CURS nr. 15 - Convulsiile febrile Definitie.

Convulsiile febrile sunt crize de tip epileptic , care se produc in asociere cu febra, dar in absenta unei infectii a sistemului nervos (meningite, encefalite), in perioada de varsta cuprinsa intre 3 luni si 5 ani. Ele sunt cea mai frecventa cauza de convulsii la sugar. Frecventa maxima a convulsiilor febrile se situeaza intre 1 an si 6 luni 2 ani si 6 luni si este mai mare la baieti. Din punct de vedere fiziopatologic, la producerea crizei de convulsii febrile concura mai multi factori : 1. Febra ascensiunea termica brutala este cauzata in general de infectii banale bacteriene sau virale, de obicei de infectii ale cailor respiratorii superioare (amigdalite, faringite, laringite, bronsite, bronsiolite), otite, etc cel mai frecvent sunt implicate : adenovirusurile, virusul sincitial respirator, ECHO, Coxsackie, Influenza toate bolile infectioase ale micii copilarii pot fi insotite de convulsii febrile infectiile urinare si gastroenteritele sunt mai rar cauza de convulsii febrile 2. Varsta- este factorul cel mai important convulsiile febrile apar rar sub 6 luni si dupa 4-5 ani frecventa maxima a convulsiilor febrile se situeaza intre 1 an si jumatate 2 ani pragul convulsivant este scazut intre 6 luni si 5 ani ( datorita unei ponderi crescute a mecanismelor excitatorii cerebrale fata de cele inhibitorii). 3. Factori ereditari factorii genetici sunt foarte importanti in exprimarea convulsiilor febrile 20-25% din acesti copii au antecedente heredo-colaterale de convulsii febrile Incidenta globala a convulsiilor febrile in populatia infantila este apreciata la 3 %. Aspecte clinice: In general convulsiile febrile iau aspectul unor crize motorii bilaterale, de obicei clonice, tonico-clonice, mai rar tonice sau hipotone si niciodata mioclonice, cu aspect de spasme sau crize neconvulsive tip absente. Majoritatea crizelor dureaza mai putin de 5-6 minute si numai aproximativ 8% dureaza peste 15 minute. Clasificare : 1. Convulsii febrile simple : sunt cele mai frecvente (95% din convulsiile febrile) de obicei apar intre 6 luni si 5 ani apar in primele 24 de ore ale unei afectiuni acute febrile, evoluand cu febra peste 38,5 gr C sunt de obicei unice in 24 de ore au o durata redusa (<15 minute) sunt bilaterale de obicei, de tip convulsii tonico-clonice generalizate, sau numai clonice sau hipotone. apar la copii anterior normali, fara anomalii la examenul neurologic si fara retard psihomotor. nu sunt urmate de deficit postcritic exista antecedente heredo-colaterale de convulsii febrile (aproximativ 20-25%)

traseul EEG (normal sau iritativ difuz imediat postcritic) este normal la 2 saptamani de la criza convulsiva riscul recidivelor este crescut riscul de epilepsie este redus si relativ apropriat de riscul populatiei generale (1%). 2. Convulsiile febrile complexe : sunt mai rare (4-5%) din convulsiile febrile apar de obicei inaintea varstei de 1 an au o durata mai mare de 15 minute ; pot avea caracter subintrant si pot evolua spre starea de rau convulsiv se repeta de obicei in cursul unei zile sunt de obicei unilaterale apar la copii cu dezvoltare psihomotorie anormala anterior crizei sunt urmate de deficit postcritic traseul EEG este modificat atat imediat postcritic cat si in perioada intercritica risc crescut de sechele neurologice; riscul de epilepsie este crescut (10-15%) Investigatii : De cele mai multe ori , intr-un context clinico-anamnestic evocator, diagnosticul pozitiv al convulsiilor febrile este relativ usor de stabilit. Practicarea selectiva a urmatoarelor investigatii poate fi utila uneori pentru excluderea altor cauze de convulsii, in situatii ce ridica probleme de diagnostic diferential : hemograma, calcemie, glicemie, ionograma serica, Astrup, uree, creatinina, examen sumar de urina examenul fundului de ochi, radiografia craniana, EEG, echo transfontanelar, punctie lombara examen toxicologic (din sange, urina, LCR, lichid gastric) CT si RMN pot fi uneori de ajutor, dar nu se indica de rutina. Efectuarea punctiei lombare la un copil cu convulsii febrile in scop diagnostic este insa controversata. Dupa unii autori ea trebuie efectuata in urmatoarele conditii : la copii sub 6 luni este obligatorie este recomandata la copii sub 18 luni atunci cand intarzie insanatosirea cand exista cea mai mica suspiciune asupra vreunui semn de meningita daca aspectul clinic este de convulsie febrila complicata daca convulsia febrila apare in cursul celei de-a doua zile de boala EEG are o valoare limitata pentru diagnosticul si prognosticul convulsiilor febrile. Traseul EEG poate evidentia unde lente posterioare cateva zile dupa convulsia febrila, ca si asimetrii ale traseului sau chiar descarcari paroxistice ca varfuri sau varf-unda, dar aceste modificari sunt considerate a nu avea nici o valoare prognostica deosebita pentru o epilepsie ulterioara. Diagnostic diferential : 1. Infectii ale SNC : meningite virale sau bacteriene, encefalitele meningitele mai ales sub varsta de 1 an pot debuta cu febra si convulsii 2. Alte cauze de convulsii ocazionale : a) metabolice : - hipocalcemice - hipoglicemice 2

- hipoxice, hiperoxice - hiponatremice, hipernatremice b) toxic-medicamentoase :intoxicatii cu organo-fosforice, teofilina, fenotiazine, antidepresive, alcool, antihistaminice, vitaminaA, HIN, stricnina, etc c) infectii cu Salmonella, Shigella, tetanosul. d)afectiuni intracraniene traumatisme cranio-cerebrale tumori cerebrale abces cerebral tromboflebite, hemoragii intracraniene encefalopatii acute edem cerebral acut e) encefalopatia hipertensiva 3. Epilepsia diagnosticul diferential poate fi uneori dificil, mai ales cand criza de convulsii are caracter complex. Efectuarea EEG este justificata in cazul suspiciunii clinice de epilepsie, cand poate aduce date sugestive pentru diagnostic. 4. Frisonul - caracterizat prin miscari ritmice, oscilatorii, insa fara pierderea constientei 5. Spasmul hohotului de plans ce apare in special intre 1-3 ani, manifestat prin apnee, cianoza, hipertonie declansata de plansul in hohot si care poate fi insotit si de convulsie tonico-clonica. 6. Anoxia cerebrala (sincopa cerebrala), care poate fi declansata de febra dar si de frica, emotie, patologie cardiaca. Prognostic : Astazi convulsiile febrile sunt considerate a avea un prognostic bun. Mortalitatea prin convulsii febrile este foarte scazuta. Riscul de recurenta dupa prima convulsie febrila este de aproximativ 33-40% pentru una sau mai multe convulsii febrile . Riscul de recurenta depinde de : istoricul familial de convulsii febrile la rudele de gradul I durata scurta a febrei inainte de convulsia febrila durata crizei temperatura moderata caracterul focal al crizei varsta primei crize febrile : < 12 luni riscul de recurenta = 50-65% > 12 luni riscul de recurenta = 28 % 30 luni riscul de recurenta = 20 % Dupa varsta de 4 ani riscul de recurenta scade considerabil. 50-75% din recurente apar in primul an dupa convulsia febrila, iar recurentele multiple sunt de 3 ori mai frecvente la sugar. Factorii de risc predictivi pentru epilepsie sunt : convulsii febrile peste 15 minute mai multe convulsii in aceeasi zi antecedente heredocolaterale cu epilepsie tulburari neurologice Daca nu exista factori de risc 0,1% dezvolta epilepsie. Daca exista 2 factori de risc 2,5 % dezvolta epilepsie. Daca exista 3 factori de risc 5-10% dezvolta epilepsie 3

Convulsiile febrile complicate pot sa evolueze spre epilepsie partiala. Riscul de sechele neurologice si mintale este considerat mic la copiii anteriori normali. S-au raportat totusi dupa convulsiile febrile complicate : hemiplegii, diplegii, coreoatetoza. Mai frecvent apar semne neurologice minore soft si tulburari de comportament, de obicei de tip hiperchinetic. Disabilitatile de invatare pot fi prezente ulterior. Tratament : Tratamentul in criza acuta, are ca scop oprirea crizei cat se poate mai repede, pentru a evita leziunile cerebrale posibile datorate hipoxiei. a) Tratament antitermic ; reprezinta o masura esentiala se folosesc mijloace antitermice medicamentoase : o Acetaminofen (Paracetamol) in doza de 10-15 mg/kg/priza, la intervale de 6 ore, p.o sau intrarectal o Algocalmin p.o. 50 mg/kg/zi (1ml =500mg = 30 picaturi ) sau i.v., lent, in ritm de 1ml/min o Acid acetil salicilic - 30-50 mg/kg o Ibuprofen : 5-10 mg/kg/priza mijloace hipotermizante fizice ( impachetari, bai hipotermizante) hidratarea corecta a copilului reprezinta o masura auxiliara ce previne deshidratarea ce poate accentua hipertermia. b) Tratamentul anticonvulsivant se face prin administrarea de : Diazepam o fiole de 10 mg/2ml o administrat i.v. lent, in doza de 0,3-0,5 mg/kg/priza, cu posibilitatea de repetare a dozei la interval de 15-30 min in cazul reaparitiei sau continuarii convulsiilor, pana la o doza maxima totala de 2 mg/kg/24 ore. o doza maxima este de 8 mg/zi la sugar si 10 mg/zi la copilul mic. o administrat intrarectal dozele sunt de 5 mg sub varsta de 3 ani si de 10 mg peste varsta de 3 ani (solutie de administrare rectala :2,5 ml/5 mg, respectiv 10 mg). Lorazepam : 0,05-0,20 mg/kg Daca crizele nu se opresc, se pot repeta dozele (0,3 mg/kg) dupa 5-15 minute, iar daca ele continua se poate continua diazepamul intravenos pana la doza maxima de 2-3 mg/kg administrate timp de 30 minute sau se poate trece la administrarea de : Fenitoin 15-20 mg/kg intravenos, cu o rata de 0,5-1 mg/kg/min sau Fenobarbital de uz intravenos 10 mg/kg, cu o rata de 1 mg/kg/min c) Tratamentul etiologic al infectiei : in majoritatea cazurilor nu este posibil, fiind vorba de infectii virale administrarea de antibiotice se va face doar in cazurile de infectii bacteriene.

Tratamentul profilactic pentru prevenirea recurentelor : se poate face intermitent sau continuu a) Tratamentul intermitent

presupune tratamentul anticonvulsivant doar atunci cand copilul are temperatura ce depaseste 38 gr.C In acest caz se vor folosi : antitermice Diazepam 0,2 0,5 mg/kg/zi per os sau supozitoare, pe toata perioada febrei si inca 2 zile de afebrilitate