CARTA DE EXCLUSIN DE RESPONSABILIDAD

________________________ Director de Programa Acadmico ________________________de la UPChiapas. P r e s e n t e. Por medio de la presente me permito hacer de su superior conocimiento que es mi deseo y voluntad participar en la realizacin del siguiente evento: _____________________________________________ como parte de mi formacin y actividad acadmica, organizado por el Programa Acadmico de Ingeniera ______________________________________ de la Universidad Politcnica de Chiapas, por lo que manifiesto estar de acuerdo en trasladarme a las instalaciones _____________________________________________________________, ubicadas en la ciudad de ______________________, durante los das del ______ al ______ de _______________ de ________, en el horario definido. En este sentido me comprometo a llevar a cabo todas las actividades acadmicas de acuerdo al programa previamente establecido, as mismo respetar y cumplir con las normas de seguridad e higiene que al respecto se me indiquen, por lo que me hago responsable de cualquier tipo de lesin o dao que pudiera causar tanto a mi persona como a terceras personas por mi negligencia durante la realizacin de dicho evento. Por lo que excluyo de toda responsabilidad a la Universidad Politcnica de Chiapas, liberndola de cualquier responsabilidad civil o penal por daos y perjuicios que pudieran causarse, como consecuencia de mi imprudencia o negligencia, caso fortuito o fuerza mayor; ya que si bien es cierto la Universidad designa al personal para la realizacin de esta visita, este no es legalmente responsables de mi bienestar fsico y emocional. As mismo informo a la Universidad Politcnica de Chiapas, que cuento con servicio mdico, que me proporciona ____________ mediante el Nmero de afiliacin _______________. No omito hacer mencin que la Universidad Politcnica de Chiapas, me ha proporcionado el Seguro Facultativo del IMSS con No. de afiliacin __________________, por lo que Acepto Exonerar a la Universidad Politcnica de Chiapas de cubrir cualquier gasto mdico ocasionado por accidente. Hago constar que
Poltica de Calidad: En la UPChiapas estamos comprometidos en formar profesionales de la Ingeniera, que se distingan por su competitividad
en el mbito laboral, con valores y principios ticos, comprometidos con el desarrollo sustentable y bienestar del pas.

Calle Eduardo J. Selvas S/N, Col. Magisterial Tuxtla Gutirrez, Chiapas. CP. 29082
Certificado ISO 9001:2008 en 7 procesos: Acadmico, Extensin-vinculacin, Servicios universitarios, Administracin escolar, Planeacin institucional, Servicios especializados y Coordinacin jurdica. CERT-0034162 Vigencia: Noviembre 2009 - Febrero 2012

Tel.

( 961) 612-0484 612-0499 www.upchiapas.edu.mx

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CARTA DE EXCLUSIN DE RESPONSABILIDAD

para la realizacin de esta actividad acadmica cuento con la autorizacin, previo conocimiento y consentimiento de m: __________________________. Atentamente.

Nombre, Firma y Matricula del (la) Alumno (a).

Autorizacin del Padre o Tutor Legal. Por medio de la presente autorizo a que el (la) Alumno (a): _____________________________________________, con matricula No. _____________, adscrito al Programa Acadmico de Ingeniera __________________ de la Universidad Politcnica de Chiapas, realice la actividad acadmica que consta en este documento escrito. En este acto manifest estar de acuerdo con los trminos establecidos en la presente Carta de Exclusin de Responsabilidad, por lo que excluyo de toda responsabilidad a la Universidad Politcnica de Chiapas por los daos y perjuicios, ocasionados a terceros por el alumno _____________________________________, durante la realizacin de esta actividad. Atentamente.

Nombre y firma del Padre o Tutor Legal En caso de emergencia, favor de comunicarse al Telfono (____)_____________________, con: ________________________________________.

NOTA: Para la realizacin de esta actividad acadmica, el (la) alumno (a), deber portar durante todo el viaje la credencial que lo acredita como alumno (a) de la Universidad Politcnica de Chiapas y con el documento original del Alta ante la institucin correspondiente que acredite el servicio mdico con el que cuenta. As mismo se deber anexar a este documento copia legible de la siguiente documentacin: Identificacin con fotografa del Padre o Tutor Legal. Documento de Alta de la Institucin correspondiente que acredita el servicio mdico con el que cuenta el alumno.
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en el mbito laboral, con valores y principios ticos, comprometidos con el desarrollo sustentable y bienestar del pas.

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