6.

Declaraie pe propria rspundere privind cofinanarea

DATELE DE IDENTIFICARE ADRES CUI Cont bancar, Sediu social, etc. DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE PRIVIND COFINANTAREA1
Subsemnatul _______________ legitimat cu BI/CI/PASS seria ___________ Nr. ________________ eliberat de _____________________ la data de _____________, CNP _______________, domiciliat n localitatea ___________________, str. ________________, nr. _____, bl. ______, sc. _____, ap. _____, etaj _______ judeul __________________, n calitate de reprezentat legal al S.C. ____________________ S.R.L. (S.A. etc.), cu datele de identificare din antet, cunoscand prevederile Codului Penal privind falsul in declaratii, declar pe propria raspundere, ca in cazul in care cererea de finantare depus pentru finanarea unui proiect finanat prin Msura 121 - sesiunea 26 noiembrie 2012 - 18 ianuarie 2013 este selectata pentru finantare, ma oblig ca in termen de 60 zile calendaristice de la data primirii Notificarii de selectare a cererii de finantare, dar nu mai mult de 70 zile calendaristice de la publicarea raportului de selectie partiala/finala - dupa caz, sa asigur si sa prezint la semnarea contractului de finantare, cofinantarea proiectului, prin una din formele: a). extras de cont bancar vizat i datat de banc cu cel mult cinci zile lucrtoare nainte de data depunerii documentelor pentru semnarea contractului de finantare, n cazul cofinanrii prin surse proprii (autofinanare) sau prin certificate de depozit nominative i dematerializate, cu o scaden mai mic sau egal cu trei luni fa de data depunerii documentelor pentru semnarea contractului de finantare (copie conform cu originalul); b). extras de cont bancar vizat i datat de banc cu cel mult cinci zile lucrtoare nainte de data depunerii documentelor pentru semnarea contractului de finantare, n cazul existentei unor surse de cofinanare de tipul: granturi, sponsorizri, donaii, nsoit de un document care s ateste sursa respectiv, emis de organizaia care a acordat-o (copie conform cu originalul); c). extras de cont bancar i Formularul de achiziie titluri de stat, emise i vizate de banc, n cazul cofinanrii prin titluri de stat cu o scaden mai mic sau egal de trei luni fa de data depunerii documentelor pentru semnarea contractului de finantare (copie conform cu originalul) ; d). extrasul liniei de credit datat cu cel puin cinci zile lucrtoare fa de data semnrii contractului, cu valabilitate de un an la momentul semnarii contractului de finanare, i Contractul de credit vizat de banc, n cazul cofinanrii prin linie de credit cu valabiltate de un an la momentul semnarii contractului de finanare, deschis la o banc (copie conform cu originalul). In cazul n care nu prezint dovada cofinanrii proiectului ntr-una din formele prevzute mai sus, declar c am cunotin de faptul c voi fi deczut din dreptul de a incheia Contractul de finantare, fapt pentru care mi asum ntreaga responsabilitate pentru nefinanarea proiectului. Reprezentant Legal Data ....................................... Semnatura.. tampil

n cazul n care prezenta declaraie va fi redactat pe dou sau mai multe pagini/file fiecare pagin va fi semnat i tampilat de reprezentantul legal. Obligatoriu aceast declaraie va fi redactat n format tiprit.