirubina, cu neta predominanta a formei directe. Datorita anorexiei, greturilor si varsaturilor apar anemia si hipoproteinemia.

171.Semiologia clinica a diabetului zaharat Clasificare: I. Diabet zaharat tip 1 autoimun - procese distructive B celulare - deficit absolut de insulina a) DZ tip 1 autoimun: forma rapid progresiva si LADA (DZ1,5), markeri (ICA, IAA, GADA, IA-2A) b) DZ tip 1 idiopatic: insulinopenie ------> cetoacidoza II. Diabet zaharat tip 2: - deficit relativ de insulina - rezistenta periferica - risc crescut de complicatii micro si macrovasculare obezitate sau G normala cu obezitate abdominala III. Alte tipuri de diabet a) defecte genetice ale celulei Beta

b) defecte genetice in actiunea insulinei c) boli ale pancreasului endocrin d) endocrinopatii e) diabet indus de droguri sau substante chimice f) infectii g) forme neobisnuite de diabet mediat imun h) alte sindroame genetice IV. Diabet zaharat gestational Clasificare stadiala A. Diabetul zaharat: - insulinonecesitant pentru supravietuire - insulinonecesitant pentru control metabolic - noninsulinonecesitant B. IGT Impaired Glucose Tolerance si IFG Impaired Fasting Glucose C. Normoglicemia 176.Descrieti d p d v semiol fucatul cirotic Hepatomegalia din ciroza hepatica (CH) este globala (ficat mare initial devine cvasinormal sau mic in stadiul final), are consistenta dura. Are suprafata anterioara neregulata - fin (micronodulara) sau grosier granulara (macronodulara) si marginea anterioara ascutita. Sensibilitate insensibil, nedureros Manifestari asociate: - Etiologic (infectii virale, anamneza de HVA sau HC) - virale sau alcoolice - Biologic citoliza moderata, hiperbilirubinemie + manifestari imunologice reduse - Clinic, ECO si EDS - Semne de HTP (varice esofagiene) - PBH specific semne de HC + Noduli de regenerare

177.caractere sem ale ficatului tumoral

Hepatomegalia tumorala este de obicei asimetrica, are consistenta dura in zona de interes se crestere rapida. Are suprafata anterioara nodulara, rar neteda si marginea anterioara rotunjita. Sensibilitate dureri spontane si la palpare. Se asociaza cu: semne de impregnare neoplazica, ciroza hepatica B sau C, fenomene paraneoplazice Paraclinic: - Marcheri tumorali alfa1 fetoproteina - CT, RMN, Biopsie hepatica ecoghidata 178.hepatomegalia din hepatite Hepatomegalia din hepatita virala acuta (HVA) este moderata, difuza, are consistenta moale, putin crescuta. Are suprafata neteda si marginea anterioara rotunjita. Sensibilitatea jena, dureri vagi, disconfort in hipocondrul drept

- Semne asociate: anamnestic (infectii virale, agresiuni toxice sau medicamentoase), biologic
domina citoliza hepatica cu cresterea masiva a transaminazelor (GPT, GOT) la valori de sute si mii de unitati 3. Hepatomegalia din hepatita cronica (HC) este moderata, difuza, are consistenta crescuta, ferma. Are suprafata anterioara neteda si marginea anterioara ingrosata sau rotunjita. - Semne asociate: anamnestic - infectii virale sau consum de alcool; splenomegalie de diverse grade; modificari biologice (citoliza moderata + hiperbilirubinemie + modificari imunologice); PBH pune diagnosticul (infiltrat inflamator in spatiul port sau periportal asociata sau nu cu fibroza)