SARCINA EXTRAUTERIN (SARCINA ECTOPIC ) DEFINIIE Sarcina extrauterin este constituit prin nidarea i dezvoltarea oului n afara cavitii

uterine.Sarcina ectopic definete o noiune mai larg, cu referire la nidaia nafara endometrului, incluznd i localizrile uterine la col sau n grosimea miometrului.n limbajul curent ns, sarcina extrauterin, ectopic, heterotopic saueccyesia capt acelai neles. Mai mult dect att, lovalizarea frecvent ntromp, suprapune de multe ori noiunea de sarcin tubar celei extrauterine. FRECVENA Incidena este variabil n general, 0,5-1% din totalul naterilor, observnduse ocretere n ultimii 20 ani. Publicaii recente semnaleaz incidena sarcinii extrauterineraportat la numrul naterilor 1/84 (Crark i Jones, 1975, SUA), 1/80 (Bronstein, 1977,Frana), 1/24 133 (Mat. Steaua i Polizu, 1970), 1/28 (Jamaica, 1977). Teoretic nidaia ectopic poate s aib loc de la menarh p n l a menopauz, cu frecven maxim n domeniul al treilea de via (40%, Durfee;61,25b% ntre 26-35, Maria Mihilescu i colab.), aprnd cu precdere la femeile infertile, cu condiii economico-sociale precare, cu sarcina extrauterin n antecedente, procese inflamatorii anexiale, plastiitubare sau purttoare desterilet.S t a t i s t i c s e c o n s t a t o f r e c v e n m a i m a r e a s a r c i n i i e c t o p i c e l a r a s a neagr. VARIAII ANATOMICE Clasic se descriu localizrile extrauterine: abdominal, ovarian, tubar,intramural i cervical.Localizarea tubar poate fi pavilionar, ampular (cea mai frecvent) iinterstiial.Durfee (1977) mparte localizrile ectopice n mai multe categorii:1.Tubar: -istmic, ampular, pavilionar, interstiial i bilateral. 2.Uterin: cornual n cornul uterului malformat, angular nidaia oului la jonciunea dintre cavitatea uterin i traectulinterstiial al trompei, n diverticului uterin, n saculaie uterin, n cornul rudimentar, intramural. 3.Cervical. 4.Intraliga mentar. 5.Ovarian: intrafolicular, extrafolucular.

6.Abdominal: primar, secundar, abdomino-ovarian, tubo-ovarian. 7.Sarcin extrauterin dup hister ect omie subtot al sau total (foarterar): tubar, in spaiul vezico-vaginal i pe colul restant.8.Sarcina concomitent intra i extra uterin. FIZIOLOGIE n condiii normale ovului omolateral este fecundat n treimea extern a trompei, sarcina fiind iniial extrauterin. Ca urmare a activitaii kinetice a trompei, oul format migreaz spre cavitatea uterin unde ajunge n 5-6 zile.Dup o perioad de 2-3 zile de pauz, timp n care trece de la stadiul de 8 blastomere la cel de blastocist, are loc nidaia ca urmare a aciunii fagocitare i proteolitice a trofoblastului (Bronstein).Pentru ca migraia oului s se desfoare normal, trebuie ndeplinite cteva condiii fiziologice (P. Srbu): oul s fie de dimensiuni normale, lumenul trompei s fie liber, mucoasa lumbar s fie sntoas i echipat cu cili vibratili, kinetica tubar s fie normal, echilibrul endocrin i neuropsihic de care depinde kinetica tubar s fien limite fiziologice.

ETIOPATOLOGIE Modificarea fiziologiei tubare (mecanica, dinamica, biochimica) a fecundaiei sau procesului de dezvoltare a oului poate crea premisele unein i d a i i e c t o p i c e . F e c u n d a i a n a f a r a t r o m p e i , p r e c u m i o r i c e f a c t o r c a r e mpiedic procesul de migrare oblig oul s nideze acolo unde se gsete. Anomalii ovulare (ou mare) ipoteza nc neconfirmat (Bronstein) ar explica totui sarcina tubar unilateral multipl. ntrzierea nidrii oului datorit unei cauze locale (60 80%) constituie patogenia cea mai frecvent a sarcinii ectopice. salpingita cronic : d a t o r i t d i s t r u g e r i i p a r i a l e s a u t o t a l e a c i l i l o r vibratili ai epiteliului tubar fluxul seros peritoneal i peristaltismul tubar devin insuficiente pentru migrarea oului. Aproximativ 50% dinsarcinile ectopice au aceast etiologie. Mai trebuie

amintite: chiuretajerepetate (multiplic de 10 ori riscul sarcinii ectopice), steriletul (cretefrecvena sarcinii ectopice), procesele adereniale peritubare. endometioza tubar sau endosalpingioza (10-20%) tuberculoza tubar n cazurile stabilizate, tratate, frecvena sarcinii ectopice este de 80% copmparativ cu sarcina normal malformaiile tubare s t e n o z e , d i v e r t i c u l i t u b a r i , h i p o p l a z i e s a u orificii accesorii. plastiile tubare trautismul operator asociat leziunilor iniiale spasmul tubar (Asherman, 1960) tumorile uterine (miomul) prin compresiunea exercitat pe traiectulinterstiial. Influena factorilor hormonali. Este cunoscut aciunea progesterolului deaccelerare a migrrii oului i cea de frnare a estrogenilor.I f f y d e s c r i e c a m e c a n i s m e t i o - p a t o g e n i c a l n i d r i i e t o p i c e ( t u b a r e ) asocierea a trei factori: ovulaie sau concepie tardiv (premenstrual). apariia menstruaiei normale. oprirea (sau rejetul) n tromp a oului nc liber n cavitatea uterin dectre refluxul tubar al sngelui menstrual.Dac rolul ovulaiei ntrzie i al perturbrilor estro progestative pot fiacceptate, conceptul reflurii oului din uter n tromp pare neverosimil ncontextul datelor actuale de fiziologie (D. Alessandrescu). FIZIOPATOLOGIA Nidarea oului se poate face n diferite poriuni ale trompei: pavilionara ampular (70%), istmic i interstiial, pe sau ntre planurile mucoasei. Oul nurmne la suprafa, ci ptrunde prin epitelium grosimea peretelui tubar, iar trofoblastul invadeaz i erodeaz esuturile subiacente, inclusiv peretele tubar.Vasele materne se deschid, formnd kacuri materne mai mult sau mai puin dezvolate. Sngele poate ptrunde n interiorul trofoblastului sau ntreacesta i esutul adiacent. Cnd implantarea se face ntre pliurile mucoaseitubare, trofoblastul ptrunde mai repede i mai uor n peretele muscular. Mucoasa tubar nu ofer o transformare decidual normal, iar peretele tubar n u f a c e f a i n v a z i e i

t r o f o b l a s t u l u i . D e s e o r i a r e l o c p e n e t r a r e a d i r e c t a peretelui tubar

(ruptura extracapsular) sau decolarea oului de pe peret

Sngerarea uterin , comun sarcinii ectopi ce se datoreaz involuieiendometrului i clivajului deciduei. Durerea ntlnit n sarcina tubar este de dou feluri:-durerea abdominal sau abdomino-pelvian datorit distensiei tubare sauefortului dep us de musculatu ra trompei pentru eliminarea oului. Fre cventdurerea are caracter de colic n punct fix (zonele anexiale, fosele iliace).-durerea iridia t, frecvent na lt , spre hipocondru sau umr, datoritiritaiei nervului frenic provocat de sn gele din cavitatea peritoneal. nhematocelul retrouterin, iradierea poate fi posterioar, ctre rect, nsoit dedureri la defecaie sau tenesme rectale. Lipotimia se datoreaz hipovolemiei secundar h e m o r a g i e i intraperitoneale. Balonarea abdominal ca urmare a ileusului reflex, secundar iritaia seroasei peritoneale dat de hemoperitoneu. EVOLUIA SARCINII ECTOPICESarcina tubar Localizarea ampula r. Except nd cazurile foarte rare cnd o sarcin e c t o p i c situat ampular poate s ajung pn n trim.2 sau chiar pn late rmen, celelalte au o evoluie scurt. Conflictul dintre creterea oului i imposibilitatea trompei de al gzdui apare iniial sub forma de hemoragii intratubare (hematosalpinx), n care tabloul clinic este dominat de dureri. Dinacest moment evoluia poate duce spre avort tubar (ruptura intracapsular), cueliminarea oului n cavitatea peritoneal i formarea hemetocelului peritubar sau al fundului de sac Douglas sau prin erodarea peretelui la r u p t u r a intraperitoneal (ruptura extracapsular) urmat de inundaie peritoneal cutabloul clinic al abdomenului acut chirurgical de cauz hemoragic. Dac oulmoare nemaifiind agresiv este tolerat fiind posibile vindecri spontane prin lizan timp al oului si repermeabilizarea n timp a trompei.Ruptura survine de regul n localizrile ampulare ntre sptmnile 8 i12 iar cazurile n care continu s se dezvolte sarcina ajunge rareori le termeni la viabilitatea produsului de concepie. Localizarea istmic d a t o r i t i n e x t e n s i b i l i t i i a n a l i t i c a t r o m p e i n aceast regiune evolueaz frecvent spre ruptura extracapsular cu intersectareavaselor din arcada tubar i instalarea tabloului clinic dramatic al inundaiei peritoneale. Ruptura survine de obicei ntre sptmnile 8 i 12.

Localizarea pavilionar predispune mai rar la ruptura tubar. Frecventsurvine avortul tubar. n unele cazuri implantarea secundar a placentei n cavitatea tubar sau ovar duce la apariia varietilor de sarcin ectopice tubo-ovarian sau tubo-abdominal. Localizarea interstiial . Datorit faptului c n aceast situaie sarcinaeste nconjurat de esut miometrial evoluia este mai lung dect n celelaltelocalizri ruptura survenind de regul n lunile 3-4. Aceasta se poate propagas p r e c a v i t a t e a p e r i t o n e a l , u t e r i n m a i r a r n l i g a m e n t u l l a r g , u r m a t d e dilacerri ale miometrului. Rareori sarcina poate fi avortat n cavitatea uterin.Datorit vascularizaiei bogate din artera uterin i ovarian, rupturile din aceast zon au caracter local (Mac Donald). Sarcina cervical Dispoziia anatomic a colului uterin nu permite evoluia sarcinii dect ncazuri excepionale n trim.I, II sau III. De regul accidentul hemoragic apare 8 10 sptmni ca urmare a rupturii n canalul cervical n interiorul vaginuluisau n baza ligamentului larg cu apariia hemetomului retrioperitoneal. Uneorivilozitile coriale pot s ptrund n baza ligamentului larg (I. Safta i colab.)iar alteori sarcina se poate opri n evoluie. Sarcina abdominal n cazuri excepionale localizrile abdominale pot evolua spre trim.II saula termen.D i n s a r c i n i l e a j u n s e p n l a t r i m . I I 5 0 % e v o l u e a z s p r e t e r m e n i a r jumtate din ele cu fei vii, n majoritatea cazurilor cu malformaii sau cu potenial sczut de vioabilitate. Majoritatea cazurilor se conplic n primul trim. ruptura n cavitatea peritoneal, n spaiul retroperitoneal sau n organelecavitare: sigmoid, rect, intestinul subire, vezica, ficat sau splin. Oprit n evoluie se poate transforma uneori n adipocere sau lithopedion iar n caz desuprainfecie poate duce la abces peritoneal. Sarcin ovarian Sarcina ovarian ajunge foarte rar n trim.III, cnd placenta evolueaz spre hil sau organele vecine. De regul survine ruptura ntre 10 (M. Cernea) i60 zile (O. Ungureanu) ca urmare a rigiditii esutului ovarian care nu permitedezvoltarea oului. Excepional se poate transforma n lithopedion (Giles i Lockier).

Sarcina combinat (dubl) n caz de nidaie dubl intra i extrauterin sarcina tubar poate sevolueze ctre avort sau ruptur iar cea intrauterin spre avort, n a t e r e prematur sau la termen.n situaia nidaiei tubare bilaterale sarcinile evolueaz spre ruptur sauavort, nu totdeauna simultan. Niciodat ambele sarcini nu vor evolua spre termen (Benson). SIMPTOMATOLOGIE Nu exist semne clinice sau simptome patognomonice pentru sarcina ectopic dar anumite combinaii pot fi sufestive, elementul cel mai important este suspiciunea , iar toate cazurile cu triad: durere abdominal, sngerare v a g i n a l , t u l b u r r i m e n s t r u a l e , t r e b u i e c o n s i d e r a t e c a s a r c i n e c t o p i c l a infirmarea diagnosticului. Sarcina tubar Sarcina tubar nerupt (n evoluie) .

Amenoreea . S e m n c l a s i c , n u ntotdeauna constant ntlnit n 75% din cazuri. Sngerarea vaginal apare dupcteva zile de ntrziere i este adesea confundat cu menstruaia. Sngerarea vaginal este de obicei redus, de culoare sepia, sau cadrojdia de cafea, mai rar s n g e c u c a r a c t e r m e n s t r u a l . R a r e o r i s e e l i m i n spontan mulajul caducei uterine. ele