P. 1
Curs 03 Tulburarile de Ritm Conducere

Curs 03 Tulburarile de Ritm Conducere

|Views: 3|Likes:
Published by Lavinia Vasilescu

More info:

Published by: Lavinia Vasilescu on Jul 09, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/16/2014

pdf

text

original

1

CURS 3

FIZIOPATOLOGIA TULBURARILOR DE RITM SI DE CONDUCERE


Capitole:
I. Bazele electrofiziol ogice ale disritmiilor cardi ace
1. Generarea normala a impulsurilor de excitatie la nivel cardiac
2. Conducerea normala a impulsurilor de excitatie la nivel cardiac
II. Definitia si cauzele disritmii lor cardiace
III. Mecanismele aritmiilor cardiace
1. Alterarea generarii/formarii impulsurilor
2. Alterarea conducerii/propagarii impulsurilor
IV. Clasificarea disritmiilor cardiace
1. Tulburarile de ritm (disritmiile, aritmiile)
a. Disritmiile sinusale
b. Disritmiile atriale
c. Disritmiile jonctionale
d. Disritmiile ventriculare
2. Tulburarile de conducere
a. Blocurile atrio-ventriculare
b. Blocurile intraventriculare (de ramura stg/dr, hemiblocurile)
V. Consecintele hemodinamice ale disritmiilor cardiace



I. BAZELE ELECTROFIZIOLOGICE ALE ARITMIILOR CARDIACE

1. Generarea normala a i mpulsurilor de excitatie la ni vel cardiac

Automatismul normal

Definitie: capacitatea unor celule cardiace de a genera spontan impulsuri de excita|ie (în
absen|a unor stimuli externi) çi care se datorete unei instabiliti în repaus a
potenialului de membran denumita depolarizare lent diastolic (DLD) spontana sau
potenial de pacemaker

Mecanism: DLD este mediata la nivelul nodului sino-atrial de catre un curent intern mixt de
sodiu si potasiu transportat de canalele If (“funny”). Când depolarizarea atinge valoarea
poten|ialului de prag (PP) se genereazã un impuls de excita|ie (poten|ial de actiune).
Acest curent este inhibat direct de un medicament nou denumit Ivabradina (Procoralan),
considerat din acest motiv un agent cardiotonic, fiind indicat in tratamentul simptomatic al
anginei stabile pentru efectul sau de reducere a activitatii de pace-maker, respectiv de
reducere “pura” a frecventei cardiace (FC) cu cresterea secundarea a fluxului sanguin
coronarian (adica a ofertei de oxigen).

La nivel cardiac urmãtoarele zone prezintã proprietã|i de automatism (sistemul excito-
conducator):
nodul sinusal (FC =60-100/minut)
nodul atrio-ventricular (FC = 40-60/minut)
2
sistemul His-Purkinje (FC =20-40/minut)
În mod normal nodul sino-atrial (S-A) este pacemaker-ul dominant al inimii, el inhibând
prin supracomandã celelalte zone cu automatism ( pacemakeri secundari).

Tipuri de pacemakeri cardiaci:
Dominant:
- Nodul S-A (pacemaker-ul fiziologic)
Lateni, secundari:
- Nodul A-V
- Sistemul His-Purkinje
care devin activi doar dacã activitatea nodului S-A este suprimata
cresterea automatismului normal (Fig. 1A)
Ectopici:
- Orice zonã de origine a impulsului de excita|ie situatã în afara nodului sinusal, ex.
celulele musculaturii de lucru (neautomate, cu rãspuns rapid) care în condi|ii patologice
(ex: ischemie) se depolarizeaza partial si dobândesc capacitatea de a genera impulsuri
automatism anormal

Frecvena de generare a impulsurilor în celulele cardiace cu automatism depinde de:
panta depolarizrii lente diastolice
diferena dintre potenialul de membran (PM) i potenialul prag (PP)
Creçterea frecven|ei de descãrcare a celulelor cu automatism (stimul area simpatic,
catecolaminele, in efort, emo|ii) este datã de:
creçterea pantei depolarizãrii lente diastoliceî
scãderea diferen|ei dintre PM çi PP
Scãderea frecven|ei de descãrcare a celulelor cu automatism (stimul area
parasimpatic, acetilcolina) este datã de:
scãderea pantei depolarizãrii lente diastolice
creçterea diferen|ei dintre PM çi PP

2. Conducerea normala a impulsurilor de excitatie la ni vel cardiac

Viteza de propagare a impulsurilor de excita|ie la nivelul inimii depinde de:
capacitatea de stimulare a impulsului de excita|ie (aspectul poten|ialului de ac|iune)
excitabilitatea celulelor adiacente

Capacitatea de stimulare a potenialului de aciune (PA) depinde de:
- amplitudinea PA
- panta fazei 0, respectiv de intensitatea curentului de depolarizare

PA de tip rapid (rspunsul de tip rapid):
- apare în celulele cardiace care au PM = - 90 mV (musculatura de lucru atrialã çi
ventricularã, sistemul His-Purkinje)
- se caracterizeazã prin pant abrupt a fazei 0 çi amplitudine mare a PA
- are capacitate mare de stimul are vitezã de conducere mare
PA de tip lent (rspunsul de tip lent):
- apare în celulele cardiace care au PM < - 90 mV (nodul sinusal, nodul atrio-
ventricular, celulele par|ial depolarizate din zonele ischemiate)
- se caracterizeazã prin pant redus a fazei 0 çi ampli tudine mi c a PA
- are capacitate mic de stimul are vitezã de conducere micã
3

Conducerea normal
- Impulsul de excita|ie, cu origine în nodul S-A este condus cu vitezã mare prin cãi atriale
preferen|iale pânã la nodul A-V
- La nivelul nodului atrio-ventricular =cea mai scãzutã vitezã de conducere de la nivelul
inimii (0,02 - 0,03 m/s)
- Impulsul este apoi transmis la ventricule prin sistemul His-Purkinje (fasciculul His dã
naçtere unui sistem trifascicular format dintr-o ramurã dreaptã çi o ramurã stângã, care se
bifurcã în fasciculul antero-superior çi postero-inferior) cu o vitezã de conducere de 3 - 5 m/s
- În miocardul ventricular viteza de conducere este de 0,5 - 0,6 m/s


II. DEFINITIA SI CAUZELE DISRITMIILOR CARDIACE

Defi niti e
Aritmiile/disritmiile cardiace =alterarea succesiunii în timp a bãtãilor inimii sau/çi a raportului
dintre ritmul atrial çi cel ventricular

Cauze:
ischemia/hipoxia/acidoza
dezechilibrele ionice (hipopotasemia)
excesul de catecolamine
factori mecanici (dilatarea sau hipertrofia)
medicamente (intoxica|ia cu digitalã)


III. MECANISMELE ARITMIILOR CARDIACE
1. Alterarea generarii/formarii impulsurilor
2. Alterarea conducerii/propagarii impulsurilor

1. Alterarea generarii impulsurilor

1.1 Ritmurile de scpare
- apar datorita manifestarii automatismului pacemaker-ilor latenti/ectopici.

a) Ritmul de scpare pasi v
Def.: scãderea/abolirea automatismului nodului S-A sau/çi blocarea transmiterii impulsului
sinusal ÷ zonele pacemaker secundare scapã de sub controlul nodului S-A ÷ preiau
pasiv comanda inimii.

b) Ritmul de scpare activ
Def.: depasirea automatismului normal al nodului S-A prin creçterea patologicã a
automatismului unui centru latent/ectopic ce va prelua activ comanda inimii. Acesta poate
apare:
la nivelul sistemului excito-conducator: nodul A-V, sistemul His-Purkinje.
la nivelul focarelor ectopice atunci cand fibrele par|ial depolarizate (cel mai adesea
fibrele Purkinje) prezinta oscila|ii ritmice de amplitudine micã çi frecven|ã crescutã ÷
dacã sunt conduse la celulele adiacente ÷ pot ac|iona ca pacemakeri ectopici.
Impulsurile care pleacã din focarele ectopice produc: extrasistole, tahicardie
jonc|ionalã, tahicardie idioventricularã.
4

1.2. Activi tatea declansata (“ triggered activity” )
Def.: apare în celulele neautomate din musculatura de lucru atrialã sau ventricularã parial
depolarizate în condi|ii patologice (ex.: ischemie, intoxica|ie cu digitalã, creçterea tensiunii
parietale pirn distensia miocardului, exces de catecolamine cu scurtarea ciclului cardiac).
Activitatea declançatã poate constitui mecanismul de producere al extrasistolelor izolate,
salvelor de extrasistole, acceselor de tahicardie paroxisticã sau de fibrila|ie.

Are la bazã postpotenial ele de depolarizare precoce (PDP) sau tardiv (PDT), care
determinã apari|ia unor rãspunsuri repetitive (Fig. 1 B):

Postdepolarizarea precoce (“early afterdepolarization”, EAD):
- constã în întreruperea fazei 3 de repolarizare de ctre un proces spontan de
depolarizare, care poate fi repetitive
- se produce pe fond bradicardic
Ex: stã la baza producerii tahicardiei ventriculare polimorfe (torsada vârfurilor) care
este asociata cu interval QTa lungit
Postdepolarizarea tardi v (delayed afterdepolarization”, DAD):
- constã din oscilaii tranzitorii ale potenialului de membran ce apar in faza 4, dup
repolarizarea normal a celulei; dacã aceastã depolarizare tranzitorie atinge
poten|ialul prag se declançeazã un rãspuns repetitiv.
- reflectã instabilitatea potentialului de repaus in faza 4
- este secundarã supraîncãrcãrii celulare cu calciu
Ex: stã la baza producerii tahiaritmiilor asociate intoxicatiei cu digitala, ritmului
idioventricular accelerat asociat IMA

2. Alterarea conducerii/propagarii impulsurilor

2.1. Conducerea decremental

Def: scãderea progresivã a vitezei de conducere, determinatã de alterarea caracteristicilor
PA (scãderea progresivã a pantei fazei 0) pana cand PA devine un stimul tot mai
neadecvat pentru celulele din calea de propagare ÷ blocarea transmiterii impulsului.
Ex: poate apare:
- la nivelul jonc|iunii A-V (unde conducerea decrementalã existã çi în mod fiziologic,
dar daca se accentueaza ÷ bloc A-V). Blocarea poate fi produsã prin: (i) stimularii
vagale (reduce panta fazei 0 a PA în celulele nodului AV) si (ii) ischemie çi hipoxie
- la nivelul re|elei Purkinje prin: (i) scãderea amplitudinii PA sau/çi (ii) rãspuns de tip
lent.

2.2. Mecani smul de reintrare (Fig. 1C)
Producerea si mentinerea reintrãrii implicã urmãtoarelor 3 condi|ii:
existen|a unui circuit de reintrare (constituit din douã ramuri separate A çi B, unite pintr-
o por|iune proximalã çi una distalã comunã) în care cele dou ci de conducere au viteze
de conducere i perioade refractare di ferite (Fig. 1C a)
o cale lenta - cu vitez de conducere i perioad refractar
o cale rapid - cu vitez de conducere i perioad refractar
existen|a unui bloc unidirecional pe una din cãi
existen|a unei lacune de excitaie (impulsul trebuie sã gãseascã o zonã din miocard
excitabilã, adicã ieçitã din perioada refractarã)
5
În aceste condi|ii un impuls ce pãtrunde precoce în calea proximalã comunã gãseste
calea rapida inexcitabila çi calea lenta excitabilã, prin care va fi condus lent (Fig.1C b). Ajuns
în por|iunea distalã comunã, impulsul este condus în jos dar çi retrograd prin calea rapida
care a ieçit din perioada refractarã. Ajuns din nou în por|iunea proximalã, impulsul reintrã în
calea lenta, rezultând o undã circularã de propagare a impulsului.
Circuitele de reintrare sunt de douã tipuri:
- microcircuite, care pot fi localizate în nodul atrioventricular, sistemul His-Purkinje,
musculatura atrialã sau ventricularã
- macrocircuite, care implicã prezen|a unei cãi aberante de conducere atrio-
ventriculare (ex., fascicul Kent) cu vitezã mare de conducere
Mecanismul de reintrare este implicat în producerea tahiaritmiilor cu debut brusc si frecventa
crescuta: tahicardia paroxisticã supraventricularã, flutter- ul çi fibrila|ia.
























IV. CLASIFICAREA DISRITMIILOR CARDIACE

Disritmiile sunt definite ca situa|iile patologice în care inima nu este în ritm sinusal.

Ritmul sinusal normal este determinat de automatismul nodului sinusal, care
genereazã impulsuri cu o frecven|ã de 60-100 /minut. El este recunoscut pe EKG prin
urmãtoarele criterii:
1. Unda P cu origine sinusal axul electric al undei P este cuprins între 0-90

grade:
- P pozitiv (+) în DI, DII, aVF
- P negativ (-) în aVR
2. Fiecare und P este urmat de un complex QRS, iar intervalul PR este constant i
cuprins între 0,12 - 0,2 s.
3. Intervalele P-P, respectiv R-R sunt constante
4. Frecvena cardiac este cuprins între 60-100 batai/minut
6

Clasificarea disritmiilor dupã sediul tulburrii:
A. Disritmii sinusale
B. Disritmii supraventriculare:
aritmii atriale
aritmii jonc|ionale
C. Disritmii ventriculare

A. DISRITMIILE SINUSALE

Tahicardia sinusal prezintã toate criteriile ritmul ui sinusal cu excepia frecvenei
cardiace, care este peste 100 cicli/minut. Apare în efort, emo|ii, ingestie crescutã de cofeinã
(ceai, cafea), fumat.

Bradi cardia sinusal prezintã toate criteriile ritmului sinusal cu excepia frecvenei
cardiace, care este sub 60 b/minut.

Pauza si nusal =nodulul sinusal îçi înceteazã brusc activitatea pentru o perioadã variabilã,
care nu se coreleazã cu ritmul de bazã pe EKG intervalul de absen a undelor P nu este
multiplu întreg al ritmului de baz. Dacã este lungã se poate înso|i de apari|ia unui ritm de
scãpare.

Blocul sino-atrial = stimulii sinusali se genereazã normal, dar este blocatã uneori
transmiterea lor la atrii pe EKG intervalul de absen a undelor P este multiplu întreg al
ritmului de baz.
Prezen|a urmãtoarelor tulburãri semnificã boala nodulului sinusal (apare în ischemia
miocardicã, în procese miocardice inflamatorii sau degenerative):
bradicardie sinusal persistent
pauz sinusal
bloc sino-atrial
sindrom bradicardie-tahicardie

B. DISRITMIILE SUPRAVENTRICULARE

Extrasistola atrial =depolarizare prematur a atriilor produs de un stimul generat de un
focar ectopic atrial;
- poatã sã aparã la sãnãtoçi, dar apare mai ales în afec|iuni cardiace organice, în caz de
crestere a presiunii atriale telediastolice (stenozã mitralã, IC), intoxica|ii cu cofeinã, nicotinã
sau simpaticomimetice, hipertiroidism.
- EKG: apariia prematur fa de ritmul de baz a unei unde P
'
cu morfologie diferit fa
de P-ul sinusal, care poate fi sau nu urmat de complex QRS (în func|ie de cum impulsul de
excita|ie gãseçte cãile de conducere atrio-ventricularã în perioadã refractarã sau nu);
când este prezent complexul QRS, cel mai frecvent este de aspect normal, dar poate fi çi
lãrgit în caz de conducere aberantã.
- în func|ie de momentul în care apare în cursul ciclui cardiac extrasistola atrialã (la fel ca
cea ventricularã) poate fi:
interpolat; impulsul ectopic, când apare foarte precoce, gãseste nodulul sinusal
în perioadã refractarã astfel cã nu-i poate influen|a ritmul de bazã pe EKG
intervalul (P-P
'
) + (P
'
-P) = (P-P)
7
cu pauz decalant; impulsul ectopic apare în mijlocul ciclui cardiac, el putându-
se propaga çi retrograd cãtre nodulul sinusal pe care-l depolarizeazã çi implicit îi
influen|eazã ritmul de bazã (acesta se decaleazã, reluându-se din acest moment)

pe EKG intervalul (P-P
'
) + (P
'
-P) < 2 (P-P)
cu pauz compensatorie; impulsul ectopic apare tardiv în cursul ciclui cardiac,
astfel cã el nu poate intra în nodulul sinusal, fiind blocat de impulsul sinusal normal
(acesta la rândul sãu nu poate activa atriile fiindcã este blocat de impulsul ectopic),
deci nu influen|eazã ritmul de bazã pe EKG intervalul (P-P
'
) + (P
'
-P) = 2 (P-P)

! Obs: Extrasistolele atriale sunt în majoritatea cazurilor cu pauz decalant.

Extrasistola joncional =activare prematur a inimii produs de un stimul generat de un
focar ectopic joncional, care în func|ie de localizarea sa determinã rela|ia dintre complexul
QRS çi unda P
'
(activarea atriilor se face retrograd, deci este negativã în majoritatea
deriva|iilor):
- focar supranodal (nodal superior); P
'
precede complexul QRS + intervalul P-R < 0,12 s
- focar centronodal (nodal propiu-zis); P
'
coincide cu complexul QRS (mascatã de acesta)
- focar infranodal (nodal inferior); P
'
succede complexul QRS.

Focarele ectopice jonc|ionale pot genera impulsurile nu doar intermitent ca în cazul
extrasistolelor, ci çi sus|inut în cazul ritmurilor de scpare. Acestea pot fi pasive, când
frecven|a de descãrcare este de 40-60 b/minut (ritm joncional), sau active, când frecven|a
de descãrcare este de 60-140 b/minut (tahicardie joncional)

Tahicardia paroxistic supraventricular (TPSV) = este o succesiune de cel puin 6
extrasistole atriale sau joncionale cu frecvena cuprins între 150-250 b/minut, cu debut i
sfârit brusc.
- pe EKG de obicei undele P la acest frecven crescut sunt mascate de undele T (nu
putem stabili rela|ia dintre unda P çi complexul QRS se preferã termenul de
supraventricular), iar complexele QRS sunt normale, subiri
- din punct de vedere al mecani smului de producere TPSV poate avea la baza un:
circuit de microreintrare localizat în nodul atrio-ventricular (60% din cazuri); în
acestã situa|ie accesul de tahicardie paroxisticã poate fi declançat de extrasistole
atriale si rãspunde la (poate fi oprit de) manevrele vagale
circuit de macroreintrare, care implic prezena unei ci aberante atrio-ventriculare
-fascicul Kent (20% din cazuri); accesul de tahicardie poate fi declançat atât de
extrasistolele atriale, cât çi de cele ventriculare.
circuit de microreintrare situat în musculatura de lucru atrial (10% din cazuri);
accesul de tahicardie nu rãspunde la manevrele vagale
focar ectopic cu activitate declanat; frecven|a cardiacã creçte progresiv, aça-
numitul "fenomen de incãlzire (“warm-up”) al centrilor ectopici.

Fl utterul atrial =aritmie în care frecvena atrial este regulat i cuprins între 250-350
b/minut
- mecanismul de producere este de obicei apariia unor circuite de reintrare sau uneori a
unor focare ectopice cu activitate declanat în musculatura atrial
- pe EKG undele P sunt înlocuite de undele "F" cu aspect de dini de fierstru, vizibile cel
mai bine în DII, DIII i aVF
8
- de obicei existã un bloc atrio-ventricular sistematizat (raport atrio-ventricul 2/1, 3/1, 4/1)
frecvena ventricular este regulati invers proporional cu gradul blocului
stimularea simpatic (efort) viteza de conducere atrio-ventricularã gradul
blocului, implicit raportul atrio-ventricular frecvena ventricular crete brusc, în
trepte (nu lin, în pantã ca la indivizii normali)
manevrele vagale (compresiunea sinusului carotidian sau a globilor oculari)
viteza de conducerea atrio-ventricularã gradul blocului, implicit raportul atrio-
ventricular frecvena ventricular scade brusc, în trepte
- din punct de vedere mecanic contracia atriilor este ineficient hemodinamic

Fibrilaia atrial =aritmie în care frecvena atriilor este neregulati cuprins între 400-600
b/minut
- mecanismul de producere este apariia unor multiple circuite de microreintrare în
musculatura atrial cu dezorganizarea total a activitii electrice atriale (favorizate de
dilata|ia atriilor din stenoza sau insuficien|a mitralã, IC congestivã, sau de tireotoxicozã)
- pe EKG undele P sunt înlocuite de undele "f" de fibrilaie (ondulaii neregulate ale liniei
izoelectrice între complexele QRS), vizibile cel mai bine în V
1
i V
2

- de obicei existã un bloc atrio-ventricular nesistematizat de grad mic (conducere ascunsã)
tahiaritmie ventricular neregulat (digitala scade viteza de conducere atrio-ventriculara
creçte gradul blocului controlul frecven|ei cardiace)
- apare "deficitul de puls" (neconcordan între pulsul central i cel periferic, acesta din
urm fiind mai mic); blocul atrio-ventricular nesistematizat face sã existe contrac|ii
ventriculare precedate de diastole foarte scurte, la care umplerea ventricularã este
insuficientã aceste contrac|ii sunt percepute stetacustic, dar nu expulzeazã suficient
sânge pentru a determina apari|ia unei unde de puls periferic
- din punct de vedere mecanic contracia atriilor este ineficient hemodinamic
sângele stagneazã în atrii trombi producere embolii pulmore sau cerebrale
DC scade cu 20%


C. DISRITMIILE VENTRICULARE

Extrasistolele ventri culare = activare ventricular prematur determinat de un focar
ectopic situat în masa ventricular.
- EKG: apariia prematura a unui complex QRS prematur, lrgit > 0,12 s (datoritã unui
asincronism în activarea ventriculelor: ventriculul în care se aflã focarul ectopic se activeazã
primul, iar celãlalt ulterior), neprecedat de und P çi care se înso|eçte de modificri
secundare de faz terminal (opozi|ia de fazã terminalã); axul electric al complexului QRS
extrasistolic este întotdeauna deviat de parte opusã sediului focarului ectopic
- pot fi interpolate, cu pauzã decalantã sau cu pauzã compensatorie, dar în majoritatea
cazurilor sunt cu pauz compensatorie
- pot fi unifocale sau plurifocale, izolate sau sistematizate (bigeminism, trigeminism,
poligeminism)

Tahicardia ventricular =apari|ia unei salve de cel puin 3 extrasistole ventriculare cu
frecven|ã crescutã; poate fi:
- paroxisticã (frecventa cardiac > 100 b/minut)
- neparoxisticã sau "ritm idioventricular accelerat" (frecventa cardiac = 60-100 b/minut)
- pe EKG complexele QRS sunt similare cu cele extrasistolice ventriculare

9

Flutterul i fibrilaia ventricular
- mecanismul de producere =prezen|a unor multiple circuite de reintrare în musculatura
ventricular activitatea electric a ventriculelor este complet dezorganizat
- EKG: dispariia complexelor QRS, care sunt înlocuite cu
- unde sinusoidale cu frecven constanti mare în flutterul ventricular
- unde neregulate cu frecven variabili mare în fibrilaia ventricular
- activitatea mecanic a ventriculelor este i ea complet dezorganizat contraciile
ventriculare sunt ineficiente din punct de vedere hemodinamic stop cardi ac (trebuie
diferen|iat de stopul cardiac din asistolie când activitatea mecanicã a inimii lipseçte datoritã
lipsei activitã|ii electrice; în asistolie traseul EKG se prezintã ca o linie izoelectricã)
fibrila|ia ventricularã este cauza cea mai frecventã a mor|ii subite


D. TULBURRILE DE CONDUCERE

1. Blocurile atrio-ventriculare

Blocul atrio-ventricular de gradul I se caracterizeazã prin încetinirea vitezei de
conducere atrio-ventricular pe EKG toate undele P sunt urmate de complexe QRS cu
interval P-R constant, dar intervalul P-R > 0,2 s

Blocul atrio-ventricular de gradul II se caracterizeazã prin faptul cã unele impulsuri
atriale sunt conduse la ventricule, iar altele sunt blocate. Este de douã tipuri:
Tip Mobitz I (bloc AV cu perioade Luciani-Wenckebach)
- pe EKG se observã alungirea progresiv a intervalului P-R cu fiecare ciclu cardiac,
pân când o und P este blocat
- intervalul de pe traseul EKG cuprins intre douã unde P blocate = perioadã
Wenckebach
Tip Mobitz II
- pe EKG se observã unde P blocate intermitent, sistematizat (raport fix atrio-
ventricular), iar intervalul P-R al undelor P conduse este normal i constant

Blocul atrio-ventricular de gradul III (bloc AV total) se caracterizeazã prin faptul nici un
impuls atrial nu se trasmite la ventricule
- pe EKG activitatea atrialã nu se corelazã cu cea ventricularã (disociaie atrio-ventricular),
atriile fiind controlate de un ritm sinusal sau de un alt ritm (flutter atrial, fibrila|ie atrialã), iar
ventriculele de un ritm de scãpare pasiv jonc|ional (QRS de aspect normal) sau ventricular
(QRS de aspect lãrgit) care are frecven|ã mai micã decât cel atrial
- în momentul instalãrii blocului atrio-ventricular total poate sã aparã o sincop Adam-
Stokes =pierderea brusca a cunostintei determinatã de ischemia cerebralã care existã în
intervalul de timp cuprins între instalarea blocului çi apari|ia ritmului de scãpare, când
activitatea de pompã a inimii lipseçte

2. Blocurile intraventriculare
Blocul major de ramur dreapt (BRD) = blocarea conducerii intraventriculare pe
ramura dreapt a sistemului His-Purkinje activarea ventricului drept se face prin
musculatura din aproape în aproape çi va fi întârziatã fa|ã de activarea ventriculului stâng
alterarea çi secven|ei normale de repolarizare modificãri tipice în precordialele drepte

10
- modificãri EKG:
complexul QRS lrgit > 0,12 s
imagine "rSR
'
" (rareori deflexiunea în jos nu coboarã sub linia izoelectricã çi avem
imagine "M") în V
1
i V
2

opozi|ie de fazã terminalã (ST subdenivelat i T negativ) în V
1
i V
2

S largit, adânc în V
5
i V
6


Blocul major de ramur stâng (BRS) =blocarea conducerii intraventriculare pe ramura
stâng a sistemului His-Purkinje înainte de bifurcaie activarea ventricului stâng se face
prin musculatura, din aproape în aproape, çi va fi întârziatã fa|ã de activarea ventricului
drept alterarea çi secven|ei normale de repolarizare modificãri tipice în precordialele
stângi
- modificãri EKG:
complexul QRS lrgit > 0,12 s
imagine "M" (rareori deflexiunea în jos coboarã sub linia izoelectricã çi avem
imagine "rSR
'
") în V
5
i V
6
,, precum çi aVL, DI
opozi|ie de fazã terminalã (ST subdenivelat i T negativ) în V
5
i V
6
precum çi aVL,
DI
S largit, adânc sau chiar aspect QS în V
1
i V
2


Hemiblocurile = blocarea conducerii intraventriculare doar pe unul din cele dou
fascicule ale ramurii stângi ventricului stâng se activeazã concomitent cu cel drept, dar
dupã o altã direc|ie medie fa|ã de normal modificãri tipice în deriva|iile planului frontal
Anterior (blocat fasciculul anterosuperior); QRS sub|ire (<0,12 s), cu ax electric
deviat la stânga (-45
0
) imagine " divergent" în DI, DIII = RI, SIII
Posteri or (blocat fasciculul posteroinferior); QRS sub|ire (<0,12 s), cu ax electric
deviat la dreapta (peste +110
0
) imagine " convergent" în DI, DIII = SI, RIII


E. SINDROAMELE DE PREEXCITATIE

Def.: preexcitaie =conducere atrio-ventricularã acceleratã determinatã de existen|a
unor cãi aberante, cu vitezã mare de conducere, care leagã atriile de ventricule

Sindromul Wolf-Parkinson-White (WPW)
- fasciculul KENT =cale aberantã care conecteazã atriul cu musculatura ventricularã
consecin|e: çuntarea nodulului AV çi preexcitarea unei zone ventriculare
- modificãri EKG:
intervalul P-R < 0,12 s (timpul de conducere atrio-ventricularã este scurtat datoritã
untrii nodulului atrio-ventricular)
apariia unei unde "" = componentã lentã ini|ialã a complexului QRS (apare
datoritã preexicitaiei, cu propagare din aproape în aproape, a unei zone
ventriculare)
complex QRS lrgit > 0,10 s (datoritã asincronismului de activare ventricular)
opoziie secundar de faz terminal =ST subdenivelat çi T negativ (datoritã
alterrii secvenei de repolarizare ventricular)
- se complic frecvent cu tahicardie paroxistic supraventricular (circuit de
macroreintrare) çi cu fibrilaie atrial (o caracteristicã importantã este prezen|a unui
ritm ventricular foarte rapid)

11

V. CONSECINTELE HEMODINAMICE ALE ARITMIILOR

Aritmiile afecteaza performan|a cardiaca (DC) prin urmãtoarele mecanisme:

1) Alterarea frecventei cardi ace:
tahicardiile ÷ scurtarea timpului de umplere diastolicã ÷ la FC >160-180 c/min ÷
scãderea debitului sistolic çi a DC. Creçterea FC are efecte defavorabile prin scãderea
fluxului sanguin coronarian (scãderea ofertei de O2) çi prin creçterea consumului de
O2 la nivelul inimii.
bradicardiile ÷ scãderea DC cu insuficien|a anterogradã.

2) Alterarea secvenei de activare atrio-ventricular
- performan|a cardiacã normalã (DC) depinde de o secven|ã adecvatã a contrac|iei
atriale în cadrul ciclului cardiac (pompa secundarã atrialã asigurã 20-30% din DC)
- in aritmiile ce altereazã aceastã secven|ã (func|ia de pompã secundarã a atriilor
lipseçte), ex. fibrila|ie, flutter atrial, discocia|ie atrio-ventricularã ÷ factori precipitanti ai
decompensarii IC.

3) Efecte directe asupra funciei ventri cul are
- aritmiile recurente, în special tahiaritmiile determina deprimarea func|iei ventriculare
(prin suprasolicitare çi tulburãrile ischemice asociate) ce depãçeçte durata aritmiei.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->